Chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW

Trích từ cuốn “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa”. PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2013. Tr 133 - 147.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

          Bệnh Basedow còn đuợc gọi là bệnh Parry, bệnh Graves (Anh) là bệnh bướu tuyến giáp lan toả, nhiễm độc hormon giáp, cho đến nay còn chưa rõ nguyên nhân. Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng nhiễm độc hormon giáp, bướu cổ to lan toả, tổn thương mắt và da.

          Bệnh được Karl Adolph von Basedow (1799 -1854), một bác sĩ người Đức mô tả năm 1840 sau này bệnh được mang tên ông. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở tuổi trung niên 21 - 40 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam (tỉ lệ nữ/nam là 9/1). Trong 3 thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và điều trị bệnh Basedow. Ngày nay người ta cho rằng bệnh sinh của bệnh Basedow là cơ chế tự miễn dịch.

Karl Adolph von Basedow (1799 -1854).

1.2. Những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh

1.2.1. Sinh lý hormon tuyến giáp

Vùng hypothalamus tiết ra TRH (thyrotropin-releasing hormon) là một tripeptid. TRH kích thích tuyến yên trước tổng hợp và tiết TSH (thyroid stimulating hormon) hay còn gọi là thyrotropin là một glucoprotein. TSH kích thích tuyến giáp tăng sinh và giải phóng thyroxin (T4) và triiodthyronin (T3). Các hormonT3 và T4 tác dụng feedback lên tuyến yên điều hòa tiết TSH. Tuyến giáp sản sinh chủ yếu là T4. T4 ít hoạt động hơn T3 năm lần. 85% T3 được tạo thành từ ngoại vi do T4 chuyển thành T3. Hầu hết T3 và T4 trong huyết tương gắn với protein TBG (thyroxine-binding globuline) và không hoạt động. Chỉ có T3 và T4 tự do (FT3 và FT4) hoạt động, chúng gắn vào receptor ở nhân tế bào làm tăng chuyển hóa tế bào và làm tăng tiết catecholamin. Bất thường hormon tuyến giáp thường do các vấn đề tại tuyến giáp.

1.2.2. Trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp

Trước kia bệnh Basedow được coi là bệnh của bản thân tuyến giáp, sau đó được coi là bệnh của hệ thống dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp. Hiện nay nhờ những tiến bộ về miễn dịch học người ta đã quan niệm Basedow là bệnh tự miễn cơ quan.

Trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp:  yếu tố gây bệnh  tác động lên vùng hypothalamus kích thích gây tăng tiết TRH. TRH kích thích thuỳ trước tuyến yên tiết TSH. TSH kích thích tuyến giáp tổng hợp và giải phóng hormon giáp vào máu, đồng thời gây cường sản tuyến giáp làm tuyến giáp to ra. Bình thường, khi hormon tuyến giáp tăng cao trong máu sẽ tác động ngược lên vùng Hypothalamus (theo đường feedback dài) và tác động ngược lên tuyến yên (theo đường feedback ngắn) làm giảm tiết TRH và TSH, nhưng trong bệnh Basedow người giả thiết là có sự rối loạn quá trình này làm TSH vẫn được tăng tiết, hậu quả làm hormon giáp tăng cao trong máu. Người ta đã thành công trong mô hình thực nghiệm gây bệnh Basedow trên súc vật. Nhưng thực tế người ta thấy ở bệnh nhân bị bệnh Basedow, nồng độ TSH lại giảm (thuyết về bệnh lý của hệ thống dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp chưa lý giải được điều này). Người ta cho rằng các yếu tố kích thích vùng hypothalamus còn tác động lên hệ thần kinh giao cảm thượng thận gây tăng tiết cathecolamin.

1.2.3. Cơ chế tự miễn dịch

          Trong bệnh Basedow, người ta thấy xuất hiện các tự kháng thể IgG lưu hành trong tuần hoàn tới gắn vào receptors của TSH ở tuyến giáp (receptors của TSH là một protein G cặp đôi), và hoạt hóa các receptor này gây ra kích thích tăng trưởng tuyến giáp và tăng sản sinh hormon tuyến giáp. Chúng còn gắn với tự kháng nguyên hốc mắt. Khởi phát quá trình này được kích hoạt bởi stress, nhiễm khuẩn, chửa đẻ, thường kết hợp với các bệnh tự miễn.

Yếu tố môi trường thuận lợi (stress, các giai đoạn trong đời sống sinh dục nữ...) tác động lên một cơ địa có tố bẩm di truyền (HLA - B8) khởi động một kích thích không đặc hiệu, tác động lên hệ miễn dịch gây rối loạn sự điều hoà miễn dịch bao gồm thiếu hụt lympho T ức chế, làm xuất hiện các tế bào T tác động. Các tế bào này hoạt hoá các tế bào lympho B sản xuất ra các tự kháng thể IgG. Người ta đã tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân các globulin miễn dịch như: chất LAST là một kháng thể kích thích tuyến giáp tác động kéo dài, TSI là một globulin miễn dịch kích thích chọn lọc sự trưởng thành của tế bào tuyến giáp, ACS là một globulin có tác dụng hoạt hoá enzym adenylcyclase của tế bào tuyến giáp. Như vậy các rối loạn miễn dịch dịch thể là hậu quả của các rối loạn miễn dịch trung gian tế bào làm hoàn chỉnh vòng xoắn bệnh lý trong bệnh Basedow.

