BỆNH THẬN IgA NGUYÊN PHÁT
Trích trong cuốn "Thận học lâm sàng" PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103. NXB YH
1. MỞ ĐẦU
Bệnh thận IgA là bệnh lý tổn thương thận mà đặc trưng mô bệnh học là lắng đọng IgA ở vùng gian mạch cầu thận lan tỏa, lắng đọng IgA ở thành mạch máu, ở da, có thể có tăng nồng độ IgA trong huyết thanh. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận IgA thường là các hội chứng đơn lẻ.
Bệnh thận IgA bao gồm bệnh thận IgA nguyên phát (bệnh Berger) và bệnh thận IgA kết hợp với bệnh khác như các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, viêm thành mạch dị ứng, bệnh cryoglobulin máu), bệnh cầu thận kết hợp với bệnh xơ gan.
2. BỆNH THẬN IgA NGUYÊN PHÁT (BỆNH BERGER)
2.1. Định nghĩa
Bệnh thận IgA nguyên phát còn được gọi là bệnh Berger là bệnh tổn thương cầu thận mạn tính có đặc trưng lâm sàng là đái ra máu đại thể tái diễn, hồng cầu niệu và/hoặc protein niệu mà không có mặt của bệnh hệ thống, hay bệnh của gan hoặc nhiễm khuẩn của đường tiết niệu thấp. Tăng IgA trong huyết thanh và lắng đọng IgA ở vùng gian mạch cầu thận.
2.2. Bệnh sinh
Bệnh thận IgA nguyên phát được Jean Berger (1930 - 2011) người Pháp và cộng sự mô tả lần đầu tiên tại Hội nghị Thận học Quốc tế ở Washington 1966, và mô tả về biến đổi miễn dịch và dấu hiệu lâm sàng chi tiết thêm ở hai báo cáo sau (1968 và 1969). Các bệnh nhân của tác giả có đái ra máu đại thể hoặc vi thể và/hoặc có protein niệu, chức năng thận bình thường. Đái ra máu đại thể thường xuất hiện kết hợp với thời kỳ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Hầu hết các bệnh nhân này đều có chức năng thận bình thường, nên thời kỳ đó người ta coi bệnh này là hồng cầu niệu tái diễn lành tính. Vài năm sau các nghiên cứu cho thấy có suy giảm chức năng thận ở 20-40% số bệnh nhân là người lớn. Vì Vậy, bệnh được coi là bệnh cầu thận nguyên phát mạn tính tiến triển chậm.
Jean Berger (Sinh 17 tháng 9 năm 1930 - mất 22 tháng 5 năm 2011 ở Pari)
Tỉ lệ bệnh được phát hiện khác nhau giữa các vùng địa lý. Ở châu Á-Thái Bình Dương bệnh gặp với tỉ lệ 24,7%, cao hơn ở Châu Âu (10,5%) và Bắc Mỹ (4,8%). Trong các bệnh cầu thận nguyên phát thì bệnh thận IgA chiếm tỉ lệ 37,0%. Bệnh thận IgA gặp ở đàn ông nhiều hơn đàn bà (2/1-6/1 ở Hồng Kông), bệnh thường xảy ra ở tuổi 16-40, trên 40 tuổi ít gặp.
Bình thường, ở người có hai hệ IgA là IgA trong huyết thanh và IgA tiết tại chỗ. IgA trong huyết thanh tồn tại dưới dạng monome, với trọng lượng phân tử 150000Da và hằng số lắng 7s. Phân tử IgA có hai chuỗi kappa hoặc hai chuỗi lamda và hai chuỗi nặng alpha. Có khoảng 93% IgA trong huyết thanh thuộc lớp phụ A1 và A2, khác nhau ở cấu trúc chuỗi alpha. IgA tiết có trong dịch tiết như nước bọt, nước mắt, chất tiết hốc mũi, dịch tiết phế quản, dịch tiết ở ruột và cả ở trong nước tiểu. Tuy nhiên các globulin miễn dịch khác như IgG, IgM, IgE cũng có trong các dịch này với lượng đáng kể. Các globulin miễn dịch gồm cả IgA, là sản phẩm của tế bào plasmocyt có trong màng đệm niêm mạc. IgA tiết trong các dịch trên thường tồn tại dưới dạng dime, có trọng lượng phân tử 300000 Da, hằng số lắng 11s, gồm hai phân tử IgA 7s nối với nhau bởi chuỗi J và mảnh tiết. Các tế bào plasmocyt tiết ra IgA khu trú tại lớp màng đệm của niêm mạc đường hô hấp và tiêu hóa.
Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện ở bệnh nhân bị bệnh thận IgA nguyên phát có tăng các kháng thể IgA kháng lại các kháng nguyên virus (Herpes Simplex, Cytomegalo virus, Epstein-Barr virus), các kháng nguyên vi khuẩn như phế cầu, liên cầu, E. Coli, và một số protein trong thực phẩm như albumin huyết thanh bò, ovoalbumin, casein. Điều này phản ánh sự tồn tại của kháng nguyên là virus, vi khuẩn, kháng nguyên thực phẩm, dẫn đến tạo thành phức hợp miễn dịch với kháng thể tương ứng và chúng được lắng đọng ở vùng gian mạch cầu thận. Trong pha cấp tính của bệnh, người ta thấy nồng độ IgA tăng cao trong huyết thanh, trong khi nồng độ IgG bình thường. Về sau IgA trong huyết thanh chỉ tăng khi bệnh tiến triển nặng. Phức hợp có chứa kháng nguyên thực phẩm thấy ở máu bệnh nhân sau ăn đã gợi ý mối liên quan giữa thức ăn và mức cao phức hợp miễn dịch IgA trong máu, mặc dù chưa được khẳng định bởi các nghiên cứu khác.
Các nghiên cứu về gen cho thấy bệnh thường kết hợp ở người có HLA-BW35, HLA-BW5, HLA-DR1, HLA-DR4. Bệnh nhân có HLA-BW35 thường có tiên lượng nghèo.
2.3. Tổn thương mô bệnh học
2.3.1. Quan sát dưới kính hiển vi quang học
Bệnh thận IgA được đặc trưng bởi vùng gian mạch nở rộng và tăng sinh tế bào gian mạch. Bên cạnh các cầu thận bình thường có các cầu thận tăng sinh đoạn, tỉ lệ cầu thận bình thường và cầu thận tổn thương thay đổi. Biến đổi mô bệnh học trong cầu thận gồm tăng chất gian mạch, phì đại tế bào gian mạch, dính và xơ hóa đoạn, và có thể thấy tạo thành hình liềm. Dựa trên hình ảnh quan sát qua kính hiển vi quang học người ta đưa ra nhiều cách phân loại, nhưng phân loại của Churg và Sobin (1982) được tổ chức y tế thế giới (WHO) chấp nhận và thường được sử dụng nhiều nhất. Phân loại này này gồm 5 lớp tổn thương:
+ Lớp I. Tổn thương tối thiểu: xem dưới kính hiển vi quang học thấy cầu thận chủ yếu là bình thường. Có những vùng nhỏ thấy dày khoang gian mạch nhẹ, có hoặc không có tăng sinh tế bào. Không có tổn thương ống thận và kẽ thận.
+ Lớp II. Tổn thương nhẹ: tổn thương ít hơn 50% số cầu thận. Các cầu thận tổn thương thấy tăng sinh vùng gian mạch, xơ hóa và dính với thành nang và tạo thành hình liềm nhỏ nhưng hiếm gặp. Không có tổn thương ống thận và kẽ thận.
+ Lớp III. Viêm cầu thận ổ đoạn: tăng sinh ổ đoạn, dính và tạo thành hình liềm nhỏ đôi khi có mặt. Phù kẽ thận ổ và xâm nhập tế bào nhẹ đôi khi có mặt.
+ Lớp IV. Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch lan tỏa: hầu như tất cả các cầu thận đều bị tổn thương tăng sinh và xơ hóa, phì đại tế bào. Tạo thành hình liềm cầu thận là thường thấy, trên 50% cầu thận có dính và tạo thành hình liềm. Có teo ống thận và viêm kẽ thận.
+ Lớp V. Viêm cầu thận xơ hóa lan tỏa: lớp này tương tự như lớp IV nhưng nặng hơn. Xơ hóa đoạn hoặc toàn bộ, hyalin hóa và dính vào nang Bowman thường quan sát thấy. Tạo thành hình liềm trên 50% số cầu thận. Biến đổi ống và kẽ thận nặng hơn lớp IV.
