PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN BỊ SUY TIM
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. KHÁI QUÁT NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA SUY TIM
1.1. Suy tim
- Tim là một khối cơ rỗng gồm bốn buồng, có chức năng như một cái bơm, vừa nhận máu vừa đẩy máu. Tim phải cung cấp máu cho tiểu tuần hoàn, tim trái cung cấp máu cho đại tuần hoàn. Tim có bốn buồng, hai buồng nhĩ và hai buồng thất, ngăn cách giữa buồng nhĩ và buồng thất có van nhĩ thất, giữa buồng thất với động mạch có van tổ chim. Các van có vai trò giữ cho máu lưu thông theo một chiều, hoạt động đóng mở của các van phụ thuộc vào áp lực trong các buồng thất và động mạch. Độ đàn hồi của hệ thống mạch máu đảm bảo cho máu chảy liên tục trong hệ thống tuần hoàn.
- Suy tim là diễn biến cuối cùng của các bệnh tim mạch, làm giảm hoặc mất hẳn sức lao động của bệnh nhân và là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong. Tổn thương chủ yếu trong suy tim là suy giảm sức co bóp của cơ tim.
- Suy tim là hội chứng bệnh lý do rối loạn chức năng co bóp của cơ tim, làm cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả khi nghỉ ngơi.
- Bình thường hoạt động của tim có khả năng thích ứng rất lớn đối với nhu cầu cung cấp máu của cơ thể. Khi khả năng thích ứng này bị suy giảm, bệnh nhân sẽ xuất hiện các triệu chứng của suy tim, lúc đầu triệu chứng xuất hiện khi gắng sức nhiều, giảm gắng sức hoặc nghỉ ngơi thì các triệu chứng giảm hoặc hết. Về sau các triệu chứng xuất hiện khi gắng sức ít hoặc cả khi nghỉ ngơi.
1.2. Nguyên nhân
1.2.1. Do các bệnh lý gây tổn thương nguyên phát các thành phần cơ tim
- Bệnh thiếu máu cơ tim.
- Bệnh cơ tim nguyên phát.
1.2.2. Do các bệnh lý gây tổn thương thứ phát sau
- Tăng gánh tâm thu:
+ Hẹp lỗ van động mạch chủ.
+ Tăng huyết áp.
+ Hẹp van động mạch phổi.
+ Tăng áp lực động mạch phổi trước mao mạch nguyên phát hoặc thứ phát sau tắc mạch phổi hay bệnh phổi phế quản mạn tính.
+ Tăng áp lực động mạch phổi sau mao mạch do suy tim trái hoặc hẹp lỗ van hai lá...
- Tăng gánh tâm trương:
+ Hở lỗ van hai lá.
+ Hở lỗ van động mạch chủ.
+ Hở lỗ van ba lá.
+ Thông liên nhĩ, thông liên thất.
Với tăng gánh tâm trương thì tổn thương sức bóp cơ tim thường đến muộn.
1.2.3. Giảm độ giãn tâm trương của thất
- Viêm màng ngoài tim co thắt.
- Bệnh cơ tim hạn chế.
- Hẹp van hai lá khít: máu không về tim được đầy đủ, sức bóp cơ tim cũng giảm.
1.3. Bệnh sinh
- Khả năng cung cấp máu cho cơ thể của tim được đặc trưng bởi cung lượng tim, bình thường cung lượng tim trung bình 4 - 6 lít/ phút. Để chính xác hơn, người ta dùng chỉ số tim (lít/phút/m2). Cung lượng tim hay chỉ số tim phụ thuộc vào bốn yếu tố:
+ Tiền gánh: đặc trưng bởi thể tích hay áp lực cuối tâm trương của thất. Tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu tĩnh mạch đổ về tim và độ giãn của thất. Tiền gánh tăng thể hiện bằng EDV (thể tích cuối tâm trương) tăng, CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) tăng, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù.
+ Hậu gánh: là sức cản động mạch mà cơ tim gặp phải khi tống máu, còn gọi là kháng lực mạch ngoại biên. Hậu gánh tăng khi có cường thần kinh giao cảm gây co mạch, tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ...
