Cập nhật về tổn thương mắt do đái tháo đường
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm
1. Đại cương
1.1. Dẫn nhập
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh mang tính xã hội vì tỉ lệ bệnh cao và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trên thế giới. Tỉ lệ ĐTĐ ngày càng gia tăng, trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm 90% các bệnh nhân ĐTĐ. Ở Việt Nam, theo điều tra của BV Nội tiết Trung ương 2012, tỉ lệ ĐTĐ ở VN là 5,7%. ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng về mắt gặp với tỉ lệ cao và là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ. Biến chứng mắt ở bệnh nhân ĐTĐ có ba loại tổn thương chính là: Bệnh võng mạc do ĐTĐ, đục thủy tinh thể do ĐTĐ, các tổn thương khác (nhiễm khuẩn như chắp, lẹo, viêm bờ mi; khô mắt; tăng nhãn áp; liệt cơ vận nhãn). Bệnh võng mạc do ĐTĐ ở các nước Châu Âu là 52%, Bắc Âu là 44 – 77%. Ở Việt Nam theo Thái Hồng Quang là 43,16% (1989). Đục thủy tinh thể chiếm khoảng 31% bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Bài viết này chúng tôi muốn cập nhật những hiểu biết về tổn thương mắt ở bệnh nhân ĐTĐ dưới ánh sáng của các phương tiện chẩn đoán hiện đại.
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý của mắt
1.1. Các thành phần của mắt
- Mi mắt: gồm da mi mỏng, không có lớp mỡ dưới da, được nâng đỡ bởi sụn mi. Sụn mi là một cấu trúc sợi giữ cho mi mắt có hình dạng và là nơi bám cho cơ nâng mi.
- Kết mạc: là lớp màng mỏng trong suốt che phủ mặt trước nhãn cầu, bắt đầu từ rìa giác mạc trải ra phủ phía trước nhãn cầu sau đó uốn vòng ra trước phủ mặt trong mi mắt.
- Tuyến lệ: gồm tuyến lệ chính nằm ở 1/3 trên ngoài và sau nhãn cầu. Các tuyến lệ phụ nằm rải rác ở kết mạc và mi mắt. Nước mắt được sản xuất chủ yếu bởi các tuyến lệ phụ, tuyến lệ chính thực tế chỉ bài tiết trong trường hợp chảy nước mắt do phản xạ như khi khóc, khi bị kích thích bởi khói, bụi.
- Nhãn cầu: là cấu trúc hình cầu nằm trong hốc mắt. Thành nhãn cầu được cấu tạo bởi 3 lớp từ ngoài vào trong là:
+ Lớp mô sợi: gồm những sợi collagen, phần trước là giác mạc nối tiếp với phần sau là củng mạc. Nơi tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc gọi là vùng rìa.
+ Lớp màng mạch còn gọi là màng bồ đào chứa nhiều mạch máu bao gồm phần trước là mống mắt. Tại vùng rìa giác mạc – củng mạc, mống mắt rẽ ngang để tạo thành viền đồng tử. Phần tiếp nối với mống mắt ra sau gọi là thể mi, phần sau cùng là hắc mạc.
+ Lớp thần kinh: bọc lót trong cùng của thành nhãn cầu gọi là võng mạc. Ánh sáng vào mắt được tiếp nhận bởi các tế bào cảm thụ và chuyển thành các tín tín hiệu thị giác sau đó truyền đến tế bào thần kinh hạch. Những sợi thần kinh hạch hội tụ tại đĩa thị và tạo thành dây thần kinh thị giác đi vào não.
Hình 1. Cấu tạo đại thể của mắt.
1.2. Cấu tạo của nhãn cầu
- Nhãn cầu: được chia làm 3 buồng
+ Tiền phòng: nằm giữa giác mạc và mống mắt.
+ Hậu phòng: nằm giữa mống mắt và thể thủy tinh.
+ Buồng dịch kính: khoang giữa thủy tinh thể và võng mạc.