          Các rối loạn bên trong tuyến giáp bao gồm các ổ thâm nhiễm lympho, plasmocyt, tạo thành từng trung tâm nằm trong tuyến giáp của bệnh nhân Basedow. Người ta còn phát hiện ra các đại thực bào, các tế bào T độc tế bào gắn vào các kháng thể, các lympho B mang các globulin miễn dịch bề mặt. Phức hợp miễn dịch thyroglobulin với kháng thể kháng thyroglobulin gắn vào màng tế bào cơ gây ra viêm cơ. Chất EPF làm đầy tổ chức liên kết sau nhãn cầu gây lồi mắt. Như vậy sự sản xuất quá mức các hormon giáp là do sự kích thích các thụ thể của TSH bởi các globulin miễn dịch, nên có thể gọi bệnh Basedow là bệnh nhiễm độc hormon giáp tự miễn dịch.

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh Basedow gặp 0,5% dân số, trong đó 2/3 số bệnh nhân có phì đại tuyến giáp, tỉ lệ nữ/nam là 9/1, tuổi trung bình 40-60, có thể trẻ hơn nếu có tiền sử gia đình.

2.1. Hội chứng nhiễm độc hormon giáp

+ Tim mạch:

- Tim đập nhanh thường xuyên, mạnh, mạch nảy

- Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương giảm

- Điện tim: tần số > 90 nhịp/phút, Biên độ sóng R tăng, chỉ số Sokolovleon dương tính nhưng không có dày thất trái (trục điện tim trung gian).

+ Vận mạch: co và giãn mạch biểu hiện mặt đỏ bừng hoặc tái

+ Cường thần kinh giao cảm:

- Run tay biên độ nhỏ

- Ra nhiều mồ hôi

- Rối loạn cư xử: hay bối rối khi tiếp xúc

- Dễ say sóng

+ Tiêu hoá: phân thường nát lỏng

+ Toàn thân:

- Luôn nóng bức, thích tắm nước lạnh do tăng chuyển hóa

- Ăn nhiều nhưng gầy, xút cân

- Chuyển hoá cơ bản tăng

- Nhược cơ, yếu cơ gốc chi

2.2. Mức độ nhiễm độc hormon giáp

Bảng 2.1: Phân độ nhiễm độc hormon giáp

Mức độ	Chuyển hoá cơ sở (%)	Tần số mạch (chu kỳ/phút)	Giảm cân (kg)	Liều MTU (mg/24giờ)
Nhẹ	10 - 30	90 - 100	< 4	100
Vừa	30 - 60	100 - 120	4 - 6	200
Nặng	> 60	> 120	> 6	300 - 400
Bình giáp	± 10	< 90	Tăng	50 (9 - 18tháng)

2.3. Bướu cổ to

+ Bướu to lan toả, thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái, mật độ mềm, di động theo nhịp nuốt.

+ Có thể có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục tại các cực của tuyến.

+ Phân loại mức độ to của tuyến giáp

Bảng 2.2: Độ lớn của tuyến giáp

Độ lớn		Nhìn tuyến giáp		Sờ Tuyến giáp
Theo OMS	Theo Liên Xô cũ	Bình thường	Khi nuốt	Bình thường	Khi nuốt
0		-	-	-	-
Ia	I	-	-	-	+
Ib	II	-	-	+	+
II	III	+	+	+	+
III	IV	Trong cơ ƯĐC	+	+	+
IV	V	Ngoài cơ ƯĐC	+	+	+

2.4. Triệu chứng về mắt

+ Co kéo cơ mi trên:

- Dấu hiệu Dalrymple: bệnh nhân nhìn thẳng thấy hở lưỡi liềm trắng củng mạc phía trên.

- Dấu hiệu Steellwag: thấy khe mi rộng

- Dấu hiệu Gifford: có nếp gấp mi trên khi bệnh nhân nhắm mắt

+ Rối loạn vận động giữa cơ vận nhãn và cơ mi trên:

- Dấu hiệu Graefe: bệnh nhân giữ yên đầu liếc mắt xuống thấy hở củng mạc trên do mi trên co theo không kịp nhãn cầu.

- Dấu hiệu Kokher: bệnh nhân giữ yên đầu, liếc mắt lên trên thấy hở củng mạc phía dưới.

+ Lồi mắt:

- Ánh mắt sáng

- Lồi mắt thực sự: xác định bằng lồi kế Hertel

          Bình thường: 12 mm

          Lồi mắt độ 1: 14 - 17 mm

          Lồi mắt độ 2: 18 - 22 mm

          Lồi mắt độ 3: > 23 mm

2.5. Tổn thương da

+ Phù niêm trước xương chày

+ Rối loạn sắc tố da: mi mắt có vệt sạm, có bạch biến

2.6.  Xương khớp

Đau mỏi xương khớp (ít gặp)

2.7. Rối loạn chức năng sinh dục

Rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, giảm ham muốn tình dục.

3. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

3.1. Đánh giá nhiễm độc hormon giáp ngoại vi

+ Chuyển hoá cơ sở > 20% mới có ý nghĩa

+ Phản xạ đồ gân gót rút ngắn (bình thường 0,24 - 0,26 giây)

+ Cholesterol máu giảm (bình thường 3,9 - 5,2 mmol/lít)

+ Glucose máu tăng (bình thường 3,9 - 6,6 mmol/lít)

+ TGB (thyroxin binding globulin): nồng độ thyroxin gắn với globulin trong huyết thanh tăng (giá trị bình thường 150 - 360 nmol/lít hay 12 - 28 mg/ml).

3.2. Xét nghiệm phóng xạ

+ Độ tập trung I¹³¹ lên cao sớm, có góc thoát (cho uống 10 - 20 mCi I¹³¹, sau đó đo độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp tại thời điểm 2 giờ, 6 giờ, 24 giờ. Hiện nay người ta thay I¹³¹ bằng I¹²³ có chu kỳ bán huỷ ngắn hơn, thời gian đo rút ngắn hơn).

+ Xạ hình tuyến giáp bằng I¹³¹ xác định hình thể tuyến giáp, vị trí tuyến giáp, các nhân nóng, nhân lạnh tuyến giáp.

3.3. Định lượng hormon tuyến giáp

          Dùng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA: radio immuno assay)

+ Nồng độ hormon giáp toàn phần:

- T₃: bình thường 1,2 - 3,4 nmol/lít (75 - 220 ng/dl)

- T₄: bình thường 51 - 142 nmol/lít (4 - 11 mg/dl)

+ Nồng độ hormon giáp tự do (free T3, Free T4)):

- FT₃: bình thường 1,2 - 2,1 nmol/lít (80 - 200 ng/dl)

- FT₄: bình thường 0,9 - 1,9 nmol/lít (bằng 2 - 3% tổng lượng thyroxin trong máu)

          Nồng độ T₃, T₄  toàn phần ít giá trị vì phụ thuộc vào TBG (thyroxine binding globulin) mà globulin máu thay đổi. Do đó, nồng độ T₃, T₄  toàn phần cũng thay đổi.

Nồng độ FT₃, FT₄ có giá trị hơn, trong đó T₃ hoạt động gấp 5 lần nên bao giờ cũng tăng sớm và nhậy hơn T₄.

3.4. Định lượng nồng độ TSH trong máu

Bảng 2.3: Chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp dựa vào T3, T4 và TSH

Nồng độ TSH, T3, T4	Gợi ý chẩn đoán
Tăng TSH, T4 giảm	Suy giáp
Tăng TSH, T4 bình thường	Do điều trị suy giáp, hoặc suy giáp dưới lâm sàng
Tăng TSH, T4 tăng	U tiết TSH, hoặc có kháng thể kháng hormon giáp
Tăng TSH, T4 tăng, T3 giảm	Chuyển T4 thành T3 chậm (thiếu hụt deiodinase), hoặc có kháng thể kháng hormon tuyến giáp
Giảm TSH, T4 tăng hoặc T3 tăng	Nhiễm độc hormon giáp
Giảm TSH, T4 giảm	Suy giáp trung ương (bệnh lý vùng dưới đồi hoặc tuyến yên)
Giảm TSH, T4 giảm và T3 giảm	Bệnh tuyến yên
TSH bình thường, T4 bất thường	Xem xét sự thay đổi globulin mang hormon giáp (xét nghiệm TBG); uống amiodarone; u tuyến yên tiết TSH

          Sử dụng phương pháp RIA, là test cực nhậy trong phát hiện suy giáp hay cường giáp: suy giáp TSH tăng, cường giáp TSH giảm. Phát hiện được Basedow từ giai đoạn rất sớm, TSH giảm ngay cả khi T­₃ và T₄ chưa tăng. Nồng độ TSH trong huyết thanh bình thường  0,6 - 4,6 mU/ml.

+ Cường giáp TSH < 0,1 mU/ml.

+ Suy giáp TSH  > 6 mU/ml      

3.5. Test thăm dò vai trò của tuyến yên với tuyến giáp

3.5.1. Test TRH

Tiêm 200 - 500 mg TRH, định lượng nồng độ TSH trong máu sau mỗi 10 phút.

+ Bình thường TSH tăng cao tới 5 - 35 mU/lít sau 20 - 45 phút

+ Nhiễm độc giáp TSH dẹt, chỉ cần TSH tăng 2 - 3 mU/ml có thể loại cường giáp

3.5.2. Nghiệm pháp Werner (test kìm hãm)

          Cho bệnh nhân uống 100 mg T₃ trong 7 ngày, T₃ sẽ gây ứcchế tiết TSH do đó sẽ làm giảm độ tập trung I¹³¹ hơn 30% so với trước khi làm test.

+ Nếu độ tập trung I¹³¹ giảm hơn 30% so với trước khi làm test: không có cường giáp, test Werner dương tính.

+ Nếu cường giáp sẽ không gây được ức chế TSH, do đó độ tập trung I¹³¹ không giảm hoặc chỉ giảm dưới 30%: test Werner âm tính.

3.6. Các xét nghiệm khác

3.6.1. Tự kháng thể kháng tuyến giáp

+ Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp

+ Kháng thể kháng globulin tuyến giáp

Có thể tăng trong bệnh tuyến giáp tự miễn, Hashimoto, bệnh Basedow. Nếu trong bệnh Basedow có kháng thể kháng tuyến giáp thì tăng nguy cơ suy giáp sau điều trị.

