Rối loạn nhịp tim, phân loại, chẩn đoán và điều trị

Cập nhật: 14/01/2015 Lượt xem: 39943

Rối loan nhịp tim là vấn đề rất khó cả về chẩn đoán và điều trị, nhiều người phàn nàn nó rối như màng nhện. Viết thế nào để biến cái phức tạp thành cái đơn giản là cả một nghệ thuật. Hy vọng bài viết này làm được một phần công việc đó.

RỐI LOẠN NHỊP TIM, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀUTRỊ

Trích trong cuốn “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa” của PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm NXB YH. 2006, tái bản 2008, 2013. Trang 53 - 79.

http://www.dieutri.vn/upload/btdtd288.gif

Hình 1. Nút xoang và các đường dẫn truyền trong tim

1. Phân loại rối loạn nhịp tim

1.1. Rối loạn nhịp tầng nhĩ

1.1.1. Rối loạn nhịp nhanh

+ Nhịp nhanh xoang

+ Nhịp nhanh trên thất:

- Ngoại tâm thu trên thất

- Nhịp nhanh kịch phát trên thất

- Cuồng nhĩ

- Rung nhĩ

1.1.2. Rối loạn nhịp chậm

+ Nhịp chậm xoang

+ Block xoang nhĩ

+ Hội chứng suy nút xoang

+ Block nhĩ thất:

- Block nhĩ thất cấp I

- Block nhĩ thất cấp II:

Mobitz I (chukỳ Luciani Wenckerbach)

Mobitz II

- Block nhĩ thất cấp III (block nhĩ thất hoàn toàn)

1.2. Rối loạn nhịp tầng thất

+ Ngoại tâm thu thất

+ Nhịp nhanh thất

+ Cuồng thất

+ Rung thất

+ Xoắn đỉnh

 

                     Hình 2. Rung nhĩ                              Hình 3. Cuồng nhĩ 3/1

   

Hình 4. Ngoại tâm thu trên thất                              Hình 5. Nhịp nhanh kịch phát trên thất.

  a                      b                         c

Hình 6. Nhịp bộ nối: a. Bộ nối trên (p trước QRS); b. Bộ nối giữa (p chồng QRS); c. Bộ nối dưới (p sau QRS)

                                

                                         Hình 7. Block nhĩ - thất độ I .

 

  Hình 8. Block nhĩ - thất độ 2, Mobitz 1                 Hình 9. Block nhĩ - thất độ 2, Mobitz 2

 

Hình 10. Block nhĩ - thất độ 3

 

 

 Hình 11. Ngoại tâm thu thất (R trên T)               Hình 12. Nhịp nhanh kịch phát thất.

 

 

   Hình 13. Cuồng động thất (f=200)                        Hình 14. Rung thất.

 

Hình 15. Khoảng QT kéo dài (II), sau đólaà một cơn xoắn đỉnh (III).

2. Điều trị rối loạn nhịp

2.1. Điều trị rối loạn nhịp tầng nhĩ

2.2.1. Rối loạn nhịp chậm

2.1.1.1. Nhịp chậm xoang

+ Điện tim: nhịp xoang, tần số < 60 nhịp/phút

Hình 16. Nhịp chậm xoang 50 ck/ph.

+ Điều trị:

- Atropin ống 1/4 mg hoặc 1/2 mg, tiêm tĩnh mạch 1/2 mg/lần, cách 6 giờ tiêm 1 lần nhưng không thể kéo dài quá 24 giờ vì có thể xuất hiện triệu chứng ngộ độc.

- Isoproterenol (isuprel): dung dịch 200 mg/1ml, ống 1 ml, 5 ml, 10 ml. Pha 1 ống 5 ml (1mg) với 500 ml glucose 5%, 1ml chứa 2mg truyền tốc độ 0,5 - 5mg/phút cho đến khi đạt kết quả, điều chỉnh tùy theo huyết áp, nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực phổi bít, lượng nước tiểu. Nếu xuất hiện ngoại tâm thu thất phải giảm tốc độ truyền hoặc ngừng và dùng lidocain.

