Phục hồi chức năng rối loạn nuốt sau đột quỵ não
(Trích từ bài giảng của PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm cho lớp tập huấn “Phục hồi chức năng thần kinh sau đột quỵ não” cho các giảng viên phục hồi chức năng theo chương trình AVAN hợp tác giữa nước Cộng hòa Áo và Việt Nam do công ty EVER PHARMA tài trợ, được tổ chức tại Bệnh viện 103, Học viện Quân y từ 23.8 đến 29.8.2017).
Ảnh khai mạc lớp tập huấn.
1. Đại cương
1.1. Mở đầu
Đột quỵ não là bệnh gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới sau bệnh tim mạch và bệnh ung thư nhưng lại là bệnh đứng hàng đầu gây ra tàn tật. Hiện nay nhờ những tiến bộ trong cấp cứu và điều trị đột quỵ não, số bệnh nhân bị đột quỵ não được cứu sống ngày càng tăng, tỉ lệ tử vong ngày càng giảm. Điều này cũng có nghĩa là số người cần phục hồi chức năng sau đột quỵ não ngày càng gia tăng.
Rối loạn nuốt là vấn đề thường gặp thường gặp ở bệnh nhân sau đột quỵ não cấp, chiếm khoảng 42 – 67% bệnh nhân tùy theo các nghiên cứu. Rối loạn nuốt gây ra hít sặc, có thể gây tử vong hoặc dẫn đến viêm phổi với tỉ lệ lên đến 70%. Viêm phổi làm tăng nguy cơ tử vong lên gấp 5 lần. Rối loạn nuốt làm tăng nguy cơ viêm phổi lên gấp 3 lần và hít sặc gây tăng guy cơ viêm phổi lên 7 – 12 lần, thậm chí gấp 18 lần. Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt ở bệnh nhân sau đột quỵ não được coi là biện pháp làm giảm biến chứng cũng như tử vong.
Chẩn đoán rối loạn nuốt phải dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên để sàng lọc rối loạn nuốt có thể dựa vào các công cụ lượng giá lâm sàng tại gường như thang điểm GUSS hoặc thang điểm MASA. Điều trị rối loạn nuốt có nhiều phương pháp như các phương pháp bù trừ, các kỹ thuật phục hồi chức năng, các biện pháp can thiệp xâm nhập và điều trị ngoại khoa. Trong đó phục hồi chức năng nuốt được coi là phương pháp an toàn, hiệu quả cao, giúp ngăn ngừa các biến chứng và giảm tỉ lệ tử vong vho người bệnh.
1.2. Sinh lý của quá trình nuốt
Nuốt là một động tác nửa chủ động nửa tự động, đòi hỏi sự phối hợp nhiều nhóm cơ nhằm đẩy viên thức ăn từ miệng vào dạ dày. Quá trình nuốt được chia ra 4 giai đoạn:
- Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: Giai đoạn này gồm các hoạt động cắn, nhai, nghiền thức ăn để tạo thành viên thức ăn mềm, nhuyễn có thể nuốt được. Giai đoạn này thức ăn được nhào trộn với nước bọt và tạo cảm giác ngon miệng.
- Giai đoạn miệng: Viên thức ăn kích thích vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnh nhân (cột Amydal), xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của dây thần kinh số V và dây thần kinh số IX. Lưỡi đẩy viên thức ăn, ngụm nước uống ra sau để đưa vào vùng hầu.
- Giai đoạn hầu: Vòm khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược của thức ăn vào khoang mũi. Các cột trụ hạnh nhân được kéo vào giữa để tạo thành một khe dọc để thức ăn qua đó vào họng sau và ngăn các thức ăn quá lớn không cho đi qua. Hai dây thanh âm khép sát vào nhau, thanh quản được kéo lên trên ra trước bởi các cơ cổ. Động tác này làm mở rộng lỗ thực quản và làm các dây chằng kéo nắp thanh quản ra sau đạy kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn hoặc nước uống lọt vào khí quản. Toàn bộ thành họng co lại đẩy viên thức ăn từ họng vào thực quản.
- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Các sóng nhu động thực quản được chi phối bởi dây thần kinh số IX, dây thần kinh số X và đám rối Auerbach.
Bất kỳ sự rối loạn nào trong các giai đoạn trên đều dẫn đến rối loạn nuốt. Như vậy rối loạn nuốt được định nghĩa là sự suy yếu hoặc rối loạn các giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt làm viên thức ăn hoặc nước uống khó đi xuống dạ dày và/hoặc một phần lọt vào các đường ngoài thực quản như khí quản, mũi.
1.3. Tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân sau đột quỵ não
Rối loạn nuốt sau đột quỵ não cấp chiếm khoảng 52% số bệnh nhân, sau 1 tuần 25 – 30% số bệnh nhân, sau 6 tháng 11 – 50% số bệnh nhân. Số liệu dao động lớn là do cách xác định rối loạn nuốt của các nghiên cứu khác nhau. Rối loạn nuốt giai đoạn hầu họng khoảng 10% ở tất cả các bệnh nhân giai đoạn cấp tính điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng, 50% tại các cơ sở điều dưỡng.
Rối loạn nuốt có thể gây ra các biến chứng:
- Hít sặc: là tình trạng thức ăn hoặc chất lỏng di chuyển vào đường thở (khí quản) khi nuốt. Hít sặc gây ho sặc sụa, co thắt phế quản, khó thở có thể gây tử vong. Có khoảng 43 – 54% số bệnh nhân đột quỵ não cấp bị hít sặc, 30% số bệnh nhân hít sặc bị viêm phổi, 3,8% bệnh nhân viêm phổi do hít sặc bị tử vong.
- Viêm phổi do hít sặc: Trong 3 tháng đầu của đột quỵ não cấp, viêm phổi do hít sặc làm tử vong tăng lên 3%, năm đầu tăng lên 6%.
- Một số biến chứng khác: Sụt cân, suy dinh dưỡng, mất nước,dổi thói quen ăn uống, trầm cảm, giảm khả năng hòa nhập xã hội.
2. Chẩn đoán rối loạn nuốt
2.1. Triệu chứng lâm sàng gợi ý
- Rối loạn giai đoạn miệng:
+ Tồn đọng thức ăn trong miệng.
+ Chảy nước dãi.
+ Rơi vãi thức ăn.
- Rối loạn giai đoạn hầu họng:
+ Trào ngược miệng – mũi.
+ Khó khăn trong khởi đầu nuốt, trì hoãn nuốt.
+ Ho hoặc sặc khi nuốt.
+ Thay đổi giọng nói hay tốc độ nói sau khi nuốt.
+ Ho chủ động không hiệu quả.
- Rối loạn giai đoạn thực quản:
+ Cảm giác thức ăn còn đọng ở cổ, ngực.
+ Viêm phổi gần đây.
+ Sụt cân không rõ nguyên nhân.
+ Thay đổi thói quen ăn uống.
2.2. Các nghiệm pháp sàng lọc
2.2.1. Thang điểm GUSS (Gugging Swallowing Screen)
Trắc nghiệm này gồm có hai phần đánh giá là “gián tiếp” và “trực tiếp”. Đánh giá gián tiếp khả năng nuốt: số điểm tối đa là 5 và số điểm tối thiểu là 0. Đánh giá trực tiếp khả năng nuốt: số điểm tối đa là 15 và số điểm tối thiểu là 0 Tổng số điểm cho cả hai phần của trắc nghiệm: tối đa là 20 điểm và tối thiểu là 0 điểm.
Nếu bệnh nhân đạt 5 điểm, tiếp tục làm phần 2 của nghiệm pháp
Hướng dẫn thực nghiệm nuốt trực tiếp
Đánh giá nghiệm pháp:
Nguồn: https://gussgroupinternational.wordpress.com/wp-content/uploads/2017/01/guss-vietnamese-2.pdf
2.2.2. Thang điểm MASA
2.3. Các biện pháp chẩn đoán can thiệp
2.3.1. Chiếu X-quang uống Barit có quay video (VFS: VideoFluoroScopy)
Đây là biện pháp uống Barit cải tiến, được coi là tiêu chuẩn vàng kinh điển để đánh giá quá trình nuốt. Bệnh nhân dứng hoặc ngồi ở độ dốc 45-900, uống Barit được hòa vào nước, sau đó được chiếu X-quang từ phía bên hoặc phía trước. Các hình ảnh được ghi lại trên băng video.