Các mẫu sinh thiết trong năm đầu khởi phát bệnh, tổn thương mô bệnh học thận thường nhẹ. Các mẫu sinh thiết sau khởi phát bệnh ba năm hoặc hơn, thấy tổn thương ổ, tăng sinh tế bào gian mạch lan tỏa và viêm cầu thận xơ hóa lan tỏa. Nói chung bệnh thận IgA có biểu hiện lâm sàng thường tương ứng với tổn thương mô bệnh học, do vậy sinh thiết thận có giá trị tiên lượng tốt. Biến đổi mô bệnh học có thể tiếp tục tiến triển trong quá trình bệnh. Bệnh nhân có hồng cầu niệu vi thể và protein niệu không có triệu chứng lâm sàng thường có tổn thương mô bệnh học thận là lớp I và lớp II trong lần sinh thiết thận đầu tiên. Các bệnh nhân đái ra máu đại thể, tổn thương mô bệnh học thận thường thấy ở lớp I và lớp III. Các bệnh nhân có hội chứng thận hư chủ yếu tổn thương mô bệnh học thận ở lớp IV và lớp V. Nếu sinh thiết ngay sau kỳ đái ra máu đại thể, thường thấy tăng sinh tế bào biểu mô, nhưng hình ảnh này về sau biến mất. Bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh có hình liềm trong nhiều cầu thận và cầu thận xơ hóa lan tỏa.
Biến đổi ống kẽ thận có tỉ lệ rất thay đổi, chủ yếu thấy xâm nhập tế bào vào tổ chức kẽ, tăng số lượng bạch cầu đơn nhân/đại thực bào và tế bào lymphocyt T. Có một số nghiên cứu tiến hành sinh thiết lặp lại, thấy tổn thương tăng sinh tế bào biến đổi ít, một số ca tăng sinh gian mạch được thay thế bởi tăng chất gian mạch, xơ hóa cầu thận, xơ hóa kẽ thận, có mối liên quan chặt giữa nồng độ creatinin huyết thanh tại thời điểm sinh thiết và mức độ xơ hóa toàn bộ, xơ hóa kẽ. Xơ hóa động mạch có liên quan với tuổi, tại thời điểm sinh thiết, và với tuổi khởi phát bệnh.
Ở trẻ em bị bệnh thận IgA hầu hết thấy tổn thương mô bệnh học là nở rộng khoang gian mạch và phì đại tế bào gian mạch. Phì đại tế bào gian mạch thấy sớm, về sau thấy tăng thể tích chất gian mạch. Tiến triển của bệnh dẫn tới giảm số lượng tế bào gian mạch, tăng chất gian mạch và xơ hóa. Teo ống thận ổ, cùng với xâm nhập tế bào vào tổ chức kẽ và xơ hóa cũng thường quan sát thấy. Ở người lớn hiếm thấy phì đại tế bào gian mạch, vì vậy phì đại tế bào gian mạch là đặc trưng của tổn thương sớm cầu thận ở trẻ em.
2.3.2. Miễn dịch huỳnh quang
Ở bệnh nhân bị bệnh thận IgA, lắng đọng miễn dịch huỳnh quang có mặt ở tất cả các vùng gian mạch của cả cầu thận bình thường và cầu thận bị tổn thương. Như vậy khái niệm viêm cầu thận ổ đoạn là không chính xác, vì tất cả các cầu thận đều bị ảnh hưởng bởi quá trình miễn dịch. Lắng đọng miễn dịch ở vùng gian mạch chủ yếu là IgA, có thể có cả IgG, trong đó thành phần chủ yếu là dưới lớp IgA1 với chuỗi nhẹ lamda. Đôi khi lắng đọng đặc điện tử quan sát thấy ở cả ở màng nền cầu thận. Lắng đọng IgA đơn độc gặp 37%, IgA và IgM gặp 29%, IgA và IgG gặp 17%, IgA, IgG và IgM gặp 17%. Bao giờ lắng đọng IgA cũng chiếm ưu thế, các globulin miễn dịch khác ít hơn.
2.3.3. Kính hiển vi điện tử
Hình ảnh đặc trưng là lắng đọng đặc điện tử ở khoang gian mạch và vùng cận gian mạch. Số lượng, kích cỡ, hình thể và đậm độ các lắng đọng này khác nhau giữa các cầu thận và giữa các vùng gian mạch. Chất gian mạch đậm đặc hơn ở viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa và viêm cầu thận thay đổi tối thiểu với tổn thương ổ. Lắng đọng gian mạch thường tạo thành hình bán cầu, hình ảnh này được coi là đặc trưng của bệnh thận IgA. Khi lắng đọng có mặt ở vùng cận gian mạch thường kết hợp với hẹp lòng mao mạch, mức độ lắng đọng đặc điện tử không thấy liên quan với mức độ tăng sinh và xơ hóa gian mạch.
