Nghiệm pháp atropin và hội chứng suy nút xoang
Nghiệm pháp atropin
(Theo: Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tim mạch. Ban hành kèm theo Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế. NXB YH 2017).
– Kỹ thuật:
+ Tiêm chậm 1 mg atropin sunfat (0,02mg/kg) vào tĩnh mạch hiển trong thời gian 2 phút.
+ Ghi điện tim trước khi tiêm atropin, trong khi tiêm, ngay sau khi tiêm và sau tiêm 2 phút, 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút.
- Đánh giá kết quả:
+ Nếu nhịp tim tăng trên 90 chu kỳ/phút thì kết luận nghiệm pháp atropin dương tính.
+ Nếu nhịp tim tăng lên dưới 90 chu kỳ/phút hoặc không tăng thì kết luận nghiệm pháp atropin âm tính hoặc nhịp tim tăng không quá 118- ( 0,57 x tuổi) : NP atropin (-)
- Chống thỉ định:
+ Dị ứng với atropin.
+ Glocom góc hẹp.
+ Chống chỉ định tương đối khi tần số tim trên 90 chu kỳ/phút.
- Tai biến và sử trí:
Nhịp tim đập nhanh, giãn đồng tử, khô miệng, đỏ da,... nhưng những tác dụng phụ này thường nhẹ và hết đi nhanh chóng.
Hội chứng suy nút xoang
1. Đại cương
– Hội chứng suy nút xoang (HC SNX) là một hội chứng lâm sàng gây nên do rối loạn chức năng nút xoang với nhiều bất thường về điện sinh lý tim như: rối loạn hình thành xung động tại nút xoang, rối loạn dẫn truyền xung động từ nút xoang ra cơ nhĩ, suy yếu chức năng tạo nhịp của các chủ nhịp dưới nút xoang và tăng tính nhạy cảm của cơ nhĩ nên dễ xuất hiện các rối loạn nhịp nhanh nhĩ.
– Hội chứng suy nút xoang còn được gọi bằng những tên khác như: hội chứng nút xoang bệnh lý, rối loạn chức năng nút xoang, bệnh nút xoang…
– Là một trong những nguyên nhân gây ngất hay gặp nhất.
– HC SNX chiếm > 50% các trường hợp có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở Mỹ.
– Đa số gặp ở những người > 50 tuổi.
– Tỷ lệ nam và nữ bằng nhau.
2. Nguyên nhân
2.1. Các nguyên nhân nội sinh
Là những nguyên nhân thực tổn tại nút xoang, thường gặp nhất là:
– Thoái hoá.
– Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
– Bệnh cơ tim.
– Chấn thương nút xoang sau các phẫu thuật tim.
– Do viêm: viêm màng ngoài tim, thấp tim…
2.2. Các nguyên nhân ngoại sinh
Là những nguyên nhân bên ngoài tác động lên nút xoang, hay gặp:
– Do thuốc: chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh Canxi, các thuốc chống loạn nhịp tim…
– Do rối loạn điện giải: hạ Kali máu, hạ Canxi máu…
– Suy giáp.
– Tăng áp lực nội sọ.
3. Chẩn đoán xác định
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Trong HC SNX, các triệu chứng gây ra bởi nhịp tim quá chậm, và/hoặc những cơn nhịp nhanh kịch phát, và/hoặc biến chứng tắc mạch do rung nhĩ. Nhịp tim chậm gây nên các triệu chứng với biểu hiện của tình trạng thiếu máu các cơ quan như: não, tim…Các triệu chứng này thường không đặc hiệu và có thể xuất hiện không thường xuyên, lúc có, lúc không.
– Ngất, thoáng ngất, chóng mặt.
– Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức do nhịp tim tăng không tương xứng.
– Hồi hộp trống ngực do xuất hiện rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ. Đặc biệt sau cơn hồi hộp, lại có cảm giác tim đập rất chậm hoặc hầu như không đập trong trường hợp có hội chứng tim nhanh-chậm.
