Viêm quanh khớp vai thể thông thường

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm quanh khớp vai thông thường (periartheritis of the shoulder), là bệnh lý đặc trưng bởi đau khớp vai, không kèm theo hạn chế vận động khớp vai hoặc chỉ hạn chế vận động do đau. Nguyên nhân do thoái hóa gân, viêm các tổ chức phần mềm quanh khớp (gân cơ, dây chằng, bao hoạt dịch) không có tổn thương sụn và xương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai và không do vi khuẩn.

Viêm quanh khớp vai thông thường là thể hay gặp nhất của hội chứng viêm quanh khớp vai, chiểm khoảng 90% số bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai. Định nghĩa trên không bao gồm viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay, đây là thể bệnh riêng.

1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1.2.1. Nguyên nhân

+ Thoái hóa gân, viêm gân chóp xoay, có thể có hoặc không có lắng đọng calci, có thể rách, đứt gân chóp xoay không hoàn toàn hoặc hoàn toàn.

+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

+ Viêm bao hoạt dịch và viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay

1.2.2. Yếu tố nguy cơ

+ Tuổi: bệnh hay gặp ở người 40-60 tuổi

+ Giới: thể bệnh này gặp ở nam nhiều hơn nữ

+ Nghề nghiệp: người lao động chân tay mà động tác lao động thường phải giơ tay cao hơn 90^o, như thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, công nhân sửa máy khi máy ở vị trí cao hơn vai. Người lao động hoặc học tập có thói quen chống tỳ khủy tay lên bàn thường bị viêm khớp vai bên đó. Các nghề nghiệp gây rung sóc khớp vai kéo dài như lái xe đường dài, lái máy xúc, máy ủi, công nhân xây dựng phải sử dụng máy đầm nhiều. Các công việc gây ra các vi chấn thương cho khớp vai. Các động tác gây căng dãn gân cơ khớp vai lặp đi lặp lại kéo dài như chơi tennis, chơi gol, ném lao, xách các vật nặng…

+ Tiền sử có chấn thương vùng khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền gây lực dồn lên khớp vai, các chấn thương phần mềm vùng khớp vai,

+ Tiền sử có gãy xương cánh tay, xương đòn, xương bả vai

+ Tiền sử phẫu thuật vùng khớp vai, phẫu thuật hoặc nắn gãy xương các xương liên quan đến khớp vai như xương cánh tay, xương đòn, xương bả vai.

+ Những người phải bất động khớp vai một thời gian dài như sau đột quỵ, giai đoạn phục hồi sau các bệnh nặng, bất động do gãy xương cánh tay…

+ Người bị mắc một số bệnh mạn tính như viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, bệnh ở phổi và lồng ngực, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực.

1.3. Tổn thương mô bệnh học

Simmonds nghiên cứu các mẫu sinh thiết lấy từ phẫu thuật khớp vai của 4 bệnh nhân viêm quanh khớp vai. Kết quả cho thấy tổn thương là hình ảnh thoái hóa của gân cơ trên gai với hyaline hóa và xơ hóa, có các ổ hoại tử ở trong gân, bao quanh ổ hoại tử là các tế bào viêm mạn.

Lippmann thấy viêm gân dài cơ nhị đầu ở 12 bệnh nhân viêm quanh khớp vai được phẫu thuật. Nghiên cứu mô bệnh qua kính hiển vi quang học cho thấy xâm nhập các tế bào viêm mạn, xung huyết, phù nề và tăng sinh mô liên kết ở tổ chức gân. Không thấy thay đổi bệnh lý ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoặc bao khớp ổ chảo-cánh tay.

Neviaser nghiên cứu các mẫu sinh thiết của 10 bệnh nhân viêm quanh khớp vai, thấy phản ứng viêm ở các mức độ khác nhau ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai ở 7/10 bệnh nhân. Viêm gân dài cơ nhị đầu ở cả 10 bệnh nhân. Dưới kính hiển vi quang học không thấy có thay đối bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay. Hình ảnh đặc trưng của viêm ở tất cả các trường hợp là quá trình viêm mạn tính, với xơ hóa và thoái hóa mô liên kết. Một số trường hợp thấy có lắng đọng calci ở mô hoại tử. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn đều âm tính.

Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm đứt bán phần, đứt hoàn toàn

Và lắng đọng calci ở gân cơ trên gai

Từ các nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm quanh khớp vai thông thường là quá trình viêm mạn tính, thoái hóa, hoại tử vô khuẩn ở tổ chức gân, bao hoạt dịch quanh khớp vai mà không thấy biến đổi bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay. Đặc biệt tổn thương thường thấy ở gân cơ trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân và bao hoạt dịch của gân dài cơ nhị đầu. Hình ảnh viêm là viêm mạn tính, không đặc hiệu kèm theo quá trình thoái hóa và xơ hóa, có những ổ hoại tử và đôi khi có lắng đọng calci ở mô thoái hóa. Biểu hiện của thoái hóa gân là có những dải hyaline hóa, xen lấn những dải xơ hóa, tổ chức collagen chuyển màu đục, mủn, dễ bị đứt rách. Thoái hóa có viêm thì vừa có hình ảnh thoái hóa, vừa có các ổ hoại tử, xung quanh ổ hoại tử là các tế bào viêm mạn tính xâm nhập, có thể có phù nề, xung huyết.

Vì mô thoái hóa và hoại tử có xu hướng bị lắng đọng calci, vì vậy có thể kết luận rằng lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay là hậu quả của quá trình thoái hóa và hoại tử mô mà không phải là một thể bệnh riêng biệt. Lắng đọng calci thường ở gân cơ trên gai, nơi gân cơ bị thoái hóa hoại tử. Ổ lắng đọng calci có thể bị viêm, phù nề, có thể thủng sang bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và thủng xuống khớp ổ chảo-cánh tay. Chất dịch hoại tử cùng tinh thể calci tràn sang bao hoạt dịch và ổ khớp gây viêm hai cấu trúc này.

Gần đây, với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụp cộng hưởng từ, MRI ghi hình có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram), cho thấy một số bệnh nhân bị rách một phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay ở nơi gân bị thoái hóa, hoại tử. Qua nội soi, người ta cũng quan sát thấy gân cơ chóp xoay bị rách, có thể rách đứt không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn. Gân bị rách đứt ở vị trí bị thoái hóa hoại tử, thường ở gân cơ trên gai ngay phía trên chỗ bám của nó vào mấu động lớn xương cánh tay. Khi rách đứt hoàn toàn, nó tạo ra một khoảng trống giữa hai đầu gân đứt.

Hình 2.2. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ và hình ảnh nội soi

Cho thấy rách gân chóp xoay

Hình 1 và 2: Ảnh chụp MRI có bơm thuốc cản quang cho thấy rách gân chóp xoay (mũi tên), thuốc ngấm vào chỗ gân bị rách phía trên mấu động lớn. Hình 3 và 4: Mô hình rách gân chóp xoay (bên trái), hình ảnh nội soi thấy rách gân chóp xoay (bên phải).

1.4. Sinh lý bệnh

Để hiểu được sinh bệnh học của viêm quanh khớp vai thông thường, chúng ta phân tích từng tổn thương. Tùy từng bệnh nhân có thể tổn thương một hay nhiều cấu trúc, thăm khám lâm sàng kết hợp với kết quả chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán tổn thương xảy ra ở những cấu trúc nào.

1.4.1. Thoái hóa do thiểu dưỡng và viêm gân cơ chóp xoay

Đây là tổn thương hay gặp nhất trong viêm quanh khớp vai thông thường. Mô bệnh học thấy gân bị thoái hóa, rõ nhất ở gân cơ trên gai với biểu hiện hyaline hóa và xơ hóa gân, các ổ xơ hóa là các sẹo do thoái hóa hoại tử gân. Viêm mạn tính với xâm nhập các tế bào viêm, có thể có phù nề gân. Trường hợp nặng thấy có các ổ hoại tử nhỏ, xung quanh ổ hoại tử xâm nhập các tế vào viêm mạn. Có thể rách gân ở các mức độ khác nhau, có khi hoại tử gây rách đứt hoàn toàn gân. Có thể có lắng đọng calci ở gân. Bệnh thường xảy ra ở người trên 40 tuổi mà hiếm gặp ở người trẻ. Nguyên nhân của tổn thương này thường là thoái hóa gân do thiểu dưỡng.

