Only in my Website
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Dẫn nhập
Vào những năm 1980, người ta phát hiện tình trạng đột tử về đêm không rõ nguyên nhân có tần suất cao ở các nước Đông Nam Á, hiện tượng này xảy ra những người đàn ông trẻ di cư từ các nước Đông Nam Á sang Mỹ bị chết đột ngột trong lúc ngủ nhưng hoàn toàn khỏe mạnh trước đó và không có bệnh tim thực thể. Sau đó, vào đầu thập niên 1990 bệnh này được mô tả ở Thái lan, Philippine, Nhật … Do đó bệnh lý này có tên là Lai Tai theo tiếng Thái hoặc Bangungut theo tiếng Philippines hoặc Pokkuri theo tiếng Nhật đều mang nghĩa là chết đột ngột khi ngủ ban đêm. Việt Nam cũng là nước nằm trong khu vực Đông Nam Châu Á, các thông báo về chết đột ngột ban đêm cũng thấy lẻ tẻ nhưng chưa có số liệu thống kê. Hội chứng này được xem là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những người đàn ông trẻ ở Thái Lan và là thách thức lớn với nền y tế và xã hội nước này. Tuổi trung bình của những người chết đột ngột là 41, với độ tuổi lúc chẩn đoán khác nhau, từ 2 ngày tuổi đến 84 tuổi.
Nguyên nhân tử vong chính ở những người chết đột ngột về đêm là rung thất nhưng không có tiền triệu, không có yếu tố thúc đẩy và bệnh lý thực thể tại tim. Có rất nhiều nghiên cứu về căn nguyên của rung thất ở các bệnh nhân này, nhưng năm 1992 hai nhà tim mạch người Tây Ban Nha là Pedro Brugada và Josep Brugada lần đầu tiên mô tả 8 bệnh nhân đột tử và có biểu hiện rất giống nhau trên điện tim, từ đó hội chứng này được gọi là hội chứng Brugada. Năm 1998 bệnh này được giải thích cơ chế bệnh sinh và được đề xuất cách điều trị tốt nhất là cấy máy chống rung thất.
Sau nhiều năm nghiên cứu, người ta thấy rằng đột tử về đêm xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, có biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng giống nhau và nó không giới hạn ở 1 vùng địa lý nào nhưng gặp nhiều ở các nước vùng châu Á.
2. Định nghĩa
Hội chứng Brugada là hội chứng bao gồm: Điện tim có blốc nhánh phải bó His với ST chênh lên ở V1, V2, V3 ở người không có bệnh tim thực thể, những người này có nguy cơ đột tử hoặc ngất.
3. Cơ chế bệnh sinh
25% có nguyên nhân di truyền tính trạng trội ở nhiễm sắc thể thường. Đột biến xảy ra ở gen SCN5A là gen có chức năng mã hoá bán đơn vị alpha của kênh natri nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 3 (locus 3p21) được phát hiện năm 1998. Đột biến gen gây ra bất thường ở kênh natri cơ tim (channelopathy natri) và gây ra sự biến đổi về điện sinh lý tim.
Việc phát hiện đột biến gen của kênh natri đã giúp giải thích tác dụng các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA (nhóm thuốc chẹn kênh natri tế bào cơ tim gồm: quinidine, procainamide, disopyramide...), các thuốc chẹn kênh calci, thuốc kích thích alpha, thuốc chẹn beta, nitrat, thuốc kích thích cholinergic, cocaine làm ST chênh lên nhiều hơn và ngược lại isoproterelol làm giảm ST chênh lên.
Trong vòng 2 năm tiếp theo có 4 gen đột biến nữa được phát hiện có liên quan với hội chứng Brugada:
Đầu tiên là gen Glycerol-3-phosphate dehydrogenase 1-like (GPD1L) ở locus 3p22-p24 do London và cs phát hiện năm 2006 ở một gia đình nhiều thế hệ. Các tác giả đã chỉ ra rằng đột biến ở vị trí A280V của gen GPD1-L trực tiếp dẫn tới mất chức năng của kênh natri.
Gần đây Antzelevitch xác định sự đột biến dưới nhóm của gen mã hóa kênh calci týp L (CACNA1C (A39V và G490R) và CACNB2 (S481L)) dẫn tới ST chênh lên liên quan với QT ngắn (<360ms).
Đột biến gen KCNE3 là gen có liên quan với kênh vận chuyển kali ra khỏi tế bào cũng gây ra hội chứng Brugada, mặc dù kênh natri không bị ảnh hưởng. Cơ chế của rối loạn điện tim này được giải thích gây ra sự mất cân bằng dòng ion xảy ra trong pha 1 của hoạt động điện tế bào cơ tim.