3.6.2. Kháng thể kháng receptor TSH

Kháng thể kháng receptor TSH có thể tăng trong bệnh Basedow (xét nghiệm có ích ở người có thai)

3.6.3. Thyroglobulin huyết thanh

          Xét nghiệm này được dùng để theo dõi kết quả điều trị ung thư tuyến giáp

3.6.4. Siêu âm tuyến giáp

Phát hiện các nang, kén, nhân tuyến giáp

4. ĐIỀU TRỊ            

          Các phương pháp điều trị Basedow hiện nay đều nhằm làm giảm lượng hormon mà tuyến giáp có khả năng tiết ra, có 3 phương pháp chính:

4.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc

4.1.1. Thuốc kháng giáp tổng hợp

          Thuốc kháng giáp tổng hợp là các thuốc có tác dụng ức chế các enzym tổng hợp hormon giáp, có hai nhóm.     Các este của thio - uracil (methyl, propyl và benzyl) và các dẫn chất của mercaptan (thyroidal, neomercazol, bazolan).

+ Các este của thiouracil: thiouracil là thuốc kháng giáp đầu tiên được tổng hợp (1943).  Công thức hoá học:

   

      Các thuốc trên có nhóm NH - CS - NH là quan trọng nhất, nhóm thiouracil ức chế enzym pro oxydase (enzym chuyển iod vô cơ thành hữu cơ). Phân tử lưu huỳnh gắn với iodase không cho nó tham gia vào quá trình tổng hợp hormon giáp, do đó nó ức chế quá trình chuyển từ giai đoạn iodthyrozin thành iodthyronin nên các quá trình tiếp theo sẽ giảm, làm giảm số lượng iod hữu cơ tuyến giáp, tăng phì đại bù trừ tuyến giáp (thường xảy ra khi chuyển hoá cơ bản âm tính, nồng độ T₃, T₄ trong máu xuống thấp hơn bình thường). Dưới tác dụng của thuốc, nang tuyến mất chất keo, tế bào nang trở nên cao hơn, xuất hiện các không bào trong nguyên sinh chất, tăng tuần hoàn tại tuyến.

+ Các dẫn chất của mercaptan: ít độc và ít gây lồi mắt hơn các este của thio uracil nhưng hiệu lực điều trị thấp hơn.

- Thyroidan

- Neomercazol: carbimazol viên 5 mg uống 2 - 4 - 6 viên/24 giờ tuỳ thuộc mức độ nhiễm độc giáp.

- Basolan

+ Liều lượng và thời gian điều trị của các thuốc kháng giáp tổng hợp: cần thay đổi theo mức độ nặng nhẹ của bệnh, tốt nhất nên chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn tấn công, để ngăn chặn các dấu hiệu nhiễm độc giáp, thời gian từ 1 đến 3 tháng.

MTU (methyl thiouracil) dạng viên 25 mg, 50 mg, 100 mg, liều 200 - 400 mg/24 giờ

PTU (propyl thiouracil) dạng viên 50 mg, liều như MTU

BTU (benzo thiouracil) biệt dược basden dạng viên 25 mg, liều như MTU

Neo mercazol (carbimazol) dạng viên 5 mg liều 30 mg/24 giờ

- Giai đoạn duy trì từ 12 - 18 tháng hoặc hơn cho đến khi đạt được bình giáp, liều bằng 1/2 liều tấn công.

- Giai đoạn củng cố: để đảm bảo không tái phát nên tiếp tục dùng thêm 6 - 12 tháng, mối tuần uống 3 - 4 ngày, mỗi ngày 25  mg MTU (cách 1 ngày uống một lần).

          Tổng thời gian điều trị thường kéo dài 12 - 24 tháng

          Kết quả điều trị: Gần 50% bệnh nhân khỏi lâu dài hoặc vĩnh viễn, bướu nhỏ lại, các triệu chứng nhiễm độc giáp hết, nhưng lồi mắt đỡ chậm hoặc không hết có trường hợp lồi mắt tăng lên. Nếu điều trị 3 - 6  tháng không tiến bộ phải ngừng thuốc, chuyển phương pháp khác.

+ Bệnh nhân được coi là bình giáp khi:

- Nhịp tim < 90nhịp/phút

- Tăng cân

- Hết các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật

- Chuyển hoá cơ bản về bình thường

- Độ tập trung I¹³¹ tại thời điểm 24 giờ < 30%

- PBI trong máu về bình thường

- Nồng độ T₃, T₄, TSH trong máu về bình thường

+ Ngừng điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp khi: tình trạng bình giáp duy trì liên tục trong suốt thời gian điều trị sau 1 - 1,5 năm, chính xác hơn có thể dựa vào kết quả xét nghiệm iod phóng xạ.

- Nếu độ tập trung iod phóng xạ tại thời điểm 24 giờ còn > 50%, cần điều trị tấn công tiếp.

- Nếu độ tập trung iod phóng xạ tại thời điểm 24 giờ còn từ 30 - 50%. kết quả còn nghi nghờ cần điều trị củng cố tiếp.

- Nếu độ tập trung iod phóng xạ tại thời điểm 24 giờ < 30%, chắc chắn bình giáp, có thể ngưng thuốc.

