Bướu nhân tuyến giáp
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
.png)
Hình 1. Giải phẫu tuyến giáp và bướu nhân tuyến giáp.
Tuyến giáp là một cơ quan nội tiết nằm ở vùng cổ trước, hình cánh bướm, có hai thùy một eo nối hai thùy, một số người có thêm thùy tháp nối với eo tuyến. Tuyến có nhiệm vụ sản xuất ra hormon có tác dụng lên nhiều cơ quan trong cơ thể.
Nhân tuyến giáp là tổn thương dạng khối khu trú nằm trong tuyến giáp, có thể là khối dạng đặc hoặc dịch hoặc hỗn hợp. Có thể là nhân lành tính hoặc ác tính.
1.2. Dịch tễ học
Bướu nhân tuyến giáp là một bệnh lý khá thường gặp, khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp khoảng 4 - 7% dân số, tỷ lệ phát hiện qua siêu âm tuyến giáp lớn hơn nhiều từ 19% đến 67%, lứa tuổi hay gặp nhất là từ 36 - 55 tuổi, ở phụ nữ gặp nhiều hơn gấp 5 lần so với nam giới.
Tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp là khá lớn, tuy nhiên chỉ 1/20 các trường hợp là ung thư tuyến giáp. Vì vậy, một vấn đề đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm các bướu nhân tuyến giáp và ung thư giáp để có theo dõi và điều trị kịp thời.
2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.1 Lâm sàng
Đa số các bướu nhân tuyến giáp thường không có triệu chứng lâm sàng, người bệnh thường phát hiện tình cờ khi khám vì bệnh khác hoặc khám sức khỏe có làm siêu âm tuyến giáp.
Người bệnh có thế có các triệu chứng do nhân tuyến giáp to như: phát hiện vùng cổ to ra, khối ở vùng cổ phát hiện khi soi gương hoặc khi cài cúc cổ áo, cảm giác nuốt nghẹn, khó thở, nói khàn…
Một số trường hợp, người bệnh có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến giáp như: run tay, hồi hộp đánh trống ngực, mất ngủ, lo âu, gầy sút cân…nếu nhân cường chức năng.
Bệnh nhân cần đi khám khi:
- Tự phát hiện thấy vùng cổ to ra hoặc thấy khối tại vùng cổ.
- Có biểu hiện như: nói khàn, nuốt nghẹn, khó thở, đau vùng cổ.
- Người bệnh có các yếu tố nguy cơ: tiền sử gia đình có người bị ung thư tuyến giáp, đã có nhân tuyến giáp, tiền sử chiếu xạ tại vùng cổ.
2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Siêu âm tuyến giáp:
Siêu âm tuyến giáp là một phương pháp thăm dò hình ảnh ngày càng được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp. Siêu âm tuyến giáp được chỉ định khi nghi ngờ có nhân tuyến giáp hoặc để tầm soát bướu tuyến giáp.
Siêu âm có nhiều lợi ích khác nhau để đánh giá nhân tuyến giáp: phát hiện chính xác các nhân không khám thấy trên lâm sàng; đánh giá đầy đủ đặc điểm của nhân tuyến giáp về: số lượng, vị trí, kích thước, tính chất nhân giáp (đa phần các nhân giáp dạng hỗn hợp hoặc tổ chức đặc hoặc giảm âm mạnh có nguy cơ ác tính nhiều hơn là nhân dạng nang). Ngoài ra, siêu âm tuyến giáp còn có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán như: chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm và điều trị hút dịch, tiêm cồn, điều trị laser và theo dõi hiệu quả điều trị. Dưới hướng dẫn của siêu âm có thể làm giảm tỷ lệ kết quả chọc hút tế bào không xác định từ 15% xuống 4%.
Hiện nay siêu âm tuyến giáp còn giúp tiên lượng ung thư của nhân tuyến giáp giúp cho chỉ định chọc hút kim nhỏ được sát hơn dựa vào:
+ Phân loại TI-RADS: Xem bài http://hahoangkiem.com/benh-noi-tiet-chuyen-hoa/nhan-tuyen-giap-tien-luong-ac-tinh-theo-phan-loai-ti-rads-va-dieu-tri-bang-song-cao-tan-1558.html
+ Siêu âm đàn hồi mô (Elastogram): xem bài http://hahoangkiem.com/can-lam-sang/sieu-am-dan-hoi-mo-elastogram-3637.html
Các dấu hiệu của một nhân giáp nghi ngờ ung thư trên siêu âm:
+ Tăng sinh mạch máu ở trung tâm nhân (siêu âm Doppler).
+ TI-RADS 4 đến 6, điểm càng cao thì khả năng ác tính càng nhiều.
+ Nhân giáp cứng (đánh giá dựa trên siêu âm đàn hồi mô: elastogram), kích thước nhân trên elastogram > trên siêu âm thường..
+ Chiều cao của nhân > chiều rộng.
+ Bờ không đều, đa cung.
+ Nhân giáp phản âm kém hoặc đặc âm.
+ Vi vôi hoá bên trong nhân.