Isuprel viên nén 10mg, 15mg đặt dưới lưỡi hay hậu môn

- Nếu nhịp chậm do nhồi máu cơ tim cấp: dùng atropin 0,4 - 0,8 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 - 6 giờ, thường không cần điều trị quá 24 giờ vì có thể gây triệu chứng nhiễm độc, đồng thời atropin tiêm tĩnh mạch có thể gây rối loạn nhịp nhanh thất hay rung thất. Nếu không có kết quả dùng isopreterenol truyền tĩnh mạch, duy trì nhịp thất 60 - 70 nhịp/phút. Isoproterenol có thể gây rối loạn nhịp nhanh nhĩ hoặc thất, có thể gây giãn mạch và tụt huyết áp, nếu cần dùng isoproterenol trong nhồi máu cơ tim cấp cần đặt máy tạo nhịp.

2.1.1.2. Block xoang nhĩ

Dẫn truyền từ nút xoang không ra được nhĩ nên không có sóng p và cũng không có sóng QRST theo sau, điện tim bị mất một hoặc vài nhịp cả PQRS bằng bội số của PP cơ sở.

block xoang nhĩ

Hình 16. Block xoang nhĩ.

+ Điện tim: chia ra làm 3 độ

- Block xoang nhĩ độ I: thời gian dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ phải kéo dài dần cho đến khi bị tắc.  điện tim không ghi được

- Block xoang nhĩ độ II: có hai loại, kiểu 1 và kiểu 2

* Block xoang nhĩ độ II, kiểu 1: Khoảng cách giữa các sóng P ngắn dần lại dẫn đến P-QRS đi thành từng cụm. PP ngắn dần đến lúc có một khoảng nghỉ dài giữa 2 nhịp kế tiếp, khoảng nghỉ dài là bội số của chu kỳ PP cơ bản.

Hình 17. Block xoang nhĩ độ II kiểu 1. Các mũi tên màu đen đại diện xung xoang bị block (mất sóng P). QRS thứ 4 và QRS thứ 8 là nhịp thoát bộ nối tiếp theo một sóng P không có QRS (xảy ra ngay trước khi sóng T).

* Block xoang nhĩ độ II, kiểu 2: Không có hiện tượng P-QRS đi thành từng cụm. Thỉnh thoảng mất sóng P, sóng P kế tiếp đến đúng thời điểm, Khoảng ngưng là bội số của P-P.

Hình 18. Block xoanh nhĩ độ II, kiểu 2.

- Block xoang nhĩ độ III: tim ngừng đập trong một thời gian ngắn, không có cả P, QRS và T, khoảng ngưng xoang dài (có thể gây vô tâm thu). Có thể trong thời gian nghỉ, xuất hiện nhịp thoát bộ nối hay thoát thất thay thế. Nhịp tim duy trì nhờ nhịp thoát bộ nối. Không thể phân biệt với ngưng xoang nếu chỉ dựa vào ECG bề mặt.

Hình 19. Block xoang nhĩ độ III.

+ Điều trị: nếu block xoang nhĩ có triệu chứng thì dùng atropin, isoproterenol hay đặt máy tạo nhịp.

2.1.1.3. Nhịp bộ nối

+ Điện tim: sóng P âm tính ở DII, DIII, aVF, V3 - V6 và dương tính ở aVR, aVL, DI. Nhịp bộ nối trên: P đứng trước QRS, nhịp bộ nối giữa: P chồng lên QRS, nhịp bộ nối dưới: P đứng sau QRS.

Kết quả hình ảnh cho nhịp bộ nối

Hình 20. Nhịp bộ nối trên.

http://www.dieutri.vn/upload/sachdtd55.gif

Hình 21. Nhịp bộ nối giữa.

Hình 22. Nhịp bộ nối dưới.

+ Điều trị: nếu có triệu chứng dùng atropin, isoproterenol. Nếu tụt huyết áp, cho  bệnh nhân nằm trên giường, nâng chân 450 hoặc băng ép từ ngón chân lên đến háng làm tăng lượng máu về tim hoặc có thể phải đặt pacemaker trong một số trường hợp.

2.1.1.4. Block nhĩ thất

Khi xung động tại nhĩ dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chậm lại (độ I) hoặc không dẫn xuống đươc (độ II, III).

+ Điện tim:

- Block nhĩ thất độ I: PR kéo dài > 0,24 giây

Kết quả hình ảnh cho đường dẫn truyền trong tim

BAV I

Hình 23. Block nhĩ thất độ I.