Chúng ta biết rằng có 4 cơ bám trên xương bả vai. Phía trước có cơ dưới vai, phía trên có cơ trên gai, phía sau có hai cơ là cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ. Các cơ này chạy ra ngoài ôm xung quanh khớp ổ chảo-cánh tay, các gân của chúng chụm lại để bám vào mấu động đầu trên xương cánh tay. Nhìn từ phía bên thấy bốn gân của bốn cơ chụm lại giống như một cổ tay áo (cuff) ôm lấy đầu trên xương cánh tay. Trừ gân cơ trên gai có tác dụng dạng cánh tay, các gân còn lại có chức năng xoay cánh tay theo trục dọc vào trong hay ra ngoài, vì vậy người ta gọi các gân cơ này là gân cơ chóp xoay (rotator cuff). Gân cơ chóp xoay được nuôi dưỡng bởi nguồn máu từ hai phía tới. Nguồn máu từ các cơ chóp xoay đi tới do các động mạch trên gai và dưới gai cung cấp, và nguồn máu từ đầu xương cánh tay đi lên do nhánh lên của động mạch mũ cung cấp. Hai nguồn máu này gặp nhau ở cổ gân chóp xoay, đây là vùng gân được nuôi dưỡng kém nhất, vùng này nằm ngay dưới dây chằng cùng-quạ.

Khi cánh tay ở tư thế buông thõng, trọng lực kéo cánh tay xuống dưới làm căng bao khớp phía trên và toàn bộ các gân cơ treo cánh tay. Gân cơ trên gai bị kéo căng và tì lên trên lồi cầu, ngăn cách với lồi cầu là bao khớp. Ở tư thế này, vùng cổ gân chóp xoay vốn đã nghèo nuôi dưỡng lại bị thiếu nuôi dưỡng thêm. Khi cánh tay ở tư thế dạng và nâng từ 90^o trở lên, gân cơ trên gai bị ép và chà sát giữa lồi cầu xương cánh tay và dây chằng cùng-quạ. Đây là tư thế nghèo dinh dưỡng nhất cho gân cơ trên gai. Ở tư thế ngồi chống tay hoặc chống khuỷu tay lên bàn, lồi cầu xương cánh tay bị đẩy lên ép sát cung cùng-quạ, làm gân cơ chóp xoay bị đè ép và thiếu nuôi dưỡng. Chẳng hạn khi ngồi viết hay đọc sách, nhiều người có thói quen chống khuỷu tay trái xuống bàn, thời gian làm việc trong ngày kéo dài và công việc lặp đi lặp lại nhiều năm sẽ là nguy cơ thiểu dưỡng và thoái hóa gân chóp xoay. Những công việc phải xách nặng thường xuyên không phải là nguyên nhân chính gây đau vai do thoái hóa, mà chính những công việc mà bàn tay phải với cao hơn so với mỏm cùng vai mới là nguyên nhân gây thiểu dưỡng cho gân chóp xoay. Gánh nặng thiểu dưỡng này kéo dài và lâu dần sẽ gây ra thoái hóa gân cơ chóp xoay. Tư thế lao động trên là nguyên nhân chính gây thiếu máu vùng cổ cơ chóp xoay do chèn ép các gân và các tổ chức nằm giữa mấu động lớn xương cánh tay và mỏm cùng vai. Người ta thấy trong 24 giờ của một ngày thì gân cơ trên gai bị thiếu máu nuôi dưỡng khoảng 12 giờ. Chỉ trong thời gian ngủ, gân cơ chóp xoay mới được cấp máu đầy đủ.

Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa do thiểu dưỡng tiến triển nhiều năm mà không có triệu chứng gì. Biểu hiện của thoái hóa gân là hiện tượng xuất hiện các dải hyaline hóa, xen lẫn những dải xơ hóa, gân trở nên mỏng đi và yếu, các sợi collagen không còn dai chắc và đàn hồi như bình thường mà trở nên mủn dễ dứt. Các dải xơ hóa là dấu vết của hoại tử các sợi gân. Giai đoạn thoái hóa tiến triển, thấy xuất hiện các ổ hoại tử nhỏ trong gân, xung quanh ổ hoại tử là quá trình viêm với xâm nhập các tế bào viêm mạn tính, lúc này xuất hiện triệu chứng đau. Đặc điểm lâm sàng của đau là đau do viêm, đau cả lúc nghỉ và đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi vận động. Tổn thương viêm là viêm vô khuẩn và tiến triển mạn tính nên bệnh thường kéo dài nhiều tháng, có thể tới hai năm. Giai đoạn viêm tiến triển có thể gây phù nề gân. Vùng gân phù nề lại thường bị cọ sát vào dây chằng cùng-quạ khi cánh tay vận động, có thể làm rách đứt các sợi gân. Gân cơ trên gai là nơi thường bị tổn thương sớm nhất và nặng nhất. Gân lại nằm trong một khoang hẹp nên khi phù nề sẽ bị ép giữa lồi cầu xương cánh tay và cung cùng-quạ, khi vận động xương cánh tay, gân sẽ bị trà xát mạnh với dây chằng cùng-quạ, mặc dù có bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai đệm ở giữa, làm bệnh nhân không dám vận động do đau. Nhưng nếu thầy thuốc vận động thụ động cho bệnh nhân với động tác nhẹ nhàng thì vẫn thực hiện được hết tầm vận động của khớp vai. Đây cũng là một nghiệm pháp để phân biệt viêm quanh khớp vai thông thường với viêm quanh khớp vai thể đông cứng.

Bệnh không được điều trị, đau khớp vai sẽ tiến triển kéo dài nhiều tháng, trung bình 6 tháng đến 1 năm rồi giảm dần triệu chứng, thường tự khỏi sau 1 năm, nhưng cũng có thể phải 2 năm. Các ổ viêm sẽ xơ hóa và liền sẹo, chức năng khớp vai trở lại như  bình thường.

Một số trường hợp các ổ hoại tử bị lắng đọng calci và gây tình trạng calci hóa gân. Calci hóa gân có thể phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp X-quang khớp vai. Khi ổ hoại tử calci hóa gây thủng, thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, các chất dịch và tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng gây ra viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng. Trường hợp này có thể gây ra cơn đau vai cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Nghĩa là khi các tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, bạch cầu sẽ thực bào các tinh thể calci nhưng không tiêu hủy được tinh thể calci, đến lượt bạch cầu bị tiêu hủy và giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm, làm phát động một đợt viêm cấp tính giống như cơn gút cấp.

 Những trường hợp nặng, do tình trạng thiểu dưỡng tiếp tục, gân bị hoại tử nhiều có thể gây rách gân ở các mức độ khác nhau, cũng có thể đứt gân hoàn toàn mà không phải do chấn thương. Khi gân chóp xoay đứt hoàn toàn, bệnh nhân khó khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế xuôi dọc thân mình. Vì thế, một số tác giả gọi là thể giả liệt. Tuy nhiên, đứt gân chóp xoay là hậu quả của quá trình thoái hóa gân chứ không phải là một thể bệnh riêng biệt.

Hình 2.3. MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram).

Hình ảnh cho thấy rách hoàn gân cơ chóp xoay. Thuốc cản quang ngấm vào khoang rách phía trên mấu động lớn (mũi tên dài). Vết rách làm thông khớp ổ chảo-cánh tay với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Thuốc cản quang từ khớp ổ chảo-cánh tay tràn sang bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, tạo ra hình ảnh “mũ lưỡi chai” ở đầu trên xương cánh tay (mũi tên ngắn).