Năm 2013, Bezzina và CS đã chỉ ra sự đột biến ở gen SCN5A-SCN10A và HEY2 cũng gây ra hội chứng Brugada.
Những đột biến gen này thường gặp hơn ở đàn ông và gặp nhiều hơn ở người châu Á.
Bất thường trên ECG có thể thay đổi, nặng lên hay nhẹ đi theo thời gian, kích thích giao cảm có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự bất thường trên điện tim (làm giảm chênh lên của ST). Chết đột ngột thường xảy ra về đêm được giải thích là rung thất xảy ra trong hội chứng Brugada thường xảy ra về đêm do ban đêm hoạt động của thần kinh phó giao cảm tăng và hoạt động của thần kinh giao cảm giảm.
4. Lâm sàng
- Không có bệnh lý tim thực thể:
Không có bệnh lý tim thực thể được chứng minh bằng siêu âm tim, chụp mạch vành, chụp thất đồ, MRI tim … Các kỹ thuật hình ảnh nhằm loại trừ một số bệnh tim thực thể gây loạn nhịp (như bệnh cơ tim phì đại, bệnh thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp). Trong một số trường hợp, siêu âm tim qua lồng ngực và thậm chí cả sinh thiết nội mạc cơ tim cho thấy bình thường vẫn không loại trừ được bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp. MRI tim sẽ giúp phát hiện tổ chức mỡ được thay thế mô cơ tim ở vùng phễu thất phải.
- Điện tim:
Có Block nhánh phải với ST chênh lên ở V1, V2, V3, QT bình thường. Điện tim có 3 týp:
+ Brugada týp I: Block nhánh phải với ST chênh lên 2mm (0,2mV) theo sau là T âm xảy ra ở ít nhất hai đạo trình trong các đạo trình V1, V2, V3. Đây là thể điển hình của hội chứng Brugada.
+ Brugada týp II: Block nhánh phải với ST chênh lên 2mm (0,2mV) cong hình sống châu theo sau là T dương xảy ra ở ít nhất hai đạo trình trong các đạo trình V1, V2, V3.
+ Brugada týp III: Điện tim có thể giống týp I hoặc týp II nhưng ST chênh lên 1mm (0,1mV).
Hình 1: Các týp điện tim của hội chứng Brugada
- Lâm sàng: có ít nhất một trong các biểu hiện sau
+ Tiền sử có cơn ngất xỉu.
+ Có cơn rối loạn nhịp: rung thất, nhanh thất, ngoại tâm thu R/T, cơn rung nhĩ…
+ Có cơn ngừng tim xảy ra lúc ngủ hoặc lúc nghỉ ngơi.
+ Có cơn ngừng thở lúc ngủ.
+ Thường có ác mộng hoặc cảm giác như bị trận đòn trong lúc ngủ.
+ Tiền sử gia đình có người chết đột ngột dưới 45 tuổi, ngất hoặc phát hiện được ngoại tâm thu thất R/T (chỉ gặp 20% trường hợp).
+ Gia đình có người mà điện tim có dấu hiệu Brugada.
- Yếu tố nguy cơ bao gồm:
+ Gia đình: Các thành viên khác trong gia đình có hội chứng Brugada là dấu hiệu tăng khả năng mắc bệnh.
+ Giới: Nam giới trưởng thành có giá trị chẩn đoán cao hơn phụ nữ, tỉ lệ nam/nữ là 10/1. Tuy nhiên trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, nam và nữ đều có thể bị.
+ Tuổi xuất hiện triệu chứng đầu tiên 22-65 tuổi, cao nhất là ở lứa tuổi 40.
+ Chủng tộc: Hội chứng Brugada thường xảy ra ở người châu Á hơn các chủng tộc khác.
+ Sốt: Một cơn sốt không gây ra hội chứng Brugada, nhưng sốt có thể làm tăng nguy cơ ngất xỉu hoặc biến chứng khác của hội chứng Brugada, đặc biệt là ở trẻ em.
5. Chẩn đoán
- Hội chứng Brugada: Có biểu hiện điện tim cộng với ít nhất một trong các biểu hiện lâm sàng, nếu có thêm các yếu tố nguy cơ thì càng chắc chắn.
Hình 2: Các týp điện tim của hội chứng Brugada
- Dấu hiệu Brugada: Nếu chỉ có biểu điện tim mà không có biểu hiện lâm sàng và yếu tố nguy cơ được gọi là dấu hiệu Brugada.