Màng nền cầu thận thay đổi không đều, có chỗ mỏng, xoắn vặn, hình viền đôi, tạo thành hình lá, gặp ở 1/3 số trường hợp.
Lắng đọng đặc điện tử cũng xảy ra ở cấu trúc mạch máu ngoài cầu thận, như các động mạch ở cực mạch cầu thận, nhưng các dấu hiệu lắng đọng này ít rõ rệt.
2.4. Đặc điểm lâm sàng
2.4.1. Lâm sàng
Bệnh nhân bị bệnh thận IgA dường như thường kết hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hoặc viêm dạ dày ruột với đái ra máu đại thể từng đợt, gặp khoảng 40% số bệnh nhân. Đái ra máu đại thể thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn 1-2 ngày. 80% bệnh nhân là trẻ em khởi phát lâm sàng đột ngột đái ra máu đại thể, thường thấy kèm nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do virus hoặc vi khuẩn. Thời gian đái ra máu đại thể thường chỉ kéo dài dưới hai ngày. Có 20% bệnh nhân là người lớn có đái ra máu đại thể tái diễn.
Các bệnh nhân còn lại, bệnh biểu hiện bằng hồng cầu niệu và/hoặc protein niệu vi thể tái diễn không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện được do khám sức khỏe thường kỳ. Một số nhiễm khuẩn khác như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm tuyến vú, cũng có thể gây ra đợt tái diễn hồng cầu niệu, protein niệu vi thể. Theo Clarkson, 80% bệnh nhân bệnh xuất hiện vài giờ sau viêm họng, 17% xuất hiện sau viêm dạ dày ruột.
Triệu chứng đau tức vùng thắt lưng có thể gặp 30% số bệnh nhân, sau tập luyện hoặc lao động nặng cũng có thể xuất hiện đái ra máu đại thể.
Phần lớn các ca bệnh không có triệu chứng lâm sàng, nhưng đôi khi có hội chứng viêm cầu thận cấp, rất hiếm gặp hội chứng thận hư. Nói chung bệnh tiến triển lành tính, sau 20 năm có khoảng 20-40% số bệnh nhân xuất hiện suy thận.
2.4.2. Chẩn đoán
Theo ủy ban liên minh giữa nhóm nghiên cứu đặc biệt về bệnh cầu thận tiến triển của Bộ y tế Nhật Bản và Hội Thận học Nhật Bản, chẩn đoán bệnh thận IgA dựa vào các yếu tố sau:
+ Phân tích nước tiểu: cần xét nghiệm nước tiểu ít nhất ba lần, trong đó ít nhất có hai mẫu được soi vi thể cặn nước tiểu thêm vào phân tích nước tiểu.
- Dấu hiệu thiết yếu: hồng cầu niệu vi thể tồn tại dai dẳng (A)
- Dấu hiệu thường gặp: protein niệu thường xuyên hoặc ngắt quãng (B)
- Dấu hiệu đôi khi gặp: đái ra máu đại thể
+ Xét nghiệm máu:
- Dấu hiệu thiết yếu: không
- Dấu hiệu thường gặp: nồng độ IgA huyết thanh trên 350 mg/dl ở người lớn (C)
+ Chẩn đoán xác định: quan sát cầu thận từ các mẫu sinh thiết thận là phương pháp chẩn đoán xác định duy nhất.
- Kính hiển vi quang học: tăng sinh gian mạch bao gồm ổ đoạn tới lan tỏa
- Miễn dịch huỳnh quang: lắng đọng IgA lan tỏa, chủ yếu ở vùng gian mạch
- Kính hiển vi điện tử: lắng đọng đặc điện tử nhiều, chủ yếu ở vùng gian mạch cầu thận.
Chú ý:
- Dựa vào lâm sàng nếu bệnh nhân có đủ ba dấu hiệu ABC thì chẩn đoán đúng 80%, nhưng cần chẩn đoán phân biệt với bệnh của đường tiết niệu.
- Những thay đổi về mô bệnh học quan sát bằng kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử là không đặc hiệu. Miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng ở vùng gian mạch chủ yếu là IgA là cần thiết cho chẩn đoán, mặc dù có cả lắng đọng IgG, IgM nhưng lắng đọng IgA phải chiếm ưu thế. Hình ảnh mô bệnh học thận có giá trị chẩn đoán quyết định.