Các bệnh nhân phải bất động khớp vai thời gian dài có tỉ lệ viêm quanh khớp vai cao hơn người bình thường. Có lẽ do bất động khớp vai là nguyên nhân gây thiểu dưỡng cho gân chóp xoay tăng. Các bệnh nhân có tiền sử chấn thương, hoặc các vi chấn thương lặp đi lặp lại kéo dài, là nguyên nhân gây ra thoái hóa và thiểu dưỡng gân cơ chóp xoay. Các bệnh nhân bị đột quỵ não cũng có tỉ lệ bị viêm khớp vai bên liệt cao hơn người bình thường. Có hai lý do để giải thích, thứ nhất là do tổn thương thần kinh trung ương gây ra các rối loạn vận mạch và dinh dưỡng đồng thời do liệt làm khớp vai bất động kéo dài gây thiểu dưỡng. Thứ hai là do người ta có thói quen kéo tay bên liệt để trăn trở hoặc di chuyển bệnh nhân, bên liệt có trương lực cơ giảm, làm các gân cơ chóp xoay bị kéo căng quá mức dẫn đến tổn thương. Các bệnh nhân bị đái tháo đường có tỉ lệ bị viêm quanh khớp vai 20%, cao hơn so với người không bị đái tháo đường (3%). Có lẽ do đường máu cao, các phân tử glucose gắn với phân tử collagen với tỉ lệ cao, collagen là thành phần chính của gân cơ, đã gây tổn thương gân, cùng với biến chứng vi mạch do đái tháo đường gây tăng thiểu dưỡng và thoái hóa gân cơ chóp xoay.

1.4.2. Viêm gân có lắng đọng calci

Thoái hóa gân cơ trên gai do thiểu dưỡng tiến triển theo thời gian, thông thường 40 tuổi trở lên mới bộc lộ triệu chứng. Biểu hiện mô bệnh học của thoái gân là xuất hiện các dải hyaline và các dải xơ hóa trong gân, có thể có các ổ hoại tử nhỏ và viêm. Các ổ phá hủy tế bào thường gây lắng đọng calci. Lắng đọng calci thường gặp ở gân cơ trên gai. Trước đây một số tác giả xếp viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci thành một thể lâm sàng riêng. Nhưng thực chất, lắng đọng calci chỉ là hậu quả của quá trình thoái hóa và viêm của gân chứ không phải là một thể bệnh riêng biệt.

Hình 2.4. Hình ảnh viêm gân và viêm bao hoạt dịch do lắng đọng calci. Lắng đọng calci (hình 1), Calci trong dịch bao hoạt dịch dưới cơ delta (hình 2), calci hóa gân cơ trên gai thấy trên phim X-quang (hình 3).

Khi calci lắng đọng ở gân, làm sưng phồng vùng gân đó. Gân cơ trên gai nằm ngay dưới dây chằng cùng-quạ và mỏm cùng vai, và được túi thanh dịch dưới mỏm cùng đệm ở giữa. Phía dưới gân cơ trên gai là bao khớp và lồi cầu xương cánh tay cùng với bao hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay. Vùng gân cơ lắng đọng calci bị sưng phồng, thường xuyên cọ xát với dây chằng cùng-quạ khi cánh tay vận động, lâu dần sẽ gây viêm và hoại tử phía trên, làm thông giữa vùng lắng đọng calci ở gân với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Các chất hoại tử và tinh thể calci từ ổ lắng đọng trong gân tràn vào bao hoạt dịch và trôi về các túi cùng của bao hoạt dich. Sát phía trên bao hoạt dịch là mỏm cùng vai và cơ delta, dưới bao hoạt dịch là gân cơ trên gai. Bao họat dịch giúp cho gân cơ trên gai trượt được dễ tràng dưới mỏm cùng, dây chằng cùng-quạ và cơ delta. Tinh thể calci từ ổ lắng đọng ở gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch sẽ gây chà sát và viêm bao hoạt dịch. Khởi đầu khi chất dịch hoại tử cùng tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, có thể gây cơn đau cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Cơn đau kéo dài vài ngày cho tới hàng tuần rồi giảm dần. Trong cơn đau cấp có thể thấy nề dưới mỏm cùng vai, bệnh nhân không dám vận động khớp vai do đau. Cơ chế của viêm bao hoạt dịch vi tinh thể là các bạch cầu thực bào tinh thể calci, bạch cầu không tiêu hủy được tinh thể calci và đến lượt bạch cầu bị phá hủy giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm, làm kích hoạt một đợt viêm cấp giống như cơn gút cấp. Bao hoạt dịch viêm lúc đầu là viêm xuất tiết, làm bao hoạt dịch căng phồng chứa đầy dịch viêm (hình 2.4). Sự sưng phồng của bao hoạt dịch trong khoang trên vai chật hẹp sẽ gây chèn ép các tổ chức trong đó, đặc biệt khi dạng cánh tay. Đây là quá trình viêm mạn tính vô khuẩn. Chất dịch rỉ viêm trong bao hoạt dịch sẽ dần được hấp thu và bao hoạt dịch sẽ bị dính, làm hai màng của bao hoạt dịch trượt trên nhau một cách khó khăn. Trong trường hợp này viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là viêm thứ phát.

