RỐI LOẠN NHỊP TIM, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀUTRỊ
Trích trong cuốn “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa” của PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm NXB YH. 2006, tái bản 2008, 2013. Trang 53 - 79.
Hình 1. Nút xoang và các đường dẫn truyền trong tim
1. Phân loại rối loạn nhịp tim
1.1. Rối loạn nhịp tầng nhĩ
1.1.1. Rối loạn nhịp nhanh
+ Nhịp nhanh xoang
+ Nhịp nhanh trên thất:
- Ngoại tâm thu trên thất
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất
- Cuồng nhĩ
- Rung nhĩ
1.1.2. Rối loạn nhịp chậm
+ Nhịp chậm xoang
+ Block xoang nhĩ
+ Hội chứng suy nút xoang
+ Block nhĩ thất:
- Block nhĩ thất cấp I
- Block nhĩ thất cấp II:
Mobitz I (chukỳ Luciani Wenckerbach)
Mobitz II
- Block nhĩ thất cấp III (block nhĩ thất hoàn toàn)
1.2. Rối loạn nhịp tầng thất
+ Ngoại tâm thu thất
+ Nhịp nhanh thất
+ Cuồng thất
+ Rung thất
+ Xoắn đỉnh
Hình 2. Rung nhĩ Hình 3. Cuồng nhĩ 3/1
Hình 4. Ngoại tâm thu trên thất Hình 5. Nhịp nhanh kịch phát trên thất.
a 
b 
c 
Hình 6. Nhịp bộ nối: a. Bộ nối trên (p trước QRS); b. Bộ nối giữa (p chồng QRS); c. Bộ nối dưới (p sau QRS)
Hình 7. Block nhĩ - thất độ I .
Hình 8. Block nhĩ - thất độ 2, Mobitz 1 Hình 9. Block nhĩ - thất độ 2, Mobitz 2
Hình 10. Block nhĩ - thất độ 3
Hình 11. Ngoại tâm thu thất (R trên T) Hình 12. Nhịp nhanh kịch phát thất.
Hình 13. Cuồng động thất (f=200) Hình 14. Rung thất.
Hình 15. Khoảng QT kéo dài (II), sau đólaà một cơn xoắn đỉnh (III).
2. Điều trị rối loạn nhịp
2.1. Điều trị rối loạn nhịp tầng nhĩ
2.2.1. Rối loạn nhịp chậm
2.1.1.1. Nhịp chậm xoang
+ Điện tim: nhịp xoang, tần số < 60 nhịp/phút
Hình 16. Nhịp chậm xoang 50 ck/ph.
+ Điều trị:
- Atropin ống 1/4 mg hoặc 1/2 mg, tiêm tĩnh mạch 1/2 mg/lần, cách 6 giờ tiêm 1 lần nhưng không thể kéo dài quá 24 giờ vì có thể xuất hiện triệu chứng ngộ độc.
- Isoproterenol (isuprel): dung dịch 200 mg/1ml, ống 1 ml, 5 ml, 10 ml. Pha 1 ống 5 ml (1mg) với 500 ml glucose 5%, 1ml chứa 2mg truyền tốc độ 0,5 - 5mg/phút cho đến khi đạt kết quả, điều chỉnh tùy theo huyết áp, nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực phổi bít, lượng nước tiểu. Nếu xuất hiện ngoại tâm thu thất phải giảm tốc độ truyền hoặc ngừng và dùng lidocain.
Isuprel viên nén 10mg, 15mg đặt dưới lưỡi hay hậu môn
- Nếu nhịp chậm do nhồi máu cơ tim cấp: dùng atropin 0,4 - 0,8 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 - 6 giờ, thường không cần điều trị quá 24 giờ vì có thể gây triệu chứng nhiễm độc, đồng thời atropin tiêm tĩnh mạch có thể gây rối loạn nhịp nhanh thất hay rung thất. Nếu không có kết quả dùng isopreterenol truyền tĩnh mạch, duy trì nhịp thất 60 - 70 nhịp/phút. Isoproterenol có thể gây rối loạn nhịp nhanh nhĩ hoặc thất, có thể gây giãn mạch và tụt huyết áp, nếu cần dùng isoproterenol trong nhồi máu cơ tim cấp cần đặt máy tạo nhịp.
2.1.1.2. Block xoang nhĩ
Dẫn truyền từ nút xoang không ra được nhĩ nên không có sóng p và cũng không có sóng QRST theo sau, điện tim bị mất một hoặc vài nhịp cả PQRS bằng bội số của PP cơ sở.
Hình 16. Block xoang nhĩ.
+ Điện tim: chia ra làm 3 độ
- Block xoang nhĩ độ I: thời gian dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ phải kéo dài dần cho đến khi bị tắc. điện tim không ghi được
- Block xoang nhĩ độ II: có hai loại, kiểu 1 và kiểu 2
* Block xoang nhĩ độ II, kiểu 1: Khoảng cách giữa các sóng P ngắn dần lại dẫn đến P-QRS đi thành từng cụm. PP ngắn dần đến lúc có một khoảng nghỉ dài giữa 2 nhịp kế tiếp, khoảng nghỉ dài là bội số của chu kỳ PP cơ bản.
Hình 17. Block xoang nhĩ độ II kiểu 1. Các mũi tên màu đen đại diện xung xoang bị block (mất sóng P). QRS thứ 4 và QRS thứ 8 là nhịp thoát bộ nối tiếp theo một sóng P không có QRS (xảy ra ngay trước khi sóng T).
* Block xoang nhĩ độ II, kiểu 2: Không có hiện tượng P-QRS đi thành từng cụm. Thỉnh thoảng mất sóng P, sóng P kế tiếp đến đúng thời điểm, Khoảng ngưng là bội số của P-P.
Hình 18. Block xoanh nhĩ độ II, kiểu 2.
- Block xoang nhĩ độ III: tim ngừng đập trong một thời gian ngắn, không có cả P, QRS và T, khoảng ngưng xoang dài (có thể gây vô tâm thu). Có thể trong thời gian nghỉ, xuất hiện nhịp thoát bộ nối hay thoát thất thay thế. Nhịp tim duy trì nhờ nhịp thoát bộ nối. Không thể phân biệt với ngưng xoang nếu chỉ dựa vào ECG bề mặt.
Hình 19. Block xoang nhĩ độ III.
+ Điều trị: nếu block xoang nhĩ có triệu chứng thì dùng atropin, isoproterenol hay đặt máy tạo nhịp.
2.1.1.3. Nhịp bộ nối
+ Điện tim: sóng P âm tính ở DII, DIII, aVF, V3 - V6 và dương tính ở aVR, aVL, DI. Nhịp bộ nối trên: P đứng trước QRS, nhịp bộ nối giữa: P chồng lên QRS, nhịp bộ nối dưới: P đứng sau QRS.
Hình 20. Nhịp bộ nối trên.
Hình 21. Nhịp bộ nối giữa.
Hình 22. Nhịp bộ nối dưới.
+ Điều trị: nếu có triệu chứng dùng atropin, isoproterenol. Nếu tụt huyết áp, cho bệnh nhân nằm trên giường, nâng chân 450 hoặc băng ép từ ngón chân lên đến háng làm tăng lượng máu về tim hoặc có thể phải đặt pacemaker trong một số trường hợp.
2.1.1.4. Block nhĩ thất
Khi xung động tại nhĩ dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chậm lại (độ I) hoặc không dẫn xuống đươc (độ II, III).
+ Điện tim:
- Block nhĩ thất độ I: PR kéo dài > 0,24 giây
Hình 23. Block nhĩ thất độ I.
- Block nhĩ thất độ II:
Mobitz I (chu kỳ Luciani Wenckerbach): PR dài dần, đến một nhịp chỉ có sóng P mà không có QRS đi kèm, rồi tiếp đến một chu kỳ khác.
Hình 24. Block nhĩ thất độ II, Mobitz I
Mobitz II: PR có khoảng cách bình thường, nhưng thỉnh thoảng có 1 sóng P không có QRS đi kèm.
Hình 25. Block nhĩ thất độ II, Mobitz II.