- Nếu viêm thận do viêm thành mạch dị ứng, xơ gan, và lupus ban đỏ hệ thống, mô bệnh học thận có biểu hiện tương tự bệnh thận IgA nguyên phát. Các bệnh này là bệnh thận IgA kết hợp, ngoài triệu chứng bệnh thận còn có triệu chứng của những bệnh kết hợp.
2.5. Tiên lượng bệnh dựa vào lâm sàng và mô bệnh học thận
Bệnh thận IgA nguyên phát được coi là bệnh cầu thận mạn tính nguyên phát tiến triển chậm. Sau 20 năm từ khi khởi phát bệnh, tỉ lệ dẫn đến suy thận mạn gặp 20-50% số bệnh nhân.
+ Đái ra máu đại thể tái diễn: ý nghĩa tiên lượng của đái ra máu đại thể chưa được xác định vì kết quả của các nghiên cứu trái ngược nhau. Một số nghiên cứu thấy rằng bệnh nhân có đái ra máu đại thể tái diễn thường liên quan đến bệnh diễn biến lành tính. Những nghiên cứu khác lại thấy đái ra máu đại thể liên quan đến tiên lượng nghèo, thường xuất hiện hình liềm ở cầu thận và giảm chức năng thận ở những bệnh nhân này.
+ Protein niệu: protein niệu âm tính tại thời điểm chẩn đoán thường cho tiên lượng tốt. Protein niệu trung bình và nặng thường liên quan với giảm chức năng thận. Mức độ nặng của protein niệu có liên quan với mức độ tổn thương tăng sinh đoạn và toàn bộ, xơ hóa cầu thận, tổn thương ống kẽ thận, xơ hóa mạch máu thận. Vì vậy lượng protein niệu cao hoặc tồn tại thường xuyên trong quá trình bệnh thường báo hiệu tiên lượng nghèo, dẫn tới suy giảm chức năng thận. Hội chứng thận hư ít gặp, nhưng nếu có hội chứng thận hư thì tiên lượng thường nghèo. Nhưng nếu hội chứng thận hư ở bệnh nhân có tổn thương mô bệnh học nhẹ và hội chứng thận hư đáp ứng tốt với điều trị bằng corticoid thì tiên lượng thường tốt.
+ Tăng huyết áp: những bệnh nhân có tăng huyết áp thường tiến triển đến giảm chức năng thận. Tăng huyết áp tồn tại và phát triển thường gặp ở bệnh nhân có protein niệu nặng, tồn tại trong một thời gian dài. Những bệnh nhân có đái ra máu đại thể có tỉ lệ tăng huyết áp thấp hơn các bệnh nhân có protein niệu. Tăng huyết áp thường có tăng renin trong máu và có liên quan với thời gian bị bệnh và tuổi của bệnh nhân.
+ Tốc độ suy giảm chức năng thận: suy thận xảy ra ở khoảng 20-50% số bệnh nhân sau khi khởi phát bệnh 20 năm. Sự khác nhau về tuổi và mức độ nặng của các dấu hiệu lâm sàng có vai trò quan trọng trong tốc độ tiến triển của suy thận. Một số bệnh nhân giảm chức năng thận nhanh trong vài năm, trong khi số khác chức năng thận giảm chậm sau 20-30 năm.
+ Tổn thương mô bệnh học thận: tăng sinh gian mạch nặng, tạo thành hình liềm ngoài mao mạch, tỉ lệ dính búi mao mạch với thành nang Bowman, xơ hóa mạch máu thận, xơ hóa kẽ thận, là dấu chứng mô bệnh học thận biểu hiện tiên lượng bệnh nghèo. Các tổn thương trên sẽ dẫn tới xơ hóa cầu thận và tiến triển mất chức năng thận.
Những bệnh nhân có tổn thương mạch máu ngoài búi mao mạch cầu thận thường có protein niệu nặng, huyết áp tăng và suy giảm chức năng thận.
Xơ hóa tổ chức kẽ thận là một dấu hiệu tiên lượng kém. Mức độ xâm nhập tế bào vào tổ chức kẽ thận và xơ hóa kẽ thận có liên quan với nồng độ creatinin máu.