VFS có lợi điểm là quan sát và đánh giá được hình ảnh giải phẫu và các giai đoạn của quá trình nuốt khi Barit đi qua miệng – hầu – thực quản. Có thể xem lại với tốc độ chậm, hít sặc sảy ra khi có Barit đi vào đường thở. Bất lợi là bệnh nhân phải chịu tia X-quang, mặc dù liều thấp. Quy trình phải được làm ở phòng kỹ thuật, khó làm tại phòng bệnh trong điều kiện cấp cứu, nên không thể làm phổ biến. Barit khác với thức ăn, nên bệnh nhân có thể không sặc Barit nhưng vẫn có thể sặc các thức ăn khác. Không làm được ở những bệnh nhân không thể ngồi được.
Độ tin cậy 40-80%, tuy nhiên còn phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của người đánh giá.
2.3.2. Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES: Fibre Endoscopic Evaluation of Swalowing)
Dùng ống soi mềm đưa qua đường mũi để quan sát hầu họng, thanh quản sau ăn hoặc uống thức ăn có màu.
Ưu điểm: rất an toàn, tỉ lệ chảy máu mũi 1/1000 trường hợp, làm được tại gường, có thể đánh giá được với nhiều loại thức ăn, đánh giá cả giải phẫu và cảm giác vùng hầu họng. Độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 50 – 92%, giá trị dương tính của chẩn đoán 69 – 88%, giá trị âm tính 63 – 100%.
Nhược điểm: đòi hỏi phương tiện, trình độ và kinh nghiệm người thực hiện, không quan sát được giai đoạn miệng. Không quan sát được viên thức ăn khi đi qua hầu họng do các cơ quan này co thắt khít khi nuốt.
3.3.3. Đánh giá bằng độ bão hòa oxy mao mạch
Đo SpO2 đầu ngón tay khi bệnh nhân nuốt chất lỏng.
Chẩn đoán dương tính khi SpO2 giảm 2% so với giá trị ban đầu.
Ưu điểm: dễ làm, nhanh, đơn giản, không xâm nhập, có thể làm lại nhiều lần. Độ nhay 73 -87%, độ đặc hiệu 39 – 87%.
Nhược điểm: Độ tin cậy thấp, bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, bệnh lý hô hấp, hút thuốc lá…
4. Phục hồi chức năng rối loạn nuốt
4.1. Kỹ thuật bù trừ
Là những kỹ thuật khi được áp dụng sẽ ngay lập tức cải thiện một cách hiệu quả hoặc tạo sự an toàn trong khi nuốt, nhưng chỉ mang tính nhất thời.
- Kỹ thuật thay đổi tư thế:
+ Gập cằm ra trước khi nuốt, bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nửa ngồi. Động tác này có tác dụng làm các cấu trúc phía trước dịch chuyển ra sau làm hẹp đường vào thanh quản, giảm khoảng cách giữa nắp thanh môn và vách hầu giúp nắp thanh môn đóng kín hơn.
+ Xoay mặt về bên liệt khi nuốt. Động tác này giúp dồn thức ăn sang bên lành, tạo lực ép lên thành bên của thanh quản.
+ Xoay mặt về bên liệt đồng thời cúi xuống khi nuốt. Động tác này kết hợp được cả hai yếu tố trên.
+ Nghiêng đầu sang bên lành. Động tác này sử dụng trọng lực của thức ăn để dồn thức ăn sang bên mạnh của miệng và hầu.
+ Nằm xuống: làm thay đổi ảnh hưởng của trọng lực lên chất đọng lại khi có tình trạng đọng thức ăn trong hầu sau nuốt.