+ Sức bóp cơ tim: thể hiện bằng chức năng tâm thu của thất. Biểu hiện của giảm sức bóp cơ tim được đánh giá trên siêu âm qua các chỉ số Fs % (tỷ lệ phần trăm rút ngắn đường kính bên trong thất trái), MVcf (tốc độ co vòng sợi cơ trung bình), EF % (phần trăm tống máu tâm thu), E - IVS (khoảng cách từ sóng E đến vách liên thất).
+ Tần số tim: tần số tim tăng kéo dài sẽ gây thiếu máu cơ tim và suy tim.
Suy tim xảy ra khi có giảm sức bóp cơ tim. Suy tuần hoàn xảy ra khi có rối loạn các yếu tố huyết động khác nhưng nếu tăng tiền gánh hoặc tăng hậu gánh kéo dài sẽ làm tổn thương cơ tim làm suy giảm sức bóp cơ tim và gây suy tim.
- Khi suy tim do giảm sức bóp cơ tim nên cung lượng tim giảm, huyết áp thấp, thể tích máu cuối tâm trương tăng gây ứ máu ở thất rồi nhĩ và phía trước tim. Suy tim trái gây ứ máu ở phổi, suy tim phải gây ứ máu ở tĩnh mạch trung tâm rồi ngoại biên. Suy tim biểu hiện: khó thở, mệt mỏi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù...
- Khi suy tim, cơ thể phản ứng lại bằng một loạt các phản ứng thích ứng tại tim và ngoài tim để duy trì cung lượng tim và huyết áp ở mức bình thường, ưu tiên máu cho các khu vực như não, động mạch vành, thận...
+ Cơ chế thích ứng tại tim gồm giãn thất, phì đại thất, cường thần kinh giao cảm làm tăng nhịp tim và tăng sức co bóp cơ tim.
+ Cơ chế thích ứng ngoài tim gồm co mạch ngoại vi do cường thần kinh giao cảm, hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterol, hoạt hóa hệ arginin-vasopressin.
Cơ chế thích ứng có thể duy trì được cung lượng tim và huyết áp nhưng nếu quá mức thì lại làm nặng thêm suy tim do làm tăng hậu gánh, tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, vì vậy một chế độ nghỉ ngơi và hoạt động thể lực thích hợp làm giảm nhu cầu oxy của cơ thể, giảm gánh nặng cho tim sẽ làm giảm được suy tim.
1.4. Phân loại và phân độ suy tim
1.4.1. Phân loại suy tim
- Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.
- Suy tim cấp tính, suy tim mạn tính.
- Suy tim cung lượng cao, suy tim cung lượng thấp.
- Suy tim tâm thu, suy tim tâm trương.
1.4.2. Phân độ suy tim
Cách phân loại mức độ suy tim dựa vào cách phân chia của Hiệp hội Tim New York (New York Heart Association: NYHA).
- Suy tim độ I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng suy tim, hoạt động thể lực bình thường không gây mệt mỏi, hồi hộp, khó thở.
- Suy tim độ II: không có biểu hiện lâm sàng khi nghỉ nhưng xuất hiện triệu chứng khi gắng sức nhiều.
- Suy tim độ III: các triệu chứng lâm sàng xuất hiện thường xuyên cả khi nghỉ và tăng lên khi gắng sức vừa phải, cản trở hoạt động bình thường của bệnh nhân.
- Suy tim độ IV: các triệu trứng lâm sàng xuất hiện thường xuyên cả khi nghỉ và tăng lên khi gắng sức nhẹ.
2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
2.1. Chế độ nghỉ ngơi và hoạt động thể lực thích hợp
- Khi hoạt động thể lực như lao động, đi lại làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể đòi hỏi tim phải làm việc tăng, làm suy tim nặng lên, do đó nghỉ ngơi hoặc giảm hoạt động thể lực sẽ làm giảm được suy tim. Trái lại, nếu bất động quá mức gây hạn chế lưu thông máu dễ gây biến chứng tắc mạch như nghẽn tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi. Vì vậy, một chế độ nghỉ ngơi và hoạt động thể lực thích hợp là rất quan trọng trong điều trị suy tim. Nếu suy tim nhẹ độ I, độ II thì giảm hoặc miễn lao động nặng có thể giữ cho chức năng tim ổn định một thời gian dài.