Hình 2. Cấu tạo của nhãn cầu.
- Thể thủy tinh:
Thể thủy tinh (TTT) nằm ngay phía sau mống mắt và trước dịch kính, có hình thể giống một thấu kính lồi hai mặt trong suốt, có công xuất khúc xạ khoảng 20 Diop, là cấu trúc độc nhất của mắt không có thần kinh và mạch máu, được nuôi dưỡng bằng thủy dịch. TTT chứa thành phần protein cao nhất trong các cấu trúc của cơ thể: 35% là protein, 65% là nước.
Mặt trước và xích đạo của TTT tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch. Mặt sau liên kết với màng dịch kính bởi dây chằng Wierger. TTT được treo vào thể mi bởi hệ thống dây chằng Zinn.
Cấu trúc TTT gồm có bao, biểu mô dưới bao, vỏ và nhân TTT. Các tế bào biểu mô TTT nằm sau bao mặt trước có tốc độ chuyển hóa rất tích cực sản sinh ra các tế bào TTT mới. Các tế bào này biệt hóa dài dần ra, mất các bào quan tạo thành các sợi TTT. Các sợi này bị dồn ép tập trung về phía trung tâm TTT, sợi càng cũ thì càng gần trung tâm. Sợi cũ nhất được sinh ra ở thời kỳ phôi thai tồn tại ở trung tâm TTT tạo thành nhân bào thai, sợi được sinh ra thời niên thiếu và trưởng thành tạo thành nhân thời trẻ em và nhân trưởng thành. Các sợi TTT mới sinh ra ở lớp ngoài cùng tạo nên lớp vỏ.
Hình 3. Cấu trúc các lớp của thể thủy tinh.
- Võng mạc:
Võng mạc là lớp màng thần kinh, nằm bọc lót phía sau màng bồ đào (màng mạch). Võng mạc là nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ bên ngoài truyền vào và chuyển các tín hiệu theo đường thần kinh thị lên não. Võng mạc vùng gần đĩa thị dày nhất khoảng 0,56mm. ra ngoại vi võng mạc giảm dần, ở vùng xích đạo võng mạc dày 0,18mm.
Hoàng điểm (điểm vàng) nằm ngoài đĩa thị (nơi các mạch máu và thần kinh đi vào nhãn cầu) có hình bầu dục rộng khoảng 3mm. Từ ngoài vào trung tâm hoàng điểm được chia như sau:
+ Vùng hố hoàng điểm có đường kính ngang 1,5mm, đường kính dọc 1mm.
+ Vùng vô mạch có đường kính 0,2 – 0,35mm.
+ Hố trung tâm ở chính giữa, tương ứng khi soi đáy mắt là ánh trung tâm.
Võng mạc vùng hoàng điểm mỏng dần về phía trung tâm, vùng Fovea chỉ khoảng 0,13mm là vùng mỏng nhất của võng mạc. Võng mạc là lớp màng có nguồn gốc thần kinh, cấu tạo gồm 10 lớp từ ngoài vào trong là: Lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng, lớp màng ngăn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong,, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh, lớp màng năn trong.
Hình 4. Hình ảnh chụp ảnh màu đáy mắt. Vùng đĩa thị (optic disk). Vùng hoàng điểm (macula), trung tâm hoàng điểm (Fovea). Động mạch mắt (arteriole), tĩnh mạch mắt (vein). NASAL: phía mũi. TEMPORAL: phía thái dương.
Hình 5. Hình 5. Cấu trúc các lớp tế bào của võng mạc.