1.4.3. Rách, đứt gân cơ chóp xoay

Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa trở nên yếu và mủn, nặng nhất là gân cơ trên gai. Những vận động mạnh có thể gây rách một phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân chóp xoay mà không phải do chấn thương. Nếu gân chóp xoay bị rách đứt hoàn toàn, người bệnh sẽ gặp khó khăn lúc khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế khép sát thân mình. Trường hợp này được một số tác giả gọi là viêm quanh khớp vai thể giả liệt.

Khi cánh tay ở tư thế khép sát thân mình, trục của lực cơ delta chùng với trục dọc cánh tay. Khi cơ delta co, lực cơ delta chỉ kéo xương cánh tay lên trên làm lồi cầu ép sát vào cung cùng-quạ mà không làm dạng được cánh tay. Muốn cơ delta dạng cánh tay thì trước hết cơ trên gai phải co để gây dạng cánh tay ra khoảng 30^o, lúc này cơ delta mới phát huy tác dụng. Khi rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai, người bệnh sẽ cảm thấy khó khăn khi khởi đầu động tác dạng cánh tay. Người bệnh phải dùng tay kia dạng thụ động cánh tay bên bệnh ra ít nhất 30^o thì cánh tay bệnh mới dạng chủ động được.

Khi một hay nhiều gân chóp xoay bị rách, khi đó gân không còn đính nguyên vẹn quanh chỏm xương cánh tay. Phần lớn rách thường xảy ra ở gân cơ trên gai, nhưng phần khác của gân chóp xoay có thể liên quan.

Hình 2.5. Hình ảnh nội soi gân cơ chóp xoay bình thường và rách gân chóp xoay.

Hướng của lực cơ chóp xoay và cơ delta (hình 1), Hình ảnh nội soi gân cơ chóp xoay (RC) bình thường; B là gân cơ nhị đầu; HH là hồi cầu xương cánh tay (hình 2), Hình ảnh nội soi rách chóp xoay (Cuff Tear: rách chóp xoay). Khoảng trống giữa mép chóp xoay (RC) bị rách và chỏm xương cánh tay (HH) (hình 3).

Rách gân thường bắt đầu từ những vết rách nhỏ bán phần, về sau gân có thể rách hoàn toàn. Đôi khi gân bị rách rộng hoàn toàn tạo ra một khoảng trống giữa mấu động lớn và đầu gân bị rách đứt.

Có hai loại rách gân cơ chóp xoay có thể xảy ra:

Rách 1 phần: loại này rách ở mô mềm, nhưng gân không đứt rời hoàn toàn.

Rách hoàn toàn:  là loại rách hết bể dày của gân chóp xoay làm gân bị đứt, nó chia tách gân ra làm 2 phần. Phần lớn các trường hợp gân bị rách ở trên chỗ bám của gân vào xương. Với loại rách hết bề dày của gân nó sẽ tạo 1 khoang rỗng giữa hai đầu gân rách.