– Đau ngực
– Khó thở.
– Đôi khi một số trường hợp bệnh khởi phát do biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân suy nút xoang có rung nhĩ: tai biến mạch não, tắc mạch chi…
Các triệu chứng trên xuất hiện đồng thời với việc ghi điện tâm đồ có các rối loạn nhịp chậm giúp chẩn đoán xác định HC SNX.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Điện tâm đồ
3.2.1.1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
– Nhịp chậm xoang là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất nhưng không đặc hiệu. Nó có thể gặp ở những vân động viên thể thao, người lớn khoẻ mạnh, hoặc về đêm lúc nghỉ. Nhịp chậm xoang trong HCSNX có những đặc điểm sau: nhịp chậm thường xuyên, đặc biệt là nhịp chậm < 40 lúc thức, nhịp tim chậm và không tăng tương xứng khi gắng sức, nhịp xoang chậm kèm theo có triệu chứng.
– Ngừng xoang, nghỉ xoang > 3 giây.
– Nhịp chậm có thoát bộ nối.
– Blốc xoang nhĩ các mức độ.
– Hội chứng tim nhanh- chậm. Đó là những rối loạn nhịp nhanh như nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ, hay cuồng nhĩ xen kẽ với nhịp xoang chậm. Sau khi hết cơn nhịp nhanh thì thường là đoạn ngừng xoang dài.
– Ngừng xoang dài sau sốc điện điều trị rung nhĩ.
– Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm mà không do dùng thuốc.
Tuy nhiên, các triệu chứng điện tâm đồ trên không phải lúc nào cũng có. Thậm chí có những trường hợp, nó chỉ xuất hiện từng thời điểm ngắn, thời gian còn lại nhịp tim của bệnh nhân hoàn toàn bình thường. Chính vì vậy để phát hiện được những triệu chứng trên cần phải ghi điện tâm đồ liên tục.
3.2.1.2. Các phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục
– Holter điện tâm đồ: Holter điện tâm đồ hay ghi điện tâm đồ theo phương pháp Holter là phương pháp ghi liên tục 3 chuyển đạo điện tim trong một khoảng thời gian dài, thường là 24 giờ hoặc là hơn. Phương pháp này cho phép phát hiện được các rối loạn nhịp tim gặp trong HC SNX, nhịp tim chậm nhất, nhịp tim nhanh nhất, thời điểm xuất hiện nhịp chậm, nhịp nhanh, biến thiên nhịp tim trong ngày, các rối loạn nhịp tim kèm theo và. đặc biệt nó cho phép xác lập được mối liên quan giữa triệu chứng trên lâm sàng với các rối loạn nhịp tim đó.
– Máy ghi sự kiện ( Event Recorder): Loai máy này cho phép ghi 1 chuyển đạo mà không cần điện cực dán trên người. Người bệnh có thể bỏ máy vào túi hoặc đeo máy bên người. Bất kể lúc nào có triệu chứng hoặc nghi ngờ rối loạn nhịp tim xuất hiện, bệnh nhân đặt máy lên ngực trái và bấm nút. Máy sẽ tự động ghi lại điện tâm đồ trong khoảng 1 phút. Phương pháp này chỉ mới có ở một số cơ sở chuyên khoa sâu.
– Máy ghi điện tâm đồ liên tục cấy dướida ( Implatable Loop Recorder).
+ Máy có kích thước nhỏ có thể cấy dưới da vùng ngực trái. Loại máy này sử dụng pin và có thể theo dõi trong vòng 3 năm. Máy có thể tự kích hoạt để ghi lại điện tâm đồ khi bệnh nhân ngất, hoặc bệnh nhân kích hoạt máy khi có triệu chứng. Máy này mới chỉ áp dụng ở một vài trung tâm Tim mạch lớn.
Nghiệm pháp Atropin.
– Tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút Atropin 1mg (0,02mg/kg)
– Đánh giá nhịp tim 30 phút sau tiêm.