+ Tác dụng phụ của thuốc kháng giáp tổng hợp:

- Dị ứng, nổi mẩn đỏ ngoài da gặp 3 - 5% số bệnh nhân, chỉ cần giảm liều hoặc dùng kháng histamin.

- Giảm bạch cầu hạt gặp 0,5% số bệnh nhân, nặng hơn có thể tuyệt lạp bạch cầu. Đây là biến chứng nặng có thể gây tử vong do liều lớn thuốc gây ức chế quá trình oxy hoá ở các tổ chức ngoài tuyến giáp trước hết là tuỷ xương, nên cứ 10 - 15 ngày phải kiểm tra số lượng và công thức bạch cầu, nếu số lượng bạch cầu xuống dưới 1,5 ´ 10⁹/lít, phải ngưng thuốc và cho prednisolon và leuco 4 để nâng số lượng bạch cầu lên.

- Có thể gây vàng da, viêm gan nhiễm độc cấp, đau trong khớp, khi có các triệu chứng này phải ngưng thuốc.

- Bướu giáp to lên: giảm liều và cho thêm L-thyroxin. Lồi mắt thêm: giảm liều, tiêm hydrocortisol vào hậu nhãn cầu.

- Suy giáp phải ngừng thuốc và cho thyroxin

+ Chống chỉ định điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp

- Bướu thể nhân có nhiễm độc giáp

- Bướu sau lồng ngực có triệu chứng nhiễm độc giáp

- Nhiễm độc giáp ở phụ nữ có thai

3.1.2. Iod

          Là loại thuốc cổ điển nhất, 1883 Torutso phát hiện thấy iod có tác dụng điều trị Basedow, đến 1920 Neisser công bố cơ sở tác dụng của iod trong điều trị Basedow. Đến 1923 Plummer công bố kết qủa điều trị rộng rãi bằng iod trước phẫu thuật làm hạ thấp tỉ lệ tử vong.

+ Iod có tác dụng:

- Ức chế tạm thời quá trình gắn hữu cơ trong tổng hợp hormon giáp, ức chế bắt iod của tuyến giáp, do đó làm giảm tổng hợp hormon giáp

- Làm giảm tiết hormon giáp vào máu, làm giảm T₃ và T₄ trong máu

- Làm giảm tính mẫn cảm của tế bào tuyến giáp với TSH

- Làm biểu mô tuyến giáp dẹt lại, làm đặc các chất keo trong nang tuyến làm tuyến chắc lại giúp thuận  tiện cho phẫu thuật.

          Tác dụng của iod xuất hiện nhanh sau 7 - 10 ngày dùng thuốc, nhưng sau đó các triệu chứng nhiễm độc giáp lại dần dần xuất hiện trở lại,  vì vậy hiện nay iod chủ yếu được dùng để chuẩn bị cho bệnh nhân  trước mổ hoặc điều trị cơn nhiễm độc giáp kịch phát.

+ Chế phẩm:

- Lugol (iod 2 g, kali iodua 2 g, nước cất 40 g) uống từ 30 - 60 giọt/24 giờ chia làm 3 lần uống với nước, uống hàng ngày, trước khi ngưng thuốc vài tuần phải giảm liều từ từ.

- Iodua kali bão hoà

- Iodua natri 10% có thể tiêm tĩnh mạch 10 ml/lần cách 8 giờ/lần

- Các chế phẩm iod hữu cơ như: diiodothyrosin, dibromothyrosin. Liều lượng phải đủ mạnh.

3.1.3. Kali peclorat

            Thuốc có tác dụng ngăn cản iod đi vào tuyến giáp, làm sạch iod vô cơ từ tuyến giáp, hiện nay thuốc ít được dùng vì khó xác định liều và hiệu lực điều trị thấp.

3.1.4. Các muối lithium

          Thường dùng cobanat lithium liều 600 - 1500 mg/24 giờ, tác dụng làm ổn định màng, giảm hoạt tính của TSH và LAST, ức chế tiết hormon giáp làm giảm T₃ và T₄. Tuy nhiên hiệu lực điều trị của thuốc thấp nên chỉ dùng khi không dùng được các thuốc kháng giáp tổng hợp.

          Tác dụng phụ: run tay, đái nhạt do thận, tăng tiết aldosterol.

3.1.5. Điều trị phong bế tác dụng ngoại vi của hormon giáp

          Do catecholamin có tác dụng hiệp đồng với hormon giáp nên người ta dùng các thuốc làm giảm catecholamin phối hợp với thuốc kháng tổng hợp. Thuốc không làm khỏi được bệnh Basedow vì chỉ có tác dụng ngoại vi, không có tác dụng trung ương và bản thân tuyến giáp.

+ Reserpin viên 25 mg, liều 2 - 4 viên/24 giờ chia làm 2 lần

+ Guanetidin viên 10 mg, liều 1 - 3 viên/24 giờ

        Thuốc tác dụng lên đầu các sợi giảm cảm hậu hạch làm giải phóng nor adrenalin dự trữ ở hậu hạch vào bào tương để men MAO phân huỷ, đồng thời ngăn cản nor adrenalin trong bào tương được tái hấp thu trở lại vào hạt dữ trự làm cạn nguồn dẫn truyền.

          Thuốc làm hạ huyết áp, có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng, đau bụng, ỉa lỏng, liệt dương, buồn ngủ, trầm cảm.

