Phục hồi chức năng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Nhồi máu cơ tim cấp tính là tình trạng hoại tử cấp tính một vùng cơ tim do thiếu máu cục bộ vì tắc một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành.

1.2. Dịch tễ

            Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ = 4/1 (đối với nữ giới còn tuổi sinh đẻ) và tỷ lệ này là 1/1 (đối với nữ thời kỳ mãn kinh). Tuổi bị bệnh trung bình 30 - 60 tuổi và có xu hướng ngày càng trẻ hóa. Ở các nước công nghiệp phát triển nhồi máu cơ tim chiếm tỉ lệ cao.

            Nhồi máu cơ tim là bệnh có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao.

1.3. Tuần hoàn động mạch vành

1.3.1. Động mạch vành

- Động mạch vành trái xuất phát tương ứng với lá trước van tổ chim của van động mạch chủ (lá vành trái). Thân chung của động mạch vành trái dài khoảng 1,5cm rồi chia thành hai nhánh:

+ Nhánh xuống trước đi trong rãnh liên thất trước.

+ Nhánh mũ trái đi vòng sang bên trái ở rãnh phân chia nhĩ và thất.

Mỗi nhánh này lại chia ra 3 - 4 phân nhánh. Động mạch vành trái cấp máu cho các vùng:

. Mặt trước của vách liên thất.

. Thành tự do của thất trái.

. Một phần mặt hoành của thất trái do nhánh mũ của động mạch vành trái cung cấp

. Các nhu cơ ở phía trước của thất trái.

. Nhĩ trái do nhánh mũ cấp máu.

Hình 13.2: Giải phẫu động mạch vành.

- Động mạch vành phải xuất phát tương ứng với lá sau bên phải van tổ chim của van động mạch chủ (lá vành phải). Động mạch vành phải chia ra các nhánh:

+ Nhánh nhĩ.

+ Nhánh nhĩ phải.

+ Động mạch cơ.

+ Mặt sau cho ra các nhánh: động mạch sau bên, động mạch nút nhĩ thất, động mạch vách sau, động mạch xuống sau.

Động mạch vành phải cấp máu cho các vùng:

. Nhĩ phải.

. Nút nhĩ thất, một phần nút xoang.

. Phần sau vách liên thất.

. Thành tự do thất phải.

. Mặt hoành của thất trái.

. Các nhu cơ phía sau.

1.2.2. Chuyển hóa của cơ tim

- Bình thường, lưu lượng máu động mạch vành là 84ml/100g tổ chức/phút, chiếm khoảng 4,6% cung lượng tim, đứng sau lưu lượng máu của thận.

- Trong điều kiện nghỉ ngơi, oxy trong máu của động mạch vành khuếch tán 75%, chênh lệch oxy giữa động mạch và tĩnh mạch vành chỉ còn 11 - 15% thể tích. Khi hoạt động thì nhu cầu oxy của cơ thể tăng, động mạch vành tăng lưu lượng. Khi hẹp động mạch vành, lưu lượng này không tăng gây thiếu máu cơ tim.

- Tim là cơ quan chuyển hóa ái khí nên khi thiếu oxy nó bù đắp theo con đường chuyển hóa yếm khí tạo ra nhiều lactat và pyruvat.

1.3. Nguyên nhân, bệnh sinh

- 90% nhồi máu cơ tim là do vữa xơ động mạch vành.

- 10% nhồi máu cơ tim là do các quá trình viêm động động mạch vành.

- Các yếu tố thuận lợi:

+ Giảm huyết áp do choáng.

+ Hoạt động thể lực tăng, làm nhu cầu oxy của cơ thể và của cơ tim cơ tim tăng.

+ Lòng động mạch hẹp > 50% đường kính.

+ Lắng đọng calci ở thành động mạch vành làm giảm khả năng đàn hồi của động mạch vành.

1.4. Giải phẫu bệnh

- Vị trí nhồi máu:

+ Thành trước thất trái (tắc nhánh xuống của động mạch vành trái), là vị trí hay gặp nhất.

+ Thành sau (tắc động mạch vành phải).

+ Thành bên (tắc nhánh mũ động mạch vành trái).

+ Thành dưới hay mặt hoành (tắc động mạch vành phải).