- Block nhĩ thất độ III (block nhĩ thất hoàn toàn): các xung động từ nhĩ hoàn toàn không được dẫn truyền xuống thất, do đó nhĩ đập theo sự chỉ huy của nút xoang, còn thất đập theo sự chỉ huy của xung phát ra từ thân bó His. Sóng P không liên hệ với QRS và có tần số bình thường, còn QRS có tần số thấp hơn tần số của P (khác với phân ly nhĩ thất, trong phân ly nhĩ thất thì nhĩ cũng đạp riêng và thất đập riêng nhưng tần số thất nhanh hơn tần số nhĩ do nút nhĩ thất chỉ huy).
Hình 26. Block nhĩ thất độ III. Thất đập theo nhịp Nút nhĩ thất: tần số thất 40-60 lần/p, QRS hẹp (hình trên), theo nhịp Hệ His-Purkinje: tần số thất 20-40 lần/p, QRS rộng (hình dưới).
+ Hội chứng Adam - Stockes: là cơn ngất xảy ra ở bệnh nhân bị block nhĩ thất độ III. Cơn ngất có thể do:
- Nhịp thất rất chậm, có thể ngừng đập trong khi nhĩ vẫn đập hoặc không
- Do nhịp nhanh thất hoặc rung thất tạm thời
Cấp cứu hội chứng Adam - Stockes giống như các trường hợp ngất, hô hấp nhân tạo, bóp tim ngoài lồng ngực.
+ Điều trị:
Block nhĩ thất độ I, độ II, không có triệu chứng thì không cần điều trị, nếu nhịp chậm có triệu chứng dùng atropin, isoproterenol, đặt máy tạo nhịp.
Block nhĩ thất độ III:
- Atropin 1/2 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ
- Ephedrin viên 10 mg cho 2 - 4 viên/ngày
- Isupren viên 10 mg, 15 mg, ngậm dưới lưỡi, ống 1 ml, 5 ml, 10 ml (dung dịch 200mg/ml) pha 5ml (1 mg) vào 500ml glucose 5%. Mỗi millilit chứa 2mg, liều khởi đầu 2mg/phút, một số bệnh nhân có thể cần liều 40mg/phút để đạt nhịp tim 50- 60 nhịp/phút.
- Corticoid uống hoặc tiêm có thể có lợi nếu viêm cơ tim cấp do làm giảm phù nề ở bộ nối.
- Nếu suy tim ứ huyết, dùng lợi tiểu thải kali, các lợi tiểu giữ kali không nên dùng.
- Nếu do ngộ độc digitalis, ngừng thuốc nếu có block nhĩ thất độ II, độ III. Không được dùng muối kali vì gây tăng block và ngừng tim. Tuy vậy nếu ngộ độc gây nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block, muối kali có thể được dùng.
- Khi có ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất thì dùng quinidin, disopyramid, procainamid, propranolol và các thuốc ức chế beta khác. Không nên dùng lidocain, phenyltoin khi chưa đặt máy tạo nhịp tạm thời.
- Đặt máy tạo nhịp tạm thời để cấp cứu, hoặc trong khi chờ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
- Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn khi nhịp tim chậm, có triệu chứng ngất xỉu, mệt, suy tim do nhịp chậm., hoặc có nhồi máu cơ tim.
2.1.1.5 Block phân nhánh
+ Block nhánh phải:
Điện tim:
- Block nhánh phải hoàn toàn:
* QRS giãn rộng > = 0,12 giây
* V1 có dạng chữ M (rsR’) với R’ có móc
* V5 có dạng W (qRS) với S rộng
Hình 27. Block nhánh phải hoàn toàn.
- Block nhánh phải không hoàn toàn:
* QRS giãn nhưng chỉ 0,8 - 0,12 giây
* V1 và V5 có các dạng sóng như trên
Điều trị:
Chỉ điều trị bệnh chính, không cần điều trị block. Nếu block không phải do nhồi máu cơ tim cấp, tắc mạch phổi thì có tiên lượng tốt.
+ Block nhánh trái
Điện tim:
- Block nhánh trái hoàn toàn
* QRS giãn rộng > = 0,12 giây
* V5, V6 có R rộng, có móc, trát đậm, ST chênh xuống, T âm, không có Q
* V1,V2 có QS, rS với ST chênh lên, T dương
Hình 28. Block nhánh trái hoàn toàn.
- Block nhánh trái không hoàn toàn
* QRS giãn nhưng chỉ 0,8 - 0,12 giây
* V5, V6, V1, V2 có hình ảnh giống như trên
Điều trị:
Chỉ điều trị bệnh cơ bản: nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, ngộ độc quinidin, cao huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp, giang mai.
+ Block phân nhánh trái trước
Điện tim:
* Góc alpha âm tính từ 450 trở lên
* Dạng qR ở D1
* Chiều sâu của sóng S ở aVF > = R ở D1
Điều trị:
Chỉ điều trị bệnh cơ bản: nhồi máu cơ tim cấp, xơ cứng động mạch, viêm cơ tim, thông tim, mổ tim, tắc mạch phổi.
+ Block phân nhánh trái sau
Điện tim
* Góc alpha dương > = +1200
* Dạng qR ở aVF
* R ở aVF > 1,2 - 3 lần S ở D1. D2 có S và aVR có dạng QR
Điều trị:
Chỉ điều trị bệnh cơ bản: thiếu máu cơ tim, viêm cơ tim, nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân.
+ Block 2 phân nhánh (biblock)
Điện tim: block nhánh phải phối hợp với block nhánh trái trước hoặc sau. Lasser cho rằng 10% sẽ dẫn đến block nhĩ thất hoàn toàn, sẽ bị ngất. Cần theo dõi điện tim định kỳ, nếu cần mổ phải đặt pacemaker.
+ Block 3 phân nhánh (triblock)
Điện tim:
* Block nhánh phải kết hợp với block 2 phân nhánh trái
* Block nhánh phải với block 1 trong 2 phân nhánh trái và block nhĩ thất độ 2 hay độ 3
* Block nhĩ thất hoàn toàn với QRS giãn rộng
* Xen kẽ block nhánh phải và block nhánh trái
2.1.2. Rối loạn nhịp nhanh
2.1.2.1. Nhịp nhanh xoang
+ Điện tim: nhịp xoang, tần số > 100 nhịp/phút
+ Điều trị: chỉ cần điều trị bệnh chính
2.1.2.2. Ngoại tâm thu nhĩ
+ Điện tim:
- P’ đến sớm theo sau là QRS, nếu không có QRS là ngoại tâm thu nhĩ bị block
- P’ ngoại tâm thu nhĩ có hình dạng giống nhau nếu là một ổ, khác nhau nếu là nhiều ổ.
- P’R thường >= PR, cũng có thể ngắn hơn
- QRST sau P’ giống bình thường, đôi khi bị dẫn truyền lệch hướng
Hình 29. Ngoại tâm thu nhĩ.
+ Điều trị:
Có thể gặp ở người bình thường hoặc bệnh lý: suy tim ứ huyết, bệnh phổi cấp hoặc mạn, thường là khởi đầu của rung nhĩ hay cuồng nhĩ. Dùng thuốc an thần, digitalis, quinidin, procainamid, hoặc propranolol.
2.1.2.3. Ngoại tâm thu bộ nối
+ Điện tim:
- P’ tới sớm, âm ở các đạo trình lẽ ra phải dương (DII, DIII, aVF, V3-V6), đi trước QRS và có QRS hình dạng bình thường kèm theo (ngoại tâm thu bộ nối trên).
- QRS hình dạng bình thường nhưng tới sớm, không thấy P do P lẫn vào QRS (ngoại tâm thu bộ nối giữa).
- QRS hình dạng bình thường nhưng tới sớm, có P’ đi sau, âm tính ở các đạo trình lẽ ra phải dương (ngoại tâm thu bộ nối dưới).
a 
b 
c 
Hình 30. Nhịp bộ nối trên (a), bộ nối giữa (b), bộ nối dưới (c).
Hình 31. Ngoại tâm thu bộ nối trên
+ Điều trị:
Điều trị như ngoại tâm thu nhĩ. Hay gặp trong suy vành, nhồi máu cơ tim vùng hoành, suy tim do thấp.
2.1.2.4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất
+ Nhịp nhanh nhĩ kịch phát:
Điện tim: thường do cơ chế vào lại ở nút nhĩ thất, hiếm khi do một ổ kích thích trong nhĩ.
- Tần số tim 160 - 250 nhịp/phút, thường đều, nếu không đều có thể do nhịp nhanh nhĩ từng chập hoặc ngoại tâm thu nhĩ bị block.