- Block nhĩ thất độ II:

Mobitz I (chu kỳ Luciani Wenckerbach): PR dài dần, đến một nhịp chỉ có sóng P mà không có QRS đi kèm, rồi tiếp đến một chu kỳ khác.

BAV II type I

Hình 24. Block nhĩ thất độ II, Mobitz I

Mobitz II: PR có khoảng cách bình thường, nhưng thỉnh thoảng có 1 sóng P không có QRS đi kèm.

BAV II type II

Hình 25. Block nhĩ thất độ II, Mobitz II.

- Block nhĩ thất độ III (block nhĩ thất hoàn toàn): các xung động từ nhĩ hoàn toàn không được dẫn truyền xuống thất, do đó nhĩ đập theo sự chỉ huy của nút xoang, còn thất đập theo sự chỉ huy của xung phát ra từ thân bó His. Sóng P không liên hệ với QRS và có tần số bình thường, còn QRS có tần số thấp hơn tần số của P (khác với phân ly nhĩ thất, trong phân ly nhĩ thất thì nhĩ cũng đạp riêng và thất đập riêng nhưng tần số thất nhanh hơn tần số nhĩ do nút nhĩ thất chỉ huy).

BAV III

Hình 26. Block nhĩ thất độ III. Thất đập theo nhịp Nút nhĩ thất: tần số thất 40-60 lần/p, QRS hẹp (hình trên), theo nhịp Hệ His-Purkinje: tần số thất 20-40 lần/p, QRS rộng (hình dưới).

+ Hội chứng Adam - Stockes: là cơn ngất xảy ra ở bệnh nhân bị block nhĩ thất độ III. Cơn ngất có thể do:

- Nhịp thất rất chậm, có thể ngừng đập trong khi nhĩ vẫn đập hoặc không

- Do nhịp nhanh thất hoặc rung thất tạm thời

Cấp cứu hội chứng Adam - Stockes giống như các trường hợp ngất, hô hấp nhân tạo, bóp tim ngoài lồng ngực.

+ Điều trị:

Block nhĩ thất độ I, độ II, không có triệu chứng thì không cần điều trị, nếu nhịp chậm có triệu chứng dùng atropin, isoproterenol, đặt máy tạo nhịp.

Block nhĩ thất độ III:

- Atropin 1/2 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ

- Ephedrin viên 10 mg cho 2 - 4 viên/ngày

- Isupren viên 10 mg, 15 mg, ngậm dưới lưỡi, ống 1 ml, 5 ml, 10 ml (dung dịch 200mg/ml) pha 5ml (1 mg) vào 500ml glucose 5%. Mỗi millilit chứa 2mg, liều khởi đầu 2mg/phút, một số bệnh nhân có thể cần liều 40mg/phút để đạt nhịp tim 50- 60 nhịp/phút.

- Corticoid uống hoặc tiêm có thể có lợi nếu viêm cơ tim cấp do làm giảm phù nề ở bộ nối.

- Nếu suy tim ứ huyết, dùng lợi tiểu thải kali, các lợi tiểu giữ kali không nên dùng.

- Nếu do ngộ độc digitalis, ngừng thuốc nếu có block nhĩ thất độ II, độ III. Không được dùng muối kali vì gây tăng block và ngừng tim. Tuy vậy nếu ngộ độc gây nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block, muối kali có thể được dùng.

- Khi có ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất thì dùng quinidin, disopyramid, procainamid, propranolol và các thuốc ức chế beta khác. Không nên dùng lidocain, phenyltoin khi chưa đặt máy tạo nhịp tạm thời.

- Đặt máy tạo nhịp tạm thời để cấp cứu, hoặc trong khi chờ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

- Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn khi nhịp tim chậm, có triệu chứng ngất xỉu, mệt, suy tim do nhịp chậm., hoặc có nhồi máu cơ tim.

2.1.1.5 Block phân nhánh

+ Block nhánh phải:

Điện tim:

- Block nhánh phải hoàn toàn:

* QRS  giãn rộng > = 0,12 giây

* V1 có dạng chữ M (rsR’) với R’ có móc

* V5 có dạng W (qRS) với S rộng

Hình 27. Block nhánh phải hoàn toàn.

