PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN BỊ BỆNH ĐƯỜNG HÔ HẤP
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng hô hấp của phổi
Hệ thống hô hấp ngoài bao gồm hệ thông đường thở để dẫn khí và các phế nang để trao đổi khí.
- Hệ thống đường thở gồm:
Hình 1: Cấu trúc cây phế quản.
1. Sụn giáp, 2. Sụn nhẫn, 3. Khí quản, 4. Phế quản gốc tráI, 5. Phế quản gốc phải.
+ Đường hô hấp trên: mũi, thanh quản, khí quản.
. Khí quản: được tạo bởi các vòng sụn hình bán khuyên ở phía trước và hai bên, còn ở phía sau là tổ chức sợi.
. Phế quản: gồm có phế quản gốc phải và phế quản gốc trái tạo với nhau một góc 700. Phế quản gốc phải to, ngắn và dốc hơn phế quản gốc trái, do đó dị vật dễ rơi vào phế quản gốc phải hơn vào phế quản gốc trái. Mỗi phế quản gốc sau khi vào phổi sẽ phân chia nhỏ dần thành các phế quản thùy, phế quản phân thùy, phế quản tiểu thùy, phế quản tận.
- Cây phế quản và phế quản gốc được cấu tạo gồm ba lớp:
+ Lớp sợi sụn: những phế quản có đường kính lớn hơn 1mm có lớp sụn, còn các phế quản nhỏ hơn chỉ có lớp sợi mà không có sụn.
+ Lớp cơ xếp thành những thớ vòng (cơ Reissesen), khi những co này co thắt (như trong bệnh hen) sẽ gây khó thở.
+ Lớp niêm mạc: phế quản càng nhỏ thì niêm mạc càng mỏng, khi viêm phế quản, các tuyến nằm giữa lớp sợi và lớp cơ tiết ra nhiều dịch, có thể gây nên tắc phế quản.
- Ống phế nang và túi phế nang:
+ Ống phế nang và túi phế nang là nơi trao đổi khí giữa phế nang và máu.
+ Bề mặt lòng phế nang có một lớp surfactant. Dưới lớp surfactant là lớp dịch lót. Bản chất của surfactant là lipoprotein, trong đó thành phần chủ yếu là lecithin. Surfactant có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt phế nang, làm cho áp suất khí trong tất cả các phế nang bằng nhau và ngăn cản hiện tượng xẹp phổi.
Hình.2: Ống phế nang và túi phế nang.
Có nhiều yếu tố như hóa học, vật lý, hơi độc, tia ion hóa, nước tràn vào phế nang làm bất hoạt surfactant, rối loạn chức năng phổi làm đại thực bào tăng lên sẽ gây tăng thoái biến surfactant. Thông khí phổi kém, thở quá nhiều oxy cũng làm giảm surfactant.
- Áp lực của tuần hoàn phổi rất thấp, thấp hơn rất nhiều so với đại tuần hoàn. Áp lực mao mạch phổi chỉ khoảng 8 - 10mmHg do có một mạng lưới mao mạch rất rộng và đàn hồi, mặc dù đường đi ngắn nhưng thời gian tuần hoàn vẫn chậm, đủ điều kiện cho trao đổi khí. Tốc độ tuần hoàn này phần lớn chịu ảnh hưởng của chênh lệch áp lực giữa tâm thất phải và tâm nhĩ trái, chịu ảnh hưởng bởi những biến đổi cơ học trong lồng ngực.
1.2. Các triệu chứng của bệnh lý hô hấp
1.2.1. Triệu chứng chức năng
- Ho:
+ Ho húng hắng.
+ Ho thành cơn.
+ Ho khan không có đờm.
+ Ho có thể có đờm: đờm có thể loãng hoặc đặc, có máu, có mủ, có bã đậu.
Đờm là dịch tiết ra từ khí phế quản, phế nang, họng, các xoang hàm, trán, các hốc mũi và được thải ra đằng miệng. Bình thường, lượng dịch tiết ra khoảng 100ml/24giờ. Khi các tổ chức trên bị viêm nhiễm, lượng dịch tiết tăng lên sẽ gây kích thích ho để đào thải đờm. Ứ đọng đờm gây cản trở hô hấp, thậm chí gây bịt tắc các đường thở nhỏ.
