Nhân tuyến giáp, tiên lượng ác tính theo phân loại TI-RADS và phương pháp điều trị bằng sóng điện cao tần
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY
1. Đại cương
1.1. Dịch tễ
Bướu giáp nhân là bệnh rất phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ phát hiện bướu giáp nhân ở Mỹ là 7,6%, Thái Lan 4%, Việt Nam 10,1% (2010), bệnh xảy ra ở tất cả các châu lục. Tại Việt Nam, tỷ lệ phát hiện bướu giáp nhân gần đây tăng nhiều nhờ tầm soát bệnh bằng siêu âm vùng cổ, mỗi năm có khoảng 115.000 người được khám và chữa bệnh bướu giáp nhân. Các nhân giáp đa số lành tính, số ác tính chỉ chiếm khoảng 5%.
- Các tổn thương lành tính:
+ Nang keo (đơn thuần, chảy máu, bội nhiễm).
+ Tăng sản thể nốt.
+ U tuyến, u tuyến nang.
+ Khác: u cơ trơn, u mạch máu…
- Các tổn thương ác tính:
+ Ung thư thể nhú và nhú nang.
+ Ung thư thể nang.
+ Ung thư thể tủy.
+ Ung thư thể không biệt hóa.
+ Khác: Sarcome, u lympho (hiếm).
1.2. Chẩn đoán
Chẩn đoán nhân tuyến giáp có nhiều biện pháp: Lâm sàng, siêu âm, xạ hình tuyến giáp, CTscan, MRI.
Siêu âm tuyến giáp là phương tiện khảo sát tuyến giáp phổ thông nhất. Tổn thương hay gặp là nốt và nang tuyến giáp. Phần lớn nốt là lành tính. Phần lớn nang là hậu quả của của thoái hóa các nốt lành tính rồi hình thành nang. Tuy nhiên những nốt ác tính ở tuyến giáp chiếm <10% tổn thương nốt. Vì vậy, những dấu hiệu giúp nhận diện nốt ác tính trên hình ảnh siêu âm đã được nhiều tác giả nghiên cứu.
1.3. Phân loại tiên lượng ác tính của nốt tuyến giáp trên siêu âm (phân loại TI-RADS)
Năm 2005, Hội nghị đồng thuận về “Quản lý các nốt tuyến giáp phát hiện trên siêu âm” đã đưa ra các dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính.
Năm 2009, dựa trên BI-RADS (Breast Imaging - Reporting and Data System) được American College of Radiology đưa ra, phân loại TI-RADS (Thyroid Imaging - Reporting and Data System) đầu tiên được Eleonora Horvath và cs đưa ra, nhưng phân loại này khá phức tạp, khó áp dụng trong thực hành lâm sàng.
Năm 2011, phân loại thứ hai về TI-RADS được Jin Young Kwak và cs đưa ra. Phân loại này đơn giản và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng nên nhanh chóng được chấp nhận.
- Các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính:
1) Đặc hoặc đặc là chủ yếu.
2) Giảm âm hoặc rất giảm âm.
3) Bờ không đều, đa cung.
4) Có vi vôi hóa.
5) Có chiều cao > chiều rộng.
6) Nốt giàu tưới máu.
7) Xâm lấn vỏ bao hoặc mô kẽ lân cận.
8) Hạch di căn.
9) Tổn thương cứng trên siêu âm đàn hồi.
- Các dấu hiêu siêu âm gợi ý lành tính:
1) Viền hồi âm kém bao quanh nốt.
2) Nốt đồng hồi âm với nhu mô tuyến giáp.
3) Nốt thoái hóa nang dạng bọt biển.
4) Nốt thoái hóa nang với những đốm hồi âm dày có hình ảnh đuôi sao chổi.
5) Vôi hoá thô.
- Phân loại TI-RADS (theo Kwak 2011):
+ TI-RADS-1: Mô giáp lành.
+ TI-RADS-2: Các tổn thương lành tính (0% nguy cơ ác tính).
+ TI-RADS-3: Các tổn thương nhiều khả năng lành tính (1,7% ác tính).
+ TI-RADS-4:
4a: Tổn thương có 1 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (3,3% ác tính).
4b: Tổn thương có 2 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (9,2% ác tính).