- Block nhánh phải không hoàn toàn:

* QRS giãn nhưng chỉ 0,8 - 0,12 giây

* V1 và V5 có các dạng sóng như trên

Điều trị:

Chỉ điều trị bệnh chính, không cần điều trị block. Nếu block không phải do nhồi máu cơ tim cấp, tắc mạch phổi thì có tiên lượng tốt.

+ Block nhánh trái

Điện tim:

- Block nhánh trái hoàn toàn

* QRS  giãn rộng > = 0,12 giây

* V5, V6 có R rộng, có móc, trát đậm, ST chênh xuống, T âm, không có Q

* V1,V2 có QS, rS với ST chênh lên, T dương

Hình 28. Block nhánh trái hoàn toàn.

- Block nhánh trái không hoàn toàn

* QRS giãn nhưng chỉ 0,8 - 0,12 giây

* V5, V6, V1, V2 có hình ảnh giống như trên

Điều trị:

Chỉ điều trị bệnh cơ bản: nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, ngộ độc quinidin, cao huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp, giang mai.

+ Block phân nhánh trái trước

Điện tim:

* Góc alpha âm tính từ 450 trở lên

* Dạng qR ở D1

* Chiều sâu của sóng S ở aVF > = R ở D1

Điều trị:

Chỉ điều trị bệnh cơ bản: nhồi máu cơ tim cấp, xơ cứng động mạch, viêm cơ tim, thông tim, mổ tim, tắc mạch phổi.

+ Block phân nhánh trái sau

Điện tim

* Góc alpha dương  > = +1200

* Dạng qR ở aVF

* R ở aVF > 1,2 - 3 lần S ở D1. D2 có S và aVR có dạng QR

Điều trị:

Chỉ điều trị bệnh cơ bản: thiếu máu cơ tim, viêm cơ tim, nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân.

+ Block 2 phân nhánh (biblock)

Điện tim: block nhánh phải phối hợp với block nhánh trái trước hoặc sau. Lasser cho rằng 10% sẽ dẫn đến block nhĩ thất hoàn toàn, sẽ bị ngất. Cần theo dõi điện tim định kỳ, nếu cần mổ phải đặt pacemaker.

+ Block 3 phân nhánh (triblock)

Điện tim:

* Block nhánh phải kết hợp với block 2 phân nhánh trái

* Block nhánh phải với block 1 trong 2 phân nhánh trái và block nhĩ thất độ 2 hay độ 3

* Block nhĩ thất hoàn toàn với QRS giãn rộng

* Xen kẽ block nhánh phải và block nhánh trái

2.1.2. Rối loạn nhịp nhanh

2.1.2.1.  Nhịp nhanh xoang

+ Điện tim: nhịp xoang, tần số > 100 nhịp/phút

+ Điều trị: chỉ cần điều trị bệnh chính

2.1.2.2. Ngoại tâm thu nhĩ

+ Điện tim:

- P’ đến sớm theo sau là QRS, nếu không có QRS là ngoại tâm thu nhĩ bị block

- P’ ngoại tâm thu nhĩ có hình dạng giống nhau nếu là một ổ, khác nhau nếu là nhiều ổ.

- P’R thường >= PR, cũng có thể ngắn hơn

- QRST sau P’ giống bình thường, đôi khi bị dẫn truyền lệch hướng

http://www.dieutri.vn/upload/btdtd289.gif

Hình 29. Ngoại tâm thu nhĩ.

+ Điều trị:

Có thể gặp ở người bình thường hoặc bệnh lý: suy tim ứ huyết, bệnh phổi cấp hoặc mạn, thường là khởi đầu của rung nhĩ hay cuồng nhĩ. Dùng thuốc an thần, digitalis, quinidin, procainamid, hoặc propranolol.

2.1.2.3.  Ngoại tâm thu bộ nối

+ Điện tim:

- P’ tới sớm, âm ở các đạo trình lẽ ra phải dương (DII, DIII, aVF, V3-V6), đi trước QRS và có QRS hình dạng bình thường kèm theo (ngoại tâm thu bộ nối trên).

- QRS hình dạng bình thường nhưng tới sớm, không thấy P do P lẫn vào QRS (ngoại tâm thu bộ nối giữa).