- Khó thở: bình thường có các kiểu thở như thở sườn, thở hoành. Các kiểu thở thay đổi trong các trường hợp bệnh lý. Các kiểu khó thở có thể gặp như thở nhanh và nông, khó thở ra, khó thở vào, thở kiểu Cheyne-stockes, thở kiểu Kussmaul.
- Đau ngực: có thể do bệnh lý ở lồng ngực, màng phổi, nhu mô phổi.
1.2.2. Triệu chứng thực thể
- Lồng ngực: nếu lồng ngực bị biến dạng sẽ gây hạn chế cử động hô hấp. Khi khó thở sẽ thấy rút lõm kẽ liên sườn, rút lõm hố trên ức.
- Rung thanh: giảm hoặc tăng.
- Gõ: đục hoặc vang.
- Nghe: ran phế quản, ran phế nang.
Cần phải khám kỹ tìm ra nguyên nhân gây khó thở, tình trạng ứ đọng dịch tiết, định khu các vùng phổi bị tổn thương để từ đó xác định phương pháp tập thở, tư thế dẫn lưu, có thể phải phối hợp kỹ thuật vỗ rung lồng ngực, trợ giúp ho.
2. MỘT SỐ KỸ THUẬT VẬT LÝ TRỊ LIỆU VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP
2.1. Kỹ thuật dẫn lưu tư thế
2.1.1. Chỉ định
- Chỉ định với mục tiêu phòng bệnh:
+ Bệnh nhân thở máy liên tục (với điều kiện tình trạng bệnh nhân cho phép chịu đựng được biện pháp điều trị).
+ Bệnh nhân phải bất động lâu ngày, đặc biệt ở người già, những người có nguy cơ ùn tắc đường thở như bệnh phổi - phế quản mạn tính, sau các mổ lớn hoặc mổ lồng ngực.
+ Bệnh nhân có tăng tiết đờm dãi như bệnh giãn phế quản hay kén phổi.
+ Bệnh nhân có khuynh hướng hạn chế hô hấp vì đau hoặc suy kiệt phải bất động, bệnh nhân bị giảm hoặc mất phản xạ ho để tống đờm.
- Chỉ định với mục tiêu để đào thải đờm, dịch bị ứ đọng, giúp khai thông đường thở:
+ Bệnh nhân bị xẹp phổi do ứ đọng dịch tiết
+ Bệnh nhân bị áp xe phổi có khạc mủ.
+ Bệnh nhân bị viêm phổi.
+ Bệnh nhân bị ứ đọng đờm dịch sau phẫu thuật.
+ Bệnh nhân hôn mê lâu ngày.
2.1.2. Chuẩn bị
Khám kỹ bệnh nhân, xác định vùng phổi nào là chủ yếu cần phải dẫn lưu, tình trạng toàn thân của bệnh nhân, khi nào dẫn lưu là tốt nhất.
Trước khi dẫn lưu phải nới lỏng quần áo bệnh nhân, giải thích để bệnh nhân hợp tác, quan sát cẩn thận tất cả các ống thông hoặc dây dẫn nào có trên người bệnh nhân điều chỉnh giữ cho các ống khỏi xê dịch khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Với các bệnh nhân bị bệnh nặng, phải kiểm tra mạch, huyết áp trước và trong quá trình dẫn lưu.
2.1.3. Một số nguyên tắc chung
- Người điều trị đứng phía trước mặt bệnh nhân để quan sát được nét mặt bệnh nhân trong khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
- Đặt bệnh nhân đúng tư thế dẫn lưu theo chỉ định. Đặt ở một tư thế phải duy trì ít nhất 5 - 10 phút, nếu người bệnh bị ứ đọng nhiều đờm thì thời gian dẫn lưu cần lâu hơn.
- Nếu bệnh nhân có dịch đờm đặc, trước khi điều trị có thể phải làm khí dung, cho thuốc loãng đờm, cho bệnh nhân uống nhiều nước hơn để cho đờm loãng dễ dẫn lưu.