2. Tổn thương mắt do đái tháo đường
2.1. Bệnh võng mạc do đái tháo đường
- Cơ chế bệnh sinh:
Biến đổi mạch máu võng mạc: Bệnh võng mạc do ĐTĐ là bệnh lý của vi mạch máu ở bệnh đái tháo đường. Khảo sát mạch máu võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ cho biết mức độ tổn thương vi mạch ở các cơ quan khác trong cơ thể ở bệnh nhân ĐTĐ mà chúng ta không thể quan sát được như mao mạch cầu thận, mạch não, mạch tim…
Ở bệnh nhân ĐTĐ vi mạch máu có sự mất tương quan giữa tế bào nội mô và tế bào thành, bình thường tỉ lệ này là 1/1, nhưng người ĐTĐ tế bào thành giảm nhiều làm mất sự toàn vẹn của hàng rào máu – võng mạc. Các mao mạch xung huyết, tạo thành các vi phình mạch, thành mao mạch dày lên, hyalin hóa thành các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch gây hẹp dần lòng mạch. Khi hẹp tắc hoàn toàn vi mạch, cơ chế tự điều hòa không còn khả năng đáp ứng với tình trạng thiếu oxy nữa thì cả hai loại tế bào thành và tế bào nội mô đều bị phá hủy, cuối cùng là võng mạc bị phá hủy.
Những biến đổi hóa sinh trong võng mạc: Khi nồng độ glucose máu cao, glucose chuyển hóa theo con đường hình thành rượu có nhiều nhóm OH (polyol pathway) làm tích tụ sorbitol (một loại rượu tạo thành từ glucose) trong tế bào làm mất khả năng chuyển hóa của tế bào. Sorbitol tích tụ trong tế bào gây tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến phù tế bào. Tế bào bị phù làm khuếch tán oxy kém dẫn đến võng mạc thiếu oxy. Quá trình thiếu oxy và qúa trình tổn thương tế bào nội mô mao mạch làm tăng tính thấm mao mạch dẫn đến phù nề võng mạc, hình thành xuất tiết cứng và xuất huyết võng mạc.
Những thay đổi huyết động: glucose máu cao làm tỉ lệ Hemoglobin gắn với glucose tăng (HbA1C >6,5%) làm giảm khả năng vận chuyển oxy của hemoglobin, cùng với phù nề tế bào làm giảm khả năng khuếch tán oxy vào tế bào làm tăng tình trạng thiếu oxy của tế bào võng mạc. Thromboxan A2 ở màng tiểu cầu không chuyển thành thromboxan B2 làm tăng kết dính tiểu cầu cùng với những thay đổi của thành mạch máu dẫn đến tắc các mao mạch võng mạc, giãn vi mạch, phình vi mạch, xuất huyết võng mạc.
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: Nhìn mờ, méo hình, ám điểm trung tâm, ruồi bay, rối loạn màu sắc
+Triệu chứng thực thể:
* Bệnh võng mạc khởi đầu:
Có thể thấy đáy mắt còn bình thường. Chụp mạch huỳnh quang có thể thấy cực sau là những vùng thiếu máu rất nhỏ, các mao mạch giãn (bình thường không nhìn thấy), xung quanh được bao bởi vùng khuếch tán huỳnh quang.
Phù võng mạc: soi đáy mắt thấy các phình vi mạch, xuất tiết cứng, phù võng mạc, xuất huyết võng mạc, tĩnh mạch võng mạc giãn.
Thiếu máu võng mạc: chụp mạch huỳnh quang thấy xuất hiện một hay nhiều vùng không có mao mạch.
Hình 6. Chụp ảnh màu võng mạc. Bệnh võng mạc khởi đầu với phù hoàng điểm và xuất tiết quanh hoàng điểm (hình trái). Vi phình mạch, xuất tiết, xuất huyết võng mạc (hình phải).
* Giai đoạn tiền tăng sinh:
Soi đáy mắt thấy biến đổi khẩu kính và đường đi của tĩnh mạch. Tĩnh mạch giãn hình tràng hạt, có những vùng võng mạc không có mao mạch, tắc mao mạch lan tỏa.
Chụp huỳnh quang thấy những đám đen giảm huỳnh quang có những mạch máu lớn vắt qua trong khi mạng mao mạch biến mất. Thấy các bất thường vi mạch trong võng mạc như giãn mao mạch tạo thành nối thông giữa tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, vi phình mạch và tăng tính thấm mao mạch. Thấy hiện tượng khuếch tán huỳnh quang do tăng tính thấm.
