PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
Bài đã đăng trên báo Sức khỏe và Đời sống số 105 (30/8-1/9/2005) trang 5 và Tạp chí Sức khỏe và Đời sống số 67 (7/2009) trang 24.
Hình 1: mô hình sỏi bể thận.
Sỏi đường tiết niệu là một bệnh thường gặp và hay tái phát do sự kết thành sỏi của một số thành phần trong nước tiểu trong một số điều kiện như thay đổi độ pH nước tiểu, nồng độ các chất khoáng hay các thành phần khác trong nước tiểu có nồng độ cao, sự ứ trệ lưu thông của nước tiểu. Nếu căn cứ theo thành phần hóa học của sỏi, người ta chia ra 5 loại sỏi:
- Sỏi calci (80-85%) gồm 2 loại calci oxalat và calci phosphat. Calci oxalat có màu nâu đen xù xì nhiều gai và rất rắn, sỏi calci phosphat có màu trắng ngà, nhẵn như viên đá cuội, tạo thành nhiều vòng đồng tâm rắn.
- Sỏi urat (5-10%) được tạo thành từ acid uric gặp ở những người bị bệnh gút, sỏi có màu nâu sáng không cản quang nên chụp xquang không phát hiện được mà phải làm siêu âm thận tiết niệu.
- Sỏi struvit (3%), còn gọi là sỏi nhiễm khuẩn vì nó chỉ hình thành ở những người nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính loại vi khuẩn có men phân giải ure (urease) và pH nước tiểu rất kiềm (pH>8), công thức hóa học của sỏi này là MgNH4PO4.2H2O, sỏi san hô thường là loại sỏi này.
- Sỏi cystin (0,5%): Cystin là acid amin, nó chỉ hình thành sỏi đường niệu ở những trẻ em mắc bệnh bẩm sinh di truyền rối loạn chuyển hóa acid amin, những trẻ này đái ra rất nhiều cystin và các acid amin khác, cystin kết tinh tạo thành sỏi, đây là sỏi hữu cơ không cản quang.
- Một số sỏi hiếm gặp khác (Sỏi silica, sỏi menamin…), đây là các loại sỏi chỉ hình thành trong những điều kiện đặc biệt như trẻ em uống nhiều sữa có Menamin sẽ hình thành sỏi tiết niệu, trước đây người ta uống một loại thuốc để chung hòa acid dạ dày dã tạo ra sỏi silica, khi ngừng sử dụng các loại trên thì sỏi không được hình thành nữa
Tuổi mắc bệnh thường gặp là 30-60 tuổi, nam giới mắc bệnh gấp 2-3 lần nữ giới.
Hình 2: Số sỏi và hình thù sỏi được sắp sếp lại sau khi được mổ lấy ra khỏi thận trái ở một bệnh nhân.
1. Các yếu tố nguy cơ tạo sỏi
+ Yếu tố di truyền:
Sỏi cystin xuất hiện ở những trẻ mắc bệnh di truyền rối loạn chuyển hóa acid amin, di truyền kiểu đồng hợp tử. Những trẻ này đái ra rất nhiều cystin và một số acid amin khác. Cystin bão hòa trong nước tiểu và kết tinh tạo thành sỏi. Đây là bệnh sỏi di truyền điển hình.
Sỏi urat gặp ở người bị bệnh gút, cũng có tính di truyền rõ.
Sỏi calci, tính di truyền chưa được xác định, nhưng cường calci niệu là một chứng di truyền rõ theo kiểu đa gen và là yếu tố nguy cơ cao tạo ra sỏi.
+ Yếu tố địa lý:
Một số địa phương gặp tỉ lệ người bị sỏi đường tiết niệu cao, thường ở các vùng có cấu trúc địa chất đá vôi, trong nước uống chứa nhiều calci, oxalat, phosphat.
+ Yếu tố khí hậu
Vùng có khí hậu nóng quanh năm, gặp tỉ lệ người bị sỏi tiết niệu cao. Có thể do tình trạng mất nước của cơ thể khiến nước tiểu được cô đặc quá mức, làm các chất hòa tan trong nước tiểu luôn ở trạng thái bão hòa nên dễ kết tinh tạo ra sỏi.
