Viêm tuyến giáp, chẩn đoán và điều trị
1. Giới thiệu
1.1. Những điểm chủ yếu trong chẩn đoán
Tự kháng thể tuyến giáp thường thấy nhất ở viêm tuyến giáp Hashimoto nhưng cũng có thể thấy ở các thể viêm tuyến giáp khác. Mức TSH huyết thanh cao
Tuyến giáp sưng to, thường gây chèn ép ở thể cấp hoặc bán cấp. Tuyến giáp to, không đau ở thể mạn.
Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp rất thay đổi.
Kháng thể kháng giáp trong huyết thanh thường dương tính.
1.2.Có thể phân loại viêm tuyến giáp như sau
Viêm tuyến giáp mạn tính lympho bào (Hashimoto): do tự miễn.
Viêm tuyến giáp bán cấp (bệnh De Quervain): do virus.
Viêm tuyến giáp cấp tính (mủ): do vi khuẩn.
Viêm tuyến giáp Riedel, chưa rõ nguyên nhân.
2. Các thể viêm tuyến giáp
2.1. Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto
Hay còn gọi là viêm tuyến giáp mạn lympho bào là dạng viêm tuyến giáp phổ biến nhất, và có lẽ là bệnh tuyến giáp phổ biến nhất ở Mỹ. Bệnh có xu hướng có tính chất gia đình và gặp nhiều ở nữ hơn 6 lần so với nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở người ăn nhiều iod. Một số thuốc như amiodaron, alpha interferon, interleukin - 2, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (granulocytecolony stimulating factor) thường gây tự kháng thể tuyến giáp.
Bệnh do cơ chế miễn dịch.
Tuyến giáp thường to lan tỏa, chắc và có nhân ở giai đoạn cuối. Khi chỉ to một thùy, không đối xứng thì phải nghi ngờ khả năng ung thư. Mặc dù bệnh nhân có thể có cảm giác vướng ở cổ nhưng thường không đau và không có tăng cảm giác đau. Khoảng 10% các trường hợp tuyến giáp bị teo, xơ hóa, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi.
Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thường có tăng nồng độ các kháng thể kháng thyroglobulin (60%) và kháng tuyến giáp poroxydase (90%) lưu hành trong máu.
Thể viêm tuyến giáp cận lâm sàng là rất phổ biến, kết quả một nghiên cứu mổ tử thi hàng loạt thấy khoảng 40% nữ và 20% nam có viêm tuyến giáp ổ. Hiệu giá kháng thể kháng tuyến giáp thấp ở 13% nữ và 3% nam. Tuy nhiên, chỉ có 1% dân số có hiệu giá kháng thể lớn hơn 1: 6400.
Viêm tuyến giáp sau đẻ là một dạng của viêm tuyến giáp tự miễn, xảy ra sớm sau đẻ, thường kèm theo cường giáp thoáng qua và tiếp sau là suy giáp. Chức năng tuyến giáp sẽ phục hồi về bình thường ở đa số các bệnh nhân.
2.2. Viêm tuyến giáp bán cấp (De Quervain)
Viêm tuyến giáp bán cấp còn được coi là viêm giáp do virus (viêm giáp tế bào khổng lồ). Thường xảy ra sau nhiễm virus vài tuần. Hiệu giá kháng thể kháng virus cúm, adenovirus, corsackie virus thường tăng và giảm sau vài tháng. Tuy nhiên không tìm thấy thể vùi của virus trong mô tuyến giáp và cấy cũng hiếm khi cho kết quả dương tính. Tổn thương tuyến giáp cũng giống tổn thương viêm gan do virus. Viêm tuyến giáp phá huỷ các tế bào tuyến giáp, giải phóng FT3, FT4, TSH hạ thấp - gây ra hội chứng nhiễm độc giáp. Hấp thu Iod và tổng hợp hormon giảm dần do tế bào tuyến giáp bị phá huỷ. Thấm nhuận đơn bào và đa nhân trung tính. Có sự hiện diện của các u hạt với các tế bào epithelioid bao quanh, và sự hiện diện của tế bào khổng lồ nhiều nhân. Giai đoạn muộn có thể thấm nhuận mô sợi. Dù tuyến giáp bị phá hủy nhiều trong giai đoạn toàn phát nhưng sau đó cấu trúc nhu mô học lại trở lại bình thường.