- Sóng P của ngoại tâm thu nhĩ khác sóng P bình thường, nhưng giống P của nhịp xoang hơn là của nhịp bộ nối.
- QRS bình thường hoặc giãn rộng kiểu dẫn truyền lệch hướng
- Trong ngoại tâm thu nhĩ do cơ chế vào lại, sóng P khởi phát nhịp nhanh khác các sóng P tiếp theo.
- Trong nhịp nhanh nhĩ do ngoại tâm thu (ổ kích thích từ nhĩ) sóng P đầu và P tiếp sau giống nhau. Cơn nhịp nhanh xảy ra từ từ, còn cơ chế vào lại xảy ra đột ngột.
- Sóng P âm ở D1, D2, D3, aVF cũng gợi ý cơ chế vào lại hoặc PR trong cơn nhịp nhanh dài hơn PR ngoài cơn cũng gợi ý cơ chế vào lại.
- Có 3 ngoại tâm thu nhĩ liên tiếp trở lên được coi là nhịp nhanh nhĩ kịch phát.
Hình 32. Nhịp nhanh nhĩ kịch phát.
Hình 33. Cơn nhịp nhanh nhĩ kịch phát.
+ Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block
- Điện tim:
* Tần số nhĩ từ 150 - 200 nhịp/phút
* Block nhĩ thất dưới dạng Wenckerbach hoặc Mobitz II hoặc block nhĩ thất 2/1, có thể block nhĩ thất độ 3.
* Giữa hai sóng P kế tiếp là đường đẳng điện
* Kích thích phó giao cảm làm tăng độ block
* Khoảng PP có thể không cố định và thay đổi đến 0,12 giây
* Đôi khi có nhịp nhanh nhĩ song hành: 1 ổ kích thích nhĩ, một ổ ở bộ nối kích thích thất.
* Sóng P dương ở D2, D3, aVF
- Nguyên nhân:
Có thể gặp ở người bình thường, nhưng loại Mobitz II không gặp ở người bình thường, thường gặp trong ngộ độc digoxin, quinidin, atropin, isopreterenol, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh phổi cấp, mạn, bệnh tim hậu thấp, cao huyết áp, giảm K+ máu.
Cần chẩn đoán phân biệt giữa nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block với cuồng nhĩ, việc chẩn đoán này đôi khi rất khó.
- Điều trị cấp cứu:
* Nếu do digitalis gây ra: ngừng thuốc, cho kali uống 5 g (67 mEq) pha với nước cam uống từ từ trong 30 phút. Nếu chưa về xoang sau 2 giờ, cho thêm 2,5 g nếu kali máu còn thấp. Nếu có kết quả nhịp nhanh 1/1 xuất hiện, cho uống tiếp sẽ thoáng qua.
Procainamid nếu cho kali thất bại
Phenyltoin tiêm tĩnh mạch 50 mg/phút, cho đủ liều 100 - 250 mg
Propranolol uống hoặc tiêm, tuy vậy có thể gây suy tim
Quinidin uống
* Nếu không do ngộ độc digitalis
Cho digoxin (thuốc rất tốt) uống hoặc tiêm
Procainamid, propranolol, quinidin
* Dự phòng: cho đủ kali
+ Nhịp nhanh kịch phát trên thất dẫn truyền lệch hướng
- Dẫn truyền lệch hướng:
Biểu hiện QRST giãn rộng kèm theo biến đổi cả sóng T, do thời gian trơ của nhánh phải dài hơn nhánh trái, ngoại tâm thu nhĩ xuyên qua bộ nối bình thường, nhưng tới nhánh phải còn gặp giai đoạn trơ do kích thích trước làm nhịp tới sớm dẫn truyền theo kiểu block nhánh phải. Hiếm hơn có thể thấy thời gian trơ của nhánh trái lớn lớn hơn nhánh phải, làm QRS giống block nhánh trái.
- Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh kịch phát trên thất dẫn truyền lệch hướng với nhịp nhanh thất.
Nếu QRS giãn là nhịp nhanh kịch phát trên thất dẫn truyền lệch hướng thì:
* Có P tới sớm đi trước QRS và T, nếu không thấy rõ P có thể tìm bằng đạo trình S5 (một điện cực đặt ở đầu trên xương ức nối với dây tay phải, điện cực khác đặt ở khoang liên sườn 5 bờ phải xương ức nối với dây tay trái, máy điện tim đặt ở đạo trình D1) có thể dùng điện cực thực quản hay điện cực trong buồng tim. Tuy nhiên đôi khi vẫn không thể phân biệt được nếu nhịp nhanh thất dẫn truyền ngược lên nhĩ 1/1.
* Dạng của QRS là dạng của block nhánh phải (rSR’, RsR’, hoặc rsr’ ở V1). Phần đầu của phức hợp QRS dẫn truyền lệch hướng giống phần đầu của QRS của nhịp cơ bản.
* Khoảng ghép từ QRS giãn rộng và QRS của nhịp cơ sở sẽ thay đổi
* Không có khoảng nghỉ bù sau QRS đến sớm
* Nếu rung nhĩ: QRS lệch hướng xảy ra khi có khoảng nghỉ dài phía trước nhịp cơ bản đứng ngay trước nó (hiện tượng chu kỳ dài - chu kỳ ngắn)
Nếu QRS giãn là ngoại tâm thu thất thì có đặc điểm sau:
* Nếu rung nhĩ: ngoại tâm thu thất cũng có khuynh hướng xảy ra sau chu kỳ dài-chu kỳ ngắn, nhưng khoảng ghép sẽ cố định và thường theo sau là khoảng nghỉ bù.
* V1 có QRS dạng 1 đỉnh hay 2 đỉnh (qR, Rs, R, qr)
* Điện tâm đồ bó His giúp cho chẩn đoán phân biệt: nếu nhịp nhanh trên thất, đỉnh H luôn đi trước đỉnh V ít nhất 35 - 55 ms.
+ Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh kịch phát trên thất và nhịp nhanh xoang
- Nhịp nhanh xoang:
* Tần số thường dưới 140 nhịp/phút
* Kích thích phế vị làm giảm nhịp tạm thời, vận động làm tăng nhịp
* Khởi đầu và chấm dứt nhịp nhanh xoang từ từ
* Sóng p không thay đổi sau khi cơn nhịp nhanh xoang kết thúc
* Sóng T hiếm khi âm tính sau cơn nhịp nhanh xoang
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất:
* Tần số thường 140 - 160 hoặc hơn, có thể tới 250 nhịp/phút
* Không đáp ứng với vận động, nếu kích thích phế vị cơn nhịp nhanh ngừng đột ngột và tái lập nhịp xoang.
* Khởi đầu và chấm dứt cơn nhịp nhanh đột ngột (hiếm khi xảy ra từ từ)
* Sóng P có thể thay đổi, dị dạng, đoạn PR có thể thay đổi
* Sóng T thường âm sau cơn nhịp nhanh
+ Điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
1/3 trường hợp cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất gặp ở người bình thường, còn lại gặp trong: cường giáp, bệnh phổi cấp hoặc mạn, bệnh tim bẩm sinh, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh tim do thấp, ngộ độc digoxin.
- Day xoang cảnh bên phải 15 - 20 giây. Nếu không kết quả, 2 phút sau day bên trái. Nếu về nhịp xoang phải ngừng ngay.
- Verapamin 5 mg trong ống 2 ml, viên 40 mg, 80 mg, 120 mg. Tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút, khởi đầu 5 - 10 mg (0,075 - 0,015 mg/kg thể trọng), sau 30 phút có thể tiêm nhắc lại 10 mg. Biệt dược isoptin.
- Adenosin ống 6 mg tiêm tĩnh mạch 6 mg, sau 5 phút không hết có thể tiêm nhắc lại 12 mg, kết quả đạt 91%. Có thể dùng ATP ống 20 mg tiêm tĩnh mạch 1 ống, sau 5 phút không kết quả có thể tiêm nhắc lại.
- Shock điện đồng bộ (nếu có ngộ độc digoxin không được shock điện ít nhất 24 giờ).
- Digoxin ống 1/2 mg tiêm tĩnh mạch 1 ống, sau tiêm 30 phút đến 1 giờ lặp lại day xoang cảnh.