+ Tình trạng ứ đọng nước tiểu:
Các nguyên nhân gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, làm nước tiểu bị ứ đọng hoặc chảy chậm, tạo điều kiện cho các chất trong nước tiểu kết tinh, như các dị dạng bẩm sinh hay mắc phải của đường niệu (đa nang thận, thận hình móng ngựa, hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, sỏi đường tiết niệu…)
+ Một số bệnh rối loạn chuyển hóa:
Cường chức năng tuyến cận giáp dễ gây sỏi calci, bệnh gút dễ gây sỏi urat. Những trường hợp tăng đào thải calci qua nước tiểu như hủy xương do bất động kéo dài, sử dụng cac thuốc tăng chuyển hóa vitamin D kéo dài như rocaltrol, calcitonin. Nhiễm khuẩn nước tiểu dễ gây sỏi struvit (còn gọi là sỏi nhiễm khuẩn hay sỏi amoni magne phosphat).
2. Cơ chế hình thành sỏi trong đường tiết niệu
Do nước tiểu được cô đặc, các chất hòa tan đạt đến mức bão hòa. Khi có điều kiện thích hợp, chẳng hạn pH nước tiểu acid nếu nước tiểu có nồng độ acid uric cao thì dễ gây kết tinh acid uric thành dạng tinh thể. Nếu pH nước tiểu kiềm (thường do nhiễm khuẩn gây nên, vì vi khuẩn chuyển ure thành amoni (NH3) điển hình là vi khuẩn proteus, nếu nước tiểu có nồng độ calci, phosphat, amoni cao thì dễ gây kết tinh muối amonimagne phosphat (sỏi struvit)
Nồng độ calci, oxalat, phosphat trong nước tiểu cao, trong điều kiện nước tiểu chậm lưu thông hoặc pH kiềm dễ kết tinh và tạo thành calci oxalat, calciphosphat hoặc calci hỗn hợp.
Các tinh thể được kết tinh tự nhiên tạo thành một nhân đồng chất hoặc hỗn hợp, nhân này làm tăng quá trình bám lắng các tinh thể và lớn dần lên thành sỏi. Sỏi hình thành và tiếp tục được các tinh thể bám dính vào và lớn dần lên. Có những viên sỏi hình thành trong bể thận, to lên và lấp đầy bể thận rồi các đài thận giống như được đổ khuôn trong đài-bể thận có hình giống cây san hô nên được gọi là sỏi san hô. Có thể hình thành nhiều sỏi ở một bên thận, những viên sỏi này có thể lọt xuống niệu quản làm tắc niệu quản, gây giãn thận và được báo hiệu bằng cơn đau quặn thận. Các tinh thể muốn kết dính được với nhau cần có chất kết dính, có nhiều chất kết dính đã được tìm thấy trong đó có protein Tamm-Horsfall, là một loại protein do tế bào ống lên của quai Henle tiết vào nước tiểu.
Nhiều trường hợp sau khi được mổ lấy hết sỏi, sau một thời gian lại hình thành sỏi mới. Thời gian tái phát sỏi nhanh hay chậm tùy theo từng người. Có người chỉ sau vài tháng, nhưng có người sau nhiều năm, tùy thuộc vào cơ địa và ý thức dự phòng của bệnh nhân. Vì vậy vấn đề dự phòng hình thành sỏi và làm sỏi đã hình thành chậm phát triển quan trọng hơn là để sỏi hình thành hoặc đã gây biến chứng mới điều trị.
Trong điều trị sỏi thì chẩn đoán sớm ngay từ khi sỏi còn nhỏ, đường kính dưới 0,5cm là rất quan trọng, vì khi đó sỏi còn có khả năng lọt qua đường niệu để ra ngoài, lúc này phương pháp điều trị còn đơn giản và ít gây tổn thương.
Bình thường nếu sỏi không gây biến chứng thì không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện được sỏi khi đi khám bệnh được làm siêu âm hoặc chụp X-quang đường tiết niệu. Khi sỏi gây tắc nghẽn đường niệu sẽ biểu hiện bằng đau âm ỉ vùng hố thắt lưng hoặc có cơn đau quặn thận (đau dữ dội vùng hố thắt lưng lan xuống bẹn và cơ quan sinh dục), sỏi gây tổn thương đường niệu khi di chuyển có thể gây đái ra máu đại thể (nhìn thấy nước tiểu màu đỏ) hoặc đái ra máu vi thể (soi kính hiển vi thấy có hồng cầu trong nước tiểu). Nếu nhiễm khuẩn tiết niệu thì nước tiểu đục hoặc soi kính hiển vi thấy có nhiều bạch cầu trong nước tiểu.