- Cần khám lượng giá chức năng cẩn thận để xác định cho bệnh nhân một giới hạn hoạt động thể lực tùy theo mức độ suy tim.
Hình 13.1: Lượng giá chức năng vận động cho bệnh nhân suy tim
bằng máy điện tim gắng sức.
+ Dùng xe đạp lực kế để xác định công tối đa cho phép bệnh nhân hoạt động. Giới hạn công là công đạt tới khi xuất hiện các triệu chứng suy tim tăng lên như hồi hộp, đau ngực, khó thở, mạch tăng thêm 30 nhịp/phút hoặc xuất hiện ngoại tâm thu...
+ Phương pháp trắc nghiệm của Hient: cho người bệnh bước lên và xuống một ghế cao 30cm với tốc độ 6 lần/phút trong 3 phút, đếm mạch trước khi làm nghiệm pháp và sau khi ngừng nghiệm pháp 1 phút, 2 phút, tính tỷ số:
Mạch sau 1 phút + mạch sau 2 phút
Hient = 
Mạch trước nghiệm pháp
Tỷ số này không được vượt quá 2 hoặc 3, nghĩa là sau khi làm nghiệm pháp, mạch không tăng thêm hơn 30 nhịp/phút và phải trở lại gần như cũ sau 2 phút. Nếu nghiệm pháp cho kết quả bình thường thì bệnh nhân được phép hoạt động, sinh hoạt bình thường nhưng không có gắng sức.
+ Có thể xác định công cho phép bệnh nhân hoạt động một cách đơn giản hơn dựa vào:
. Đi bộ được bao nhiêu mét phải nghỉ.
. Lên cầu thang bao nhiêu bậc hoặc lên đến tầng nhà thứ mấy phải nghỉ.
- Từ kết quả lượng giá trên, xác định cho bệnh nhân giới hạn hoạt động thể lực cho phép. Ví dụ:
+ Suy tim độ I: tránh các lao động gắng sức mạnh như gánh nặng, cưa xẻ, chạy việt dã...
+ Suy tim độ II: tránh các lao động gắng sức vừa như đi bộ xa trên 50 m, mang xách các vật nặng...
+ Suy tim độ III: chỉ cho phép thực hiện các hoạt động tự chăm sóc bản thân.
+ Suy tim độ IV: phải nghỉ ngơi trên giường. Thời gian nằm nghỉ tuyệt đối cần được hạn chế đến mức tối thiểu để tránh các biến chứng như viêm phổi do ứ đọng, nghẽn tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi...
2.2. Chế độ ăn uống
- Cần cho chế độ ăn uống đủ dinh dưỡng, đủ vitamin, người bệnh suy tim thường bị thiếu vitamin B1, cần được bổ sung hàng ngày.
- Ăn natri cần hạn chế, nhất là khi suy tim nặng lên, chỉ nên cho 3 - 4g muối/ngày vì ứ natri gây ứ nước, tăng thể tích dịch ngoại bào làm tăng tiền gánh và làm suy tim nặng lên.
- Lượng nước uống không cần hạn chế, cho theo nhu cầu của bệnh nhân nhưng hết sức chú ý tránh truyền dịch nếu không cần thiết.
2.3. Liệu pháp oxy
Bệnh nhân khó thở nặng, xanh tím, vật vã, mê sảng, ho nhiều, độ bão hòa oxy < 90% cần cho thở oxy qua đường mũi, lưu lượng 4 - 6 lít/phút, ngắt quãng. Nếu cần thiết thì cho thở liên tục cho tới khi các triệu chứng thuyên giảm. Trong trường hợp suy tim nặng do tâm phế mạn tính, có thể dùng liệu pháp oxy cao áp sẽ cho kết quả tốt. Nếu phù phổi cấp tính, cho thở oxy liều cao 6 - 8 lít/phút liên tục, cho oxy qua cồn 900 để làm giảm sức căng bề mặt phế nang, hạn chế hình thành bọt khí.