- Xét nghiệm sinh hóa máu:
Đầu tiên là đo nồng độ các hormon tuyến giáp là FT3, FT4 và TSH. Kết quả xét nghiệm hormon giúp định hướng cho chẩn đoán tiếp theo. Đa số các trường hợp bướu nhân có xét nghiệm hormon bình thường; nếu nồng độ hormon tăng hoặc giảm so với giá trị bình thường, người bệnh sẽ được bác sĩ đánh giá, chỉ định thêm các xét nghiệm để phát hiện các bệnh lý về tuyến giáp có cường giáp hoặc suy giáp.
- Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm:
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration - FNA) là kỹ thuật đơn giản nhưng rất có giá trị vì nó có thể cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp. Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định khi có nhân tuyến giáp ≥ 5mm và kết quả thăm dò tế bào học nhân giáp giúp lựa chọn chỉ định điều trị.
Hình 2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.
Kết quả chọc hút tế bào tuyến giáp có thể có 4 dạng:
+ Ác tính (dương tính): khoảng 4 - 5 % các trường hợp, có thể là ung thư thể nhú, ung thư thể nang (ung thư tế bào nang tuyến), ung thư thể tủy (ung thư tế bào cận nang – tế bào C tiết calcitonin) và ung thư thể không biệt hóa (tế bào nang tuyến). (Xem bài ung thư tuyến giáp http://hahoangkiem.com/benh-noi-tiet-chuyen-hoa/ung-thu-tuyen-giap-3800.html)
+ Lành tính (âm tính): chiếm khoảng 69 - 74% với các dạng như bướu keo, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nang tuyến giáp.
+ Nghi ngờ (không xác định): Quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và các kết quả khác nghi ngờ ung thư (nhưng không khẳng định).
+ Không xác định: hoặc chỉ thấy tế bào bọt (Foam cell), hoặc chỉ thấy dịch nang, hoặc có quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu hoặc làm khô quá mạnh. Những trường hợp này nên chọc hút tế bào lại dưới hướng dẫn của siêu âm.
3. Điều trị bướu nhân tuyến giáp
Có nhiều phương pháp điều trị bướu nhân tuyến giáp khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm kết quả tế bào học tế bào nhân giáp.
3.1. Điều trị nội khoa bằng Thyroxine
Điều trị bằng thyroxin (Levothyrox 50mcg, 100mcg) còn nhiều tranh cãi vì đáp ứng thấp, thường chỉ định cho các bệnh nhân ở vùng thiếu iot , bệnh nhân có nhân giáp nhỏ, bướu giáp keo và chắc chắn loại trừ khả năng ác tính. Phương pháp này thường ít áp dụng do hiệu quả không cao và có nhiều nguy cơ như gây tổn thương tim, giảm mật độ xương.
3.2. Phẫu thuật lấy nhân giáp
Chỉ định khi nhân ung thư hoặc nghi ngờ ung thư trên lâm sàng hoặc kết quả tế bào học hoặc khi bướu giáp quá to gây chèn ép (d >4cm). Ưu điểm của phương pháp điều trị là lấy hết bướu nhân, xác định được mô bệnh học, tuy nhiên có thể gặp những biến chứng như tổn thương thần kinh quặt ngược, suy giáp…
3.3. Điều trị bằng iot phóng xạ
Lựa chọn cho những bệnh nhân có bướu nhân hoạt động, kèm hoặc không kèm theo cường giáp. Chống chỉ định ở bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
3.4. Tiêm cồn qua da
Một số nghiên cứu nêu tác dụng của tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn của siêu âm để điều trị các bướu nhân đặc hoặc u hỗn hợp hoặc u nang. Nhìn chung thì hiệu quả của phương pháp này tốt hơn so với điều trị ức chế bằng Thyroxine. Điều kiện là kết quả tế bào lành tính, không phải là nhân tự chủ, và thầy thuốc có kinh nghiệm và kỹ năng tốt. Tác dụng phụ chính là đau.
Với nang tuyến giáp đơn thuần, chọc hút dịch nang đơn thuần thì nang giáp có khuynh hướng tái phát, tỷ lệ tái phát là 10-80% phụ thuộc số lượng dịch được hút và thể tích nang. Ước lượng số lượng dịch trong nang có thể bằng siêu âm: V =(4/3).pi.r^3
Chọc hút hết dịch nang sau đó tiêm vào nang ethanol 900 hoặc tetracycline để gây dính đã mang lại kết quả tốt, tỉ lệ tái phát rất thấp. Đây là biện pháp điều trị tốt chúng tôi đã tiến hành thành công cho trên 100 bệnh nhân trong 3 năm vừa qua. (Xem bài http://hahoangkiem.com/tu-van-va-chia-se-thong-tin/ca-lam-sang-u-nang-tuyen-giap-va-dieu-tri-328.html)
4. Theo dõi
Các nhân giáp lành tính, không gây chèn ép, không cần điều trị, theo dõi định kỳ 6 tháng / lần, kiểm tra siêu âm tuyến giáp, xét nghiệm FT4, TSH và xét chọc tế bào tuyến giáp nếu cần.
Sau điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị hoặc tiêm cồn: theo dõi tình trạng tái phát nhân tuyến giáp và đánh giá tình trạng suy giáp để điều trị kịp thời.