Hình 7. Bệnh võng mạc giai đoạn tiền tăng sinh trên ảnh chụp màu võng mạc.
* Giai đoạn tăng sinh:
Các vùng võng mạc thiếu máu lan rộng làm xuất hiện các tân mạch (mạch máu mới tăng sinh). Tân mạch có thể xuất hiện ở võng mạc, đĩa thị hay mống mắt. Tân mạch được thấy rõ hơn trên chụp mạch huỳnh quang. Biểu hiện đặc trưng là huỳnh quang lấp đầy sớm, khuếch tán nhanh và nhiều dưới dạng tăng huỳnh quang sớm, đồng nhất và tăng nhanh cả về cường độ lẫn bề mặt.
Hình 8. Bệnh võng mạc do đái tháo đường giai đoạn tăng sinh: tăng sinh mao mạch, xuất huyết (đám màu đỏ), xuất tiết võng mạc (đám màu trắng).
- Phân loại giai đoạn tổn thương võng mạc theo ICO – 2017
ICO (Internatioanal Council of Ophthalmology) chia tổn thương võng mạc ra 4 giai đoạn như sau:
+ Chưa tăng sinh mức độ nhẹ: chỉ có xuất hiện của vi phình mạch.
+ Chưa tăng sinh mức độ trung bình: có xuất hiện vi phình mạch kèm theo ít nhất một trong số các dấu hiệu khác: xuất huyết võng mạc dạng chấm, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm. Các dấu hiệu trên ít hơn giai đoạn nặng.
+ Chưa tăng sinh mức độ nặng: có các dấu hiệu ở giai đoạn trung bình kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: xuất huyết võng mạc trên 20 điểm (hay trên ¼ võng mạc); chuỗi hạt tĩnh mạch trên ½ võng mạc; bất thường vi mạch võng macjtreen ¼ võng mạc; không có dấu hiệu của tăng sinh mạch máu.
+ Tăng sinh: có dấu hiệu của giai đoạn tăng sinh mức độ nặng kèm theo ít nhất một dấu hiệu: Tân mạch võng mạc; xuất huyết dịch kính / xuất huyết trước võng mạc.
2.2. Đục thủy tinh thể do đái tháo đường
- Cơ chế bệnh sinh:
Theo Duke – Elder đục TTT do ĐTĐ là do giảm nồng độ plasma trong thủy dịch dẫn đến TTT ngấm nước và cuối cùng dẫn đến đục.
Hiện nay đa số tác giả cho rằng do tăng nồng độ glucose máu làm glucose khuyếch tán vào TTT. Một phần glucose được enzym Aldose Reductase chuyển thành sorbitol. Sorbitol không được chuyển hóa mà tích lũy lại trong TTT và ngấm vào các sợi thể thủy tinh gây xơ hóa và đục TTT. Ngoài ra sorbitol còn gây ra rối loạn áp lực thẩm thấu, làm tăng ngấm nước vào sợi TTT. Quá trình polyol cũng gây ra các stress oxy hóa làm giải phóng nhiều gốc tự do gây tổn thương cho sợi TTT. Ngoài ra nồng độ sorbitol cao trong nội bào của tế bào biểu mô TTT sẽ gây tăng tốc độ chết theo chương trình của các tế bào này. Nồng độ glucose trong thủy dịch cao gây glycat hóa các protein trong TTT tạo ra các sản phẩm độc với TTT. Các quá trình phức tạp trên phối hợp gây ra đục TTT ở bệnh nhân ĐTĐ.
- Biểu hiện lâm sàng;
Ở giai đoạn đầu có thể sẽ không nhận thấy bất kì sự thay đổi nào về thị giác.
Ở giai đoạn tiến triển, thủy tinh thể đục có thể gây ra các triệu chứng như:
* Nhìn mờ, tối đi nhưng không đau.