+ Lắng đọng phức hợp miễn dịch: lắng đọng IgA, IgG và C3, ở thành mao mạch thường thấy ở những bệnh nhân có tạo thành hình liềm hoặc dính búi mao mạch với thành nang Bowman. Vì vậy, hình ảnh lắng đọng IgA ở thành mao mạch cầu thận thường có tiên lượng xấu. Sự có mặt số lượng lớn IgA, C3, kết hợp với IgG và fibrinogen ở cầu thận, thường có tiên lượng tiến triển xấu. Lắng đọng IgG và/hoặc IgM kiểu hình đồng tiền hay hình bán cầu, thường đi với các dạng nặng của bệnh.
+ IgA huyết thanh: nồng độ cao IgA huyết thanh không thấy liên quan đến tiên lượng bệnh, chỉ có ít báo cáo thấy nồng độ IgA cao trong huyết thanh có tiên lượng bệnh nghèo.
+ Tuổi: trẻ em thường có tiên lượng tốt hơn người lớn bị bệnh thận IgA, trẻ em ít xảy ra tăng huyết áp và mức độ tổn thương cầu thận thường nhẹ hơn. Tuổi cao mới khởi phát bệnh thường có tiên lượng nghèo.
+ Giới: đàn ông bị bệnh thận IgA thường có tiên lượng xấu hơn đàn bà. Khi không có sự khác biệt về mức độ hồng cầu niệu, protein niệu, và tuổi, thì tỉ lệ tiến đến suy thận giai đoạn cuối ở đàn ông cao hơn đàn bà.
2.6. Điều trị
Bệnh thận IgA nguyên phát được coi là bệnh cầu thận mạn tính nguyên phát tiến triển chậm, sau 20 năm kể từ khi khởi phát bệnh có khoảng 20-50% số bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối. Một số nhà thận học chủ trương chỉ theo dõi, đánh giá, và điều trị triệu chứng, như tăng huyết áp nếu có, vì các phương pháp điều trị tỏ ra ít có tác dụng.
Trước đây điều trị bệnh thận IgA bao gồm cắt amydal, dùng thuốc kháng đông, prednisolon, thuốc ức chế miễn dịch, phenyltoin, dầu cá, thuốc ức chế men chuyển và thay huyết tương. Cắt amydal vì hai lý do, thứ nhất amydal là hạch lympho, thứ hai viêm amydal thường dẫn tới đái ra máu đại thể và tạo thành hình liềm ở cầu thận, tổn thương ống thận cấp tính hoặc làm giảm mức lọc cầu thận. Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả của cắt amydal chưa rõ rệt. Ăn chế độ giảm đạm và ăn tự do với gluten sau một thời gian thấy nồng độ IgA huyết thanh giảm về bình thường. Tuy nhiên cũng chỉ giúp ích cho một số ca mà kháng nguyên gây bệnh thận IgA là thực phẩm.
2.6.1. Kiểm soát huyết áp
Hiện tại mục tiêu quan trọng nhất của điều trị bệnh thận IgA là kiểm soát huyết áp, duy trì huyết áp dưới 140/90mmHg.
2.6.2. Chế độ ăn
Chế độ ăn giảm protein và ăn tự do với gluten thực hiện sớm thấy có hiệu quả ở những bệnh nhân mà phức hợp kháng nguyên kháng thể được tạo thành do kháng nguyên thực phẩm. Khi có suy thận, thực hiện chế độ ăn giảm protein giúp làm chậm tiến triển của suy thận.
2.6.3. Điều trị bằng thuốc
+ Pha cấp tính của bệnh:
- Kháng sinh làm giảm tần số viêm đường hô hấp trên, vì vậy tránh được kích thích làm sản sinh kháng thể IgA. Các nghiên cứu dùng kháng sinh cho thấy làm giảm được hồng cầu niệu và protein niệu ở một số bệnh nhân.
- Điều trị kiểu xung liều cao corticoid khi có viêm cầu thận tiến triển nhanh. Điều trị liều cao corticoid theo phương pháp xung (pulse therapy) ở những bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh, đặc trưng bởi tạo thành hình liềm và hoại tử búi mao mạch cầu thận, được nhiều tác giả áp dụng.
- Thay huyết tương: phương pháp thay huyết tương đã được áp dụng trong giai đoạn bệnh hoạt động để lấy ra khỏi tuần hoàn phức hợp miễn dịch có chứa IgA. Các nghiên cứu cho thấy thay huyết tương có thể thành công, làm phục hồi chức năng thận khi có suy chức năng thận cấp tính ở bệnh nhân bị bệnh thận IgA. Mặc dù thay huyết tương có lợi nhất khi trong máu bệnh nhân có nồng độ cao IgA-1C, nhưng lâm sàng cũng không phải luôn luôn cho kết quả tốt. Cho đến nay vẫn chưa có kết luận đầy đủ về phương pháp này.