- Các thuốc giống phó giao cảm:
* Edrophonium bromid 5 mg tiêm tĩnh mạch trong 30 - 60 giây, theo dõi điện tim và huyết áp. Nếu sau 5 phút không kết quả tiêm nhắc lại 5 mg, nếu vẫn không tác dụng tiếp tục day xoang cảnh.
* Neostigmin ống 0,5 mg tiêm bắp hoặc tiêm dưới da 0,5 - 2 mg (1 - 4 ml). Nếu không tác dụng, sau tiêm 30 phút đến 1 giờ day xoang cảnh. Có thể tiêm nhắc lại sau 3 - 4 giờ. Không được tiêm tĩnh mạch neostigmin vì có thể gây ngừng tim.
- Propranolon (inderal) tiêm tĩnh mạch 1 - 3 mg tốc độ 1 mg/phút, theo dõi điện tim và huyết áp. Ngừng thuốc nếu huyết áp giảm hoặc nhịp tim chậm lại.
- Đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch
- Quinidin viên 200 mg, uống thử 1 viên nếu không bị dị ứng tiếp tục cho uống 0,2- 0,3g mỗi 3 giờ trong suốt 24 giờ đầu. Nếu không kết quả dùng shock điện đồng bộ.
- Nếu cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất tái phát nhiều lần, cơn gây rối loạn huyết động, không cắt được cơn bằng thuốc, nên điều trị triệt để bằng đốt các đường dẫn truyền phụ bằng dòng điện có tần số radio.
- Do đặc điểm bộ nối nhận nhiều dây phế vị điều khiển nên trong điều kiện không khẩn cấp, điều trị tốt nhất là sử dụng các biện pháp gây cường phế vị:
* Bảo bệnh nhân nuốt một miếng bánh mỳ to hoặc một ngụm nước lạnh
* Gây nôn: ngoáy họng , uống siro ipeca 4 - 8 ml/lần/giờ đến khi nôn
* Nghiệm pháp Valsava (thở ra cố khi thiệt hầu đóng) ngậm mồm, bịt mũi thổi ra thật mạnh, hoặc thổi một quả bóng khó căng hết sức, hoặc nghiệm pháp Muller (hít mạnh cố khi thiệt hầu đóng) ngậm mồm bịt mũi hít vào hết sức.
* Ngửa đầu ra sau tối đa hoặc cúi sát thân mình về phía trước
* Nghiệm pháp lặn: hít sâu nhịn thở, úp mặt xuống chậu nước lạnh 30 giây
* Diasepam (seduxen) viên 5 mg cho uống 5 - 10 mg, ống 10 mg tiêm bắp 1 ống hoặc phenobacbital 60 - 100 mg
* Morphin sulphat 15 mg tiêm bắp cũng có thể cắt cơn
* Ấn nhãn cầu
* Day xoang cảnh
2.1.2.5. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
+ Điện tim:
- Có từ 2 loại sóng P ngoại tâm thu trở lên, hình dạng và PR thay đổi, khoảng PP khác nhau.
- Tần số nhĩ 100 - 250 nhịp/phút, chậm hơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
- Khoảng TP là đường đẳng điện
- Đáp ứng thất không đều vì một số P’ bị block, không có QRS kèm theo
- Điều trị: không gặp ở người bình thường, gặp trong thiếu oxy, bệnh phổi mạn, suy tim, giảm kali, ngộ độc digitalis, là tiền thân của rung, cuồng nhĩ.
- Verapamin (rất tốt) ống 2 ml chứa 5 mg, tiêm tĩnh mạch 1 ống
Digoxin không có tác dụng mà còn làm tăng ngoại tâm thu nhĩ. Nếu ngoại tâm thu nhĩ do digoxin phải cho kali, thở oxy, ngừng các thuốc kích thích giao cảm như ephedrin .
- Có thể dùng magie và kali, biệt dược panalgin dạng viên bao hoặc ống tiêm.
Mỗi viên chứa 140 mg aspartat magie khan (Mg++ = 11,8mg) và 158mg aspartat kali khan (K+ = 36,2mg).
Mỗi ống tiêm (10 ml) chứa 400 mg aspartat magie khan (Mg++ = 33,7mg) và 425 mg aspartat kali khan (K+ = 103,3mg).
2.1.2.6. Nhịp nhanh bộ nối
+ Điện tim: gồm nhiều ngoại tâm thu bộ nối liên tiếp nhau, có hai loại ngoại tâm thu bộ nối, kịch phát và không kịch phát.
- Ngoại tâm thu bộ nối kịch phát: bệnh sinh, lâm sàng,điều trị giống nhịp nhanh nhĩ kịch phát. Khó phân biệt hai loại này trừ khi thấy được P bộ nối.
- Ngoại tâm thu bộ nối không kịch phát: tần số 70 - 130 nhịp/phút, cơn không xuất hiện và kết thúc đột ngột. Thường do ngộ độc digoxin, viêm cơ tim do thấp, nhồi máu cơ tim cấp, mổ tim, bệnh tim do cao huyết áp, bệnh tim bẩm sinh.
+ Điều trị: nếu do ngộ độc digoxin, ngừng digoxin và dùng phenyltoin (sodanton) viên 100 mg. Nếu do các nguyên nhân khác thì không cần điều trị, có thể dùng quinidin, procainamit, propranolon để làm giảm tần số thất.
2.1.2.7. Phân ly nhĩ thất
+ Điện tim: P đập riêng, QRS đập riêng với tần số lớn hơn tần số sóng P và không liên hệ với P do nút nhĩ thất chỉ huy. Nếu thỉnh thoảng có một xung từ nhĩ qua được nút nhĩ thất, khi nút nhĩ thất không ở thời kỳ trơ, xuống được thất sẽ thấy P đi trước QRS gọi là phân ly nhĩ thất có giao thoa.
+ Điều trị: không cần phải điều trị. Nếu do digitalis hoặc quinidin phải ngừng thuốc.
2.1.2.8. Rung nhĩ
Có hai loại: rung nhĩ thường xuyên (> 2 tuần) và rung nhĩ kịch phát (< 2 tuần).
+ Điện tim:
- Không thấy sóng P mà các sóng P được thay bằng các sóng f tần số 300 - 600 nhịp/phút, lăn tăn không đều. Nếu biên độ sóng f > 0,5 mm ở V1 là rung nhĩ sóng lớn, nếu dưới 0,5 mm là rung nhĩ sóng nhỏ. Rung nhĩ sóng lớn hay gặp trong bệnh tim do thấp, rung nhĩ sóng nhỏ hay gặp do bệnh mạch vành.
- QRS không đều, thay đổi cả biên độ và khoảng cách. Khi có RR dài đi trước RR ngắn thường xuất hiện dẫn truyền lệch hướng dạng block nhánh phải. Nếu QRS có tần số 70 - 100 nhịp/phút rất đều ở bệnh nhân đang điều trị digitalis chứng tỏ đây là nhịp nhanh bộ nối không kịch phát do ngộ độc digitalis.
Hình 34. Rung nhĩ (hình phải), Nhịp xoang bình thường (hình trái).
Hình 35. Rung nhĩ.
+ Nguyên nhân:
Có thể gặp ở người bình thường, bệnh lý thường gặp ở người tăng huyết áp, thiểu năng vành, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh tim hậu thấp (hẹp hở lỗ van hai lá), cường giáp, viêm màng tim co thắt, sau mổ tim, chấn thương tim, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc giống giao cảm.