Có 2 nhóm nguyên nhân gây rách gân chóp xoay: chấn thương và thoái hóa

Rách cấp tính: thường do ngã đập vai xuống khi cánh tay dạng, hay nâng giật cục một vật quá nặng, có thể gây rách gân cơ chóp xoay. Loại rách chóp xoay này có thể kèm theo một tổn thương khác ở khớp vai, như gãy xương đòn hay trật khớp vai. Loại rách cấp tính có thể xảy ra trên một gân chóp xoay đã bị thoái hóa, nhưng cũng có thể xảy ra trên một gân bình thường. Loại rách gân chóp xoay này không thuộc bệnh lý viêm quanh khớp vai mà thuộc bệnh lý chấn thương.

Rách mạn tính do thoái hóa gân: Phần lớn gân bị rách là do thoái hóa gân. Gân bị thoái hóa là do thiểu dưỡng cộng với thoái hóa tự nhiên theo tuổi. Rách gân chóp xoay thường xuất hiện ở tay thuận.  Nếu một người đã có 1 bên khớp vai bị rách gân chóp xoay do thoái hóa, thì có nguy cơ cao rách gân chóp xoay cho vai còn lại, ngay cả việc vai đó không đau. Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn tới thoái hóa và gây rách gân chóp xoay khớp vai:

Các vi chấn thương: sự lặp đi lặp lại trong một thời gian dài động tác làm căng dãn gân cơ chóp xoay do các hoạt động nghề nghiệp, chơi thể thao hay trong sinh hoạt hàng ngày. Chẳng hạn như: thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, chơi bóng chày, tennis, chèo thuyền hay đẩy tạ … là những động tác thường xuyên phải với bàn tay cao hơn vai, hoặc làm căng dãn cơ, là nguyên nhân gây thiểu dưỡng và thoái hóa gân cơ chóp xoay, dẫn đến nguy cơ rách đứt gân chóp xoay.

Thiếu máu nuôi dưỡng: càng nhiều tuổi, máu nuôi dưỡng gân cơ chóp xoay càng giảm đi. Nếu đủ máu nuôi dưỡng, có thể giúp sửa chữa các tổn thương gân một cách thuận lợi, làm giảm nguy cơ dẫn tới rách gân. Tuổi cao, các bệnh lý tim mạch, tiểu đường, các bệnh lý mạn tính khác gây tổn thương các vi mạch, việc cung cấp máu nuôi dưỡng gân vì thế bị suy giảm là nguy cơ làm tăng quá trình thoái hóa gân.

Gai xương:  theo thời gian, do quá trình thoái hóa, các gai xương hình thành ở bờ dưới mỏm cùng vai, nơi bám của các gân cơ và dây chằng. Khi nâng cánh tay, gai xương chà sát lên gân chóp xoay và đè ép vào các gân cơ, tình trạng như vậy gọi là hiện tượng bắt chẹn, về lâu dài nó làm yếu gân và rách gân.

1.4.4. Viêm bao hoạt dịch

Khớp vai có hai bao hoạt dịch lớn là bao hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Bao họat dịch khớp ổ chảo-cánh tay có các ngách, tạo thành các túi cùng luồn lách vào các vị trí cần đệm đỡ như túi hoạt dịch bao bọc gân dài cơ nhị đầu, bao này lấn xuống dưới dây chằng ngang cánh tay tới sát điểm bám của cơ ngực lớn, để giúp cho gân nhị đầu trượt dễ dàng trong rãnh nhị đầu. Túi cùng dưới mỏm quạ là túi hoạt dịch phình ra từ bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay để đệm lót vào dưới mỏm quạ. Nếp nách, là nếp gấp của bao khớp tạo ra như một túi hoạt dịch ở phía dưới khi cánh tay khép sát thân mình. Nếp nách sẽ mất đi khi dạng và giơ cánh tay lên trên do bao khớp phía dưới căng ra.

Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, còn gọi là bao hoạt dịch dưới cơ delta. Đây là bao hoạt dịch lớn lót bên dưới mỏm cùng vai và cơ delta xuống tới hết điểm bám của gân cơ chóp xoay. Ngay dưới bao hoạt dịch là gân cơ chóp xoay. Phía trước, bao hoạt dịch này phủ lên mặt trước gân cơ dưới vai. Phía sau, bao hoạt dịch phủ lên mặt sau gân cơ dưới gai. Bao hoạt dịch này giúp cho gân cơ chóp xoay trượt dễ dàng dưới cung cùng-quạ và cơ delta. Bất kỳ một động tác nào của cánh tay như dạng, khép, gấp ra trước, ra sau hoặc xoay cánh tay, đều làm cho hai mặt của bao hoạt dịch trượt trên nhau.