- Vị trí ổ hoại tử:

+ 43% ở trước vách thất trái.

+ 36% ở mặt hoành thất trái.

- Độ sâu của ổ hoại tử:

+ 66% xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc).

+ 34% hoại tử dưới thượng tâm mạc hoặc dưới nội tâm mạc.

- Hình ảnh đại thể:

+ 12 giờ đầu: vùng cơ tim thiếu máu nhạt màu.

+ 12 - 24 giờ sau: chuyển sang nâu sẫm.

+ 1 - 4 ngày: thấy rõ bờ viền quanh ổ nhồi máu.

+ 4 - 10 ngày: chuyển sang màu vàng.

+ 10 ngày đến 6 tuần: hình thành tổ chức xơ sẹo, có mạch máu xâm nhập vào ổ nhồi máu.

- Độ lớn của ổ nhồi máu:

+ Nhồi máu ổ nhỏ đường kính 0,5 - 2cm.

+ Nhồi máu ổ lớn: đường kính ổ nhồi máu có thể 2, 4, 6, 10cm..., có thể gây vỡ thành tim, phình tim, đứt trụ cơ. Mặt nội tâm mạc phía trong ổ hoại tử hình thành các cục máu đông, cục máu có thể bong ra gây tắc mạch đại tuần hoàn.

1.5. Phân loại giai đoạn nhồi máu

- Nhồi máu cơ tim cấp tính biểu hiện triệu chứng:

+ Điện tim: sóng Pardee, sóng vòm, sóng Q hoại tử.

+ Men SGOT, CK-MB,  LDH tăng.

+ Đau thắt ngực.

- Nhồi máu cơ tim cũ: ổ nhồi máu đã thành sẹo.

+ Điện tim: còn sóng Q, ST đẳng diện, sóng T âm hoặc dương.

+ Men SGOT, CK-MB, LDH trở về bình thường.

+ Không còn đau ngực.

2. LÂM SÀNG

2.1. Đau ngực

- Đau ngực giống như cơn đau thắt ngực điển hình nhưng kéo dài hơn, dữ dội hơn. Bệnh nhân có cảm giác như bị đè ép, thắt bóp chặt sau xương ức hay cảm giác sắp chết, hốt hoảng.

- Đau thường ở sau xương ức lan ra cả hai vai, lên họng hay dưới hàm. Cũng có thể đau vùng bụng trên, có thể nhầm với viêm tụy cấp tính, viêm túi mật.

- Một số trường hợp nhồi máu cơ tim không có đau ngực, bệnh nhân chỉ có cảm giác nghẹn tức, khó chịu, nấc cụt do kích thích cơ hoành khi nhồi máu cơ tim thành dưới.

2.2. Điện tim

            Nhồi máu cơ tim xuyên thành (ổ nhồi máu chiếm hết bề dày thành tim từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc) thì điện tim thường có sóng Q hoại tử. Nhồi máu cơ tim không xuyên thành thì không có sóng Q nhưng khi ổ tổn thương vượt quá 2/3 bề dày thành thất thì có thể có sóng Q. Vì vậy, những nhồi máu cơ tim xuyên thành được gọi là nhồi máu cơ tim có sóng Q, các nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc không xuyên thành là nhồi máu cơ tim không có sóng Q.

Bảng 13.1: Quy tắc Minesota chẩn đoán bệnh động mạch vành.

- Xác định sóng Q bệnh lý dựa vào quy tắc Mimesota.

- Xác định vùng nhồi máu:

+ Trước vách: hình ảnh trực tiếp ở V₁, V_2,, hình ảnh gián tiếp ở aVR, aVF, DII.

+ Thành trước: hình ảnh trực tiếp ở V₃, V₄, hình ảnh gián tiếp ở aVR, aVF, DII.

+ Trước bên: hình ảnh trực tiếp ở V₅, V₆, hình ảnh gián tiếp ở aVR, aVF, DII.

+ Thành dưới (mặt hoành): hình ảnh trực tiếp ở DII, DIII, aVF, hình ảnh gián tiếp ở aVR, aVL, DI.

+ Thành sau: hình ảnh trực tiếp ở các đạo trình sau lưng, hình ảnh gián tiếp ở V₁, V₂.

