PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
Bài đã đăng trên tạp chí Sức khỏe và đời sống (Bộ Y tế) số 67 (7/2009) trang 26
Hơn 40% bệnh nhân lọc máu chu kỳ ở Mỹ là do biến cchứng thận của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Ở Việt Nam, bệnh ĐTĐ đang gia tăng về tần xuất mắc bệnh. Cùng với những tiến bộ trong điều trị bệnh, tuổi tho của người ĐTĐ kéo dài hơn, làm cho tỉ lệ bệnh thận do biến chứng của ĐTĐ cũng ngày càng tăng.
Quá trình tổn thương thận do đái tháo đường
Ở các nước có nền công nghiệp phát triển, ĐTĐ là nguyên nhân chính gây suy thận giai đoạn cuối. Hiểu biết về biến chứng thận do bệnh ĐTĐ có thể giúp hạn chế và làm chậm biến chứng này.
ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa, đặc trưng là tăng glucose máu thường xuyên do thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối cùng với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm mỡ và các chất khoáng. Tổn thương mạch máu, đặc biệt là hệ thống vi mạch do bệnh ĐTĐ, dẫn tới tổn thương nhiều cơ quan trong đó có thận. Các mao mạch trong tiểu cầu thận bị tổn thương dẫn tới để thoát các chất dich rỉ (là các chất chuyển hóa dở dang) từ huyết tương vào màng nền và khoang gian mạch cầu thận, làm dày màng nền và chất dịch rỉ tích tụ trong khoang gian mạch tạo thành các đám dạng hạch (tổn thương dạng hạch) dần dần dẫn tới xơ hóa cầu thận.
Lắng đọng dạng hạch của chất rỉ trong cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường
Biểu hiện tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ được chia làm hai pha, pha sớm và pha muộn.
Pha sớm: khởi đầu là xuất hiện microalbumin trong nước tiểu (30-299mg protein/24 giờ). Thời kỳ đầu microalbumin niệu không thường xuyên, về sau xuất hiện thường xuyên cho đến khi xuất hiện macroalbumin niệu (trên 300mg protein/24 giờ).
Pha muộn: được tính từ khi xuất hiện macroalbumin niệu thường xuyên đến khi suy thận giai đoạn cuối.
Pha sớm là pha im lặng về lâm sàng. Biến đổi quan trọng của thận trong pha này là thận to lên, áp lực lọc trong cầu thận tăng, tăng mức lọc cầu thận, xuất hiện microalbumin niệu không thường xuyên, về sau xuất hiện thường xuyên và nồng độ tăng dần.
Pha muộn là pha lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng tổn thương thận bao gồm: hội chứng cầu thận mạn với phù, protein niệu, hồng cầu niệu, tăng huyết áp, đôi khi có hội chứng thận hư, chức năng thận giảm dần rồi suy thận giai đoạn cuối. Biến đổi cấu trúc mô bệnh học thận đặc trưng bới tổn thương dạng hạch và tổn thương rỉ làm dày màng nền mao mạch cầu thận do thấm các thành phần của huyết tương qua thành mao mạch cầu thận, không có lắng đọng phức hợp miễn dịch ở vùng tổn thương. Dần dần, cầu thận bị xơ hóa, làm mất dần chức năng thận.
Triệu chứng
ĐTĐ týp 1, triệu chứng của bệnh thận thường xuất hiện sau khi được chẩn đoán bệnh 3-5 năm. Đối với ĐTĐ týp 2, do khó xác định thời gian khởi phát của bệnh, nên chưa rõ bệnh thận xuất hiện sau khởi phát bệnh ĐTĐ bao nhiêu năm. Ở giai đoạn sớm, chỉ có triệu chứng của bệnh ĐTĐ, không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận mặc dù thận đã tổn thương. Biểu hiện duy nhất của tổn thương thận trong giai đoạn này là có microalbumin trong nước tiểu. Vì vậy khi xét nghiệm nước tiểu thấy có microalbumin là báo hiệu có tổn thương thận. Microalbumin niệu lúc đầu chỉ xuất hiện khi bệnh nhân kiểm soát glucose máu kém. Việc kiểm soát đường máu tốt là biện pháp hữu hiệu để hạn chế tổn thương thận. Mức độ nặng của microalbumin niệu có liên quan với thời gian bị bệnh ĐTĐ và mức độ kiểm soát đường huyết. Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển có thể làm giảm hoặc không còn microalbumin niệu vì thuốc làm giảm áp lực trong cầu thận. Vì vậy sử dụng thuốc ức chế men chuyển trong giai đoạn này được coi là có tác dụng bảo vệ thận.
Giai đoạn muộn hay còn gọi là giai đoạn bệnh thận lâm sàng, thường khởi phát bằng phù, cũng có thể khởi phát bằng hội chứng cầu thận cấp (phù, protein niệu, hồng cầu niệu, tăng huyết áp), hiếm hơn có thể khởi phát bằng hội chứng suy thận cấp (đái ít, vô niệu, ure, creatinin máu tăng). Một số bệnh nhân khởi phát bằng hội chứng thận hư (phù nặng, tràn dịch màng bụng, màng phổi, màng tinh hoàn, protein niệu trên 3,5g/24 giờ, protein máu giảm dưới 60g/l, albumin máu giảm dưới 30g/l, lipid máu tăng). Diễn biến bệnh thường biểu hiện bằng hội chứng viêm cầu thận mạn với phù từng đợt, protein niệu trung bình (2-3g/24 giờ), hồng cầu niệu vi thể, tăng huyết áp. Các triệu chứng nặng lên khi kiểm soát glucose máu kém. Dần dần, chức năng thạn suy giảm, xét nghiệm thấy ure, creatinin máu tăng, rồi dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, bệnh nhân bắt buộc phải điều trị thay thế thận.
Bệnh thận do ĐTĐ còn hay gặp hoại tử nhú thận, có thể phát hiện được bằng chụp thận thuốc tĩnh mạch. Nhú thận hoại tử bong ra trôi theo nước tiểu, có thể gây tắc ở niệu quản gây giãn đài, bể thận, bệnh nhân sẽ xuất hiện cơn đau quặn thận, đau dữ dội ở vùng hố thắt lưng lan xuống bộ phận sinh dục.
Bệnh bàng quang thần kinh cũng gặp khoảng 1-26% số bệnh nhân ĐTĐ. Biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân đi đái không tự chủ, nước tiểu tự chảy ra mà không nhịn được.
Nhiếm khuẩn đường tiết niệu gặp tới 90% số bệnh nhân ĐTĐ. Nhiễm khuẩn cả hai bên thận gặp khoảng 10% số bệnh nhân. Nhiếm khuẩn đường tiết niệu chủ yếu là các vi khuẩn đường ruột như E.Coli, proteus.
Dự phòng biến chứng thận
Kiểm soát tốt đường huyết là cách tốt nhất để hạn chế và làm chậm biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Thường xuyên duy trì glucose máu dưới 7 mmol/l, HbA1C dưới 7% có thể làm chậm xuất hiện biến chứng thận và ngăn chặn được biến chứng thận tiến triển. Đây là vấn đề quan trọng nhất. Người bệnh cần thay đổi lối sống, thực hiện chế độ ăn cho người ĐTĐ chặt chẽ, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng và có chế độ luyện tập và sinh hoạt thích hợp, không chỉ giúp giảm được đường huyết mà còn hạn chế được biến chứng thận và giảm được 25% nguy cơ các biến chứng khác. Kiểm soát huyết áp tốt, cùng với kiểm soát mỡ máu, cũng giúp làm chậm biến chứng thận là làm chậm tiến triển của tổn thương thận.
Người bệnh ĐTĐ cần định kỳ xét nghiệm microalbumin niệu. Khi microalbumin niệu âm tính thì 6 tháng xét nghiệm một lần. Khi microalbumin niệu dương tính thì 3 tháng xét nghiệm một lần.
Trong giai đoạn sớm của bệnh thận do ĐTĐ, cần dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin I để bảo vệ thận. Nếu bệnh nhân không có tăng huyết áp thì dùng liều thấp, nếu có tăng huyết áp thì dùng liều có tác dụng kiểm soát huyết áp.
Microalbumin niệu phản ánh tình trạng tổn thương vi mạch không chỉ ở thận mà còn ở các cơ quan khác trong cơ thể như tim, não. Như vậy microalbumin niệu không chỉ là biểu hiện sớm của tổn thương thận mà còn là chỉ điểm nguy cơ cao các biến chứng tim mạch và tỉ lệ tử vong ở người ĐTĐ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, những bệnh nhân có microalbumin niệu thì nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cao gấp 2 lần so với những bệnh nhân chưa có microalbumin niệu. Vì vậy, người bệnh cần được theo dõi cẩn thận microalbumin niệu và sử dụng các biện pháp dự phòng sớm.