- Nếu phải dẫn lưu ở nhiều tư thế khác nhau, tổng thời gian một lần dẫn lưu khoảng 30 - 40 phút là tốt nhất, thời gian kéo dài hơn có thể làm bệnh nhân bị mệt.
- Nên phối hợp dẫn lưu tư thế với kỹ thuật vỗ, rung lồng ngực và tập thở để tăng hiệu quả đào thải đờm.
- Sau điều trị, để bệnh nhân trở lại tư thế cũ hoặc ngồi dậy từ từ, thở sâu và ho. Cần chú ý các chất dịch không tống ra ngay trong và sau dẫn lưu mà thường phải sau 30 phút đến 1 giờ nên phải nhắc nhở bệnh nhân ho và khạc ra.
- Chú ý: không để bệnh nhân một mình không theo dõi ở tư thế đầu dốc xuống. Đối với những bệnh nhân bị hôn mê, xuất huyết não, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh nhân có tổn thương vùng cột sống cổ, các bệnh nhân có tình trạng toàn thân nặng như suy kiệt phải được theo dõi cẩn thận khi tiến hành dẫn lưu tư thế.
- Các nhận xét về tư thế dẫn lưu, hiệu quả dẫn lưu: tình trạng bệnh nhân trước, trong và sau khi dẫn lưu phải được ghi chép lại và trao đổi với bác sĩ điều trị của bệnh nhân.
2.1.4. Kỹ thuật dẫn lưu
- Dẫn lưu hai thùy trên (phân thùy đỉnh): bệnh nhân nằm ngửa, kê gối cao, để ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, kê một gối nhỏ dưới kheo để đỡ khớp gối.
 |
 |
||
Hình 3: Dẫn lưu phân thùy đỉnh (h.trái) và phân thùy trước (h.phải) của thùy trên.
- Dẫn lưu thùy trên phải (phân thùy trước): nằm ngửa, ngang bằng mặt giường, kê một gối nhỏ ở dưới kheo.
- Dẫn lưu thùy trên trái (phân thùy trước): nằm ngửa, ngay mặt giường, gối đầu cao.
- Dẫn lưu thùy trên phải (phân thùy sau): nằm sấp, chân trái duỗi, chân phải co, kê gối nâng vai phải cao trên mặt giường 20cm.
 |
 |
Hình 4: Dẫn lưu phân thùy sau thùy trên phải (h.trái) và phân thùy bên thùy dưới phải (h.phải).
- Dẫn lưu thùy trên trái (phân thùy sau): nằm sấp, nâng đầu cao hơn chân 300.
- Dẫn lưu thùy giữa phải: nằm ngửa, nghiêng 3/4 sang trái, đầu dốc xuống 150 - 200, cánh tay dưới (trái) gấp 900.
- Dẫn lưu cả hai thùy dưới (phân thùy sau): nằm ngửa, đầu dốc xuống 300.
- Dẫn lưu thùy dưới phải (phân thùy bên): nằm nghiêng trái, đệm một gối dài giữa hai chân để bệnh nhân dễ chịu, đầu dốc xuống 300.
- Dẫn lưu thùy dưới trái, phân thùy bên và thùy dưới phải, phân thùy giữa: nằm nghiêng phải, đệm một gối dài giữa hai chân, đầu dốc xuống 300.
- Dẫn lưu cả hai thùy dưới, phân thùy sau: nằm sấp, đầu dốc 300.
Hình 5: Dẫn lưu cả hai thùy dưới phân thùy sau.
Hình 6: Dẫn lưu hai thùy trên (phân thùy đỉnh).
Hình 7: Dẫn lưu thùy dưới trái, phân thùy bên và thùy dưới phải, phân thùy giữa (hình trái); Dẫn lưu thùy dưới phải, phân thùy sau (hình giữa); Dẫn lưu cả hai thùy dưới, phân thùy sau (hình phải).
- Dẫn lưu thùy dưới phải (phân thùy sau): nằm sấp, chân phải co, đệm gối nâng vai phải cao hơn mặt giường 20cm, đầu dốc xuống 300.