+ Pha mạn tính của bệnh:
- Điều trị ức chế miễn dịch: việc kết hợp corticoid và thuốc ức chế miễn dịch thấy thành công hơn ở bệnh nhân có hội chứng thận hư. Có lẽ hội chứng thận hư ở bệnh thận IgA thường có tổn thương mô bệnh học thận là thay đổi tối thiểu, nên đáp ứng tương đối tốt với điều trị bằng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch. Một số nghiên cứu kéo dài trên 10 năm cho thấy điều trị bằng corticoid có tác dụng bảo tồn chức năng thận. Nhóm điều trị corticoid có tỉ lệ bảo tồn chức năng thận sau 10 năm là 80%, trong khi nhóm không điều trị corticoid tỉ lệ này là 34%. Cyclosporin A là thuốc có tác dụng ức chế sự sản sinh IL-2, các nghiên cứu sử dụng cyclosporin A thấy làm giảm được protein niệu, tăng được nồng độ protein huyết thanh, nhưng không thấy có hiệu quả làm giảm được nồng độ IgA trong huyết thanh.
- Phenytoin (dilantin): sử dụng phenytoin để điều trị cho bệnh nhân bị bệnh thận IgA thấy có tác dụng tốt ở người lớn, làm giảm được nồng độ IgA huyết thanh, làm giảm được tần số đái ra máu đại thể, nhưng chưa có các nghiên cứu lâu dài về bảo tồn chức năng thận.
- Urokinase là một enzym có trong nước tiểu người, có trọng lượng phân tử 54000Da, tác dụng chuyển plasminogen thành plasmin làm tiêu fbrin. Dùng liều đơn urokinase có hiệu quả làm giảm protein niệu. Vì vậy, urokinase có thể có ích cho điều trị bệnh nhân bị bệnh thận IgA.
- Omega-3 (dầu cá) là các acid béo không no đa nối đôi, thành phần chính gồm DHA (decosahexaenoic acid) và EPA (eicosapentaenoic acid) sử dụng điều trị cho bệnh nhân bị bệnh thận IgA thấy có lợi. Các nghiên cứu sau một năm điều trị bằng omega-3 làm giảm được protein niệu, mỡ máu có xu hướng trở về bình thường, và chức năng thận được bảo tồn tốt hơn nhóm không được điều trị bằng omega-3.
3. BỆNH THẬN IgA KẾT HỢP
3.1. Bệnh thận IgA kết hợp với bệnh xơ gan
3.1.1. Bệnh sinh
IgA được các tế bào plasmocyt ở màng nhầy ruột tiết ra sẽ kết hợp với kháng nguyên thức ăn, tạo thành phức hợp miễn dịch. Do màng nhầy niêm mạc bị tổn thương do rượu, do viêm nhiễm, phức hợp miễn dịch được hấp thu vào máu. Thiếu hụt chuyển hóa IgA ở gan do xơ gan, làm nồng độ phức hợp miễn dịch tăng lên trong máu. Tuy nhiên người ta chỉ thấy tăng nồng độ IgA trong huyết thanh ở những bệnh nhân xơ gan do rượu. Những bệnh nhân xơ gan do rượu thường thấy IgA monome và IgA polyme tăng cao trong huyết thanh. Tăng nồng độ IgA trong huyết thanh được giải thích là do tăng tổng hợp kháng thể IgA chống lại các kháng nguyên là vi khuẩn, vius, kháng nguyên thực phẩm, thêm nữa còn do giảm chuyển hóa IgA do xơ gan. Kháng thể chống lại các kháng nguyên là thực phẩm và vi khuẩn là IgA, một số kết hợp với IgG và IgM. Bình thường, kháng nguyên là thức ăn và vi khuẩn, kể cả phức hợp kháng nguyên-kháng thể, khi tới gan sẽ được hệ thống tế bào lưới nội mô bắt giữ và tiêu hủy, hệ thống miễn dịch hiếm khi phản ứng ở người có chức năng gan bình thường. Khi xơ gan, do thiếu hụt chuyển hóa các phức hợp miễn dịch và kháng nguyên, làm chúng tăng lên trong máu và gây tổn thương thận.