- Biến đổi điện tim theo thời gian nhồi máu:

Bảng 13.2: Biến đổi điện tim theo thời gian nhồi máu.

Hình 13.3:  Điện tim của một bệnh nhân có hình ảnh nhồi máu cơ tim thành sau dưới.

(hình ảnh trực tiếp ở D2, D3, AVF, hình ảnh gián tiếp ở AVL)

2.3. Biến đổi men

Bảng 13.3: Biến đổi men.

Biểu đồ 13.1: Biến đổi men tim sau nhồi máu cơ tim,

trục tung là nồng độ men tim, trục hoành là thời gian (ngày).

CK (creatinine kinase) có hai tiểu đơn vị là B và M và có ba dạng đồng phân: CK-MB chủ yếu có ở cơ tim, CK-MM và CK-BB chủ yếu có ở cơ vân. Trong nhồi máu cơ tim cấp tính chủ yếu tăng CK-MB.

SGOT (serum glutamic oxaloaxetic transaminase) có ở tim nhiều hơn ở gan. Trong nhồi máu cơ tim cấp thì SGOT tăng nhưng nó còn tăng trong một số bệnh khác như viêm cơ tim, rối loạn nhịp nhanh > 140 nhịp/phút trong ít nhất 30 phút, bệnh gan nguyên phát, nhồi máu phổi, bệnh cơ hoặc tổn thương cơ, vài loại thuốc kể cả thuốc viên ngừa thai và clofibrat dùng cho bệnh nhân có bệnh gan.

LDH (lactico dehydrogenase) có hai tiểu đơn vị: M (muscle) và H (heart) và có 5 isoenzym, chỉ có LDH₁ và LDH₂ có trong cơ tim. Khi nhồi máu cơ tim cấp tính thì tăng chủ yếu LDH₁ làm cho tỉ số LDH₁/LDH₂ > 1.

Troponin có nguồn gốc từ bộ máy co cơ của cơ vân và cơ tim, là một thành phần của sợi artin. Phức hợp troponin bao gồm ba đồng dạng là troponin C, troponin I và troponin T. Trong nhồi máu cơ tim cấp tính thì troponin T tăng (bình thường troponin T trong huyết thanh < 0,1 mg/l).

2.4. Đồng vị phóng xạ

- ^99m Tc bị giữ lại ở vùng cơ tim hoại tử gây điểm nóng phóng xạ, xuất hiện sau 24 - 48 giờ, sau 48 giờ giảm dần.

- Thalium 201 không ngấm vào vùng hoại tử gây điểm lạnh phóng xạ, xảy ra trong 24 giờ đầu.

3. CHẨN ĐOÁN

            Xác định dựa vào ba tiêu chuẩn: đau ngực, biến đổi điện tim, nồng độ men tim tăng. Trong đó chỉ cần 2/3 tiêu chuẩn là được phép chẩn đoán xác định.

4. BIẾN CHỨNG

            Nhồi máu cơ tim có tỷ lệ tử vong cao 30 - 40%, 50% số tử vong xảy ra trong giờ đầu, thường trước khi tới bệnh viện. Nếu bệnh nhân sống sót sau 1 tuần thì cơ may sống và ra viện cao.

            Người bệnh có thể chết đột ngột vì rối loạn nhịp tim, vỡ tim, tắc mạch phổi, tắc mạch não, sốc tim, phù phổi cấp tính. Trong ba tuần lễ sau vẫn chưa hết nguy hiểm, người bệnh vẫn có thể chết vì các biến chứng.

- Các biến chứng có thể gặp:

+ Rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ.

+ Suy tim: trong nhồi máu cơ tim cấp, người ta không thể xác định mức độ suy tim theo tiêu chuẩn NYHA được vì bệnh nhân phải bất động. Do đó, Killip chia mức độ suy tim trong nhồi máu cơ tim cấp ra 4 độ suy tim:

. Killip 1: không có dấu hiệu suy tim sung huyết.

. Killip 2: có ran nổ ở nền phổi hoặc tiếng ngựa phi (tiếng T₃).

. Killip 3: có phù phổi cấp.

. Killip 4: có sốc tim.

