Phục hồi chức năng bàn chân cho người bệnh tiểu đường
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Biểu hiện tổn thương bàn chân ở người tiểu đường
Biến chứng bàn chân ở người tiểu đường là một trong những biến chứng thường gặp và nguy hiểm, nếu không được phát hiện và có biện pháp chăm sóc kịp thời, phù hợp có thể dẫn tới phải cắt cụt chân để bảo toàn tính mạng cho người bệnh. Các biểu hiện tổn thương bàn chân ở người tiểu đường xuất hiện tăng dần, nặng dần có liên quan với kiểm soát đường huyết kém, thời gian bị bệnh tiểu đường kéo dài, có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu và thần kinh như hút thuốc lá, tăng mỡ máu… Cần có các biện pháp chăm sóc phục hồi chức năng bàn chân ở người tiểu đường để dự phòng các biến chứng tổn thương bàn chân. Các biểu hiện tổn thương từ sớm đến muộn như sau:
- Rối loạn cảm giác: đây là biểu hiện sớm, bệnh nhân có cảm giác tê bì, nóng rát bàn chân. Cảm giác nóng, lạnh, đau giảm, cảm giác xúc giác (chạm, sờ mó) giảm làm bệnh nhân không cảm nhận được các tổn thương. Những va quệt khi đi lại bệnh nhân không biết do giảm hoặc mất cảm giác đau dễ gây trợt loét, dễ bị bỏng do cảm giác nhiệt độ giảm.
- Da chân khô, bong, nứt nẻ, da lạnh
Da chân và móng chân khô, nứt nẻ.
- Xuất hiện vết chai: Mặc dù vết chai chân xuất hiện cả ở người bình thường, tuy nhiên ở bệnh nhân tiểu đường các vết chai này xuất hiện nhiều hơn, thường ở những vị trí bàn chân chịu áp lực và dễ bị loét, nhiễm trùng vết loét rất lâu lành.
Vết chai ở bàn chân và loét ở vùng chai chân.
- Biến dạng bàn chân: do bàn chân bị mất cảm giác, những chỗ bị áp lực cao sẽ kéo theo biến đổi cơ và da gây biến dạng khớp và chân, những chỗ chịu áp lực nhiều dễ bị loét. Tuy nhiên trường hợp biến chứng bàn chân của bệnh tiểu đường kiểu này không nhiều.
Biến dạng bàn chân.
- Loét bàn chân: Loét bàn chân là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường, vị trí loét thông thường là bàn chân và ngón cái. Nguyên nhân do phần chân bị áp lực cao, nứt bàn chân do chai, đôi khi chỉ là vết xước hoặc phồng da rất nhỏ nhưng bệnh nhân tiểu đường không cảm nhận được dẫn tới nhiễm trùng và loét lan rộng. Thường gặp loét hình tròn, đáy sâu được gọi là “loét lỗ đáo”.
Loét “lỗ đáo” ở bàn chân và loét da cổ chân ở người bị tiểu đường.
- Nhiễm trùng: Các bệnh nhân tiểu đường dễ bị nhiễm trùng hơn người bình thường, do đường máu cao và tuần hoàn máu kém làm cho các phản ứng bảo vệ chống nhiễm trùng ở các BN này diễn ra chậm hơn và kém hiệu quả hơn. Nếu có bất kỳ một vết loét nào thì nguy cơ bị nhiễm trùng cũng như nguy cơ ổ nhiễm trùng lan rộng là rất lớn.
Nhiễm trùng da ngón chân và cổ chân ở người tiểu đường.
- Hoại tử chân: Biểu hiện của hoại tử là vùng chân sắp hoại tử mất cảm giác, lạnh, màu sắc da tái nhợt sau chuyển sang thâm đen và hoại tử. Nguyên nhân do tổn thương mạch máu gây tắc mạch nuôi dưỡng vùng chi đó. Nếu vùng hoại tử nhỏ, có thể điều trị thành sẹo được nhưng nếu vùng hoại tử lớn thường phải cắt cụt để bảo vệ tính mạng bệnh nhân.
Hoại tử ngón chân ở người bị tiểu đường.
- Cắt cụt chi: Nguyên nhân thông thường phải cắt cụt chi là do hoại tử, loét nhiễm khuẩn điều trị không hiệu quả. Ở người bệnh tiểu đường, một vết thương nhỏ cũng dễ dẫn tới loét, nặng có thể dẫn tới hoại tử và phải cắt chi để bảo toàn tính mạng. Có thể phải cắt cụt ngón chân, cắt cụt bàn chân hoặc cắt cụt ngang cổ chân do hoại tử thiểu dưỡng. Tỉ lệ phải cắt cụt chân tới 10% số bệnh nhân tiểu đường.
Cắt cụt bàn chân do hoại tử ở người tiểu đường.