- Gia tăng nhận thức về cảm giác:
Tập cho bệnh nhân nhận thức cảm giác mặn, ngọt, chua, nóng, lạnh… để kích thích phản xạ nuốt. Biện pháp này có lợi khi bệnh nhân có rối loạn cảm giác gây ra chậm khởi động giai đoạn miệng.
4.2. Các bài tập
Đây là các kỹ thuật điều trị khi được thực hiện một thời gian dẫn đến thay đổi sinh lý trong cơ chế nuốt. Có các loại bài tập sau:
- Các bài tập vận động miệng. Mục đích: làm tăng sức mạnh, độ bền của cơ vân môi, lưỡi, hàm.
+ Tập vận động lưỡi: Đưa lưỡi ra trước càng xa càng tốt, lặp lại nhiều lần, giữ sao cho đầu lưỡi ở chính đường giữa cơ thể. Đưa lưỡi sang vùng niêm mạc má 2 bên, dùng tay kỹ thuật viên kháng lại bên ngoài má bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân dùng lưỡi đẩy tay kỹ thuật viên.
+ Tập phát âm: Nói các nguyên âm a, u, o, e, i. Có thể nói các cung điệu khác nhau. Nói các từ âm kh như (Quả khế…) hoặc âm l (la la). Tập các cơ vùng miệng (Như tập liệt VII)
- Các bài tập làm sạch họng và giảm tồn đọng: Nuốt gắng sức, nuốt trên thanh môn.
+ Tập nuốt gắng sức: Thu thập tất cả nước bọt ở trong miệng vào giữa lưỡi. Giữ môi thật chặt, và tưởng tưởng rằng bạn đang nuốt 1 quả nho, cố gắng thực hiện động tác nuốt mạnh. Số lượng thực hiện khác nhau tùy khả năng bệnh nhân.
+ Tập nhóm cơ hỗ trợ nuốt (Nghiệm pháp Shaker): Động tác gập cổ giúp khỏe cơ ức đòn chũm và cơ bám da cổ. Bệnh nhân nằm ngửa, giữ cố định vai trên nền giường, nâng gập đầu về phía trước, cố gắng mắt nhìn ngón chân, rồi nghỉ, và lặp lại động tác. Bệnh nhân nằm ngửa, giữ cố định vai trên nền giường, nâng gập đầu về phía trước, giữa cố định trong vòng 10-15s, tùy khả năng bệnh nhân, giữa 2 lần tập có khoảng thời gian nghỉ ngắn. Bài tập này có thể thực hiện khi bệnh nhân ngồi, yêu cầu giữ cố định vai, gập cổ có lực đối kháng dưới cằm của kỹ thuật viên.
+ Tập đẩy hàm: Yêu cầu bệnh nhân đẩy hàm dưới của bệnh nhân ra trước càng xa càng tốt, giữ tại đó 5s, nghỉ về trạng thái bình thường, và tiếp tục lặp lại. Đẩy hàm sang 2 bên.
+ Tập nuốt với kích thích nuốt: dùng kẹo mút, nước chanh chua vừa phải, nước lạnh hoặc nước ấm. Kích thích vùng niêm mạc má bên trái 3 lần, sau đó yêu cầu bệnh nhân nuốt, thực hiện tương tự với vùng niêm mạc má bên phải. Kích thích vùng mặt trên của lưỡi, tương tự như trên. Kích thích vùng niêm mạc miệng vùng trước răng cửa. Kích thích vùng khẩu cái mềm, từ trung tâm lưỡi gà sang bên, kích thích 3 lần sau đó yêu cầu bệnh nhân nuốt, mỗi bên thực hiện 5 lần.
+ Bài tập Masako: đưa lưỡi ra trước, và giữ cố định giữa 2 hàm răng, thực hiện động tác nuốt trong khi giữ cố định lưỡi tại chỗ. Mục đích bài tập: bệnh nhân nuốt với lưỡi ở 1/3 trước. Bệnh nhân có thể đưa lưỡi vào giữa 2 lần thực hiện.