+ Điều trị
- Điều trị rung nhĩ cấp tính:
Digitalis (thuốc hàng đầu) để làm giảm tần số thất xuống 60 - 80 nhịp/phút
Verapamin (isoptin) ống 2 ml chứa 2 mg tiêm tĩnh mạch 1 ống
Chẹn beta tác dụng nhanh như esmolol, metoprolol
Shock điện đồng bộ
Bảng 1. Chỉ định shock điện dựa vào cách cho điểm
|
TT |
Chỉ tiêu |
Nhẹ (1 điểm) |
Vừa (2 điểm) |
Nặng (3 điểm) |
|
1 |
Suy tim |
Độ 1 |
Độ 2 |
Độ 3 |
|
2 |
Hở hai lá kết hợp |
Thổi tâm thu 1/6 |
Thổi tâm thu 2/6 |
Thổi tâm thu 3/6 |
|
3 |
Thời gian rung nhĩ |
< 6 tháng |
6 - 12 tháng |
> 12 tháng |
|
4 |
Chỉ số tim/lồng ngực |
0,5 - 0,6 |
0,6 - 0,7 |
> 0,7 |
|
5 |
Nhĩ trái chèn thực quản |
< 1/2đường kính |
1/2 đường kính |
>1/2 đường kính |
|
6 |
Độ rộng sóng P |
0,08 - 0,10 |
0,10 - 0,12 |
> 0,12 |
Nếu không tìm thấy sóng P, cho 2 điểm
Nếu < 9 điểm: điều trị bằng thuốc, không shock điện
Nếu 9 - 14 điểm: có chỉ định shock điện
Nếu > 14 điểm: ít kết quả, hay tái phát không shock điện
Nếu đường kính nhĩ trái > 45 mm shock điện ít kết quả, hay tái phát
- Điều trị không cấp cứu:
Điều trị xóa rung:
* Shock điện
* Xóa rung nhĩ bằng thuốc:
Amiodaron (cordaron)
Flecainid
Propafenom (rythmonorm)
* Máy phá rung chống loạn nhịp cấy vào cơ thể:
Máy phá rung chống loạn nhịp cấy vào cơ thể được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc mà có rung nhĩ chậm, hoặc kèm block nhĩ thất độ 3.
* Đốt bằng dòng điện có tần số radio:
Luồn catheter từ tĩnh mạch đùi lên buồng nhĩ phải, ghi điện sinh lý tim để phát hiện vị trí vòng vào lại, rồi đưa điện cực vào đốt để cắt đứt vòng vào lại.
* Phẫu thuật rạch các khía ở cơ nhĩ để cắt đứt vòng vào lại (phẫu thuật Maze)
+ Dùng thuốc để duy trì nhịp xoang sau xóa rung:
Quinidin: viên 200mg uống 2 viên/ngày, cần theo dõi điện tim
Dysopyramid: viên 100mg, 150mg, uống 600 mg/24 giờ (150mg mỗi 6 giờ)
Giảm tần số tim: áp dụng với các trường hợp không phá rung được
Digoxin:viên 0,25mg, uống 1 viên/ngày
Isolanid:
Propranolol: viên 40mg, uống 1/2-1 viên/ngày, chú ý chống chỉ định.
+ Rung nhĩ có hội chứng tiền kích thích
Trên điện tim, rung nhĩ thấy QRS có trát đậm ở sườn lên, sóng delta phải thường xuyên trát đậm mới được chẩn đoán.
Chống chỉ định digitalis vì digitalis làm ngắn thời kỳ trơ của cầu Kent làm xung động càng xuống đột ngột hơn.
2.1.2.9. Cuồng nhĩ
+ Điện tim: không có sóng P mà sóng P được thay bằng các sóng F, tần số 200 - 400 nhịp/phút, trung bình 300 nhịp/phút, tần số thất khoảng 50 nhịp/phút. Nghiệm pháp kích thích phó giao cảm làm tăng block nhĩ thất, làm tần số thất giảm. Nếu tần số thất > 200 hiếm khi do cuồng nhĩ. Cuồng nhĩ thường gặp ở người có bệnh phổi cấp hoặc mạn, nhồi máu cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim, cường giáp, thấp tim.
Hình 36. Cuồng nhĩ.
+ Điều trị:
- Shock điện đồng bộ cường độ 25 W/giây, nếu tái phát shock lại tăng thêm 5 - 10 W/giây.
- Digitalis biến cuồng nhĩ thành rung nhĩ, liều phải gấp đôi bình thường, tiêm tĩnh mạch.
- Tạo nhịp vượt tần số: có thể tạo nhịp qua thực quản, hoặc áp điện cực vào thành cơ nhĩ phải bằng luồn catheter qua da vào tĩnh mạch đùi lên nhĩ phải. Tần số kích thích cần cao hơn tần số tim bệnh nhân 10-20 nhịp để ức chế vòng vào lại.
- Đốt bằng dòng điện có tần số radio để triệt vòng vào lại. Đưa catheter vào tĩnh đùi qua da, đưa điện cực vào buồng nhĩ phải thăm dò điện sinh lý tim để phát hiện vị trí vòng vào lại, sau đó đốt bằng dòng điện có tần số radio.
- Nếu không khẩn cấp:
Uống digitalis. Nếu không có tác dụng thì cho uống digoxin trước rồi uống quinidin (vì quinidin làm giảm block do ức chế phế vị làm tăng đáp ứng thất nên phải cho uống digoxin trước).
Propranolol làm chậm đáp ứng thất nhưng hiếm khi về được xoang
Khi nhịp xoang được tái lập phải tiếp tục uống digoxin
2.2. Rối loạn nhịp tầng thất
2.2.1. Ngoại tâm thu thất
+ Điện tim:
- QRS tới sớm, giãn rộng, dị dạng, có móc, ST và T trái chiều với QRS
- Không có sóng P đi trước QRS của ngoại tâm thu
- Nếu ngoại tâm thu cùng ổ thì khoảng ghép không đổi, hình dạng giống nhau trên cùng một đạo trình.
- Khi QRS ngoại tâm thu rơi vào đỉnh hoặc sườn xuống của sóng T đi trước là hiện tượng R trên T.
- Có thể có P xoang hay bộ nối chồng lên QRS
Hình 37. Ngoại tâm thu thất.
Hình 38. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi.
Hình 39. Ngoại tâm thu thất nhịp bốn.
Hình 40. Ngoại tâm thu thất đa dạng.
Hình 41. Ngoại tâm thu thất đa ổ.
Hình 42. Ngoại tâm thu thất chùm đôi.
Hình 43. Ngoại tâm thu thất R on T.
+ Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown:
- Độ 0: không có ngoại tâm thu thất
- Độ 1: có <30 ngoại tâm thu thất/giờ
- Độ 2: có >= 30 ngoại tâm thu thất/giờ
- Độ 3: ngoại tâm thu thất nhiều dạng, nhiều ổ
- Độ 4a: có 2 ngoại tâm thu thất đi liền nhau (chùm đôi)
Độ 4b: có 3 ngoại tâm thu thất đi liền nhau (chùm ba)
- Độ 5: ngoại tâm thu thất dạng R/T
+ Nguyên nhân:
Có 2 loại: ngoại tâm thu thất cấp tính và ngoại tâm thu thất mạn tính.
- Ngoại tâm thu thất cấp tính: có nguyên nhân gây NTT thất cấp tính:
* Ngộ độc digitalis
* Nhồi máu cơ tim (ngoại tâm thu thất có sóng Q)
* Bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng
* Bệnh cơ tim tiên phát mất bù
* Rối loạn chuyển hóa
* Rối loạn điện giải
* Suy tim nặng
Điều trị : trước hết cần loại bỏ nguyên nhân
Thuốc:
* Lidocain (nhóm 1b, rất tốt): tiêm tĩnh mạch 80 mg (ống 40 mg tiêm 2 ống), nếu không kết quả có thể tiêm nhắc lại lần 2, lần 3, mỗi lần cách nhau 5 phút. Nếu sau tiêm lần 3 không có kết quả thì coi như thuốc không có tác dụng, phải chuyển dùng loại khác. Nếu hết NTT hoặc NTT giảm, phải duy trì bằng truyền tĩnh mạch 1- 3 mg/phút kéo dài 1 - 3 ngày đến khi nguyên nhân gây ngoại tâm thu bị loại bỏ (vì thời gian bán hủy của lidocain ngắn chỉ 20 phút, dùng kéo dài đôi khi gây tác dụng phụ như nói lảm nhảm, mê sảng ngừng thuốc sẽ hết).
Một số chỉ định bắt buộc dùng lidocain:
Ngoại tâm thu thất hàng loạt (chùm): 2 - 3 NTT liên tiếp
Ngoại tâm thu thất nhiều ổ: khoảng ghép khác nhau
Ngoại tâm thu thất có R trên T: sóng R của NTT chồng lên sóng T phía trước (QT/QR’ £ 0,85s).
Ngoại tâm thu có QRS giãn quá 16% giây
Mexiletin (nhóm 1b) viên 200 mg, uống 2 - 3 viên/ngày
Amiodaron (cordaron) viên 200 mg, uống 2 - 3 viên/ngày
Procainamid: gần đây ít được dùng vì có thể gây lupus ban đỏ ở 30% số bệnh nhân.