2. Bệnh sinh của tổn thương bàn chân
Có ba cơ chế cơ bản gây tổn thương bàn chân ở người tiểu đường:
- Tổn thương thần kinh ngoại vi: Dây thần kinh ngoại vi bị tổn thương do thiếu nuôi dưỡng, các mạch máu nuôi dây thần kinh bị xơ cứng, hẹp, tắc dẫn tới thoái hóa các dây thần kinh. Khởi đầu người bệnh bị rối loạn cảm giác chi, thường ở đầu chi trước. Cảm giác tê bì, nóng rát, muộn hơn xuất hiện giảm và mất cảm giác xúc giác (sờ mó, chạm), giảm rồi mất cảm giác đau, nóng, lạnh. Bệnh nhân bị va quyệt, chạm vào vật nóng mà không biết nên dễ bị trầy xước, bỏng. Chúng tôi đã gặp một số bệnh nhân bị tê bì bàn chân đã tự điều trị theo bài thuốc dân tộc, đặt lá lên trên chậu than để hơ chân và bị bỏng, khi vào điều trị bỏng mới phát hiện bị tiểu đường. Biến chứng thần kinh, gặp ở khoảng 40% người bệnh tiểu đường. Giảm khả năng cảm nhận đau, nóng, lạnh, đồng nghĩa với việc người bệnh không thể cảm nhận được chân đã bị tổn thương. Người bệnh có thể dẫm lên một cái đinh hoặc một hòn sỏi nhưng vẫn đi suốt cả ngày mà không hề hay biết. Tương tự, chân có thể bị một vết xước hoặc vết rách nhưng không biết nên không được điều trị kịp thời và chỉ khi chân bị sưng to lên hoặc có nhiễm trùng nặng thì mới được phát hiện, khi đó là đã ở giai đoạn muộn, điều trị thường không đạt kết quả tốt.
- Tổn thương mạch máu: Đường máu cao gây bệnh lí mạch máu lớn, bệnh lí mạch máu nhỏ và vi mạch. Thành mạch bị xơ cứng, xuất hiện các mảng vữa xơ ở thành mạch gây hẹp lòng mạch. Khi mảng vữa bị loét làm xuất hiện cục máu đông trên bề mặt vết loét gây tắc mạch. Các mô do các mạch máu này chi phối sẽ bị thiếu nuôi dưỡng và hoại tử. Các vi mạch bị xơ cứng, hẹp tắc gây loét thiểu dưỡng. Các biểu hiện da khô, bong da, móng khô giòn, xuất hiện các vết chai, loét lỗ đáo, hoại tử da, hoại tử các ngón chân là biểu hiện của thiếu nuôi dưỡng do tổn thương mạch máu. Có khoảng 20% người bệnh tiểu đường có hẹp hoặc tắc các động mạch ở chân. Hiện tượng kém nuôi dưỡng do máu đến ít sẽ hạn chế khả năng điều trị khỏi nhiễm trùng và lành các vết loét. Trường hợp bị tắc hoàn toàn động mạch, bàn chân và các ngón chân có thể bị hoại tử toàn bộ.
- Nhiễm khuẩn: Đường máu cao là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển đi kèm với kém nuôi dưỡng làm sức đề kháng của cơ thể giảm. Chỉ cần một vết xước nhỏ bị nhiễm khuẩn cũng khó điều trị, nhiễm khuẩn dễ lan rộng.
- Các yếu tố thuận lợi:
+ Béo phì làm tăng áp lực lên bàn chân.
+ Giảm thị lực do đục thủy tinh thể và tổn thương đáy mắt do tiểu đường làm người bệnh dễ ngã hoặc chấn thương bàn chân, khó phát hiện các tổn thương ở bàn chân.
+ Bị bệnh tiểu đường đã lâu, kiểm soát đường máu kém, bệnh thận gây mất, rối loạn mỡ máu gây xơ vữa các động mạch cấp máu cho chân, đi giày hoặc tất không thích hợp...
+ Những người đã có tiền sử bị loét chân hoặc cắt cụt chân thì nguy cơ bị loét chân cũng sẽ tăng lên.
3. Phương pháp chăm sóc phục hồi chức năng
- Điều quan trọng nhất: Phải kiểm soát được nồng độ đường huyết (duy trì glucose máu lúc đói <7mmol/l) bằng thay đổi lối sống (chế độ ăn, chế độ luyện tập, bỏ thuốc lá, rượu…), kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch như tăng mỡ máu, tăng huyết áp…
- Xét nghiệm cần làm:
+ Siêu âm doppler mạch máu cả động mạch và tĩnh mạch, đặc biệt những mạch máu nhỏ ở xa chân, phát hiện sớm những trường hợp hẹp hoặc tắc động mạch, đánh giá mức độ và cơ chế gây tắc hẹp, xác định vị trí gây tắc hẹp. Thường thì nguyên nhân chính là do xơ vữa và xơ cứng động mạch, một số trường hợp do viêm tắc, thậm chí tạo lập huyết khối trong lòng mạch, gây ra những biến chứng làm cho da, cơ và phần mềm bị hoại tử, siêu âm doppler màu sẽ phát hiện sớm những biến chứng mạch máu là rất quan trọng vì qua đó ta có thể phòng ngừa họai tử và cắt cụt chân ngay từ khi động mạch ở giai mới bị xơ vữa.
