CẤP CỨU PHÙ PHỔI CẤP
Trích từ cuốn “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa”. PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2013. Tr 15 - 17.
1. CHẨN ĐOÁN
Phù phổi cấp là tình trạng khó thở cấp tính do huyết tương lẫn hồng cầu từ mao mạch phổi tràn vào phế nang, hậu quả của suy tim trái cấp hoặc thay đổi tính thấm màng phế nang-mao mạch.
1.1. Lâm sàng
+ Tình trạng khó thở cấp, tím tái, vã mồ hôi, lo sợ, hốt hoảng, vật vã
+ Lúc đầu ho khan từng cơn, sau khạc bọt màu hồng
+ Nghe phổi: lúc dầu có ran nổ 2 đáy phổi, sau ran ẩm tràn ngập 2 phổi, phổi rất ồn ào.
+ Suy thất trái cấp: có tiếng ngựa phi, shock tim.
1.2. Cận lâm sàng (nếu có điều kiện làm tại giường bệnh nhân)
+ X - quang tim phổi thẳng: tái phân bố tuần hoàn lên đỉnh phổi, đám mờ hình cánh bướm, đường Kerley B biểu hiện phù mô kẽ, có thể có dịch ở kẽ liên thùy, bóng tim to.
+ PaO2 giảm, PaCO2 lúc đầu giảm về sau tăng, pH máu giảm
2. CẤP CỨU
2.1. Các bước tiến hành
2.1.1. Tư thế bệnh nhân
Để bệnh nhân ngồi tựa lưng, 2 chân buông thõng hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi
2.1.2. Cho thở oxy
Thở oxy qua ống thông mũi 6 - 8 lít/phút, oxy xục qua cồn 90o
2.1.3. Garo tĩnh mạch gốc chi
Garo tĩnh mạch 3 gốc chi, cứ 15 phút thay đổi 1 lần
2.2. Thuốc
2.2.1. Furosemid
Dạng ống 20mg, tiêm tĩnh mạch 2 ống, nếu sau 20 phút chưa đái được 1 lít thì cứ 15 phút tiêm tiếp 2 ống, liều tối đa 400 mg/24giờ (20 ống/24giờ).
Nếu tiêm furosemid không có tác dụng, có thể trích máu tĩnh mạch 300 ml nếu hồng cầu > 2 ´ 1012/lít và huyết áp tâm thu > 100 mmHg.
2.2.2. Digoxin
Dạng ống 1/2 mg tiêm tĩnh mạch 1 ống, không dùng digoxin khi có nhịp tim chậm <60 nhịp/phút.
2.2.3. Morphin
Dạng ống 10 mg tiêm bắp thịt 1 - 2 ống, hoặc tiêm tĩnh mạch chậm 3 - 5mg trong 3 phút, có thể lặp lại mỗi 15 phút. Lưu ý tác dụng phụ của morphin: ức chế hô hấp, buồn nôn, hạ huyết áp. Cần có sẵn thuốc đối kháng (naloxone). Không dùng khi có suy hô hấp nặng, suy thận nặng.
2.2.4. Synthophylin
Dạng ống 24%, tiêm tĩnh mạch 1 ống pha với 20 ml glucose 5%
2.2.5. Nitroglyxerin
Dạng viên 0,25 mg (hoặc risordan viên 5 mg), cho ngậm dưới lưỡi mỗi 5 - 10 phút cho đến khi đặt được đường truyền tĩnh mạch. Khi đặt được đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch chậm 3 - 5 mg/phút, tăng dần 5mg/phút mỗi 5 - 10 phút cho đến khi có hiệu quả. Liều tối đa có thể đến 25-30mg/phút.
2.2.6. Cho kháng sinh để phòng bội nhiễm
Claforan lọ 1g, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1g/ ngày, hoặc licomycin ống 600 mg, gentamycin ống 80 mg, tiêm bắp mỗi loại 1 ống/ngày.
3. CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
3.1. Phù phổi tối cấp
Đặt nội khí quản, cho thêm depersolon, ống 30 mg tiêm tĩnh mạch 2 - 4 ống, trích máu 300 ml và lợi tiểu.
3.2. Có shock tim
Đặt nội khí quản, isuprel 1 mg pha với 250 ml glucose 5%, hoặc dopamin hay dobutamin truyền tĩnh mạch để nâng huyết áp.
3.3. Nếu do tăng huyết áp
Phải dùng thuốc hạ huyết áp để điều chỉnh huyết áp xuống mức an toàn (xem phần tăng huyết kịch phát và ác tính).
4. CÁC ĐIỂM CẦN CHÚ Ý
4.1. Các việc cần làm: mắc monitoring theo dõi, lấy máu làm khí máu động mạch, đặt đường truyền tĩnh mạch.
4.2. Chỉ định đặt nội khí quản và thông khí cơ học với chế độ PEEP: khi PaO2 < 60 mmHg mặc dù đang thở oxy 100% mà vẫn có dấu hiệu thiếu oxy não, biểu hiện lơ mơ hoặc hôn mê, tăng PaCO2 hoặc toan huyết tiến triển.
4.3. Sử dụng thuốc vận mạch
+ Khi huyết áp tâm thu > 70 mmHg: dobutamin 2,5 - 15 mg/kg/phút
+ Khi huyết áp < 70 mmHg: noradrenalin đơn độc hay phối hợp với dopamine
4.4. Nguyên nhân phù phổi cấp
4.4.1. Phù phổi cấp do tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi
+ Do bệnh tim:
- Bệnh van tim: hẹp lỗ van 2 lá, hở lỗ van 2 lá, hở lỗ van động mạch chủ
- Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim cũ hay thiếu máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái.
- Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, bệnh cơ tim ứ huyết (giãn nở), bệnh cơ tim hạn chế, viêm cơ tim, bệnh cơ tim do rượu, bệnh cơ tim chu sinh.
- Bệnh tim bẩm sinh.
+ Tăng huyết áp:
- Cơn tăng huyết áp kịch phát, tăng huyết áp ác tính
- Bệnh cơ tim do tăng huyết áp
+ Tăng khối lượng tuần hoàn: truyền nhiều dịch, máu
4.4.2. Phù phổi cấp do thay đổi tính thấm màng phế nang mao mạch
+ Viêm phổi cấp tính hay viêm phổi hít
+ Nhiễm khuẩn huyết
+ Viêm phổi do tia xạ hay quá mẫn
+ Shock phổi
+ Thở oxy đậm độ cao kéo dài, oxy cao áp (làm tổn thương lớp surfactant)
+ Viêm tụy xuất huyết
+ Hít phải hơi độc: phosgen, carbon mono oxid (CO)
4.4.3. Phù phổi cấp do giảm cấp tính áp lực mô kẽ phổi: Tháo dịch hay khí màng phổi quá nhanh, cơ chế chưa rõ.
+ Phù phổi do độ cao
+ Phù phổi do thần kinh
+ Quá liều thuốc ngủ, heroin
+ Thuyên tắc động mạch phổi nhiều chỗ