- Ngoại tâm thu mạn tính
Loại thực tổn: có một trong các nguyên nhân trên, cần phải điều trị:
* Mexiletin viên 200 mg uống 2 - 3 viên/ngày
* Cordaron viên 200 mg, là thuốc tốt nhưng không dùng quá 3 tháng vì nửa đời sống của thuốc là 28 ngày, dùng kéo dài thuốc tích luỹ và gây tác dụng phụ.
Loại cơ năng: không có nguyên nhân, thông thường cho vận động, ngoại tâm thu giảm hoặc hết, chỉ cần cho thuốc an thần.
2.2.2. Nhịp nhanh thất (là loại loạn nhịp nguy hiểm)
+ Điện tim: khi có 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp trở lên được coi là nhịp nhanh thất.
- QRS rộng >= 0,12 giây và dị dạng. ST - T dị dạng giống ngoại tâm thu lúc khởi phát
- Khi không phân biệt được ST và T với QRS gọi là cuồng thất
- Nhịp nhanh thất có thể đều hay không đều với độ lệch từ 0,02 - 0,03 giây
- V1 sóng R cao, có móc, đỉnh trước cao hơn đỉnh sau
- Điện tâm đồ bó His không có liên hệ giữa đỉnh H và QRS trừ khi kích thích từ thất lan ngược lên, đỉnh H sẽ xuất hiện trước QRS.
- Sóng T âm sau cơn nhịp nhanh ở đạo trình trước ngực và ngoại biên có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần, đừng nhầm với nhồi máu cơ tim cấp.
Hình 43. Nhịp nhanh thất đơn hình.
Hình 44. Nhịp nhanh thất.
+ Có 4 thể nhịp nhanh thất
- Thể 1: nhịp nhanh thất ngoại tâm thu gồm >=3 ngoại tâm thu thất liên tiếp. Nếu tái phát nhiều lần, cơn khởi đầu là một ngoại tâm thu thất sau 1 QRS bình thường và có khoảng ghép cố định. Cơn nhịp nhanh được tiếp sau khoảng nghỉ dài. Trước khi tái lập nhịp xoang có khoảng nghỉ dài đi sau là một ngoại tâm thu thông thường.
- Thể 2: nhịp tự thất tăng nhanh do nhịp tim chậm lại, các ổ tạo nhịp ở bộ nối, bó His, mạng Purkinje hoạt động phát nhịp < 60 nhịp/phút tạo nên nhịp tự thất. Cơn nhịp tự thất không kéo dài quá 30 nhịp liên tiếp sau đó nhịp xoang trở lại, đôi khi có nhịp tự thất mạn tính.
- Thể 3: nhịp phó tâm thu thất là hội chứng do một ổ kích thích ở nhĩ hoặc thất hoạt động với tần số cố định có các đặc điểm sau:
* Nhịp tới sớm, có khoảng cách đều nhau hoặc là bội số của nhau, tần số nhịp tới sớm đều.
* QRS của phó tâm thu không liên hệ với QRS bình thường (vì ổ kích thích hoạt động độc lập), làm khoảng ghép sẽ thay đổi luôn.
* Có khi kích thích của nút xoang bình thường và kích thích phó tâm thu cùng đến một lúc tạo nên một nhịp hỗn hợp.
* Kích thích của nhịp xoang không xâm nhập được vào ổ phó tâm thu do hiện tượng block đường vào.
* Nhịp tới sớm có thể không đều do Block đường ra
- Thể 4: xoắn đỉnh
Xoắn đỉnh là cơn nhanh thất hoặc rung thất mà các sóng QRS giao động trong 5 - 20 nhịp, sau đó chuyển hướng của sóng sang hướng ngược lại. Xoắn đỉnh và nhịp nhanh thất đa dạng giống nhau, chỉ khác ở chỗ khoảng QT kéo dài trước khi xảy ra xoắn đỉnh, còn QT bình thường trước khi xảy ra nhịp nhanh thất đa dạng. Điều này quan trọng vì nhịp nhanh thất đa dạng có thể điều trị được bằng thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 như quinidin.
Hình 45. Cơn xoắn đỉnh (một loại tim nhanh thất gây cơn ngất) xảy ra trên cơ sở một ca blốc nhĩ thất hoàn toàn.
Nguyên nhân của xoắn đỉnh: do thuốc chống loạn nhịp nhóm 1, thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng và rối loạn điện giải (giảm kali, giảm magie máu), hiếm gặp hơn ở viêm cơ tim, sa van hai lá, chụp bơm hơi não thất, xuất huyết dưới mạng nhện, hội chứng QT dài bẩm sinh.
+ Điều trị:
- Nếu nhanh thất phải shock điện đồng bộ, liều 100-200J. Nếu không có shock điện dùng lidocain 2% liều 1,5 mg/kg cơ thể tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch lidocain 1-4 mg/ph, hoặc procainamid khi lidocain không có kết quả.
- Nếu rung thất phải shock điện không đồng bộ
- Nếu xoắn đỉnh tiêm tĩnh mạch magie sulphat và kali clorua hoặc panalgin. Không được dùng các thuốc chống loạn nhịp. Kích thích vượt tần số có thể có hiệu quả.
Có thể ngăn ngừa cơn xoắn đỉnh tái phát bằng isoproterenol (isuprel) 1ml có 0,2 mg, ống 1ml, 5ml, 10ml. Nếu pha ống 5ml (1mg) vào 500 ml glucose 5%, mỗi ml có 2mg, truyền với tốc độ 0,5 - 5 mg/phút (dây truyền 1ml = 20 giọt hoặc 15 giọt), vì cathecolamin làm ngắn QT lại.
+ Các thể nhịp nhanh thất khác:
- Vũ điệu ballet của tim: do Smirk mô tả gồm những cơn nhịp nhanh thất đa dạng, đi thành loạt xen kẽ với các đoạn nhịp xoang, đây là báo hiệu của cơn rung thất. Vũ điệu ballet của tim khác với xoắn đỉnh ở chỗ QRS không dợn sóng dao động, tuy có thể có vài ngoại tâm thu 2 chiều.
- Nhịp nhanh thất 2 hướng: cái trước đổi hướng với cái đi liền sau thường do ngộ độc digitalis, một số có thể là biểu hiện của nhịp nhanh trên thất.
Lâm sàng: hay gặp trong bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp, bệnh cơ tim, thông tim, đặt điện cực trong buồng tim (khi kích thích rơi trên sóng T), các thuốc chống loạn nhịp như quinidin, digitalis, papaverin, thuốc giống giao cảm epinephrin, isoproterenol, rối loạn điện giải, giảm kali máu, thiếu oxy, tắc mạch phổi, suy tim.
+ Cần chẩn đoán phân biệt giữa nhịp nhanh thất với:
- Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng
- Nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân có hội chứng WPW, vì có QRS giãn rộng
- Cuồng nhĩ 1/1 có QRS giãn, lưu ý tần số thất > 250 hiếm khi do nhịp nhanh thất, day xoang cảnh làm giảm tần số thất sẽ thấy được sóng F.
- Nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân có sẵn block nhánh
- Rung nhĩ kịch phát với đáp ứng thất > 250 nhịp/phút
Bảng 2. Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh thất với nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng
|
Thông số |
Nhịp nhanh thất |
Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng |
|
Tần số |
120-200 nhịp/phút, đôi khi 250 nhịp/phút |
150-240 nhịp/phút, đôi khi 290 nhịp/phút |
|
Nhịp |
Đều hoặc không |
Đều hoặc không |
|
QRS có dạng |
Block nhánh hiếm gặp |
Block nhánh hay gặp |
|
Liên hệ với QRS |
Phân ly nhĩ thất |
Liên hệ 1/1, đôi khi có dạng Wenckerbach hoặc Mobitz II |
|
QRS trong cơn và QRS khởi đầu cơn |
Giống hệt nhau |
Thường khác, nếu có sẵn block nhánh hoặc dẫn truyền lệch hướng thì giống nhau |
|
Bắt được nhịp hỗn hợp |
Xác định chẩn đoán |
Không xảy ra |
+ Điều trị:
Các biện pháp gây cường phó giao cảm:
- Đấm vào vùng trước tim có thể chuyển nhịp nhanh thất về nhịp xoang
- Nghiệm pháp Valsava cũng có thể làm ngưng nhanh thất
- Đôi khi day xoang cảnh có thể xóa được nhịp nhanh thất
Điều trị bằng thuốc:
- Lidocain hay xylocain là thuốc số 1: tiêm tĩnh mạch 80 mg (ống 40 mg dùng 2 ống), nếu chưa có kết quả tiêm nhắc lại lần 2, lần 3 cách nhau 5 phút, nếu sau 3 lần không có kết quả phải chuyển phương pháp khác. Nếu có kết quả phải duy trì bằng truyền tĩnh mạch chậm lidocain ít nhất 48 - 72 giờ.