Tuyến giáp thường sưng to, rất đau và bệnh nhân thường có nuốt khó. Đau cổ có thể lan lên tai, nếu không đau thì được gọi là “viêm tuyến giáp im lặng”. Các triệu chứng có thể tồn tại hàng tuần hoặc hàng tháng và có thể đi kèm các dấu hiệu của nhiễm độc giáp và mệt mỏi khó chịu. Bệnh thường xuất hiện ở các phụ nữ trẻ và trung niên, nguyên nhân có thể do nhiễm virus. Tốc độ máu lắng rất cao và nồng độ kháng thể kháng tuyến giáp thấp giúp phân biệt với các thể viêm tuyến giáp khác. Khả năng bắt giữ iod phóng xạ thấp giúp phân biệt với bệnh Graves. Chọc hút tìm thấy các tế bào khổng lồ đa nhân nhưng thường không nhất thiết phải thực hiện.
2.3. Viêm tuyến giáp cấp (sinh mủ)
Là bệnh hiếm gặp, bệnh gây đau nhiều, nhạy cảm đau, sưng nề và đỏ ở vùng tuyến giáp. Nguyên nhân là do các vi khuẩn sinh mủ, bệnh thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn toàn thân.
Bệnh xảy ra do nhiễm vi khuẩn.
2.4. Viêm tuyến giáp Riedel
Viêm tuyến giáp Rieđel còn gọi là viêm tuyến giáp xơ hóa mạn tính, bướu giáp Riedel, viêm tuyến giáp cứng như gỗ, viêm tuyến giáp gỗ và viêm tuyến giáp xâm lấn. Bệnh thường gây suy giáp và có thể gây cả suy cận giáp. Đây là thể viêm tuyến giáp hiếm gặp nhất và gặp chủ yếu ở phụ nữ trung niên hoặc lớn tuổi. Tuyến giáp thường to không cân xứng, cứng như đá và dính vào các cơ quan vùng cổ gây nên các triệu chứng chèn ép và xâm lấn như khó nuốt, khó thở, khàn tiếng. Bệnh thường là một biểu hiện của hội chứng xơ hóa hệ thống đa ổ gồm xơ hóa sau phúc mạc, trung thất và đường mật.
Nguyên nhân chưa rõ.
3. Các dấu hiệu cận lâm sàng
T3 và T4 gắn hạt nhựa thường rất cao ở bệnh nhân viêm tuyến giáp cấp hoặc bán cấp và bình thường hoặc thấp ở bệnh nhân viêm tuyến giáp mạn tính. Khả năng bắt giứ iod phóng xạ có đặc điểm là rất thấp lúc đầu (ở pha cường giáp) của viêm tuyến giáp bán cấp, cao và không đều ở viêm tuyến giáp mạn, thấp và có hình ảnh tuyến giáp nở to ở bướu Riedel. Tự kháng thể tuyến giáp thường thấy nhất ở viêm tuyến giáp Hashimoto nhưng cũng có thể thấy ở các thể viêm tuyến giáp khác. Mức TSH huyết thanh cao nếu tuyến giáp không tổng hợp đủ lượng hormon giáp.
4. Biến chứng
Ở thể viêm tuyến giáp sinh mủ; bệnh nhân có thể bị bất cứ biến chứng nào của nhiễm trùng; thể viêm tuyến giáp bán cấp hoặc mạn gây biến chứng do chèn ép vào các cơ quan vùng cổ gây khó thở và ở thể bướu giáp Riedel gây liệt dây thanh âm. Viêm tuyến giáp Hashimoto có thể gây suy giáp hoặc cường giáp thoáng qua. Đôi khi có thể xuất hiện bệnh Graves. Viêm tuyến giáp mạn có thể đi kèm với ung thư hoặc u lympho và phải cân nhắc đến chẩn đoán này trước một bệnh nhân có tuyến giáp to, không đau tiếp tục to lên mặc dù đã được điều trị. Viêm tuyến giáp Hashimoto có thể đi kèm với bệnh Addison, suy cận giáp, đái tháo đường, thiếu máu ác tính, xơ gan mật, bạch biến và một số bệnh tự miễn khác.