+ Propranolol là thuốc chẹn beta giao cảm, viên 40 mg liều 40 - 80 mg/24giờ, chia nhiều lần mỗi lần uống 20 mg, làm giảm nhanh các triệu chứng. Thuốc làm giảm nhịp tim, giảm tiết mồ hôi, giảm run tay, giảm chuyển T₄ thành T₃ ở ngoại vi. Cần chú ý các chống chỉ định của thuốc chẹn beta như suy tim, rối loạn dẫn truyền trong tim, hạ huyết áp, hen phế quản, suy hô hấp.

3.1.6. Các thuốc ức chế miễn dịch

          Do quan niệm mới về bệnh sinh của Basedow là bệnh tự miễn dịch cơ quan, những năm gần đây một số tác giả đã đưa thuốc ức chế miễn dịch vào trong phác đồ điều trị Basedow. Thuốc ức chế miễn dịch thường được sử dụng cho những bệnh nhân bị lồi mắt và phù trước xương chày, vì ở các bệnh nhân này thường thấy có kháng thể kích thích tuyến giáp (gắn vào thụ thể TSH) trong máu.

+ Prednisolon 10 - 40 mg/24 giờ, giảm dần liều trong quá trình điều trị. Thuốc có tác dụng làm giảm lồi mắt, đặc biệt thể lồi mắt có viêm giác mạc.

+ Có tác giả đề xuất sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nhóm methotrexat hoặc nhóm alkin hoá như cyclophosphamid.

3.2. Điều trị bằng I¹³¹

I¹³¹ được áp dụng từ 1948, là phương pháp điều trị tương đối đạt hiệu quả và kinh tế, ở Việt Nam bắt đầu sử dụng từ 1978. Có thể nói đây là một phẫu thuật tuyến giáp chọn lọc, tác dụng vào các tế bào bắt iod của tuyến giáp, phá huỷ các  tế bào này bằng các tia b và g và thay thế bằng tổ chức liên kết.

          Nguyên lý của phương pháp dựa vào đặc tính I ¹³¹ giống iod thông thường được tuyến giáp hấp thu vào nang, các tia b và g phát ra từ I¹³¹ sẽ gây huỷ hoại tế bào nang tuyến. Các tia b có độ đâm xuyên không quá 2,2 mm, do đó các tia này chỉ có khả năng diệt các tế bào hấp thu nó mà không gây ảnh hưởng đến các tổ chức xung quanh. Tuyến giáp sau điều trị  thấy hoại tử liên bào tuyến, teo và xơ hoá tuyến, các mao mạch ngừng phát triển, các tế bào biểu mô tuyến tổn thương nhiều hơn các tế bào ngoại vi.

3.2.1.  Chỉ định

+ Bệnh nhân điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp một thời gian dài không có kết quả.

+ Bệnh tái phát sau điều trị bằng phẫu thuật

+ Bệnh nhân trên 40 tuổi, bướu giáp không lớn lắm, nhiễm độc hormon giáp ở mức trung bình.

+ Bệnh nhân trên 40 tuổi từ chối không phẫu thuật, hoặc có các bệnh tim mạch không điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp kéo dài được, hoặc không phẫu thuật được.

          Trước khi điều trị không được dùng thuốc hoặc các chất có iod ít nhất là 1 tháng để  tránh bão hoà iod trong tuyến giáp.

3.2.2. Chống chỉ định

+ Bệnh nhân dưới 40 tuổi vì có nguy cơ ung thư hoá tuyến giáp

+ Phụ nữ có thai và cho con bú

+ Bướu nhân, bướu giáp trong lồng ngực

+ Bệnh nhân hạ bạch cầu thường xuyên

+ Dè rặt với bệnh nhân lồi mắt rõ vì I¹³¹ làm giảm hormon giáp do đó làm tăng TSH và OFP làm lồi mắt tăng.

3.2.3. Liều lượng

          Thường dựa trên kinh nghiệm, khó xác định chính xác. Liều lượng trung bình 6 - 12 mCi chia làm 2 lần uống, mỗi lần 3 - 6 mCi, lần 2 cách lần 1 một tuần.

          Một số tác giả cho liều dựa vào độ to của tuyến giáp: Cho 60 - 120 mCi/1g trọng lượng tuyến giáp. Trọng lượng tuyến được ước tính như sau:

+ Tuyến to độ 0: trọng lượng trung bình 20 - 30g

+ Tuyến to độ 1: trọng lượng trung bình 30 - 40g

+ Tuyến to độ 2: trọng lượng trung bình 50 - 60g

+ Tuyến to độ 3: trọng lượng trung bình 80 - 110g

+ Tuyến to độ 4: trọng lượng trung bình 120 - 150g

          Kết quả bình giáp theo các tác giả dao động từ 80 - 90% số bệnh nhân, tương tự với điều trị bằng phẫu thuật. Trước khi điều trị bằng I¹³¹ cần điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp để tránh cơn nhiễm độc giáp kịch phát.