- Nếu nhồi máu cơ tim cấp, dùng shock điện đồng bộ ngay sau khi đã dùng lidocain không kết quả. Khởi đầu dùng liều điện 50 W/giây, nếu thất bại lặp lại tăng thêm 50 W/giây, các lần tiếp sau tiếp tục tăng đến khi đạt 200 W/giây hoặc 300 W/giây, nếu vẫn thất bại phải dừng.
- Bretylium là thuốc thay thế tốt nhất với các cơn nhịp nhanh thất đe dọa chết người không đáp ứng với lidocain và procainamid.
- Procainamid, khi lidocain không có tác dụng hoặc không có máy shock điện.
- Nếu do ngộ độc digitalis, cho kali và lidocain không kết quả có thể cho phenyltoin tiêm tĩnh mạch.
- Propranolol chỉ có tác dụng vừa phải trên nhịp nhanh thất
- Có thể dùng amiodaron, flecainid, mexiletin, nếu không đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp thông thường, dùng kích thích điện chương trình hóa để xác định loại thuốc chống loạn nhịp.
Các biện pháp can thiệp:
- Đặt máy tạo nhịp phá nhanh thất, nếu shock điện hoặc thuốc không tác dụng
- Cấy máy phá rung tự động trong buồng tim, máy tự nhận biết cơn nhịp nhanh và phóng điện phá nhanh thất.
- Triệt vòng vào lại bằng dòng điện có tần số radio
- Phẫu thuật cắt bỏ vùng sẹo nội mạc cơ tim sau nhồi máu, nơi gây ra cơn nhịp nhanh thất.
2.2.3. Cuồng thất
+ Điện tim: không phân biệt được các sóng QRST, chỉ thấy các dạng sóng lớn và sóng nhỏ. Tần số thất 180 - 250 nhịp/phút. Phức bộ lớn, đều, dạng hình sin, không phân biệt được QRS và T.
Hình 46. Cuồng động thất.
+ Điều trị cấp cứu: đấm vùng trước tim, nếu không kết quả điều trị giống nhịp nhanh thất hoặc ngừng tim.
2.2.4. Rung thất
+ Điện tim: không có QRS, chỉ có các sóng dợn lên, kích thước, hình dạng không đều, nếu biên độ ³ 3 mm là rung thất sóng lớn, nếu biên độ sóng < 3 mm là rung thất sóng nhỏ, tần số 150 - 300 lần/phút. Rung thất sóng lớn đáp ứng với shock điện tốt hơn rung thất sóng nhỏ.
Hình 47. Rung thất sóng lớn (sóng rung thất cao >3mm).
+ Nguyên nhân: xảy ra trên quả tim đang chết dần, nhồi máu cơ tim cấp, thiếu oxy, do thuốc tê, sau điều trị shock điện, các thuốc digitalis, quinidin, disopyramid, procainamid, tăng hoặc giảm kali máu, tăng calci máu.
+ Điều trị: đấm vùng trước tim, cấp cứu ngừng tim, nếu rung thất sóng nhỏ có thể tiêm adrenalin vào buồng tim để chuyển thành rung thất sóng lớn rồi shock điện không đồng bộ.
3. Hội chứng suy yếu nút xoang
Hội chứng suy yếu nút xoang là thuật ngữ dùng để chỉ sự rối loạn nhịp gây ra do rối loạn chức năng nút xoang, biểu hiện điện tim gồm hàng loạt các rối loạn về phát nhịp và rối loạn nhịp.
3.1. Biểu hiện
+ Nhịp chậm xoang trường diễn, nặng, ngắt quãng hoặc không thích nghi
+ Ngừng xoang có hoặc không có nhịp thoát (bộ nối, tự thất)
+ Block xoang nhĩ
+ Cơn nhịp nhanh, nhịp chậm (hội chứng nhịp nhanh, nhịp chậm)
+ Rối loạn dẫn truyền nút nhĩ thất
+ Nhịp nhanh trên thất tái phát
+ Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm
+ Nhịp chậm bất thường
+ Thời gian phục hồi nút xoang kéo dài, tiếp theo ngoại tâm thu nhĩ hoặc loạn nhịp trên thất kịch phát, hay bằng kích thích điện.
3.2. Nguyên nhân
+ Bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ
+ Thấp tim
+ Tăng huyết áp
+ Bệnh tim vô căn
Cần chẩn đoán phân biệt với nhịp chậm xoang do tăng trương lực phó giao cảm, thường gặp ở người già khi nghỉ ngơi và cả một số người khỏe.
3.3. Lâm sàng
Mệt, chóng mặt, ngất, đau ngực, khó thở, vì thời gian nghỉ kéo dài do ngừng phát xung ở nút xoang, nhịp tim chậm quá mức hoặc đợt block nhĩ thất.
3.4. Điều trị
Nếu không có triệu chứng không cần điều trị. Đặt máy tạo nhịp khi loạn nhịp tim phù hợp với phức hợp những triệu chứng trong quá trình theo dõi ngoại trú. Bệnh nhân có triệu chứng nhịp nhanh nhịp chậm, thấy nhịp nhanh nhịp chậm xen kẽ nhau. Các đợt loạn nhịp nhanh trên thất thường gặp rung nhĩ, có thể xen kẽ với những khoảng dài rối loạn nhịp nút xoang hoặc nút nhĩ thất hoặc cả hai. Điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc khống chế nhịp nhanh nhĩ có thể làm tăng loạn nhịp chậm, trong trường hợp đó nên đặt máy tạo nhịp trước khi tiến điều trị loạn nhịp nhanh.
4. Một số biện pháp giúp chẩn đoán rối loạn nhịp
4.1. Phương pháp tìm sóng P
+ Chuyển đạo S5 (chuyển đạo lian):
Điện cực tay phải đặt ở cán xương ức, điện cực tay trái đặt ở liên sườn 5 bờ trái xương ức, máy điện tim đặt ở đạo trình D1, dùng chuyển đạo S5 để tìm sóng P.
+ Chuyển đạo lưng - ngực:
Để phát hiện sóng P và nhất là sóng f khi làm nghiệm pháp quinidin. Đặt điện cực tay trái ở vị trí V1, điện cực tay phải ở lưng phải, sao cho đối diện với V1 nếu cần thì sê dịch sao cho sóng P rõ nhất, máy điện tim đặt ở đạo trình D1.
+ Điện cực thực quản:
Nuốt điện cực thực quản sâu 40 cm kể từ răng cửa, ghi một chuyển đạo đầu tiên gọi là chuyển đạo 40 (Voe 40). Sau đó rút dần 2 cm một cho tới vị trí 28 cm kể từ răng cửa, ta ghi được 7 chuyển đạo (Voe 40, Voe 38, Voe 36, Voe 34, Voe 32, Voe 30, Voe 28), như thế ta ghi được các điện thế rất gần tim chỉ cách thành sau nhĩ trái 5 - 8 cm, ở phía dưới là phần đáy các tâm thất, dễ dàng ghi được sóng P, khi khó thấy ở các chuyển đạo ngoại biên.
4.2. Chẩn đoán thiểu năng vành
Chuyển đạo 3P (Pexcado): điện cực tay phải đặt ở vị trí V1, điện cực tay trái đặt ở vị trí V6, máy điện tim đặt ở đạo trình D1, đo được điện thế giữa V1 và V6 dùng để chẩn đoán thiểu năng vành.
4.3. Điện tâm đồ bó His
Đặt một điện cực ở thất phải gần vị trí lá van 3 lá ta ghi được một chuỗi 3 đỉnh liên tiếp A - H - V.
Hình 48. Điện tâm đồ bó His.
+ Sóng A: biểu hiện hoạt động của nhĩ
+ Đoạn P-A: biểu hiện thời gian dẫn truyền trong nhĩ, nó được đo từ khởi phát sóng P trên điện tâm đồ hoặc từ khi khởi phát điện đồ nhĩ đến sóng A trong điện đồ His. Bình thường 25 - 45 ms (37 ± 7 ms).
