PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Nguyên nhân
Thường xảy ra ở bệnh nhân bị đái tháo đường trên 50 tuổi, có tình trạng mất nước nặng (nôn, ỉa chảy, dùng thuốc lợi tiểu kéo dài, dùng corticoid, nhịn khát không uống đủ nước...)
2. Chẩn đoán
+ Mất nước nhanh do đái nhiều, da khô, mắt trũng.
+ Ngủ gà, u ám, hôn mê sâu, đồng tử thu nhỏ, phản xạ với ánh sáng kém.
+ Có thể rung giật nhãn cầu, tăng trương lực cơ, mất tiếng, bán liệt, phản xạ Babinski dương tính, co giật kiểu động kinh, hoang tưởng, rối loạn tiền đình.
+ Nhịp tim nhanh, huyết áp giảm, thở nhanh nông, không có mùi xeton, đái ít, vô niệu.
+ Xét nghiệm: thẩm thấu máu > 350 mOsmol/kg H20, Na+ máu tăng (trên 155 mmol/l), Cl- máu tăng, ure máu tăng, glucose máu tăng, K+ máu bình thường hoặc tăng nhẹ.
+ Không có triệu chứng tăng xeton máu.
3. Điều trị
3.1. Truyền dịch
Natri clorua 0,9% số lượng 6 - 10 lít/24giờ, trong đó truyền 2 lít trong 2 giờ đầu, các giờ sau 1 lít/giờ tới khi độ thẩm thấu máu về bình thường hoặc bệnh nhân thoát hôn mê.
Độ thẩm thấu máu ở người bình thường là 285 - 295 mOsm/kg H2O, nồng độ natri máu quyết định 45 - 50% độ thẩm thấu máu. Vì vậy, khi nồng độ natri máu tăng cao sẽ làm tăng thẩm thấu máu. Hôn mê có thể xảy ra khi độ thẩm thấu máu trên 350 mOsm/kg H2O, bởi vì thẩm thấu máu tăng cao sẽ gây mất nước tế bào, bao gồm cả tế bào não và gây rối loạn chức năng tế bào.
Độ thẩm thấu của một chất dịch được đo bằng máy đo độ thẩm thấu (Osmometer), dựa trên nguyên lý xác định độ hạ băng điểm (điểm đông) của chất dịch đó. Điểm đông đặc của một chất dịch phụ thuộc chặt chẽ vào số lượng cấu tử “partical” hoà tan trong chất dịch, xác định điểm đông đặc của chất dịch sẽ cho biết độ thẩm thấu của chất dịch đó.
ở người có tăng ure máu, tăng glucose máu, các thành phần này cũng góp phần gây tăng thẩm máu. Nếu không có máy đo độ thẩm thấu, có thể tính toán độ thẩm tháu máu theo công thức sau:
Posm = 2(Na + K) + G + U
Posm: độ thẩm thấu máu (mOsm/kg H2O)
Na: nồng độ natri máu (mmol/lít)
K: nồng độ kali máu (mmol/lít)
G: nồng độ glucose máu (mmol/lít)
U: nồng độ urê máu (mmol/lít)
Độ thẩm thấu máu ước tính theo công thức trên sai số so với phương pháp đo trực tiếp bằng máy Osmometer theo nguyên lý đo độ hạ băng điểm của chất dịch không quá 10 mOsmol/kg H2O.
3.2. Truyền dung dịch GIK
Truyền dung dịch GIK như cấp cứu hôn mê do tăng đường huyết, hoặc sử dụng isulin nhanh 50 đv (1/2 tiêm tĩnh mạch và 1/2 tiêm bắp thịt), sau đó cứ 1 giờ tiêm 25 đv tĩnh mạch và 25 đv tiêm bắp thịt cho tới khi glucose máu xuống 13 mmol/lít (230 mg/dl), khi bệnh nhân thoát hôn mê thay insulin nhanh bằng insulin chậm tiêm dưới da.
3.3. Khi glucose dưới hoặc bằng 13 mmol/l (230 mg/dl)
Ngưng truyền natri clorua 0,9% thay bằng glucose 5%. Nếu có hạ kali cho uống hoặc truyền kali clorua 12 g/24giờ (vì dùng insulin làm kali từ ngoại bào vào nội bào dẫn tới giảm kali máu).
3.4. Cho acid glutamic
Dung dịch acid glutamic 1% tiêm tĩnh mạch 50 ml để chống thiếu oxy não đề phòng phù não.
3.5. Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn
Cho thở oxy, chống trụy mạch và tụt huyết áp
3.6. Điều chỉnh cân bằng kiềm-toan
Chống nhiễm toan bằng truyền dung dịch natri bicarbonat 1,4% hoặc 4,5%, liều 500-1000 ml/24 giờ. Lượng bicarbonate cần để đưa nồng độ bicarbonate máu về 27 mmol/l được tính như sau:
HCO3- = (27 - HCO3- bn) . 0,2 . BW
Hoặc = BE 0,2 BW
HCO3- : lượng bicarbonate cần truyền cho bệnh nhân (mmol)
27: là nồng độ bicarbonate máu mong muốn nâng lên (mmol/l)
HCO3- bn: nồng độ bicarbonate thực tế trong máu bệnh nhân (mmol/l)
BE: lượng kiềm dư của bệnh nhân (đo bằng máy)
BW (body weight): trọng lượng của bệnh nhân (kg)
Dung dịch bicarbonat 1,4% mỗi millilit có 0,15mmol kiềm, dung dịch 4,5% mỗi millilit có 0,5 mmol kiềm. Không nên truyền bicarbonat sớm, vì nếu gây kiềm hoá máu nhanh sẽ ức chế Hb nhả oxy cho tổ choc và gây tình trạng thiếu oxy tổ choc, dẫn đến nhiễm toan nặng hơn. vì vậy cần truyền dung dịch kiềm muộn và bù bicarbonate từ từ.
3.7. Công tác điều dưỡng
+ Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: khai thông đường thở (chống ùn tắc đờm dãi, chống tụt lưỡi), chống loét. Chế độ dinh dưỡng, khi cần thiết phải nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày theo chế độ ăn của người đái tháo đường. Hồi sức tim mạch.
+ Cho kháng sinh đề phòng bội nhiễm.
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa. NXB YH. 2006, 2008, 2013. Trang 186-187.