* Thấy màu sắc nhạt hơn trước hoặc hơi ngả sang màu vàng.
* Nhạy cảm với ánh sáng và bị lóa mắt.
* Khó nhìn vào ban đêm hoặc khi ở nơi không đủ ánh sáng.
* Thấy các quầng sáng xung quanh nguồn sáng.
* Nhìn một thành hai ở một mắt nào đó.
* Phải đổi độ kính thường xuyên hơn.
Hình 9. Đục thủy tinh thể không hoàn toàn (hình trái), đục hoàn toàn (hình phải)
- Điều trị:
Cho đến nay, chưa có loại thuốc nào có thể điều trị được đục thủy tinh thể. Phẫu thuật là phương pháp duy nhất giúp chữa khỏi bệnh này. Phaco hiện là phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến nhất trên toàn thế giới.
Phương pháp Phaco có nhiều ưu điểm: gần như không đau và không chảy máu, vết mổ nhỏ sẽ tự lành, thị lực phục hồi nhanh, được xuất viện ngay trong ngày và rất ít biến chứng. Thời gian phẫu thuật thường chỉ diễn ra trong vòng 30 phút.
Thủy tinh thể bị đục sẽ được tán nhuyễn bằng sóng siêu âm tần số cao trước khi được hút ra. Sau đó, một loại TTT nhân tạo trong suốt, làm từ chất dẻo (còn được gọi là kính nội nhãn hay tên tắt tiếng Anh là IOL) sẽ được đặt vào trong để thay thế thủy tinh thể cũ. Kính này sẽ nằm vĩnh viễn trong mắt, giúp ánh sáng đi xuyên qua dễ dàng.
2.3. Các tổn thương khác
- Chắp:
Do tắc nghẽn hoặc ứ đọng các chất tiết trong các ống tuyến nằm sâu trong mi mắt (tuyến Meibomius). Tắc nghẽn gây ra tổn thương viêm mạn tính dạng u hạt viêm – mỡ. Thường là một khối cứng trên mi mắt, không đau, giới hạn rõ. Da bên ngoài gần như bình thường, dấu hiệu viêm không nổi bật.
- Lẹo:
Là những ổ áp – xe do nhiễm trùng, tắc các ống tuyến ở da thường do vi khuẩn Staphylococus Aureus. Dấu hiệu viêm nổi bật với sưng, nóng đỏ đau ở bờ mi, kích thích gây xung huyết và cương tụ giác mạc. Có thể có đốm mủ màu trắng hoặc vàng nổi lên bờ mi hoặc dưới kết mạc sụn mi.
- Khô mắt:
Do giảm cảm giác bề mặt nhãn cầu (do dây V phụ trách) gây giảm phản xạ tiết nước mắt kèm theo các rối loạn hoạt động của các tế bào biểu mô bề mặt nhãn cầu.
- Tăng nhãn áp tân mạch (Glocom):
Đây là glocom thứ phát do tiến triển bất thường của tâm mạch trên mống mắt, các tân mạch này cản trở dẫn lưu dòng thủy dịch của mắt gây nên tăng nhãn áp. Tân mạch mống mắt gồm một màng xơ - mạch. Lúc đầu mô xơ – mạch phủ lên góc tiền phòng mở, theo thời gian mô này co rút gây dính chu vi ở phía trước và gây ra đóng góc. Nguyên nhân của tân mạch mống mắt ở bệnh nhân ĐTĐ là do thiếu máu cục bộ, nên tăng nhãn áp tân mạch có thể được coi là biến chứng của bệnh võng mạc do ĐTĐ và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
Hình 10. Tăng nhãn áp gây tổn thương thần kinh thị giác.