Một số tác nhân khác có liên quan đến bệnh thận ở bệnh nhân xơ gan đã được báo cáo, gồm xơ hóa động mạch, thiếu hụt cholin, rượu, tăng estrogen trong máu, tăng aldosterol trong máu, các chất độc nội sinh và ngoại sinh, thiếu hụt lecithin cholesterol acyltransferase. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng về các tác nhân này gây tổn thương thận.
3.1.2. Tổn thương mô bệnh học
Tổn thương mô bệnh học thận ở bệnh nhân bị xơ gan được mô tả từ 1946. Tổn thương cầu thận có hai dạng là tổn thương tăng sinh và tổn thương không tăng sinh.
Tổn thương tăng sinh nhẹ thấy ở 25% số bệnh nhân bị xơ gan. Xơ hóa cầu thận nhẹ và trung bình gặp 53% số bệnh nhân bị xơ gan được làm tử thiết. Nói chung, hình ảnh tổn thương tăng sinh giống như bệnh viêm cầu thận gian mạch mao mạch.
Tổn thương không tăng sinh, không thấy tăng sinh tế bào gian mạch. Người ta vẫn chưa biết liệu tổn thương không tăng sinh có chuyển thành tổn thương tăng sinh không, hay đây là hai dạng khác nhau.
Đặc trưng tổn thương cầu thận ở bệnh nhân xơ gan là xơ hóa cầu thận, vùng gian mạch nở rộng, tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch, lắng đọng đặc điện tử thấy ở vùng gian mạch, dày màng nền cầu thận. Miễn dịch huỳnh quang thấy có lắng đọng phức hợp miễn dịch ở 75% số bệnh nhân, chủ yếu là IgA, có thể có cả IgG và/hoặc IgM và C3. Lắng đọng phức hợp miễn dịch thấy ở cả viêm cầu thận tăng sinh và không tăng sinh.
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh thận IgA kết hợp với xơ gan thường có lâm sàng im lặng, đặc trưng bởi hồng cầu niệu, protein niệu nhẹ. Tổn thương cầu thận với lắng đọng IgA và một số lượng ít các phức hợp miễn dịch khác cùng với bổ thể. Bệnh thường thấy ở bệnh nhân xơ gan do rượu, đôi khi xảy ra ở các bệnh gan khác như xơ gan sau viêm gan virus, viêm gan mạn tính, sán lá gan. Sinh thiết thận cho thấy các bất thường cầu thận chiếm 50-100% bệnh nhân xơ gan. Các nghiên cứu cho thấy viêm cầu thận ở bệnh nhân xơ gan có lắng đọng IgA ở vùng gian mạch tương tự như bệnh thận IgA nguyên phát và viêm thành mạch dị ứng.
Vì bệnh thận IgA kết hợp với xơ gan, thường không có biểu hiện lâm sàng, phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu. Đái ra máu đại thể có thể xảy ra, nhưng ít gặp hơn bệnh thận IgA nguyên phát. Giảm chức năng thận hiếm gặp. Một số ít ca có protein niệu nặng, có hoặc không có kết hợp với hội chứng thận hư. tăng huyết áp gặp ở một số ca. Khi bệnh nhân xơ gan có tăng huyết áp cần nghi ngờ có tổn thương thận vì tăng huyết áp hệ thống hiếm khi xảy ra ở người xơ gan.
3.1.4. Xét nghiệm
Xét nghiệm nước tiểu cho thấy có hồng cầu niệu và protein niệu vi thể, chỉ có một tỉ lệ thấp bệnh nhân có protein niệu ở mức thận hư. Các bệnh nhân có protein niệu ở mức thận hư thường do viêm cầu thận màng tăng sinh (viêm cầu thận gian mạch mao mạch)
Tăng nồng độ IgA trong huyết thanh, chủ yếu dạng polyme gặp 77-91% số bệnh nhân. Tuy nhiên, ở bệnh nhân xơ gan không có bệnh thận cũng gặp 54% có tăng IgA trong huyết thanh.
3.2. Bệnh thận IgA kết hợp với các bệnh khác
Ngoài bệnh thận IgA kết hợp với bệnh xơ gan còn thấy bệnh thận IgA kết hợp với một số bệnh khác, như bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, viêm thành mạch dị ứng, bệnh cryoglobumin máu, bệnh thấp, và một số bệnh khác liên quan đến viêm đường hô hấp trên, viêm dạ dày ruột, viêm da và một số cơ quan khác. Các bệnh này được trình bày ở các bài riêng.
.JPG)
