CẤP CỨU CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT THẤT, NGOẠI TÂM THU THẤT
Trích từ cuốn “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa”. PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2013. Tr 74 - 77.
- TRIỆU CHỨNG ĐIỆN TIM
- 1. Ngoại tâm thu thất (NTTT)
Đây là rối loạn nhịp nhẹ có thể trở thành nặng, NTTT có thể xuất phát từ một nhánh của bó His hoặc ở sợi Purkinje của tâm thất. Điện tâm đồ có đặc điểm:
+ QRS tới sớm, rộng 0,12 giây trở lên, dị dạng, có móc. Thường sóng T trái chiều với QRS.
+ Phức hợp đến sớm không có sóng P đi trước
Hình 1.20: Hình ảnh điện tim ngoại tâm thu thất.
+ Nhiều NTTT nếu do cùng một ổ sinh ra thì có hình dạng giống nhau, có cùng khoảng ghép ở trên một đạo trình.
+ Khi QRS của NTTT chồng lên đỉnh hoặc đáy sóng T của phức bộ QRS phía trước gọi là hiện tượng R trên T, dễ gây ra nhịp nhanh thất.
+ Có thể có sóng P xoang hay của bộ nối chồng lên phức bộ QRS ngoại tâm thu.
+ NTTT xuất phát từ tim phải có hình dạng giống block nhánh trái, NTTT xuất phát từ tim trái có hình dạng giống block nhánh phải. NTTT trái hoặc hai thất thường do bệnh tim thực thể, NTTT phải có thể gặp ở người bình thường hoặc người có bệnh tim thực thể.
- 2. Nhịp nhanh thất (NNT)
Đây là rối loạn nhịp nguy hiểm, khi có từ 3 NTTT liên tiếp trở lên được gọi là NNT, có thể NTTT xuất phát từ một ổ hoặc nhiều ổ. Điện tim có đặc điểm:
Hình 1.21: Hình ảnh điện tim nhịp nhanh thất.
+ QRS rộng từ 0,12 giây trở lên, dị dạng, ST cũng dị dạng. Hình dạng của QRS giống NTTT khi bắt đầu NNT.
+ Khi không thể phân biệt được ST và T với QRS gọi là cuồng thất
+ NNT có thể đều hay không đều với độ sai lệch từ 0,02 - 0,03 giây
+ Nhĩ đập độc lập với thất, sóng P không liên hệ với QRS
+ Nhịp bắt được thất hay nhịp hỗn hợp: đôi khi có một kích thích từ nhĩ lan đến bộ nối lúc này không ở vào thời kỳ trơ nên dẫn được xuống thất như bình thường gọi là nhịp bắt được thất. Có khi nhịp từ nhĩ lan được đến thất qua bộ nối cùng lúc kích thích từ ổ NTT cũng lan khắp thất gây ra nhịp hỗn hợp có hình dạng giống với NTTT.
Có hai loại cơn nhịp nhanh thất:
- Cơn nhịp nhanh thất thoáng qua: cơn nhanh thất từng đoạn, kéo dài dưới 1 phút.
- Cơn nhịp nhanh thất dai dẳng: khi cơn kéo dài trên 1 phút.
1.3. Phải cấp cứu khi
+ Ngoại tâm thu thất:
- Có trên 60 NTTT/giờ ở bệnh nhân đang dùng digoxin
- Ngoại tâm thu thất đa ổ
- Ngoại tâm thu thất chùm ba
- Ngoại tâm thu thất sớm loại R trên T
+ Nhịp nhanh thất
- CẤP CỨU
2.1. Biện pháp cần làm ngay
+ Cho thở oxy bằng ống thông qua mũi
+ Đấm vùng trước tim: đấm vào phần dưới xương ức bằng nắm tay phía trụ, nắm tay cách thành ngực 20-30 cm, có thể làm tái lập nhịp xoang.
+ Làm nghiệm pháp Valsava: ngậm mồm bịt bũi thổi mạnh hết sức cũng có thể làm tái lập nhịp xoang.
- 2. Dùng thuốc hoặc shock điện
Nếu các biện pháp trên không kết quả, dùng thuốc theo thứ tự ưu tiên sau:
2.2.1. Lidocain (xylocain)
Là thuốc hàng đầu trong cấp cứu nhịp nhanh thất, liều đầu tiêm tĩnh mạch tấn công, sau đó duy trì bằng truyền tĩnh mạch chậm. Chỉ một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân không đáp ứng với lidocain.