3. Các tiến bộ mới trong chẩn đoán hình ảnh tổn thương mắt do đái tháo đường
3.1. Siêu âm
Ưu điểm: cho phép quan sát một cách sơ bộ cấu trúc của nhãn cầu, đặc biệt khi các môi trường trong suốt bị đục không thể thực hiện các chẩn đoán hình ảnh dựa vào ánh sáng. Siêu âm đo đường kính bao dây thần kinh thị giác (ONSD) có thể tiên đoán tăng áp nội sọ (ICP) với độ nhạy 90%. Một nghiên cứu đo đường kính bao dây thần kinh thị giác (ONSD) bằng siêu âm 3 mm sau nhãn cầu trong vòng 1 giờ sau đo ICP (áp lực nội sọ) ở các bệnh nhân người lớn theo dõi tăng áp nội sọ. Giá trị ngưỡng của ONSD ở bệnh nhân ICP là 5,5mm (bình thường nhỏ hơn 5 mm).
Hình 11. Siêu âm mắt ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ.
3.2. Chụp ảnh màu đáy mắt
Ảnh màu đáy mắt cho phép quan sát chung về đáy mắt gồm võng mạc, mạch máu võng mạc, gai thị, các bất thường của đáy mắt. Ảnh chụp nhiều lần cho phép theo dõi diễn biến bệnh của đáy mắt. 
Hình 12. Chụp ảnh màu võng mạc.
Nhược điểm: kết quả chỉ có tính chất định tính, không phát hiện được các tổn thương ở mức vi thể.
3.3. Chụp mạch võng mạc huỳnh quang
Tiêm một loại thuốc nhuộm đặc biệt gọi là fluorescein vào tĩnh mạch cánh tay. Sau vài giây thuốc nhuộm sẽ di chuyển đến mạch máu trong mắt. Máy chụp hình được trang bị bộ lọc ánh sáng đặc biệt, làm nổi bật sự hiện diện của thuốc nhuộm khi nó tuần hoàn trong các mạch máu ở đáy mắt.
Hình 13. Chụp mạch máu võng mạc huỳnh quang cho thấy mạch máu võng mạc bị rò rỉ chất huỳnh quang.
Chụp mạch võng mạc huỳnh quang cho phép quan sát chính xác cấu trúc hệ mạch máu võng mạc, tân mạch, phình mạch, khả năng lưu thông máu, bất thường về tính thấm. Tuy nhiên không thực hiện được ở bệnh nhân nặng, không hợp tác được, kỹ thuật chụp phức tạp, là kỹ thuật xâm nhập có thể gây tai biến.
Hình 14. Chụp mạch huỳnh quang võng mạc ở một bệnh nhân đái tháo đường.
3.4. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT)
Chụp cắt lớp võng mạc (OCT: Optical Coherence Tomography) là kỹ thuật không xâm lấn có độ phân giải cao cho phép xác định các tổn thương ở mức vi thể, có thể đo đạc, lượng hóa kết quả cao, cho phép chẩn đoán sớm các tổn thương võng mạc.
Hình 15. Hình ảnh OCT bán phần trước ở mắt bình thường.
Hình 16. Ảnh lỗ hoàng điểm trên OCT ở mắt bình thường.
Hình 17. Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường.
Hình 18. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch có bong biểu mô sắc tố trên hình chụp OCT.
Hình 19. Phù hoàng điểm với các xuất tiết cứng quanh hoàng điểm trên ảnh màu võng mạc (hình trái) và ảnh chụp OCT (hình phải).
Hình 20. Hoàng điểm phù dạng nang.
Nhược điểm chỉ đánh giá được vùng trung tâm của võng mạc (vùng đường kính 6mm với tâm là hoàng điểm), giá thành cao, chỉ cho hình ảnh tĩnh và không thực hiện được khi môi trường trong suốt kém.
Tài liệu tham khảo:
1. https://mathanoi2.vn/benh-vong-mac-dai-thao-duong.htm
3. http://americaneyecenter.com/benh-tieu-duong-va-mat.html
4.https://vinmec.com/nhatrang/eng/tin-tuc/benh-vong-mac-dai-thao-duong-a1034.html
5.http://hoiyhoctphcm.org.vn/Data/picture/file/DaotaoLientuc/BienchungdaymatDTD.pdf