5. Chẩn đoán phân biệt
Phải chẩn đoán phân biệt viêm tuyến giáp với tất cả các loại bướu cổ, đặc biệt nếu to nhanh. Khả năng bắt iod phóng xạ thấp và T3, T4 cao ở viêm tuyến giáp bán cấp và có giá trị để phân biệt. Viêm tuyến giáp mạn tính, đặc biệt nếu to không đều và có chèn ép vào tổ chức xung quanh có thể giống với ung thư và cả hai bệnh này có thể củng tồn tại ở một tuyến giáp. Viêm tuyến giáp bán cấp hoặc viêm tuyến giáp sinh mủ có thể giống với các nhiễm trùng tại hoặc gần vùng cổ. Các xét nghiệm tự kháng thể tuyến giáp giúp chẩn đoán viêm tuyến gíáp mạn lympho bào (Hashimoto) nhưng không đặc hiệu và cũng có thể dương tính ở các bệnh nhân có bướu cổ, ung thư tuyến giáp và nhiễm độc giáp mặc dù hiệu giá kháng thể thường cạo hơn ở viêm tuyến giáp Hashimoto. Có thể phải làm sinh thiết để chẩn đoán.
6. Điều trị
6.1. Viêm tuyến giáp mủ
Điều trị kháng sinh và mổ dẫn lưu nếu sưng nề rõ.
6.2. Viêm tuyến giáp bán cấp
Điều trị theo triệu chứng và phải kéo dài trong nhiều tuần. Bệnh thường hay tái phát. Thuốc được lựa chọn là aspirin làm giảm đau và giảm viêm. Điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp bằng propranolol 10 - 40 mg mỗi 6 giờ, điều trị suy giáp thoáng qua nếu có triệu chứng bằng thyroxin liều 0,05 - 0,1 mg/ngày. Với thể trung bình và nặng dùng Prednisolon 20 - 40mg/ngày uống trong 2 - 3 tuần, giảm dần liều trong 3 tuần, sau 6 tuần có thể ngừng. Đáp ứng tốt với điều trị Prednisolon là một gợi ý chẩn đoán. Một số trường hợp người bệnh có triệu chứng trở lại khi ngừng prednisolon.
6.3. Viêm tuyến giáp Hashimoto
Giai đoạn viêm, tuyến giáp to ra, T3, T4 tăng nhẹ điều trị bằng prednisolon 1mg/kg thể trọng trong 4 tuần rồi giảm liều dần trong 4 tuần và ngừng thuốc. Nếu có suy giáp cho levothyroxin liều thông thường 0,05 - 0,2 mg/ngày. Nếu tuyến giáp to ít và bệnh nhân bình giáp (mức TSH bình thường) thì phải theo dõi thường xuyên vì có thể bị suy giáp về sau, thường là sau vài năm.
6.4. Bướu giáp Riedel
Thường phải cắt một phần tuyến giáp để làm giảm chèn ép, khi mổ có thể gặp khó khăn do tuyến giáp dính vào tổ chức xung quanh.
7. Tiên lượng
Tiến triển của nhóm bệnh này rất thay đổi. Viêm tuyến giáp bán cấp thường tự khỏi hoặc nặng lên và không có điều trị đặc hiệu. Bệnh có thể diễn biến âm ỉ nhiều tháng. Viêm tuyến giáp Hashimoto đôi khi có phối hợp với các bệnh tự miễn khác như đái tháo đường, bệnh Addison, thiếu máu ác tính. Tuy nhiên, nhìn chung thì viêm tuyến giáp Hashimoto có tiên lượng rất tốt vì bệnh hoặc ổn định trong nhiều năm hoặc tiến triển rất chậm tới suy giáp là biến chứng có thể điều trị được dễ dàng. Phụ nữ bị viêm tuyến giáp sau đẻ thường chức năng tuyến giáp sẽ trở về bình thường.
Nguồn: https://www.dieutri.vn/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-viem-tuyen-giap