+ Chụp X-quang mạch máu bằng phương pháp chụp kỹ thuật số, số hóa xóa nền (DSA) sẽ đánh giá được vị trí, mức độ và cơ chế gây tắc hẹp động mạch, làm tiền đề cho tiên lượng vào điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
- Giai đoạn sớm: chưa có triệu chứng tổn thương bàn chân hoặc triệu chứng còn nhẹ như chỉ rối loạn cảm giác, cần chú í chăm sóc bàn chân để tránh bị tổn thương:
+ Giữ vệ sinh bàn chân sạch sẽ, giữ khô bàn chân sau khi rửa, kiểm tra bàn chân hàng ngày (ít nhất một lần mỗi ngày) để phát hiện những bất thường như vết xước, vết bầm tím hoặc vùng da mất cảm giác hơn so với vùng khác, những vùng da nhợt màu…
+ Không đi chân không mang giày hoặc dép vì bàn chân mất cảm giác đau khi va chạm vật nhọn, không mang giày có quai bén nhọn. Khi mua giày nên chọn số lớn hơn bàn chân một chút. Không nên mang giày mới quá lâu. Đổi giày ngay nếu phát hiện có chỗ cộm ở mặt trong. Không đi dép có quai bén nhọn, không đi giày cao gót. Khi có biến dạng bàn chân, nên mang giày chỉnh hình phù hợp với biến dạng ấy.
+ Xoa bóp bàn chân, ngâm chân nước ấm 30 phút mỗi lần, mỗi ngày 1-2 lần để tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng cho bàn chân. Kiểm tra nhiệt độ của nước cẩn thận và sau khi ngâm cần lau khô chân.
Ngâm chân nước ấm.
+ Những vùng da khô, bong da có thể bôi một số loại kem giữ ẩm. Không bôi vào kẽ các ngón chân.
+ Mùa đông cần giữ ấm bàn chân bằng đi tất đủ dày, tránh chật quá làm giảm lưu thông máu.
+ Cắt móng chân thường xuyên, không nên để móng chân quá dài, mang tất mềm và giày dành cho bệnh nhân tiểu đường.
+ Thường xuyên tập luyện các các hoạt động thể dục nhẹ nhàng như đi bộ, đạp xe, bơi… tránh các hoạt động gây áp lực cao như chạy, nhảy… làm tăng biến chứng bàn chân của bệnh tiểu đường. Bỏ hút thuốc lá, hút thuốc làm xơ cứng thành mạch, co thắt mạch máu làm tăng tình trạng thiếu máu. Thực hiện đúng chế độ ăn cho người tiểu đường. Kiểm soát huyết áp, mỡ máu có vai trò quan trọng để dự phòng các biến chứng khác của tiểu đường bao gồm cả biến chứng bàn chân.
+ Cần thận trọng khi đi trên đường khó đi, những nơi kém vệ sinh, khi tiếp xúc với các vật có nhiệt độ quá nóng hoặc quá lạnh vì bàn chân giảm hoặc mất cảm giác nên không cảm nhận được đau, nóng, lạnh dễ gây tổn thương bàn chân.
- Khi có tổn thương nhưng có thể điều trị bảo tồn được:
+ Với những vùng chai của bàn chân không được cắt gọt vì dễ gây loét và nhiễm trùng. Tránh gây tì đè, tăng áp lực lên vùng chai của bàn chân, bôi các loại mỡ làm ẩm sẽ làm cho vùng chân bị chai mềm mại không bị nứt nẻ và loét.
+ Khi có vết xước hoặc vết thương: băng vết thương dạng xịt Nacurgo lên vết thương để bảo vệ vết thương và kích thích hình thành tế bào mới cho vết thương nhanh lành hoặc rửa sạch bằng nước muối sinh lí, thấm khô bằng gạc vô khuẩn rồi bôi betadin để xát khuẩn.
+ Khi có loét: thay băng vết loét hàng ngày, nếu vết loét bị nhiễm khuẩn cần đắp gạc kháng sinh như berberin, biceptol… Điều trị nhiệt nóng vào vùng loét như dùng đèn hồng ngoại, sóng ngắn… để tăng cường dinh dưỡng làm liền vết loét. Khi các vết loét nhiều và trầm trọng phải tiến hành các phương pháp ngoại khoa như: bắc cầu nối động mạch, tạo hình động mạch bằng can thiệp nội mạch, ghép da nếu lóet trên diện rộng, đọan chi nếu ở giai đọan muộn và nặng nề.
+ Khi bị hoại tử: nếu vùng hoại tử nhỏ chăm sóc như với vết loét.
- Cắt cụt: Nếu vùng hoại tử lớn, vết thương bị nhiễm trùng lan rộng và khó liền, khi đó bắt buộc phải cắt cụt. Điều đặc biệt là các động mạch có thể bị tắc hẹp ở các đoạn cẳng chân hoặc cao hơn như ở đùi nên một số trường hợp tuy chỉ có nhiễm trùng bàn chân nhưng lại cần cắt cụt đến trên đầu gối.