+ Sốc tim: huyết áp tâm thu < 90mmHg, da xanh tái (do co mạch ngoại biên), thiểu niệu (< 30ml nước tiểu/giờ), xung huyết phổi.

+ Phù phổi cấp tính.

+ Tăng huyết áp, tụt huyết áp.

+ Nhồi máu lan rộng hoặc tái phát.

+ Thủng vách liên thất hoặc đứt cột cơ.

+ Viêm màng ngoài tim.

+ Hội chứng sau nhồi máu (hội chứng Dressler): viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, kháng thể kháng nhân dương tính.

5. NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

5.1. Xử trí cấp cứu

- Bất động tuyệt đối trong 48 giờ đầu, nếu không còn đau ngực có thể cho cử động chi tại giường.

- Giảm đau bằng morphin hoặc promedol.

- Đặt dây truyền tĩnh mạch để duy trì đường tĩnh mạch giúp cấp cứu, lượng dịch đưa vào tốt nhất chỉ < 300ml/24 giờ.

- Thở oxy.

+ Nitrat: nếu huyết áp tâm thu > 100mmHg thì cho ngậm nitroglycerin, viên 0,25mg 5 phút/lần cho đến khi hết đau.

- Ghi điện tim hoặc đặt monitoring theo dõi, điều trị các rối loạn nhịp.

- Điều trị tiêu cục huyết: nếu bệnh nhân đến trong vòng 6 giờ đầu của nhồi máu thì sử dụng tPA, streptokinase, urokinase.

- Thuốc chống đông và chống kết dính tiểu cầu: heparin trọng lượng phân tử thấp (fraxiparin, lovenox), aspirin.

- Chống sốc, điều trị phù phổi cấp tính và các biến chứng khác.

- Điều trị ngoại khoa: làm cầu nối động mạch vành bằng tĩnh mạch hiển hoặc nong động mạch vành, đặt stent bằng thủ thuật xuyên qua da (PTCA).

5.2. Chương trình tập luyện

- Giai đoạn cấp tính:

+ Bất động tuyệt đối 48 giờ đầu, nếu bệnh nhân hết đau ngực có thể cho cử động các khớp, co duỗi chi ở trên giường.

+ Trong tuần đầu có thể cho ngồi dậy, hai chân buông thõng.

+ Tuần thứ hai có thể cho đi lại vài bước trong buồng.

Chú ý: trong khi tập nếu thấy xuất hiện các triệu chứng như đau ngực, rối loạn nhịp, khó thở thì phải ngừng tập ngay.

- Người bệnh nhồi máu cơ tim luôn bị các nguy cơ ngừng tim, biến chứng nặng như vỡ tim, rối loạn nhịp, huyết tắc, suy tim. Cần thận trọng và theo dõi cẩn thận các hoạt động của bệnh nhân.

- Người bệnh được phép tập luyện khi:

+ Không còn đau ngực, điện tim không còn ST chênh, men tim trở lại bình thường.

+ Không có dấu hiệu suy tim.

+ Không có rối loạn nhịp trầm trọng.

- Phương pháp tập:

            Phải bắt đầu tập rất từ từ bằng những động tác nhẹ nhàng, khi tăng động tác tập thì phải theo dõi rất thận trọng.

+ Thở đều, bình thường.

+ Cử động các khớp, bắt đầu bằng các khớp nhỏ như ngón tay, cổ tay, ngón chân, cổ chân rồi mới co duỗi chi, trở mình trên giường.

+ Tự làm vệ sinh thân thể ở tư thế nửa nằm nửa ngồi.

+ Ngồi trên giường có tựa lưng rồi ngồi không tựa lưng, ngồi từng hồi ngắn vài phút đến vài chục phút.

+ Di chuyển xuống ghế.

+ Đi bộ vài bước trong phòng.

+ Bước lên, bước xuống một bậc thang rồi nhiều bậc...

                Khi lên xuống được thang gác mà nhịp tim không nhanh quá 120 nhịp/ phút thì bệnh nhân có thể tập những động tác nhanh hơn và trong thời gian dài hơn. Điều quan trọng là phải ngừng ngay tập luyện khi xuất hiện đau ngực, nhịp tim nhanh thêm > 30 nhịp/phút, rối loạn nhịp...

CHIA SẺ BÀI VIẾT