- QRS hình dạng bình thường nhưng tới sớm, có P’ đi sau, âm tính ở các đạo trình lẽ ra phải dương (ngoại tâm thu bộ nối dưới).

                    b                         c

 

Hình 30. Nhịp bộ nối trên (a), bộ nối giữa (b), bộ nối dưới (c).

Kết quả hình ảnh cho Ngoại tâm thu thất

Hình 31. Ngoại tâm thu bộ nối trên

+ Điều trị:

Điều trị như ngoại tâm thu nhĩ. Hay gặp trong suy vành, nhồi máu cơ tim vùng hoành, suy tim do thấp.

2.1.2.4.  Nhịp nhanh kịch phát trên thất

+ Nhịp nhanh nhĩ kịch phát:

Điện tim: thường do cơ chế vào lại ở nút nhĩ thất, hiếm khi do một ổ kích thích trong nhĩ.

- Tần số tim 160 - 250 nhịp/phút, thường đều, nếu không đều có thể do nhịp nhanh nhĩ từng chập hoặc ngoại tâm thu nhĩ bị block.

- Sóng P của ngoại tâm thu nhĩ khác sóng P bình thường, nhưng giống P  của nhịp xoang hơn là của nhịp bộ nối.

- QRS bình thường hoặc giãn rộng kiểu dẫn truyền lệch hướng

- Trong ngoại tâm thu nhĩ do cơ chế vào lại, sóng P khởi phát nhịp nhanh khác các sóng P tiếp theo.

- Trong nhịp nhanh nhĩ do ngoại tâm thu (ổ kích thích từ nhĩ) sóng P đầu và P tiếp sau giống nhau. Cơn nhịp nhanh xảy ra từ từ, còn cơ chế vào lại xảy ra đột ngột.

- Sóng P âm ở D1, D2, D3, aVF cũng gợi ý cơ chế vào lại hoặc PR trong cơn nhịp nhanh dài hơn PR ngoài cơn cũng gợi ý cơ chế vào lại.

- Có 3 ngoại tâm thu nhĩ liên tiếp trở lên được coi là nhịp nhanh nhĩ kịch phát.

http://www.dieutri.vn/upload/sachdtd60.gif

Hình 32. Nhịp nhanh nhĩ kịch phát.

http://cardionet.vn/admin/uploadpicture/10.%20Tim%20nhanh%20nhi%20thu.jpg

Hình 33. Cơn nhịp nhanh nhĩ kịch phát.

+ Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block

- Điện tim:

* Tần số nhĩ từ 150 - 200 nhịp/phút

* Block nhĩ thất dưới dạng Wenckerbach hoặc Mobitz II hoặc block nhĩ thất 2/1, có thể block nhĩ thất độ 3.

* Giữa hai sóng P kế tiếp là đường đẳng điện

* Kích thích phó giao cảm làm tăng độ block

* Khoảng PP có thể không cố định và thay đổi đến 0,12 giây

* Đôi khi có nhịp nhanh nhĩ song hành: 1 ổ kích thích nhĩ, một ổ ở bộ nối kích thích thất.

* Sóng P dương ở D2, D3, aVF

- Nguyên nhân:                

Có thể gặp ở người bình thường, nhưng loại Mobitz II không gặp ở người bình thường, thường gặp trong ngộ độc digoxin, quinidin, atropin, isopreterenol, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh phổi cấp, mạn, bệnh tim hậu thấp, cao huyết áp, giảm K+ máu.

Cần chẩn đoán phân biệt giữa nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block với cuồng nhĩ, việc chẩn đoán này đôi khi rất khó.

- Điều trị cấp cứu:

* Nếu do digitalis gây ra: ngừng thuốc, cho kali uống 5 g (67 mEq) pha với nước cam uống từ từ trong 30 phút. Nếu chưa về xoang sau 2 giờ, cho thêm 2,5 g nếu kali máu còn thấp. Nếu có kết quả nhịp nhanh 1/1 xuất hiện, cho uống tiếp sẽ thoáng qua.