+ Sóng H: tiếp sau sóng A đại diện cho hoạt động của bó His.
+ Đoạn A - H: biểu hiện thời gian dẫn truyền nhĩ - thất, được đo từ sóng A đến khởi đầu sóng H, trung bình 50 - 120 ms (77 ± 16 ms).
+ Sóng V: biểu hiện hoạt động của thất và trùng với phức hợp QRS trên điện tim đồ.
+ Đoạn H - V: biểu hiện thời gian dẫn truyền qua hệ His - Purkinje, bình thường 35 - 45 ms (40 ± 3 ms).
Có thể tóm tắt như sau:
Sóng A: khử cực phần dưới của nhĩ
Sóng H: sự lan truyền kích thích trong bó His
Sóng V: kích thích cơ thất gần điện cực
Đoạn P - A: thời gian dẫn truyền trong nhĩ (25 - 45 ms)
Đoạn A - H: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất (50 - 120 ms)
Đoạn H - V: thời gian từ lúc khử cực bó His đến lúc bắt đầu kích thích cơ tim (35 - 45 ms)
+ Chẩn đoán vị trí block nhĩ thất bằng điện đồ bó His:
- Block nhĩ thất tại nút (do bệnh lý hoặc rối loạn hoạt động của phần bộ nối) biểu hiện đoạn A - H kéo dài còn H - V bình thường:
* Block nhĩ - thất độ 1
* Block nhĩ - thất độ 2 loại Wenckerbach: A - H dài dần ra
* Block nhĩ - thất độ 3: có thể tại nút, QRS bình thường do kích thích từ nút dưới chỗ bị block
- Block nhĩ - thất dưới nút biểu hiện A - H bình thường còn H - V kéo dài:
* Block nhĩ-thất độ 2 Mobitz II
* Block nhĩ-thất độ 3: có thể dưới nút, QRS giãn lệch hướng do kích thích từ bó His
+ Ngoài ra người ta còn có thể kích thích tâm nhĩ để đánh giá sơ bộ chức năng dẫn truyền của nút nhĩ thất:
Khi kích thích tâm nhĩ ở tần số nào đó (< 140 lần/phút), lúc đầu xuất hiện block nhĩ thất độ 2 típ 1 (kiểu Wenckerbach) gọi là điểm Wenckerbach. Sau đó kích thích với tần số cao hơn cũng chỉ xuất hiện block nhĩ - thất 2/1: nút nhĩ - thất chỉ bị block 1 trong 3 vùng của nút Tavara (vùng trung tâm, vùng tâm nhĩ -Tavara, vùng Tavara - His).
Bảng 3. Tương quan của điểm Wenckerbach và dẫn truyền nhĩ thất.
|
Mức độ RLDTNT |
Nặng |
Trung bình
|
Nhẹ |
|
Tần số xuất hiện điểm Wenckerbach |
< 90 lần/phút
|
90 - 100 lần/phút
|
> 120 lần/phút
|
Khi kích thích tâm nhĩ, xuất hiện ngay block 2/1 - 3/1 thì có thể bị block nhĩ - thất 2 hoặc 3 vùng trong Tavara.
Nếu xuất hiện block nhĩ - thất từ 4/1 trở lên chắc chắn bị block cả 3 vùng trong nút Tavara.
4.4. Các phương pháp đánh giá chức năng nút xoang
4.4.1. Test atropin
Tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút 1mg Atropin sulphat (20mcg/kg cân nặng), theo dõi điện tim trước, trong và sau tiêm 5 phút 1 lần cho đến phút 30. Nếu sau khi tiêm thuốc, tần số tim tăng 90 chu kỳ/phút trở lên là dương tính, nếu không tăng quá 90 nhịp/phút thì nghiệm pháp âm tính.
4.4.2. Test day xoang cảnh
Áp dụng cho các trường hợp có choáng váng hoặc ngất kịch phát không giải thích được, nhằm chẩn đoán tăng nhạy cảm xoang cảnh. Những người tăng nhạy cảm xoang cảnh sẽ bị ngừng xoang > 5 giây, người bình thường chỉ ngừng xoang =< 3 giây.
Day xoang cảnh có những nguy hiểm nhất định, có thể gây tử vong và tai biến mạch não, nên cần phải thực hiện ở nơi có đủ điều kiện cấp cứu. Bình thường day xoang cảnh có thể làm nhịp chậm dưới 6 nhịp/phút.
Test day xoang cảnh chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh lý động mạch cảnh nặng, block nhánh trái hoặc block nhĩ - thất hoàn toàn, bệnh lý mạch máu não.
4.4.3. Tần số tim nội tại
Tần số tim nội tại là biểu hiện hoạt động tiên phát của nút xoang, xác định bằng cách phóng bế hệ thần kinh tự động của tim.
Tiêm tĩnh mạch 0,2 mg/kg propranolol, 10 phút sau tiêm tĩnh mạch atropin sulphat 0,04mg/kg. Tần số tim nội tại bình thường được tính theo công thức 118,1- (0,57 x tuổi).
Phong bế hệ thần kinh tự động có thể giúp phân biệt nhịp xoang không triệu chứng thành 2 nhóm:
- Nhóm rối loạn chức năng nút xoang tiên phát (tần số nhịp nội tại chậm)
- Nhóm mất cân bằng của hệ thần kinh tự động đến tim (tần số nhịp nội tại bình thường)
- Phong bế hệ thần kinh tự động có thể làm suy thoái dẫn truyền, cho nên chỉ được thực hiện ở những cơ sở có điều kiện điều trị tích cực.
4.4.4. Thời gian phục hồi nút xoang (Tphnx)
Dùng phương pháp tạo nhịp nhĩ nhanh. Nguyên lý:
Khi có một ổ kích thích ngoại lai nằm cạnh nút xoang, phát nhịp nhanh hơn nhịp tự động của nút xoang, thì nút xoang bị giảm hoạt động do bị lấn át. Khi ổ ngoại lai ngừng kích thích đột ngột, nút xoang sẽ hoạt động trở lại nhưng phải chờ một thời gian nhất định mới hồi phục lại tính tự động để tự phát ra xung động. Thời gian đó gọi là thời gian phục hồi nút xoang, thời gian này tính từ xung kích thích nhĩ cuối cùng đến đầu sóng P xuất hiện đầu tiên sau khi ngừng kích thích. Nếu không có sóng P mà có nhịp bộ nối thì tính đến đầu sóng Q hoặc sóng R của nhịp bộ nối.
Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh (Tphnx/đc) được tính bằng Tphnx trừ đi thời gian của chu kỳ nhịp xoang, bình thường < 550 ms.
Những bệnh nhân có rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng, có thời gian phục hồi nút xoang kéo dài. Những bệnh nhân có tần số nhịp nội tại chậm thường có thời gian phục hồi nút xoang bất thường, còn nếu tần số nhịp nội tại bình thường có Tphnx bình thường.
4.4.5. Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (Tdtxn)
Được tính bằng thời gian dẫn truyền từ nút xoang đến nhĩ, cho biết những bất thường của dẫn truyền xoang nhĩ, phân biệt với những bất thường của thành lập xung động nhĩ.
Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ bằng 1/2 đoạn ngừng sau khi tạo nhịp nhĩ ngắn 8 nhịp, trừ chu kỳ nhịp tim. Bình thường < 120 ms.
4.4.6. Chẩn đoán suy yếu nút xoang như sau
+ Suy yếu nút xoang rõ rệt:
- Tphnx/đc > 1000 ms
- Tdtxn >120 ms
- Test atropin âm tính
+ Nghi ngờ suy yếu nút xoang:
- Tphnx/đc = 525 ms - 1000 ms
- Tdtxn >150 ms
- Test atropin ± hoặc âm tính
Camous và Medvedowsky chia tiêu chuẩn nghi ngờ suy yếu nút xoang thành 2 mức độ sau:
- Suy yếu nút xoang nhẹ (độ 1):
Tphnx/đc = 525 ms - 750 ms
Tdtxn >120 ms
- Suy yếu nút xoang nhẹ (độ 2):
Tphnx/đc = 750 ms - 1000 ms
Tdtxn >120 ms
Nếu bạn nào sao chép xin ghi nguồn sao chép, tác giả xin cảm ơn.
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. THỰC HÀNH CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA. NXB YH. 2006, 2008, 2013. Tác giả PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm.