4c: Tổn thương có 3-4 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (44,4-72,4% ác tính).
+ TI-RADS-5: có từ 5 trở lên dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (87,5% ác tính).
+ TI-RADS-6: Biết chắc chắn bướu ác tính trước đó.
TI-RADS 4a (nốt đặc âm)
2. Điều trị
2.1. Các biện pháp điều trị
- Nang tuyến giáp đơn thuần có thể chọc hút rồi tiêm dính bằng ethanol hoặc tetracyclin thường đạt kết quả tốt.
- Đa số các nhân giáp nhỏ và lành tính, ổn định và không có triệu chứng, chỉ cần được theo dõi thận trọng. Có thể điều trị thử làm ức chế tuyến giáp với levothyroxine, tuyến yên sẽ giảm tiết TSH (là hormon kích thích làm phát triển mô giáp). Chỉ một thiểu số người bệnh là phải can thiệp khi có triệu chứng như đau tại chỗ hay có dấu hiệu của chèn ép, hoặc có các triệu chứng toàn thân của cường giáp.
- Phẫu thuật mổ mở cắt bướu giáp nhân được hoàn thiện dần từ những năm 1800, cho đến nay hãy còn là phương pháp kinh điển giữ vai trò quan trọng trong điều trị các loại bướu giáp nhân, bướu giáp Basedow…, đặc biệt trong phẫu thuật điều trị ung thư giáp. Nối tiếp vai trò của phẫu thuật mở kinh điển, phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1996 và được xem là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, thẩm mỹ hơn. Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật bướu giáp nhân cũng có những vấn đề tồn tại như gây mê, sẹo mổ, thiểu năng tuyến giáp hay cận giáp, và tỷ lệ tái phát nhân giáp cao ở phần tuyến giáp để lại. Phẫu thuật cũng có các nguy cơ như: biến chứng khàn giọng do tổn thương dây thần kinh thanh quản (dây X quặt ngược), tổn thương mạch máu…
- Theo xu hướng điều trị mới, các can thiệp không phẫu thuật hay can thiệp tối thiểu ngày càng được quan tâm vì tính hiệu quả, nhanh chóng, và ít tốn kém hơn phẫu thuật. Các can thiệp tối thiểu này gồm có tiêm ethanol qua da, và 4 loại can thiệp nhiệt qua da bao gồm: cắt laser, cắt đốt bằng sóng điện cao tần, cắt vi ba, và cắt siêu âm tập trung cường độ cao. Các can thiệp này cho thấy có hiệu quả tốt trong điều trị nhân giáp, có độ an toàn cao, chi phí rẻ và tỷ lệ biến chứng thấp so với phẫu thuật.
Cắt đốt bằng sóng điện cao tần được sử dụng trong điều trị ung thư tế bào gan từ những năm 1990s. Năm 1998, trường hợp đầu tiên của cắt đốt bằng sóng điện cao tần trên tuyến giáp là của Solbiati và cộng sự để điều trị các hạch di căn từ ung thư tuyến giáp dạng nhú. Năm 2001, Dupuy và cộng sự dùng cắt đốt bằng sóng điện cao tần để điều trị tái phát của các ung thư tuyến giáp biệt hóa đạt kết quả tốt. Nhiều nghiên cứu gần đây chứng minh cắt đốt bằng sóng điện cao tần là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị nhân giáp lành tính.
Các nhân “độc” tuyến giáp còn được gọi là các nhân “nóng” hay các nhân có “chức năng tự trị”, tiết dư thừa I 131 và nhìn thấy rõ trên scan, hầu hết lành tính nhưng có thể đưa đến cường giáp, các nhân này gặp ung thư khoảng 5 - 9%; khác với các nhân “lạnh” chiếm khoảng 95% số nhân giáp, chúng không còn chức năng và không hấp thụ phóng xạ nên nhìn như những ổ khuyết trên xạ hình, ung thư gặp khoảng 15 - 20%.
2.2. cắt đốt bằng sóng điện cao tần
2.2.1. Chỉ định điều trị cắt đốt bằng sóng điện cao tần
Cắt đốt bằng sóng điện cao tần được chỉ định cho một số các trường hợp sau:
- Nhân giáp lành tính kích thước ≥ 1,5 cm.