Procainamid nếu cho kali thất bại

Phenyltoin tiêm tĩnh mạch 50 mg/phút, cho đủ liều 100 - 250 mg

Propranolol uống hoặc tiêm, tuy vậy có thể gây suy tim

Quinidin uống

* Nếu không do ngộ độc digitalis

Cho digoxin (thuốc rất tốt) uống hoặc tiêm

Procainamid, propranolol, quinidin

* Dự phòng: cho đủ kali

+ Nhịp nhanh kịch phát trên thất dẫn truyền lệch hướng

- Dẫn truyền lệch hướng:

Biểu hiện QRST giãn rộng kèm theo biến đổi cả sóng T, do thời gian trơ của nhánh phải dài hơn nhánh trái, ngoại tâm thu nhĩ xuyên qua bộ nối bình thường, nhưng tới nhánh phải còn gặp giai đoạn trơ do kích thích trước làm nhịp tới sớm dẫn truyền theo kiểu block nhánh phải. Hiếm hơn có thể thấy thời gian trơ của nhánh trái lớn lớn hơn nhánh phải, làm QRS giống block nhánh trái.

- Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh kịch phát trên thất dẫn truyền lệch hướng với nhịp nhanh thất.

Nếu QRS giãn là nhịp nhanh kịch phát trên thất dẫn truyền lệch hướng thì:

* Có P tới sớm đi trước QRS và T, nếu không thấy rõ P có thể tìm bằng đạo trình S5 (một điện cực đặt ở đầu trên xương ức nối với dây tay phải, điện cực khác đặt ở khoang liên sườn 5 bờ phải xương ức nối với dây tay trái, máy điện tim đặt ở đạo trình D1) có thể dùng điện cực thực quản hay điện cực trong buồng tim. Tuy nhiên đôi khi vẫn không thể phân biệt được nếu nhịp nhanh thất dẫn truyền ngược lên nhĩ 1/1.

* Dạng của QRS là dạng của block nhánh phải (rSR’, RsR’, hoặc rsr’ ở V1). Phần đầu của phức hợp QRS dẫn truyền lệch hướng giống phần đầu của QRS của nhịp cơ bản.

* Khoảng ghép từ QRS giãn rộng và QRS của nhịp cơ sở sẽ thay đổi

* Không có khoảng nghỉ bù sau QRS đến sớm

* Nếu rung nhĩ: QRS lệch hướng xảy ra khi có khoảng nghỉ dài phía trước nhịp cơ bản đứng ngay trước nó (hiện tượng chu kỳ dài - chu kỳ ngắn)

Nếu QRS giãn là ngoại tâm thu thất thì có đặc điểm sau:

* Nếu rung nhĩ: ngoại tâm thu thất cũng có khuynh hướng xảy ra sau chu kỳ dài-chu kỳ ngắn, nhưng khoảng ghép sẽ cố định và thường theo sau là khoảng nghỉ bù.

* V1 có QRS dạng 1 đỉnh hay 2 đỉnh (qR, Rs, R, qr)

* Điện tâm đồ bó His giúp cho chẩn đoán phân biệt: nếu nhịp nhanh trên thất, đỉnh H luôn đi trước đỉnh V ít nhất 35 - 55 ms.

+ Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh kịch phát trên thất và nhịp nhanh xoang

- Nhịp nhanh xoang:

* Tần số thường dưới 140 nhịp/phút

* Kích thích phế vị làm giảm nhịp tạm thời, vận động làm tăng nhịp

* Khởi đầu và chấm dứt nhịp nhanh xoang từ từ

* Sóng p không thay đổi sau khi cơn nhịp nhanh xoang kết thúc

* Sóng T hiếm khi âm tính sau cơn nhịp nhanh xoang

- Nhịp nhanh kịch phát trên thất:

* Tần số thường 140 - 160 hoặc hơn, có thể tới 250 nhịp/phút

* Không đáp ứng với vận động, nếu kích thích phế vị cơn nhịp nhanh ngừng đột ngột và tái lập nhịp xoang.

* Khởi đầu và chấm dứt cơn nhịp nhanh đột ngột (hiếm khi xảy ra từ từ)

* Sóng P có thể thay đổi, dị dạng, đoạn PR có thể thay đổi

* Sóng T thường âm sau cơn nhịp nhanh

+ Điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

1/3 trường hợp cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất gặp ở người bình thường, còn lại gặp trong: cường giáp, bệnh phổi cấp hoặc mạn, bệnh tim bẩm sinh, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh tim do thấp, ngộ độc digoxin.