Dạng ống 40 mg tiêm tĩnh mạch 80 mg/phút, có thể lặp lại 3 lần cách nhau 5phút, nếu không tác dụng phải ngừng và chuyển phương pháp khác. Nếu có kết quả phải duy trì bằng truyền tĩnh mạch 0,2 - 0,4 mg/phút, pha 4 ống (160 mg) vào 500 ml huyết thanh mặn 0,9% ta có dung dịch 0,32 mg/ml. Nếu sử dụng dây truyền 20 giọt/ml, để truyền 0,2 - 0,4 mg/phút cần truyền 12 - 25 giọt/phút.
2.2.2. Shock điện đồng bộ
Nếu có rối loạn huyết động hoặc đau ngực, hoặc bệnh nhân có nhồi máu cơ tim, làm shock điện đồng bộ ngay sau khi dùng lidocain không kết quả. Shock điện có hiệu quả ở 95% số bệnh nhân. Liều khởi đầu là 50 W/giây, nếu thất bại lập lại mỗi lần tăng thêm 50 W/giây, tiếp tục cho đến khi đạt được 200 W/giây, nếu thất bại tăng lên 300 W/giây rồi 350 W/giây.
2.2.3. Procainamid
+ Tiêm tĩnh mạch chậm 100mg trong 1 phút, có thể tiêm 3 lần cách nhau 3-5 phút, tổng liều 1000 mg/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch 20 - 50 mg/phút, tổng liều không quá 1000 mg/24 giờ. Khi đạt kết quả, truyền duy trì 2 - 6 mg/phút. Không dùng khi nhiễm độc digital, shock, suy tim nặng, block nhĩ thất, xoắn đỉnh.
+ Tiêm bắp 0,5 - 0,75g, 4 - 6 giờ tiêm một lần, tổng liều 50 mg/kg/24 giờ
+ Uống bắt đầu 4 viên, sau 3 giờ uống 1 - 2 viên, tổng liều 50 mg/kg/24 giờ
2.2.4. Ajmalin (tachmalin, cacdiorichmin)
+ Tiêm tĩnh mạch 50 mg trong 3 - 5 phút, cứ 2 - 3 giờ tiêm một lần. Tổng liều 0,3 - 0,6g/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch ống 50 mg, pha 4 - 8 ống vào 500 ml glucose 5%
+ Viên 50 mg uống 1 viên/lần, cứ 4 giờ uống 1 - 2 viên, tổng liều 0,3 - 0,6 g/24 giờ
2.2.5. Dipheny hydaltoin (phenyltoin)
+ Tiêm tĩnh mạch 100 - 200 mg trong 5 phút, nếu chưa có kết quả sau 10 phút tiêm tiếp 100 mg, tổng liều 250 mg. Nếu có kết quả uống 200 - 400 mg/24 giờ để duy trì, đây là thuốc tốt nhất khi nhiễm độc digoxin.
+ Chú ý: không dùng khi huyết áp hạ, là thuốc tốt nhất khi nhiễm độc digoxin.
2.2.6. Nếu nhịp nhanh thất không đáp ứng với các thuốc chống loạn nhịp thông thường
Có thể dùng kích thích điện chương trình hóa để xác định loại thuốc chống loạn nhịp nào thích hợp nhất.
Có thể dùng các loại thuốc mới như amiodaron, flecainid hoặc mexiletin.
2.2.7. Các biện pháp điều trị triệt để
+ Cấy máy phá rung tự động trong buồng tim, máy tự nhận biết cơn nhịp nhanh thất, tự phóng điện để cắt cơn.
+ Triệt vòng vào lại gây cơn nhịp nhanh thất bằng dòng điện có tần số radio. Đưa catheter qua da vào tĩnh mạch đùi, đưa điện cực vào buồng nhĩ phải ghi điện sinh lý tim để phát hiện vòng vào lại gây cơn nhịp nhanh. Sau đó, đưa điện cực vào, dùng dòng điện có tần số radio đốt để cắt đứt vòng vào lại.
+ Phẫu thuật, trong trường hợp ổ phát nhịp gây ngoại tâm thu thất là sẹo nhồi máu, có thể phẫu thuật cắt bỏ nội mạc cơ tim vùng sẹo.
3. Các biện pháp chung
Ngừng ngay digital nếu đang dùng, nếu do tăng hoặc giảm kali máu phải điều chỉnh ngay, nếu thiếu oxy phải thông khí tốt.
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp 30 phút/lần trong 3 giờ đầu, 60 phút/lần trong 1 giờ tiếp, 3 giờ/lần trong 3 ngày đầu.
