PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
Thông tin cập nhật:
JNC8 hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
Khuyến cáo của JNC8 được đăng trên tờ JAMA (the Journal of the American Medical Association) ngày 17 tháng 12 Năm 2013.
“JNC 8 Has Finally Arrived” Allan S. Brett, MD reviewing James PA et al. JAMA . Weber MA et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013 Dec 17.
Khuyến cáo của JNC8 tập trung vào hướng dẫn giới hạn cần sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp (THA) và huyết áp (HA) mục tiêu cần đạt. Đối tượng hướng tới của khuyến cáo là các thầy thuốc lâm sàng thực hành điều trị THA. Nội dung khuyến cáo gồm 7 điểm chính sau:
+ Đối với người trẻ (<60 tuổi), điều trị bằng thuốc cần được bắt đầu khi HA tâm trương (HATTr) ≥90mmHg, hoặc huyết áp tâm thu (HATTh) ≥140mmHg, trong đó HATTr là căn cứ cơ bản. HA mục tiêu cần đạt là <140/90mmHg.
+ Với những bệnh nhân lớn tuổi hơn (≥60 tuổi), điều trị bằng thuốc cần được tiến hành khi HATTh ≥150mmHg. HA mục tiêu cần đạt là <150/90mmHg.
+ Với các bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính, điều trị thuốc cần được tiến hành khi HA ≥140/90mmHg. HA mục tiêu cần đạt là <140/90mmHG.
+ Bệnh nhân không phải người da đen, thuốc điều trị ban đầu nên lựa chọn là thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin.
+ Bệnh nhân là người da đen, thuốc lựa chọn ban đầu là lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn kênh calci.
+ Các bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính nói chung nên chọn nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin.
+ Khi cần tăng liều điều trị thì có thể hoặc dùng liều tối đa một thuốc hoặc kết hợp vài thuốc tới liều tối đa của mỗi thuốc.
Bàn luận
Những điểm thay đổi của JNC8 so với JNC7: JNC7 không chỉ hướng dẫn điều trị THA mà còn đưa ra định nghĩa THA, qui định phương pháp đo huyết áp tiêu chuẩn, vấn đề sức khỏe cộng đồng, điều chỉnh lối sống và những hoàn cảnh riêng biệt trong kiểm soát HA. JNC8 chỉ tập trung vào phạm vi hẹp là sử dụng thuốc để kiểm soát HA căn cứ từ các thử nghiệm lâm sàng. Có hai điểm khác biệt quan trọng giữa JNC7 và JNC8 là:
- JNC7 khuyến cáo bắt đầu dùng thuốc khi HA ≥140/90mmHg với mọi lứa tuổi, còn JNC8 nâng HATTh ở người >60 tuổi lên 150mmHg. Với bệnh nhân đái tháo đường hoặc có bệnh thận mạn, JNC7 khuyến cáo mức HA mục tiêu thấp (<130/80mmHg) nhưng JNC8 thì không.
- Trong JNC7, thuốc lợi tiểu thiazid được giới thiệu sử dụng khi bắt đầu điều trị thuốc (trừ khi có lý do phải thay bằng thuốc khác) cùng với thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin và thuốc chẹn beta, còn JNC8 khởi đầu điều trị thuốc được lựa chọn là 4 loại cho người không da đen và 2 loại cho người da đen. Thuốc chẹn beta không được JNC8 khuyến cáo sử dụng khởi đầu điều trị do chúng ít có tác dụng bảo vệ phòng chống đột quỵ.
Hướng dẫn của JNC8 được rút ra từ kết luận của 5 thử nghiệm lâm sàng: the Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), the Hypertension-Stroke Cooperative (HSC), the Medical Research Council (MRC) trial, the Australian National Blood Pressure (ANBP) trial, and the Veterans’ Administration (VA) Cooperative.
Trong các thử nghiệm này các bệnh nhân có tuổi từ 30-69 nhận được thuốc để kiểm soát HATTr <90mmHg, kết quả chỉ ra giảm được các biến chứng mạch máu não, suy tim và giảm tỉ lệ tử vong, vì vậy JNC8 muốn giữ HATTr mục tiêu <90mmHg ở những người trẻ. Có các dấu hiệu cho thấy có lợi khi duy trì HATTh mục tiêu <140mmHg ở bệnh nhân tuổi <60.
Các bệnh nhân trẻ không có các bệnh kết hợp, HATTr tăng có tầm quan trọng với nguy cơ tim mạch hơn là HATTh tăng ở bệnh nhân <60 tuổi. Tuy nhiên những bệnh nhân >60 tuổi, kiểm soát HATTh có tầm quan trọng hơn HATTr.
JNC7 đặt HA mục tiêu <140mmHg cho hầu hết các bệnh nhân, nhưng JNC8 qua 2 thử nghiệm thấy rằng HA mục tiêu <140mmHg so sánh với nhóm HA mục tiêu <150mmHg hoặc <160mmHg thì biến cố tim mạch không tốt hơn mà lại phải dùng lượng thuốc nhiều hơn, với HA <150mmHg không thấy ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và các biến chứng của bệnh nhân. Vì vậy JNC8 khuyến cáo HATTh mục tiêu cho những người >60 là 150mmHg.
Với bệnh nhân bị bệnh thận mạn, mặc dù JNC7 khuyến cáo mức HA mục tiêu là 130/80mmHg. Nhưng 2 thử nghiệm đầu không ủng hộ mức HA mục tiêu này. Ba thử nghiệm khác cũng chỉ ra HA mục tiêu <130/80mmHg không tốt hơn HA <140/90 ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính. Vì vậy đặt HA mục tiêu ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn <140/90mmHg sẽ giảm được liều thuốc điều trị HA ở những bệnh nhân này.
Với bệnh nhân đái tháo đường và THA, giảm được tỉ lệ tử vong cũng như giảm các biến cố tim mạch với HA mục tiêu <150/90mmHg, nhưng không được kiểm chứng với HA mục tiêu <140/90mmHg. Vì Vậy khuyến cáo giữ mức HA mục tiêu là 140/90mmHg.
Cả JNC7 và JNC8 đều khuyến cáo thay đổi lối sống có tầm quan trọng như: chế độ ăn, giảm cân, ăn giảm natri ít hơn 2,4gr/ngày và tập thể dục ít nhất 30 phút trong hầu hết các ngày trong tuần. Hạn chế lượng cồn, đối với đàn ông chỉ uống không quá 2 đơn vị cồn/ngày, đối với đàn bà không quá 1 đơn vị cồn/ngày. 1 đơn vị cồn tương đương 1 lon bia 12 ounes, hoặc 5 ounes rượu vang, hoặc 1,8 ounes rượu mạnh, bỏ thuốc lá cũng làm giảm nguy cơ tim mạch.