- Day xoang cảnh bên phải 15 - 20 giây. Nếu không kết quả, 2 phút sau day bên trái. Nếu về nhịp xoang phải ngừng ngay.

- Verapamin 5 mg trong ống 2 ml, viên 40 mg, 80 mg, 120 mg. Tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút, khởi đầu 5 - 10 mg (0,075 - 0,015 mg/kg thể trọng), sau 30 phút có thể tiêm nhắc lại 10 mg. Biệt dược isoptin.

- Adenosin ống 6 mg tiêm tĩnh mạch 6 mg, sau 5 phút không hết có thể tiêm nhắc lại 12 mg, kết quả đạt 91%. Có thể dùng ATP ống 20 mg tiêm tĩnh mạch 1 ống, sau 5 phút không kết quả có thể tiêm nhắc lại.

- Shock điện đồng bộ (nếu có ngộ độc digoxin không được shock điện ít nhất 24 giờ).

- Digoxin ống 1/2 mg tiêm tĩnh mạch 1 ống, sau tiêm 30 phút đến 1 giờ lặp lại day xoang cảnh.

- Các thuốc giống phó giao cảm:

* Edrophonium bromid 5 mg tiêm tĩnh mạch trong 30 - 60 giây, theo dõi điện tim và huyết áp. Nếu sau 5 phút không kết quả tiêm nhắc lại 5 mg, nếu vẫn không tác dụng tiếp tục day xoang cảnh.

* Neostigmin ống 0,5 mg tiêm bắp hoặc tiêm dưới da 0,5 - 2 mg (1 - 4 ml). Nếu không tác dụng, sau tiêm 30 phút đến 1 giờ day xoang cảnh. Có thể tiêm nhắc lại sau 3 - 4 giờ. Không được tiêm tĩnh mạch neostigmin vì có thể gây ngừng tim.

- Propranolon (inderal) tiêm tĩnh mạch 1 - 3 mg tốc độ 1 mg/phút, theo dõi điện tim và huyết áp. Ngừng thuốc nếu huyết áp giảm hoặc nhịp tim chậm lại.

- Đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch

- Quinidin viên 200 mg, uống thử 1 viên nếu không bị dị ứng tiếp tục cho uống 0,2- 0,3g mỗi 3 giờ trong suốt 24 giờ đầu. Nếu không kết quả dùng shock điện đồng bộ.

- Nếu cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất tái phát nhiều lần, cơn gây rối loạn huyết động, không cắt được cơn bằng thuốc, nên điều trị triệt để bằng đốt các đường dẫn truyền phụ bằng dòng điện có tần số radio.

- Do đặc điểm bộ nối nhận nhiều dây phế vị điều khiển nên trong điều kiện không khẩn cấp, điều trị tốt nhất là sử dụng các biện pháp gây cường phế vị:

* Bảo bệnh nhân nuốt một miếng bánh mỳ to hoặc một ngụm nước lạnh

* Gây nôn: ngoáy họng , uống siro ipeca 4 - 8 ml/lần/giờ đến khi nôn

* Nghiệm pháp Valsava (thở ra cố khi thiệt hầu đóng) ngậm mồm, bịt mũi thổi ra thật mạnh, hoặc thổi một quả bóng khó căng hết sức, hoặc nghiệm pháp Muller (hít mạnh cố khi thiệt hầu đóng) ngậm mồm bịt mũi hít vào hết sức.

* Ngửa đầu ra sau tối đa hoặc cúi sát thân mình về phía trước

* Nghiệm pháp lặn: hít sâu nhịn thở, úp mặt xuống chậu nước lạnh 30 giây

* Diasepam (seduxen) viên 5 mg cho uống 5 - 10 mg, ống 10 mg tiêm bắp 1 ống hoặc phenobacbital 60 - 100 mg

* Morphin sulphat 15 mg tiêm bắp cũng có thể cắt cơn

* Ấn nhãn cầu

* Day xoang cảnh

2.1.2.5.  Nhịp nhanh nhĩ đa ổ                      

+ Điện tim:

- Có từ 2 loại sóng P ngoại tâm thu trở lên, hình dạng và PR thay đổi, khoảng PP khác nhau.