Hình 3: Dấu hiệu Brugada
- Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán:
Thay đổi điện tâm đồ có thể thoáng qua với hội chứng Brugada do đó để giúp cho chẩn đoán khi phát hiện điện tim có dấu hiệu Brugada cần làm thêm các xét nghiệm hoặc thủ thật chẩn đoán sau:
+ Dấu hiệu điện tim có thể được phát hiện hoặc tăng cường bởi nhiều yếu tố:
Sốt.
Thiếu máu cục bộ.
Nhiều loại thuốc: chẹn kênh natri như flecainide, Propafenone, chẹn kênh calci, chất kích thích alpha, thuốc chẹn beta, nitrat, kích thích cholinergic, cocaine.
Rượu.
Hạ kali máu.
Hạ thân nhiệt.
+ Cần ghi điện tim 12 đạo trình cho các thành viên trong gia đình hoặc người cùng huyết thống gần (3 thế hệ liên tiếp) để phát hiện dấu hiệu Brugada.
+ Ghi điện tim 24 giờ (holter điện tim) để phát hiện các rối loạn nhịp.
+ Ghi điện sinh lý trong buồng tim.
+ Xét nghiệm gen: không bắt buộc trong chẩn đoán hội chứng Brugada nhưng nên kiểm tra gen di truyền cho các thành viên khác trong gia đình nếu bệnh nhân được chẩn đoán có hội chứng Brugada (yếu tố di truyền chỉ chiếm 25% người có hội chứng Brugada).
+ Một số xét nghiệm có thể có ích cho chẩn đoán phân biệt:
Nồng độ Kali và calci máu: bệnh nhân có tăng kali hoặc tăng calci máu thường có điện tim gần giống hội chứng Brugada.
Nồng độ CK-MB và tropnin để phân biệt với dấu hiệu điện tim của nhồi máu cơ tim.
Chẩn đoán hình ảnh như siêu âm tim, MRI… để phát hiện các rối loạn nhịp do bệnh lý cơ tim thất phải.
6. Điều trị
Theo Brugada tất cả bệnh nhân không có bệnh tim thực thể nhưng có ST chênh lên ở V1 đến V3 và block nhánh phải đều có thể có nguy cơ đột tử do rối loạn nhịp, thường nhất là nhịp nhanh thất đa dạng và rung thất. Các bệnh nhân có ngất hay trước đây có lần đột tử được cứu sống có nguy cơ rung thất tái phát đến 34%. Tuy nhiên nếu phát hiện tình cờ do làm ECG thường qui thì tỉ lệ xuất hiện loạn nhịp lên đến 27%. Điều này cho thấy cần phải đánh giá một cách chính xác những bệnh nhân có biểu hiện điện tim nhưng không có triệu chứng và cần tầm soát tất cả người trong gia đình của những bệnh nhân sống sót sau cơn ngưng tim, nếu có hội chứng này thì cần điều trị thích hợp để tránh đột tử xảy ra.
Dùng thuốc chống loạn nhịp (amiodarone, ức chế beta) cho thấy không hiệu quả vì không phòng ngừa hay ngăn chặn được sự phát triển của rối loạn nhịp thất hay rung thất.
Máy khử rung cấy vào cơ thể (implantable - cardioveter defibrillator: ICD) được coi là có hiệu quả nhất vì nó tự đánh shock phá rung khi có rối loạn nhịp thất hay rung thất xuất hiện.
Hình 4: Máy khử rung (ICD)
Tuy nhiên ICD có thể gây ra các biến chứng, có thể đe dọa đến tính mạng. Do đó, cần cân nhắc những lợi ích và rủi ro trước khi quyết định cấy ICD. Ở một số bệnh nhân, ICD có thể phát ra những cú sốc ngay cả khi nhịp tim của họ vẫn bình thường, gây ra đau đớn không cần thiết cho bệnh nhân. Điều này có thể do nhiều người cấy ICD là người trẻ, và họ có thể nhận được những cú sốc khi nhịp tim của họ tăng trong điều kiện bình thường, chẳng hạn như tập thể dục, nhưng ICD không nhận biết được điều đó. Vì vậy, bác sĩ cần lập trình ICD phù hợp với thể trạng của từng bệnh nhân để giảm nguy cơ này.
Nên khuyến cáo những người trong gia đình có người đột tử không rõ nguyên nhân làm điện tim để phát hiện bệnh sớm, từ đó phòng ngừa khả năng bệnh diễn tiến xấu xảy ra. Máy khử rung cấy vào cơ thể là phương pháp điều trị hiệu quả nhất để tránh tử vong xảy ra, nhất là ở bệnh nhân trẻ tuổi.
Nếu bạn nào sao chép xin ghi nguồn sao chép, tác giả xin cảm ơn.