– Trong HC SNX, nghiệm pháp Atropin âm tính với nhịp tim < 90ck/ph hoặc nhịp tim tăng < 20% so với nhịp tim trước tiêm Atropin.
Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.
– Nhịp tim tăng không tương xứng với mức độ gắng sức.
– Xuất hiện triệu chứng do nhịp tim tim tăng không đủ.
Thăm dò điện sinh lý tim: Là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán HC SNX. Nó không những cho phép đánh giá chức năng nút xoang mà còn đánh giá chức năng nút nhĩ thất, phát hiện các rối loạn nhịp tim kèm theo trong HC SNX. Có suy nút xoang khi:
Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) kéo dài > 1500ms.
Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN) kéo dài. Bình thường tDTXN < 120ms.
4. Chẩn đoán phân biệt
4.1. Nhịp chậm do cường phế vị
– Nhịp chậm xoang là chủ yếu.
– Nghiệm pháp Atropin dương tính.
– Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ: nhịp tim tăng nhiều khi gắng sức.
4.2. Hội chứng xoang cảnh quá nhạy cảm ( Carotid sinus hypersensitivity)
– Ngừng xoang chỉ xuất hiện khi xoa xoang cảnh.
– Thăm dò điện sinh lý tim: chức năng nút xoang bình thường.
4.3. Ngất qua trung gian thần kinh
– Ngất, nhịp tim chậm, có thể kèm theo tụt huyết áp xuất hiện khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng.
– Thăm dò điện sinh lý tim: chức năng nút xoang bình thường.
4. Điều trị
4.1. Điều trị cấp cứu
Khi bệnh nhân có ngất, thoáng ngất.
4.1.1. Thuốc
có thể sử dụng 1 hay nhiều thuốc sau
– Atropin: 1mg tiêm tĩnh mạch. Có thể nhắc lại tới tổng liều 3mg.
– Dopamin truyền tĩnh mạch 3-5mcg/kg/phút.
– Dobutamin truyền tĩnh mạch 1-5mcg/kg/phút.
– Isoproterenol: truyền tĩnh mạch 0,5-2mcg/phút. .
– Adrenalin.
4.1.2. Máy tạo nhịp tạm thời
4.2. Điều trị lâu dài
4.2.1. Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
Theo hướng dẫn điều trị của Trường môn Tim mạch Hoa kỳ và Hội Tim mạch Hoa kỳ, chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trong những trường hợp sau:
* Chỉ định nhóm I:
– HC SNX có triệu chứng.
– HC SNX gây ra do những thuốc bắt buộc phải điều trị lâu dài.
– HC SNX có triệu chứng khi gắng sức do nhịp tim tăng không tương xứng.
* Chỉ định nhóm IIa
- HC SNX mà nhịp tim < 40ck/phút và mối liên quan giữa triệu chứng với nhịp chậm không rõ ràng.
– Ngất không rõ nguyên nhân. Khi thăm dò điện sinh lý tim có biểu hiện suy nút xoang.
* Chỉ định nhóm Iib
– Nhịp chậm < 40ck/ph lúc thức và triệu chứng không nhiều.
4.2.2. Trong trường hợp có hội chứng tim nhanh chậm
– Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và dùng thuốc chống loạn nhịp tim điều trị rung nhĩ.
– Trong trường hợp không khống chế được tần số thất:
+ Đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp tim.
+ Đốt rung nhĩ và cấy máy tạo nhịp tim.
4.3. Điều trị nguyên nhân
– Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ làm chậm nhịp tim.
– Điều trị suy giáp.
– Chụp và can thiệp động mạch vành.
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Lân Việt: Thực hành bệnh tim mạch. NXB Y học 2007…
Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 7th edition.Philadelphia:W Saunder, 2005.
Mark E. Josephson. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretation, 3rd edition. Lippincott William and Wilkins, 2002
Nguồn: http://hoisuccapcuu.net/2018/09/07/hc-suy-nut-xoang-danh-gia-ket-qua-nghiem-phap-atropin/?i=1