- Dẫn lưu cả hai thùy dưới (phân thùy sau): nằm sấp, dùng chăn hay gối đệm nâng khung chậu lên cao hơn mặt giường 20 - 30cm (giống tư thế chổng mông).
2.1.5. Đánh giá kết quả
- Nghe: so sánh tiếng thở trước, sau dẫn lưu, so sánh hai bên.
- Khám lồng ngực, rung thanh của phổi.
- Ho, số lượng dịch khạc ra, tính chất đờm.
- Các thay đổi về thông số hô hấp.
- Hình ảnh Xquang phổi có tốt lên không.
2.2. Kỹ thuật vỗ lồng ngực
3.2.1. Mục tiêu
Làm rung lồng ngực cơ học, làm long đờm kết hợp với tư thế dẫn lưu để loại đờm, dịch ra khỏi đường hô hấp.
2.2.2. Kỹ thuật vỗ
- Bàn tay kỹ thuật viên khum, các ngón tay khép. Khi vỗ sẽ tạo ra một đệm không khí giữa lòng bàn tay và thành ngực để tránh gây đau rát cho bệnh nhân.
- Vai, khuỷu tay, cổ tay của kỹ thuật viên phải giữ ở trạng thái thoải mái, dễ dàng và mềm mại, lắc cổ tay là chính.
- Hai tay vỗ nhịp nhàng và di chuyển trên thành ngực với lực đều nhau. Bệnh nhân phải thư giãn và chùng cơ khi vỗ.
- Lực vỗ vừa phải, bệnh nhân có cảm giác dễ chịu.
- Thời gian một lần vỗ nên duy trì từ 3 - 5 phút.
Hình 8: Tư thế bàn tay khi vỗ.
Chú ý:
- Nếu vỗ gây đỏ da, bệnh nhân cảm thấy khó chịu là do không khum bàn tay để tạo đệm không khí hoặc lực vỗ quá mạnh cần điều chỉnh lại.
- Những bệnh nhân gầy nên lót một lớp vải trên da khi vỗ.
Hình 9: Vỗ lồng ngực bên phải.
2.3. Kỹ thuật rung lồng ngực
2.3.1. Mục tiêu
Thông thường, tiến hành rung lồng ngực sau khi vỗ hoặc xen kẽ giữa vỗ và rung trong khi dẫn lưu tư thế. Rung có tính chất cơ học làm long đờm và đờm di chuyển vào phế quản, dẫn lưu để thoát ra ngoài.
2.3.2. Kỹ thuật rung
- Rung và nén chỉ làm vào thì thở ra nên yêu cầu bệnh nhân hít vào sâu. Kỹ thuật viên để các ngón tay theo kẽ liên sườn, bắt đầu ấn và rung khi bệnh nhân bắt đầu thở ra và tiếp tục trong suốt thì thở ra. Nếu bệnh nhân khó thở, thở nhanh thì có thể rung cách một nhịp thở một lần.
- Vị trí bàn tay kỹ thuật viên khi rung thay đổi, có thể hai tay đồng thời rung hai bên ngực, có thể chồng hai tay lên nhau.
Chú ý: những bệnh nhân có bệnh lý xương sườn như loãng xương, chấn thương ngực cần chống chỉ định để tránh gây gãy xương.
2.4. Tập thở
2.4.1. Chỉ định
- Tập thở có chỉ định rộng rãi, có thể chỉ định trong mọi trường hợp có giảm thông khí.
- Đau do phẫu thuật hay chấn thương, các phẫu thuật vùng bụng thì cho bệnh nhân tập thở ngực, các phẫu thuật vùng ngực thì cho bệnh nhân thở bụng.
- Bệnh nhân căng thẳng, lo sợ.
- Các bệnh lý phế quản, phổi.
- Hạn chế hô hấp do bệnh lý lồng ngực, béo bệu.
- Sau dùng thuốc mê, suy nhược hệ thần kinh trung ương.
- Giảm thông khí phổi do mọi nguyên nhân.
- Các rối loạn chuyển hóa như toan máu, kiềm máu.