3.2.4. Tai biến có thể gặp

- Cơn nhiễm độc giáp kịch phát

- Suy giáp gặp khoảng 10% số bệnh nhân, số liệu này tăng lên với thời gian sau điều trị

- Viêm tuyến giáp có thể xẩy ra sau điều trị 7 - 10 ngày

- Đợt kịch phát lồi mắt ác tính

- Ung thư hoá tuyến giáp (ít có khả năng), bệnh bạch cầu

- Về di truyền có nguy cơ đột biến gen (ít có khả năng)

3.3. Điều trị bằng phẫu thuật

          Cho đến nay phương pháp mổ lấy đi gần hết tổ chức tuyến giáp, chỉ để lại khoảng 3 - 6 g tổ chức tuyến, vẫn là phương pháp điều trị mang lại kết quả chắc chắn nhất, ít biến chứng.

3.3.1. Chỉ định

+ Tất cả các thể nặng ở người trẻ dưới 10 tuổi

+ Bướu thể nhân

+ Bướu quá to

+ Cường giáp đã có biến chứng tim

+ Nhiễm độc giáp nặng, không điều trị được bằng I¹³¹ do bướu đã bão hoà iod

+ Basedow đã điều trị tích cực 5 - 6 tháng không có kết quả rõ

3.3.2. Chuẩn bị trước mổ

          Không được mổ khi bệnh đang phát triển và không được chuẩn bị trước về nội khoa. Bệnh nhân phải ở trạng thái bình giáp trước mổ, ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp 10 ngày trước mổ và cho bệnh nhân uống mỗi ngày 5 giọt lugol mạnh để tuyến giáp thoái triển và làm chắc tuyến, tạo thuận lợi cho phẫu thuật.

3.3.3. Biến chứng

+ Các biến chứng tức thì như: biến chứng gây mê, chảy máu, tắc đường thở, tổn thương dây thần kinh quặt ngược, nhiễm độc hormon giáp kịch phát.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ

+ Sẹo dính gây khó nuốt

+ Tổn thương tuyến cận giáp làm hạ calci máu, gây cơn tetani

+ Suy giáp nhưng ít gặp hơn so với điều trị bằng I¹³¹

+ Tái phát Basedow do để lại nhiều tổ chức tuyến giáp, có stress

+ Bệnh não sau nhiễm độc hormon giáp có thể xảy ra trong thời gian 1 năm sau mổ hoặc điều trị khỏi bằng nội khoa, biến chứng này hay gặp ở nam biểu hiện đau đầu ngày càng tăng, chóng mặt, đau trong hố mắt, phù quanh ổ mắt, các triệu chứng thần kinh nghèo và tản mạn.

3.4. Điều trị một số thể đặc biệt

3.4.1. Điều trị lồi mắt

          Lồi mắt gặp ở 25% số bệnh nhân bị bệnh Basedow, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi trên 40, nam gặp nhiều hơn nữ. Lồi mắt có thể xuất hiện ở bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, bằng iod phóng xạ hoặc phẫu thuật khi mà các triệu chứng nhiễm độc giáp giảm hoặc hết. Mức độ nặng của lồi mắt không tương quan với mức độ nặng của nhiễm độc giáp.      

          Cơ chế bệnh sinh của lồi mắt chưa được hiểu biết đầy đủ, vai trò của chất LAST và chất gây lồi mắt EPF đã được dùng để giải thích các trường hợp lồi mắt tăng sau điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp. Người ta cho là khi nồng đọ T₃ và T₄ trong máu giảm đã kích thích tuyến yên tiết chất LAST và chất EPF làm tăng lồi mắt.

+ Tại chỗ: đề phòng viêm giác mạc bằng đeo kích dâm, nhỏ thuốc chống khô mắt, nằm đầu cao để làm giảm phù nề ổ mắt.

+ Prednisolon 40 - 60 mg/24giờ, giảm dần liều, đợt điều trị kéo dài 1 - 2 tháng. Tiêm hydrocortisol vào hậu nhãn cầu có thể làm giảm được liều corticid uống và cho kết quả khả quan hơn.

+ Dùng thuốc lợi tiểu để chống phù nề: lasix uống 40 mg/24 giờ

+ Thuốc chẹn thần kinh giao cảm: chẹn beta giao cảm

+ Cho uống T₄: chống chỉ định ở người có loạn nhịp tim, có block dẫn truyền trong tim. Bắt đầu liều 50 mg chia làm ba lần trong ngày uống trong 3 ngày, nếu tần số mạch không tăng hơn so với trước uống thì có thể tăng liều, mỗi lần tăng không quá 1/3 liều đang dùng đến khi xuất hiện nhịp tim tăng thì dùng liều ngay trước đó, đây là cách thăm dò liều.

+ Có thể dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác như cytoxan 100 mg/24 giờ hoặc 6 - mercaptopurin.

3.4.2. Bệnh nhược cơ kết hợp với bệnh Basedow

          Bệnh cơ do Basedow biểu hiện yếu cơ gây mỏi cơ sau vận động, teo cơ gốc chi, đai vai, có nghiệm pháp ngồi nghế đẩu dương tính (bệnh nhân ngồi ghế đẩu phải chống tay mới đứng lên được).

          Một số trường hợp có sự phối hợp giữa bệnh nhược cơ và bệnh Basedow. Nếu có nhược cơ phối hợp thì mặc dù điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp giảm, nhưng bệnh nhân vẫn có những cơn nhược cơ: Khó thở, yếu cơ, mỏi cơ nhai, sụp mi. Trong nhược cơ phối hợp với bệnh Basedow có khoảng 25% hai bệnh phát triển tách biệt nhau và khoảng 75% hai bệnh phát triển trái ngược nhau. Khi nhiễm độc giáp vượt lên thì nhược cơ giảm và ngược lại, rất nguy hiểm nếu nhược cơ không được phát hiện trước khi mổ vì sau mổ bướu cổ có thể xuất hiện cơn nhược cơ nặng.