3. Phương pháp chẩn đoán sỏi tiết niệu
Hiện nay có nhiều phương pháp để xét nghiệm sỏi đường tiết niệu:
Xét nghiệm nước tiểu thấy có nhiều hồng cầu là dấu hiệu gián tiếp có thể có sỏi đường niệu.
Siêu âm thận tiết niệu có thể trực tiếp thấy sỏi ở đài thận, bể thận, 1/3 trên niệu quản, 1.3 dưới niệu quản, bàng quang. Dấu hiệu gián tiếp thấy giãn đài bể thận do sỏi gây tắc ở 1/3 giữa niệu quản nơi siêu âm khó quan sát thấy. Siêu âm còn phát hiện được các sỏi không cản quang mà chụp X-quang không thấy được như sỏi urat, sỏi cystin.
Chụp thận-tiết niệu thường quy có thể thấy sỏi cản quang, cũng có thể chụp thận thuốc tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ khi cần thiết để phát hiện sỏi.
4. Điều trị
+ Điều trị nội khoa:
Cho đến nay chỉ có một số thuốc y học cổ truyền có thể làm mềm và làm mòn dần sỏi được báo cáo như:
- Sirnakarang: là loại thuốc cổ truyền của Indonesia được nhập vào Việt Nam, thành phần gồm: orthosiphonis folia 12%, sericocalysis folis 12%, curcuman rhizoma 12%, phyllanthi herba 8%, daribahan-haban lain hengga 100%. Thuốc có tác dụng làm mềm và tan rã sỏi để tống sỏi ra ngoài theo nước tiểu.
- Rowatinex, thành phần gồm 7 chất tự nhiên: Pinene (alpha-beta) 31mg, camphene 15mg, cineol B.P.C 3mg, fenchone 4mg, borneol 10mg, anethol ÚP 4mg, olive oil BP 33mg. Thuốc có tác dụng làm mềm, tan rã sỏi và thải ra ngoài theo nước tiểu.
- Nước sắc lá cây kim tiền thảo hoặc uống viên kim tiền thảo thường uống kéo dài nhiều tháng.
- Nước sắc lá vối hoặc nụ vối. Nước lá vối hoặc nụ vối là loại nước giải khát phổ biến của nhân dân vùng bắc bộ. Trong nước vối có một số kháng sinh bền với nhiệt, có vị đắng nhẹ kích thích tiêu hóa. Gần đây đã được Hà Hoàng Kiệm phát hiện và nghiên cứu có tác dụng làm mềm và tan rã sỏi, đã điều trị thành công cho gần 50 bệnh nhân bị sỏi tiết niệu uống nước vối trong 6 tháng, nhiều bệnh nhân không tái phát sỏi sau mổ sỏi, mặc dù vài năm trước đã phải mổ lấy sỏi vài lần. Công trình đã được báo cáo tại Hội nghị khoa học thận-tiết niệu tại đại học y khoa Huế năm 2009 và đăng trên tạp chí Nội khoa cùng năm, gần đây đăng trong tạp chí Y học thực hành Bộ Y tế số 8 (878) 2013 trang 44-47.
Hình 3: Nước sắc nụ vối.
Trong trường hợp sỏi nhỏ, đường kính viên sỏi dưới 0,5cm, có thể dùng biện pháp nội khoa để tống sỏi ra như sau: uống nhiều nước 250-500ml nước trong 10 phút, sau đó uống thuốc giãn cơ trơn (nospa), sau 5-10 phút cho bệnh nhân nhảy dây, nhảy dây càng lâu càng tốt, mỗi ngày 2 lần. Bằng biện pháp này chúng tôi đã giúp cho nhiều bệnh nhân tống được sỏi ra ngoài.
+ Biện pháp can thiệp:
Tán sỏi ngoài cơ thể: Đây là biện pháp không xâm nhập, dùng sóng xung kích (sóng siêu âm) tác động vào viên sỏi làm viên sỏi tan rã thành các vụn sỏi và được đái ra ngoài. Phương pháp này chỉ áp dụng cho các viên sỏi có đường kính 0,5-2cm và chưa gây biến chứng.
Hình 4: Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (sóng siêu âm).
- Tán sỏi qua da: dùng một kim nhỏ chọc qua da tiến tới đài, bể thận và nong dần đế khi đặt được một máy nội soi nhỏ vào để tán sỏi và hút các vụn sỏi ra ngoài.
Hình 5: Tán sỏi qua da.
- Tán sỏi qua nội soi ngược dòng: dùng máy nội soi đưa qua niệu đạo vào bàng quang, luồn ống vào niệu quản lên bể thận để tán sỏi và gắp sỏi ra ngoài.
Các phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi qua da hiện nay đã chiếm ưu thế ở các nước có kỹ thuật phát triển và cả ở Việt Nam thay thế dần cho phương pháp mổ kinh điển. Ở nước ta nhiều cơ sở đã sử dụng kỹ thuật tán sỏi ngài cơ thể đạt kết quả tốt.
+ Phẫu thuật lấy sỏi:
Nếu kích thước sỏi lớn hoặc đã gây biến chứng như tắc đường dẫn nước tiểu, chảy máu, nhiễm khuẩn, suy giảm chức năng thận, cần phải can thiệp ngoại khoa. Có thể tiến hành mổ nội soi hoặc mổ mở để lấy sỏi.
Hình 6: Mổ mở lấy sỏi ở bể thận.
5. Dự phòng sỏi
+ Biện pháp chung cho các loại sỏi:
Uống nhiều nước (trên 2 lít/ngày) để hòa loãng nước tiểu và làm tăng dòng nước tiểu sẽ hạn chế sự kết tinh thành tinh thể của các chất hòa tan trong nước tiểu và rửa trôi các tinh thể hình thành. Có thể sử dụng một số nước thảo dược có tác dụng ngăn tạo sỏi và làm mòn sỏi như nước lá kim tiền thảo, nước lá vối hoặc nước nụ vối làm nước uống hàng ngày.
Tránh sử dụng kéo dài các chất làm tăng calci máu như vitamin D, các thực phẩm có nhiều oxalat như rau dền, vitamin C vì khi thoái biến vitamin C tạo ra nhiều oxalat, nếu tăng acid uric máu cần dùng thuốc allopurinol để giảm nồng độ acid uric máu. Tăng cường ăn các hoa quả họ cam chanh vì có nhiều acid citric có tác dụng ngăn tạo sỏi.
+ Biện pháp riêng cho từng loại sỏi:
- Sỏi calci oxalat hoặc calci phosphat là loại hay gặp nhất. 90% các bệnh nhân bị sỏi này không tìm thấy nguyên nhân, chỉ có 10% là tìm thấy nguyên nhân là các rối loạn chuyển hóa như cường chức năng tuyến cận giáp, tiêu hủy xương, sử dụng thuốc làm tăng calci máu kéo dài, toan ống thận, cường oxalat niệu nguyên phát. Nếu phát hiện được nguyên nhân phải điều trị nguyên nhân. Có thể dự phòng các sỏi này bằng acid hóa nước tiểu để làm tăng khả năng hòa tan và giảm kết tinh các tinh thể trong nước tiểu.
- Sỏi urat hay gặp ở người bị bệnh gút, cần đề phòng bằng kiềm hóa nước tiểu, hạn chếăn các chất có nhiều purin như thịt động vật, bia… Uống allopurinol để làm giảm tổng hợp acid uric.
- Sỏi struvit (sỏi amoni magne phosphat hay sỏi nhiễm khuẩn): cần dự phòng nhiễm khuẩn đường tiết niệu bằng cách giữ vệ sinh vùng sinh dục, tầng sinh môn thường xuyên. Khi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu cần điều trị tích cực bằng kháng sinh thích hợp.
- Sỏi cystin: đề phòng bằng uống nhiều nước.
Hình 7: Hình ảnh X-quang sỏi cản quang lớn ở đài thận phải, sỏi cản quang 1/3 giữa niệu quản trái