- Tần số nhĩ 100 - 250 nhịp/phút, chậm hơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

- Khoảng TP là đường đẳng điện

- Đáp ứng thất không đều vì một số P’ bị block, không có QRS kèm theo

- Điều trị: không gặp ở người bình thường, gặp trong thiếu oxy, bệnh phổi mạn, suy tim, giảm kali, ngộ độc digitalis, là tiền thân của rung, cuồng nhĩ.

- Verapamin (rất tốt) ống 2 ml chứa 5 mg, tiêm tĩnh mạch 1 ống

Digoxin không có tác dụng mà còn làm tăng ngoại tâm thu nhĩ. Nếu ngoại tâm thu nhĩ do digoxin phải cho kali, thở oxy, ngừng các thuốc kích thích giao cảm như  ephedrin .

- Có thể dùng magie và kali, biệt dược panalgin dạng viên bao hoặc ống tiêm.

Mỗi viên chứa 140 mg aspartat magie khan (Mg++ = 11,8mg) và 158mg aspartat kali khan (K+ = 36,2mg).

Mỗi ống tiêm (10 ml) chứa 400 mg aspartat magie khan (Mg++ = 33,7mg) và 425 mg aspartat kali khan (K+ = 103,3mg).

2.1.2.6. Nhịp nhanh bộ nối

+ Điện tim: gồm nhiều ngoại tâm thu bộ nối liên tiếp nhau, có hai loại ngoại tâm thu bộ nối, kịch phát và không kịch phát.

- Ngoại tâm thu bộ nối kịch phát: bệnh sinh, lâm sàng,điều trị giống nhịp nhanh nhĩ kịch phát. Khó phân biệt hai loại này trừ khi thấy được P bộ nối.

- Ngoại tâm thu bộ nối không kịch phát: tần số 70 - 130 nhịp/phút, cơn không xuất hiện và kết thúc đột ngột. Thường do ngộ độc digoxin, viêm cơ tim do thấp, nhồi máu cơ tim cấp, mổ tim, bệnh tim do cao huyết áp, bệnh tim bẩm sinh.

+ Điều trị: nếu do ngộ độc digoxin, ngừng digoxin và dùng phenyltoin (sodanton) viên 100 mg. Nếu do các nguyên nhân khác thì không cần điều trị, có thể dùng quinidin, procainamit, propranolon để làm giảm tần số thất.

2.1.2.7. Phân ly nhĩ thất

+ Điện tim: P đập riêng, QRS đập riêng với tần số lớn hơn tần số sóng P và không liên hệ với P do nút nhĩ thất chỉ huy. Nếu thỉnh thoảng có một xung từ nhĩ qua được nút nhĩ thất, khi nút nhĩ thất không ở thời kỳ trơ, xuống được thất sẽ thấy P đi trước QRS gọi là phân ly nhĩ thất có giao thoa.

+ Điều trị: không cần phải điều trị. Nếu do digitalis hoặc quinidin phải ngừng thuốc.

2.1.2.8. Rung nhĩ

Có hai loại: rung nhĩ thường xuyên (> 2 tuần) và rung nhĩ kịch phát (< 2 tuần).

+ Điện tim:         

- Không thấy sóng P mà các sóng P được thay bằng các sóng f tần số 300 - 600 nhịp/phút, lăn tăn không đều. Nếu biên độ sóng f > 0,5 mm ở V1 là rung nhĩ sóng lớn, nếu dưới 0,5 mm là rung nhĩ sóng nhỏ. Rung nhĩ sóng lớn hay gặp trong bệnh tim do thấp, rung nhĩ sóng nhỏ hay gặp do bệnh mạch vành.

- QRS không đều, thay đổi cả biên độ và khoảng cách. Khi có RR dài đi trước RR ngắn thường xuất hiện dẫn truyền lệch hướng dạng block nhánh phải. Nếu QRS có tần số 70 - 100 nhịp/phút rất đều ở bệnh nhân đang điều trị digitalis chứng tỏ đây là nhịp nhanh bộ nối không kịch phát do ngộ độc digitalis.

http://tapchi.vnha.org.vn/Upload/Image/73-dcnb-1.jpg

Hình 34. Rung nhĩ (hình phải), Nhịp xoang bình thường (hình trái).