          Nếu  bệnh nhân có tiền sử mỏi cơ hay khi điều trị hết nhiễm độc giáp cơn mỏi cơ vẫn còn phải nghĩ đến nhược cơ  và chú ý phát hiện tuyến ức to.

          Thái độ sử trí khi có sự phối hợp giữa nhược cơ và Basedow là phải điều trị hết nhiễm độc giáp, mổ cắt tuyến ức trước và mổ bướu cổ sau.

3.4.3. Cấp  cứu cơn nhiễm độc giáp kịch phát

          Cơn nhiễm độc giáp kịch phát có thể xảy ra trên bệnh nhân Basedow không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ khi có stress hoặc xẩy ra sau phẫu thuật hoặc điều trị bằng I¹³¹ nếu không điều trị nội khoa chuẩn bị trước.

          Mục đích điều trị: làm giảm nhanh nồng độ hormon giáp trong máu, điều trị tình trạng suy chức năng tuyến thượng thận, điều trị tình trạng  mất nước, điều chỉnh tình trạng thần kinh thực vật.

          Điều trị cụ thể xem phần cấp cứu cơn nhiễm độc giáp kịch phát.

3.4.4.  Suy tim do bệnh Basedow

          Nếu không được điều trị, bệnh nhân bị bệnh Basedow sẽ có biến chứng suy tim, nhất là những bệnh nhân nam trên 40 tuổi. Thời kỳ đầu trên điện tim có thể thấy nhịp tim nhanh thường xuyên, hiện tượng tim tăng động (biên độ sóng R cao, chỉ số Sokolovleon thất trái dương tính, nhưng trục điện tim trung gian biểu hiện không có dày thất trái). Rung nhĩ, đôi khi triệu chứng rung nhĩ có sớm trước khi có các  triệu chứng lâm sàng của cường chức năng tuyến giáp xuất hiện rõ. Cơ tim thoái hoá và suy tim tăng cung lượng tuần hoàn.

          Giai đoạn đầu khi chưa có suy tim, điều trị tốt nhất là thuốc chẹn beta giao cảm (cần chú ý các chống chỉ định của thuốc chẹn beta giao cảm như suy tim, block dẫn truyền, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạch mãn tính).

3.4.5. Basedow ở phụ nữ có thai

          Nếu bệnh Basedow xẩy ra trong lúc có thai thì chẩn đoán gặp nhiều khó khăn, vì các triệu chứng dễ xúc động, nóng nảy, ra mồ hôi, ăn không ngon miệng đều có thể gặp ở phụ nữ có thai. Estrogen làm tăng tổng hợp TBG, nên nồng độ T₃ và T₄ toàn phần cũng tăng, giá trị T₄ toàn phần lúc có thai có thể cao hơn lúc không có thai từ 2 - 4 mg/dl. Để chẩn đoán Basedow ở một người có thai phải khám xét tỉ mỉ, hỏi tiền sử bản thân và gia đình, tìm tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục ở tuyến giáp, T₃ và T₄ tự do tăng, TSH giảm.

          Nếu Basedow chưa được điều trị ổn định, sản phụ dễ sinh sớm, dễ có biến chứng tim mạch. Nếu bệnh nhân bị suy giáp do điều trị nội khoa hoặc điều trị iod phóng xạ hay phẫu thuật thì sẽ có nguy cơ bị thai kéo dài.

          Điều trị Basedow trên phụ nữ có thai thì phương pháp nội khoa thường được lựa chọn. Thuốc chính vẫn là kháng giáp tổng hợp PTU hay neomercazol với liều lượng vừa đủ để kiểm soát hội chứng cường giáp, sao cho nồng độ T₄ ở giới hạn trên của giá trị bình thường. Nếu không kiểm soát được tình trạng cường giáp, có thể dùng liều cao hơn. Phải theo dõi xét nghiệm chức năng tuyến hàng tháng. PTU qua nhau thai ít hơn và có tác dụng ngăn cản  chuyển T₄ thành T₃ ở ngoại vi nên được ưu dùng hơn. Những người mẹ mang thai, uống thuốc kháng giáp tổng hợp có khoảng 1% con sinh ra bị suy giáp bẩm sinh hoặc có một bướu giáp nhỏ. Cách tốt nhất để ngăn ngừa tình trạng này là chỉ dùng liều kháng giáp tổng hợp  vừa đủ để kiểm soát tình trạng cường giáp của mẹ, theo dõi xét nghiệm về chức năng tuyến giáp đều đặn mỗi tháng. Các thuốc ức chế beta thường được sử dụng để loại trừ các triệu chứng ngoại vi của cường giáp như: run tay, ra mồ hôi, hồi hộp... Không được chỉ định ở bệnh nhân có thai vì thuốc qua nhau thai làm chậm nhịp tim của thai nhi. Dung dịch iod qua được nhau thai, có thể làm suy giáp ở thai nhi do đó nên tránh dùng. Iod phóng xạ không được dùng ở phụ nữ có thai bị Basedow.

---

CHIA SẺ BÀI VIẾT