2.4. Tâm lý người bệnh
Sự lo lắng, xúc động thường thấy ở người bệnh suy tim làm ảnh hưởng xấu đến tình trạng bệnh. Khuynh hướng trợ giúp quá mức của người thân có thể làm tăng thêm nỗi lo sợ của bệnh nhân, ảnh hưởng tiêu cực tới kết quả điều trị. Vì vậy, cần có chế độ chăm sóc hợp lý, khuyến khích bệnh nhân an tâm và hạn chế sự lo lắng của bệnh nhân là rất hữu ích cho điều trị.
2.5. Vật lý trị liệu
- Xoa bóp và vận động thụ động đối với những bệnh nhân cần bất động là biện pháp cần thiết giúp lưu thông máu được thuận lợi, tránh được hiện tượng ứ trệ tĩnh mạch, tránh nhồi máu phổi. Chủ yếu xoa bóp các chi, nhất là chi dưới, xoa bóp vùng lưng.
- Tập thở và dẫn lưu phế quản:
+ Người bệnh cần thở đều với nhịp bình thường giúp cho máu chảy về tim được thuận lợi. Không nên thở quá sức để tránh làm tăng áp lực trong lồng ngực, ứ máu ở phổi.
+ Tư thế nằm của người bệnh cần sửa cho thích hợp để thuận lợi cho sự hô hấp. Nếu khó thở, cần để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi. Nếu phù phổi cấp thì phải để ở tư thế trên, đồng thời hai chân buông thõng để hạn chế lượng máu từ tĩnh mạch về tim phải.
- Vận động chủ động và tập luyện:
Quá trình bất động có thể dẫn đến những biến chứng. Do đó, tập luyện thích hợp với mức độ suy tim là cần thiết. Xoa bóp và vận động thụ động chỉ có hiệu quả hạn chế so vơi tập luyện chủ động. Cần phải lượng giá và xác định mức độ tập luyện đối với từng bệnh nhân cụ thể. Ví dụ: bệnh nhân suy tim độ IV cần nằm ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, có thể cho bệnh nhân tập gấp duỗi các khớp cổ tay, cổ chân, mỗi cử động 4 - 5 lần trong ngày đầu, rồi tăng thêm 1 - 2 lần mỗi ngày. Dần dần, tăng thêm vận động các khớp khuỷu, vai, gối tùy theo tình trạng bệnh nhân. Nếu cho phép, có thể cho bệnh nhân đi lại quanh giường, đi lại trong phòng... Bệnh nhân phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện các triệu chứng khó thở tăng, đau ngực, hồi hộp, xuất hiện các rối loạn nhịp...
2.6. Điều trị bằng thuốc
Hiện nay có ba nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim:
- Nhóm thuốc lợi tiểu: được ưu tiên sử dụng khi có tăng tiền gánh. Thuốc lợi tiểu có nhiều loại, trong suy tim thường sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu quai như lasix, lasilic nếu cần tác dụng lợi tiểu mạnh. Trong trường hợp cấp cứu như phù phổi cấp tính, hẹp tim, suy tim nặng nên dùng đường tiêm tĩnh mạch, nếu không cấp cứu nên dùng đường uống. Nhóm thuốc thiazid được sử dụng khi cần lợi tiểu vừa phải. Các thuốc này đều thuộc nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali, do đó phải bổ sung kali đầy đủ và dùng thuốc lợi tiểu từng đợt ngắn từ 3 - 4 ngày.
- Nhóm thuốc cường tim bao gồm:
+ Nhóm digitalis: có tác dụng ức chế bơm Na+- K+- ATPase ở màng tế bào cơ tim làm tăng lượng Na+ ứ đọng trong nội bào cơ tim. Lượng Na+ này trao đổi với Ca++ qua kênh Na+/Ca++, do đó làm tăng nồng độ ion Ca++ vào nội bào và làm tăng sức co bóp của cơ tim.
+ Nhóm amin mới có tác dụng làm tăng AMPc, AMPc hoạt hóa protease ở kênh Ca++, làm tăng Ca++ vào nội bào do đó làm tăng sức co bóp cơ tim.
+ Nhóm thuốc giãn mạch: có tác dụng làm giảm hậu gánh, giảm tiền gánh hoặc giảm cả hậu gánh và tiền gánh.