- Các bệnh nhân suy kiệt, bất động lâu ngày...
2.4.2. Kỹ thuật tập thở
Bệnh nhân phải ở tư thế thoải mái, thư giãn để cơ thành bụng và thành ngực cử động tự do. Hít vào qua mũi thở ra qua miệng. Có thể hướng dẫn cho bệnh nhân kiểu thở bụng, thở một bên sườn hay cả hai bên, thở phân thùy, các bài tập tăng sức cơ thân mình hay tăng cường cơ hoành.
- Thở bụng (thở bằng cơ hoành):
+ Thở bụng là kiểu thở có hiệu quả nhất, kiểu thở bụng cần được áp dụng cho những người mổ vùng ngực, chấn thương vùng ngực khi cử động hô hấp của các xương sườn gây đau khiến bệnh nhân thở nông để tránh đau.
+ Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nửa nằm nửa ngồi, đầu gối gấp 450 và hai khớp háng xoay ngoài. Giải thích cho bệnh nhân mục tiêu của tập thở để bệnh nhân hợp tác.
+ Người hướng dẫn làm mẫu cho bệnh nhân xem và giải thích các động tác cho bệnh nhân. Thì hít vào, cơ hoành hạ xuống và bụng phồng lên, ngược lại thở ra cơ hoành nâng lên, bụng lõm xuống. Người hướng dẫn đặt một tay lên vùng thượng vị của bệnh nhân để theo dõi nhịp thở, yêu cầu bệnh nhân thở bình thường. Sau vài nhịp thở, yêu cầu bệnh nhân thở sâu để đẩy tay người hướng dẫn lên trong khi người hướng dẫn kháng lại lực đẩy đó cho đến khi bệnh nhân thở được bằng bụng, yêu cầu bệnh nhân duy trì cách thở đó.
Chú ý:
+ Tránh thở ra một cách ép buộc vì dễ gây xẹp phổi.
+ Tránh kéo dài thì thở ra quá mức.
+ Quan sát kỹ thân mình của bệnh nhân để chắc chắn bệnh nhân không cố ưỡn lưng để làm ra vẻ đẩy bụng ra trước.
+ Chỉ nên tập thở từng thời gian ngắn để tránh gây tăng thông khí phổi. Người điều trị phải quan sát các dấu hiệu mà bệnh nhân phàn nàn như chóng mặt, "kiến bò" ở ngón tay.
+ Cần hướng dẫn cho bệnh nhân thở ở các tư thế khác nhau như nằm, ngồi, đi lại, lên cầu thang. Khi tập thở ở các tư thế, bệnh nhân để tay lên bụng vùng thượng vị để kiểm soát kiểu thở.
- Thở ngực: là kiểu thở gây cử động thành ngực mà không cử động cơ hoành, kiểu thở này ít hiệu quả so với thở bụng nhưng thường được áp dụng khi có chấn thương hoặc mổ vào vùng bụng, vì khi thở bụng các tạng trong ổ bụng di chuyển làm bệnh nhân đau không dám thở hoặc thở nông.
- Thở phân thùy hoặc thở kiểu cạnh sườn:
Chỉ định trong các trường hợp xẹp phổi, viêm phổi, đau ngực do tổn thương cơ, sau phẫu thuật lồng ngực, vẹo lồng ngực, gù vẹo cột sống.
Mục tiêu là tập trung thở vào vùng tổn thương để làm tăng thông khí vùng này. Tay kỹ thuật viên đặt lên thành ngực tương ứng với vùng phổi cần tăng thông khí. Để tay chuyển động lên xuống theo nhịp thở vài lần rồi ấn đẩy lồng ngực khi bệnh nhân thở ra, để lồng ngực cử động tự do khi bệnh nhân hít vào. Người điều trị tiếp tục trợ giúp khi bệnh nhân thở ra và kháng lại đôi chút khi bệnh nhân hít vào, yêu cầu người bệnh hít vào gắng sức để đẩy ngược lại bàn tay người điều trị. Động tác này giúp cho bệnh nhân thở vào được đầy đủ hơn.