+ Bài tập Mendelsohn: Đặt 3 ngón tay giữa của tay vào vùng da cổ dưới cằm, sau đó yêu cầu bệnh nhân nuốt, để cảm nhận sự di chuyển của lưỡi và họng. Sau đó những lần nuốt sau, tay kỹ thuật viên sẽ đẩy vùng họng của bệnh nhân lên càng cao càng tốt trong khi bệnh nhân nuốt.
+ Bài tập Supraglottic: Thu thập tất cả nước bọt ở trong miệng vào giữa lưỡi. Hít một hơi thật sâu và giữ hơi thở của bạn. Nín thở trong khi nuốt. Ngay sau khi nuốt, bệnh nhân thực hiện động tác ho. Nếu nắp thanh môn không đóng thì cố hít vào và nói ah, tắt tiếng và nín thở. Động tác này thực hiện khi cổ ở tư thế gập cổ, nghiêng trái, phải, hay ngửa cổ.
- Các bài tập khép dây thanh
4.3. Thủ thuật điều trị xâm nhập
4.3.1. Không cho ăn bằng đường miệng
- Cho ăn qua ruột (Enteral feeding option):
+ Đặt sonde miệng – dạ dày (Orogastric – Tube).
+ Đặt sonde mũi – dạ dày (Nasogastric – Tube).
+ Mở dạ dày qua da bằng nội soi (Percutaneous Endoscopic Gastrotomy).
+ Mở hổng tràng qua da bằng nội soi (Percutaneous Endoscopic Jejunostomy).
- Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài ruột (Total Parenteral Nutrition – TPN): Dùng dịch truyền nuôi dưỡng.
4.3.2. Điều trị ngoại khoa
- Điều trị hít phải dị vật:
+ Cắt cơ nhẫn hầu.
+ Đưa nếp thanh âm vào giữa.
+ Tiêm Botox.
- Điều trị hít phải dị vật kháng trị:
+ Cắt bỏ thanh quản.
+ Đặt ống nội khí quản.
- Điều trị hít phải dị vật có tiềm năng hồi phục:
+ Tạo vạt đóng nắp thanh môn.
+ Đóng thanh môn.
+ Chuyển hướng khí quản – thực quản.
+ Tách thanh quản – khí quản.
4.4. Điều trị bằng thuốc
Dùng atropin để giảm chảy nước bọt. Nhược điểm làm bệnh nhân khó nuốt hơn.
4.5. Chế độ thức ăn cho người rối loạn nuốt
Theo Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ:
Mức độ 1 của Rối loạn nuốt: Thức ăn xay nhuyễn, đồng nhất, có độ kết dính cao, dạng pudding, yêu cầu nhai rất ít.
Mức độ 2 của rối loạn nuốt: Thay đổi về mặt cơ học. Thức ăn kết dính, ẩm, cứng vừa phải, cần nhai một chút.
Mức độ 3 của Rối loạn nuốt: Tiến bộ. Thức ăn mềm đòi hỏi nhai nhiều hơn.
Mức độ 4: Bình thường. Không hạn chế, cho phép mọi loại thức ăn.
Lễ trao chứng nhận cho học viên lớp tập huấn.
Tài liệu tham khảo:
1. Baroni AFFB, Fabio SRC et al (2012). Risk factors for swallowing dysfunction in stroke patients. Arq Gastroenterol v. 49 –no.2–abr./jun..
2. Edmiaston J, Connor LT et al (2010). Validation of a Dysphagia Screening Tool in Acute Stroke Patients. Am J Crit Care;19:357-364.
3. Holas M, DePippo K, et al (1994). Aspiration and relative risk of medical complications following stroke. Arch Neurol.;51:1051-1053.
4. Leder SB, Espinosa JF (2002). Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia.;17:214-218.
5. Martino R, Foley N, et al (2005). Dysphagia after strokeincidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke.;36 (12):2756-2763.
6. http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/difficulty-swallowing-dysphagia-overview
7. http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo20_F9.html
9. http://www.entnet.org/HealthInformation/swallowingTrouble.cfm
10. https://sinhvienykhoa115.wordpress.com/2012/06/23/chuyen-de-tuan-7-nuot-kho/
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY
