XƠ CỨNG BÌ VÀ BỆNH THẬN DO BỆNH XƠ CỨNG BÌ
(Trích trong cuốn “Thận học lâm sàng”. NXB YH. 2010. Tác giả Hà Hoàng Kiệm)
1. ĐỊNH NGHĨA
Xơ cứng bì là bệnh tự miễn dịch gây biến đổi ở tổ chức liên kết. Đặc trưng bởi tăng mô xơ lan tràn ở da và các cơ quan nội tạng, dẫn tới dày và cứng các tổ chức liên quan.
2. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của xơ cứng bì chưa được biết, nhưng một số yếu tố liên quan được phát hiện. Yếu tố gen đóng vai trò nhất định, người ta thấy trong gia đình người bệnh xơ cứng bì thường có những người mắc bệnh tự miễn. Nhiễm cytomegalovirus (CMV) cũng có liên quan. Yếu tố môi trường như phơi nhiễm với các dung môi, các chất hóa học cũng có liên quan.
3. BỆNH SINH
Tăng sản sinh quá mức collagen là hậu quả của rối loạn miễn dịch. Các cytokin, các yếu tố phát triển, kích thích các tế bào xơ non tăng sản sinh quá mức collagen và tích lũy collagen trong tổ chức liên kết.
4. PHÂN LOẠI
Có ba dạng chính của xơ cứng bì: xơ cứng bì lan tỏa, xơ cứng bì hạn chế (hội chứng CREST) và xơ cứng bì thể mảng/vệt. Xơ cứng bì lan tỏa và xơ cứng bì hạn chế là bệnh hệ thống, còn xơ cứng bì thể mảng/vệt chỉ khu trú ở da.
+ Xơ cứng bì lan tỏa: còn gọi là xơ cứng bì hệ thống tiến triển, là thể nặng nhất. Khởi phát nhanh, tổn thương lan rộng. Tổn thương nhiều cơ quan nội tạng, đặc biệt là phổi, đường ruột, thận. Nói chung, bệnh nhân bị bệnh xơ cứng bì lan tỏa có thời gian sống ngắn.
Xơ cứng bì toàn thể
+ Xơ cứng bì hạn chế (hội chứng CREST) là thể bệnh nhẹ hơn xơ cứng bì lan tỏa. Khởi phát bệnh và bệnh tiến triển chậm. Da bị dày cứng thường chỉ ở tay và mặt. Tổn thương nội tạng thường nhẹ và tiên lượng thường tốt hơn xơ cứng bì lan tỏa. Xơ cứng bì hạn chế thường gây ra hiện tượng Raynaud do co thắt các động mạch nhỏ, đặc biệt các động mạch vùng bàn tay và ngón chân, nhất là khi tiếp xúc với lạnh. Thể xơ cứng bì hạn chế còn được gọi là hội chứng CREST, hội chứng có 5 đặc điểm:
- C (Calcinosis): nốt calci hóa. Xuất hiện các lắng đọng calci tạo thành cục, nốt dưới da, thường tập trung ở khuỷu tay, gối, ngón tay.
Calcinosis ở ngón tay (mũi tên)
- R (Raynaud’s syndrome): hội chứng Raynaud. Hội chứng Raynaud xảy ra từng cơn, thường khi thiếp xúc với lạnh hoặc các kích thích khác, không gây hậu quả nghiêm trọng, nhưng có thể gây đau, loét đầu chi. Biểu hiện của hội chứng Raynaud diễn biến qua ba pha: pha đầu da đầu ngón tay (thường đốt 2-3 các ngón tay) trắng bạch, lạnh do thiếu máu. Pha thứ hai chuyển sang màu xanh tím. Pha thứ ba giãn mạch, da trở nên đỏ và ấm trở lại.
Hội chứng Raynaud
- E (Esophagial dysmotility): mất vận động thực quản. 2/3 dưới thực quản thường bị tổn thương dày cứng, làm mất vận động, thường dẫn đến hậu quả trào ngược dịch vị gây viêm thực quản, hẹp thực quản.
- S (Sclerodactily): cứng ngón. Dày và xơ cứng da các ngón tay, làm các ngón tay bị bó cứng như đeo găng chật, làm hạn chế vận động các ngón tay.
- T (Telangiectasia): giãn các mao mạch. Xuất hiện những vùng nhỏ màu đỏ do giãn các mao mạch, thường thấy ở mặt, tay, niêm mạc miệng, môi.
Có thể bệnh nhân có đủ cả 5 đặc điểm, nhưng cũng có thể không đủ mà chỉ có hoặc là CRST, hoặc REST, hoặc ST… Hội chứng CREST là thể hạn chế, thường có kháng thể kháng hạt giữa của thể nhiễm sắc và không gây tổn thương ở phổi và thận.
Xơ cứng bì hạn chế
+ Xơ cứng bì thể mảng/vệt (morphea/linear): xơ cứng chỉ xảy ra ở da, tạo thành các mảng da hoặc các vệt da dày cứng mà không có tổn thương nội tạng.
Xơ cứng bì thể mảng/vệt
5. LÂM SÀNG
5.1. Tổn thương da
Bệnh thường gặp ở phụ nữ, khởi phát bệnh thường ở tuổi 20-50. Tỉ lệ nam/nữ là 4/1, tỉ lệ mắc bệnh chung ước tính 2-20 người/1 triệu dân. Trẻ em bị mắc bệnh thường là týp hạn chế.
Da vùng tổn thương dày cứng, xơ hóa. Thể xơ cứng bì hệ thống, tổn thương da thường rộng, thấy ở tay, chân, thân mình (ngực, lưng, bụng, hông), mặt. Xơ cứng bì hạn chế, tổn thương da thường chỉ thấy ở ngón tay, mặt. Mức độ nặng thay đổi giữa người này và người khác.
5.2. Các cơ quan khác
Thể xơ cứng bì hệ thống, xơ cứng có thể xảy ra ở nhiều cơ quan, như hệ thống cơ, dạ dày ruột, phổi, thận và các cơ quan nội tạng khác. Khoảng 80% bệnh nhân có biến chứng mạch máu và hiện tượng Raynaud. Lắng đọng calci thành cục dưới da, thường gặp ở gần khuỷu tay, gối và các khớp khác.
+ Hệ thống cơ khớp: đau khớp, có thể viêm khớp, đặc biệt các khớp nhỏ ở bàn tay. Có thể gây hạn chế vận động khớp do lắng đọng cục calci hoặc do dày cứng của da. Có thể đau và cảm giác cứng ở gân, cơ, yếu cơ.
+ Phổi: xơ cứng bì lan tỏa gây giảm chức năng hô hấp, phát hiện bằng các nghiệm pháp đo chức năng hô hấp. Bệnh nhân thường thở nông, nhịp thở ngắn. Một số bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi, có thể dẫn đến suy tim phải. Khi bệnh tiến triển, có thể xuất hiện các biến chứng khác như viêm phổi hít, xuất huyết phổi, tràn khí màng phổi.
+ Đường tiêu hóa: thực quản thường bị tổn thương. 2/3 dưới thực quản thường bị dày cứng, giảm hoặc mất vận động gây khó nuốt, trào ngược dịch vị gây viêm loét thực quản dẫn tới hẹp thực quản. Khi bệnh tiến triển thì bất cứ đoạn nào của ống tiêu hóa cũng có thể bị tổn thương. Ruột non bị xơ cứng làm giảm hấp thu và vi khuẩn dễ phát triển. Đại tràng cũng có thể bị xơ cứng gây bán tắc. Hiếm hơn có thể tạo thành các túi thừa ở đại tràng, thực quản. Có thể gặp xơ gan.
5.3. Tổn thương thận
Có khoảng 20-25% bệnh nhân bị xơ cứng bì hệ thống có tổn thương thận. Đặc trưng tổn thương thận trong xơ cứng bì là tổn thương động mạch, chủ yếu là động mạch trong cầu thận. Dày thành động mạch kiểu vỏ hành thường gặp, là hậu quả của tăng sinh tế bào cơ trơn ở lớp áo giữa, sau đó di chú vào lớp áo trong. Tổn thương mô bệnh học này tương tự như tổn thương mô bệnh học của tăng huyết áp ác tính và hội chứng tan máu-tăng ure máu.
Bệnh nhân bị xơ cứng bì có tổn thương thận thì dự báo tiên lượng nghèo. Ở bệnh nhân xơ cứng bì, 40% tử vong là do tổn thương thận. Biến chứng quan trọng nhất trong tổn thương thận ở bệnh nhân xơ cứng bì là cơn khủng hoảng thận do xơ cứng bì.
5.3.1. Mô bệnh học thận
Biến đổi mô bệnh học thận trong bệnh xơ cứng bì thấy ở mạch máu thận, tổ chức kẽ thận, và màng nền cầu thận. Cấu trúc collagen ở thận bao gồm collagen týp I, III, IV, và V. Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, người ta thấy có kháng thể kháng collagen đặc hiệu chống lại collagen týp III ở các mạch máu lớn của thận và ở tổ chức kẽ thận, ít thấy kháng thể kháng collagen týp I. Màng nền cầu thận dày và có kháng thể kháng collagen týp IV.
Có hai týp tổn thương động mạch trong bệnh thận do xơ cứng bì. Thứ nhất, tổn thương các động mạch gian tiểu thùy và động mạch vòng cung là đặc trưng của xơ cứng bì. Thứ hai, tổn thương các động mạch nhỏ và tiểu động mạch cung cấp máu cho cầu thận và mao mạch cầu thận. Có mặt tổn thương này giúp cho phân biệt với tăng huyết áp ác tính. Các động mạch lớn (đường kính trên 500 mm) bình thường hoặc có thể bị xơ hóa.
Biểu hiện sớm nhất trong bệnh thận là phù nề thành mạch, tiếp theo là dấu hiệu tăng sinh tế bào cơ trơn, tích lũy chất nhầy có bản chất là glucoprotein và mucopolysacharid. Tổn thương và tăng sinh các tế bào cơ trơn ở lớp áo giữa làm tăng tổng hợp collagen và elastin. Các tế bào cơ trơn di trú vào lớp áo trong làm xơ dày thành mạch hình vỏ hành và hẹp lòng động mạch. Có thể thấy huyết khối trong lòng mạch gây hoại tử và nhồi máu cầu thận và ống thận.
Hoại tử xơ hóa của các tiểu động mạch cấp máu cho cầu thận và mao mạch cầu thận, là tổn thương thứ phát và là điển hình ở bệnh nhân xơ cứng bì. Biến đổi này không thấy ở tăng huyết áp ác tính, nhưng có thể thấy ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống.
Biến đổi cầu thận bao gồm dày màng nền ổ hoặc lan tỏa và xơ hóa cầu thận tiến triển. Có thể thấy tăng sinh không đặc hiệu ở bộ máy cận cầu thận. Ống thận bị tổn thương thứ phát do tổn thương mạch máu, thấy tế bào biểu mô ống thận dẹt, trong bào tương tế bào có các giọt thoái hóa hyalin. Tổ chức kẽ thận thấy xơ hóa và xâm nhập tế bào lympho hoặc tương bào thành từng ổ nhỏ.
Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang thấy chất lắng đọng dọc theo mao mạch cầu thận là globulin miễn dịch, hầu hết là IgM, bổ thể C1q, C3 và C4, đôi khi thấy cả fibrin. Tuy nhiên, lắng đọng C3 cũng thấy ở những bệnh nhân không có biểu hiện bệnh thận. Một số bệnh nhân thấy có kháng thể kháng nhân ở mô thận, có lẽ là phức hợp miễn dịch liên quan đến bệnh sinh.
5.3.2. Cơn khủng hoảng thận do xơ cứng bì
Cơn khủng hoảng thận do xơ cứng bì là biến chứng nặng nhất của tổn thương thận. Biểu hiện của cơn khủng hoảng thận là tăng huyết áp ác tính, tăng nồng độ renin trong máu, suy thận, thiếu máu tan máu, hồng cầu niệu và protein niệu, khởi phát đột ngột.
Trước khi có thuốc ức chế men chuyển, cơn khủng hoảng thận do xơ cứng bì thường dẫn đến tử vong. Từ khi có thuốc ức chế men chuyển, tiên lượng sáng sủa hơn. Xấp xỉ 5-10% bệnh nhân bị bệnh thận do xơ cứng bì xuất hiện cơn khủng hoảng thận tại một số thời điểm trong quá trình bệnh. Cơn khủng hoảng thận thường xuất hiện trong 4 năm đầu từ khi phát hiện bệnh. Những bệnh nhân có tổn thương da tiến triển nhanh; xơ cứng bì hệ thống; có kháng thể kháng RNA polymerase, có nguy cơ cao xuất hiện cơn khủng hoảng thận.
Chẩn đoán cơn khủng hoảng thận dựa vào:
+ Khám nghiệm lâm sàng biểu hiện xơ cứng bì
+ Cơn xuất hiện đột ngột
+ Tăng huyết áp ác tính: huyết áp tâm trương trên 130 mmHg kèm theo ít nhất một trong các tổn thương ở cơ quan đích sau:
- Có hội chứng não do tăng huyết áp (đau đầu dữ dội, đột quỵ não)
- Suy tim trái cấp (khó thở dữ dội, hen tim, phù phổi cấp)
- Tổn thương đáy mắt độ III, độ IV (xuất tiết-xuất huyết, phù gai thị)
- Phình bóc tách hoặc vỡ quai động mạch chủ, động mạch chủ ngực
- Xuất huyết hệ động mạch cảnh ngoài (chảy máu mũi)
+ Tăng nồng độ renin trong máu
+ Suy thận cấp (thiểu niệu, vô niệu, ure và creatinin trong máu tăng nhanh)
+ Xét nghiệm nước tiểu có biểu hiện của tổn thương thận (hồng cầu niệu, protein niệu).
Điều trị cơn khủng hoảng thận là một cấp cứu nội khoa bao gồm hạ huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển, điều trị suy thận cấp, có thể phải lọc máu.
5.3.3. Bệnh thận mạn do xơ cứng bì
Bệnh nhân bị tổn thương thận, không có cơn khủng hoảng thận và những bệnh nhân sống sót sau cơn khủng hoảng thận, thấy tăng sinh, dày và xơ hóa ở động mạch tiểu thùy và động mạch vòng cung. Xơ hóa cầu thận, teo ống thận và xơ hóa kẽ thận. Biểu hiện lâm sàng là protein niệu nhẹ, ít tế bào hoặc trụ niệu. Biểu hiện này phản ánh bệnh mạch máu thận, không phải viêm thận. Hồng cầu niệu là do hoại tử ở cầu thận hoặc chảy máu từ đường niệu.
6. ĐIỀU TRỊ
Không có phác đồ điều trị chung cho mọi bệnh nhân. Tùy theo từng bệnh nhân, có thể sử dụng các thuốc chữa triệu chứng, thuốc ức chế miễn dịch, và điều trị các biến chứng.
+ Điều trị triệu chứng da: mục đích làm giảm đau, giảm loét, làm mềm da. Có thể dùng các thuốc chống viêm giảm đau không steroid, có thể dùng steroid nhưng nên hạn chế. Hội chứng Raynaud có thể đáp ứng với thuốc chẹn dòng calci, hoặc điều trị nhiệt nóng tại chỗ. Có thể sử dụng thuốc độc tế bào như methotrexat hoặc cyclophosphamid.
+ Điều trị bệnh thận: với cơn khủng hoảng thận, điều trị hạ huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển có thể làm giảm huyết áp ở 90% số bệnh nhân. Điều trị suy thận cấp, đôi khi phải lọc máu. Những bệnh nhân có cơn khủng hoảng thận, nếu không được điều trị, có tỉ lệ tử vong cao. Nếu sống sót, thường dẫn đến suy thận giai đoạn cuối sau 3-5 năm. Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, có thể sống bằng thận nhân tạo, nhưng việc tạo cầu nối động-tĩnh mạch để lọc máu thường khó khăn vì bệnh mạch máu ngoại vi. Có thể khắc phục bằng lọc màng bụng mạn tính, mặc dù hệ số thanh thải màng bụng thường giảm do giảm dòng máu phúc mạc. Ghép thận thường bị hạn chế do các tổn thương ngoài thận.
+ Bệnh phổi và tăng áp lực động mạch phổi: có thể điều trị bằng cyclophosphamid kiểu xung kết hợp với steroid.
+ Bệnh thực quản: điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Nếu có hẹp thực quản, có thể phải can thiệp ngoại khoa.
+ Một số dạng thuốc đang được thử nghiệm cho thấy bước đầu có hiệu quả là globulin kháng lympho bào T, mecophenolat mofetil (cellcep).
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. THẬN HỌC LÂM SÀNG. NXB YH. 2010.
.JPG)
.JPG)