- Nhân giáp có triệu chứng (đau vùng cổ, cảm giác khó chịu, nuốt vướng, khó nói, ho, ảnh hưởng thẩm mỹ).
- Nhân độc tuyến giáp.
- Ung thư giáp tái phát tại vị trí đã cắt trọn tuyến giáp cũng như các hạch.
Cắt đốt bằng sóng điện cao tần không được khuyến cáo thực hiện cho các ung thư giáp nguyên phát hoặc ung thư dạng túi tuyến vì không có bằng chứng cắt đốt bằng sóng điện cao tần có ích lợi hơn trong điều trị ung thư giáp.
Chú ý thận trọng khi sử dụng cắt đốt bằng sóng điện cao tần ở phụ nữ có thai, người bệnh có vấn đề tim mạch nghiêm trọng và người bệnh bị liệt dây thanh đối bên.
Cần xác định bản chất bướu giáp lành tính với ít nhất 2 mẫu chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm. Thận trọng trong trường hợp chọc hút kim nhỏ cho kết quả lành tính nhưng siêu âm lại nghi ngờ ung thư. Siêu âm có vai trò quan trọng trong đánh giá đặc tính nhân giáp và các cấu trúc giải phẫu xung quanh. Cần đánh giá các đặc tính sau của nhân giáp: kích thước, hình dạng, thành phần đặc hay nang, hồi âm, vôi hoá, máu nuôi, xâm lấn vỏ bao.
Xét nghiệm máu gồm: công thức máu, đông máu, FT3, FT4, TSH. Nếu kết quả xét nghiệm bất thường, nên điều chỉnh các rối loạn trước khi tiến hành cắt đốt bằng sóng điện cao tần. Xạ hình giáp giúp phân biệt nhân lạnh và nhân nóng, nhất là những trường hợp có TSH thấp.
2.2.2. Nguyên lý cơ bản của cắt đốt bằng sóng điện cao tần
Cắt đốt bằng sóng điện cao tần là kỹ thuật phá hủy các mô bằng nhiệt phát sinh từ dòng điện cao tần xoay chiều dao động giữa 200 và 1200 kHz. Sóng cao tần đi qua điện cực làm dao động mạnh các phân tử lưỡng cực (phân tử H2O) của mô quanh điện cực làm tăng nhiệt độ bên trong mô khối u, gây ra hiện tượng đông đặc protein và hoại tử các tế bào quanh điện cực khoảng vài mm.
Khi nhiệt độ giữa 60o và 100o C, hiện tượng đông đặc mô xảy ra gần như tức thì và tạo ra tổn thương không thể đảo ngược của mô. Khi nhiệt độ giảm còn 50o-52o C, phải 4 - 6 phút để gây ra tổn thương mô không hồi phục. Khi nhiệt độ lên tới > 100- 110o C sẽ làm bốc hơi và than hóa mô, ngăn cản nhiệt lan tỏa và như vậy làm giảm hiệu quả của cắt đốt bằng sóng điện cao tần.
2.2.3. Vật liệu và phương pháp
Các loại điện cực sử dụng:
Có nhiều loại điện cực dùng cho các nhân có thể tích từ 6 mL đến 25 mL:
- Điện cực đơn cực qui ước: vùng tác động tối đa không quá 1,6 cm đường kính
- Nhiều hàng các điện cực hình móc câu, có thể xòe rộng tới 3,5 cm.
- Điện cực được làm lạnh liên tục ở đầu phía trong với nước lạnh, giữ cho nhiệt độ không quá 90oC, làm đông đặc mô chung quanh 2,8 cm đường kính.
- Chùm 3 điện cực có thể làm đông đặc mô 5,3 cm đường kính.
Kỹ thuật cắt đốt nhân giáp bằng sóng điện cao tần:
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, cổ hơi ngửa.
- Người bệnh tỉnh táo khi tiến hành thủ thuật, được gây tê tại chỗ vùng cổ.
- Đầu điện cực được đặt xuyên qua eo tuyến giáp vào tới trong nhân giáp dưới hướng dẫn của siêu âm (giống như làm chọc hút kim nhỏ nhân giáp).
- Tiến hành kỹ thuật “đốt di chuyển”: đốt nhiều vùng nhỏ liên tiếp bằng cách di chuyển điện cực. Kết thúc khi toàn bộ nhân thay đổi và trở thành một vùng không hiện rõ khi kiểm tra trên siêu âm với tiêm chất tương phản sulfur hexafluoride.
- Công suất từ 30 – 120W, tuỳ thuộc vào kích cỡ đầu đốt điện cực và đặc tính của nhân giáp.
- Thời gian can thiệp từ 15 phút đến 45 phút.
- Sau can thiệp cắt đốt bằng sóng điện cao tần, người bệnh được nằm nghỉ ngơi và theo dõi trong vài giờ trước khi xuất viện. Không cần uống thuốc kháng sinh hay giảm đau khi xuất viện.
Kết quả điều trị:
Nhiều nghiên cứu xác định phương pháp cắt đốt bằng sóng điện cao tần làm giảm thể tích nhân giáp 33 – 58% sau 1 tháng, 51 – 85% sau 6 tháng.
Sau cắt đốt bằng sóng điện cao tần, thể tích bướu thường giảm nhiều nhất trong tháng đầu. Thể tích bướu tiếp tục giảm từ từ sau đó, đến khi tạo thành mô xơ sẹo là tiến trình điều trị hoàn tất.
Tùy theo thể tích đầu tiên và độ chắc của nhân (đây là những yếu tố tiên lượng độc lập cho hiệu quả của cắt đốt bằng sóng điện cao tần) mà bác sĩ sẽ qui định số lần điều trị khác nhau. Đối với khối bướu có đường kính dưới 3 cm, việc điều trị thường có hiệu quả sau một lần duy nhất. Với khối bướu kích thước trên 3 cm, thường điều trị 2 – 3 lần để đốt hết hoàn toàn.
Điều trị cắt đốt bằng sóng điện cao tần hiệu quả với nhân độc tuyến giáp, ngoài việc giảm kích thước nhân, bất thường về chức năng tuyến giáp cũng được cải thiện.
Những người bệnh đã từng được cắt trọn 1 thuỳ tuyến giáp thì phương pháp cắt đốt bằng sóng điện cao tần giúp bảo tồn chức năng tuyến giáp còn lại, vì vậy có lợi hơn phẫu thuật hoặc điều trị iod phóng xạ với những nhân giáp lành tính có triệu chứng.
2.2.4. Biến chứng
Các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp điều trị cắt đốt bằng sóng điện cao tần bướu giáp an toàn cho người bệnh hơn hẳn so với phẫu thuật kinh điển hoặc phẫu thuật nội soi tuyến giáp. Biến chứng hiếm khi xảy ra nếu bác sĩ thực hiện đúng kỹ thuật, có kinh nghiệm và kỹ năng tốt.
Một số biến chứng có thể gặp: đau vùng cổ, thay đổi giọng tạm thời, tụ máu vết chích đặt điện cực, bỏng da nhẹ… Các triệu chứng nói trên thường khu trú và sẽ hết sau vài ngày hoặc vài tuần.
2.2.5. Triển vọng
Với đặc điểm là vùng dịch tễ bệnh bướu tuyến giáp, điều trị bệnh bướu giáp tại Việt Nam đang là một gánh nặng cho xã hội và ngành y tế. Áp dụng điều trị bướu giáp nhân bằng sóng cao tần là một lựa chọn an toàn, hiệu quả và thẩm mỹ cao. Phương pháp này có thể giải quyết được các loại bướu tuyến giáp lành tính hoặc nhân độc tuyến giáp mà không cần phải phẫu thuật.
Trong tương lai, cắt đốt bằng sóng điện cao tần không chỉ là kỹ thuật ít xâm lấn trong điều trị nhân giáp lành tính mà còn có thể dùng để điều trị các ung thư giáp tái phát sau phẫu thuật. Cắt đốt bằng sóng điện cao tần cũng có thể dùng trong trường hợp người bệnh ung thư tuyến giáp nguyên phát mà không thể phẫu thuật được.
Tài liệu tham khảo:
1. Trần Thanh Vỹ. http://www.bvdaihoc.com.vn/Home/ViewDetail/972#maincontent
3. http://www.nguyenthienhung.com/2011/08/thyroid-imaging-reporting-and-data.html
5. https://radiopaedia.org/articles/thyroid-image-reporting-and-data-system-tirads