Hình 2.6. Các bao hoạt dịch của khớp vai

Vì bao hoạt dịch bao bọc gân cơ chóp xoay, nên các tổn thương của gân cơ chóp xoay có thể ảnh hưởng đến bao hoạt dịch. Chẳng hạn ổ viêm hoại tử, lắng đọng calci ở gân trên gai có thể thủng vào bao hoạt dịch làm các chất dịch và tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch. Khi rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, vết rách sẽ làm thông giữa khớp ổ chảo-cánh tay với bao hoạt dịch. Trong trường hợp này, bơm thuốc cản quang để chụp khớp vai sẽ thấy thuốc ngấm qua vết rách sát phía trên mấu động lớn để vào bao hoạt dịch. Lượng thuốc cản quang bơm vào khớp sẽ tăng lên 30-40ml (bình thường chỉ bơm được khoảng 10ml) và thấy rõ hình bao hoạt dịch chứa đầy thuốc cản quang giống như một chiếc “mũ lưỡi chai” phía trên lồi cầu xương cánh tay.

Viêm bao hoạt dịch xẩy ra có hai trường hợp là: viêm bao hoạt dịch nguyên phát và viêm bao hoạt dịch thứ phát.

 Các bao hoạt dịch thường là đích tấn công của các bệnh tự miễn dịch như trong bệnh viêm khớp dạng thấp, hoặc bao hoạt dịch bị viêm do các bệnh chuyển hóa như đái tháo đường. Trong trường hợp này bao hoạt dịch bị viêm mà không phải thứ phát do các bệnh lý của gân cơ chóp xoay, người ta gọi là viêm bao hoạt dịch nguyên phát.

Trong trường hợp tổn thương gân cơ chóp xoay lan tới bao hoạt dịch, như là thủng gân cơ chóp xoay thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, làm các tinh thể calci và dịch viêm từ gân cơ chóp xoay tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch, người ta gọi là viêm bao hoạt dịch thứ phát. Lâm sàng thường gây cơn đau cấp tính.

Các bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có tỉ lệ bị viêm quanh khớp vai cao hơn 2-3 lần người bình thường. Màng hoạt dịch là mô hay bị tổn thương do bệnh lý rối loạn miễn dịch. Tổn thương màng hoạt dịch trong trường hợp này là viêm mạn tính không do vi khuẩn. Mô bệnh học cho thấy có tăng sinh hình lông của màng hoạt dịch cùng với xung huyết và xâm nhiễm các tế bào viêm mạn ở mô đệm, có thể xuất tiết gây tràn dịch trong bao hoạt dịch hoặc không.

Các bệnh nhân bị đái tháo đường cũng có tỉ lệ bị viêm quanh khớp vai cao hơn người bình thường. Đường máu cao gây tổn thương các vi mạch có lẽ là nguyên nhân làm tăng thiểu dưỡng của gân cơ chóp xoay, glucosylat hóa các phân tử collagen làm tổn thương các phân tử collagen là thành phần chính của gân, đồng thời cũng gây tổn thương bao hoạt dịch.

1.4.5. Viêm gân dài cơ nhị đầu

Gân dài cơ nhị đầu nằm trong rãnh nhị đầu, được dây chằng ngang cánh tay giữ cho không bị trượt khỏi rãnh. Khi qua khỏi rãnh liên mấu động, gân lượn cong 90^o để chui vào bao khớp ổ chảo-cánh tay và bám vào bờ trên ổ chảo. Gân dài cơ nhị đầu được túi hoạt dịch đi từ bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay bao bọc trong rãnh nhị đầu xuống dưới dây chằng ngang, tới sát điểm bám của cơ ngực lớn.

Viêm gân dài cơ nhị đầu cũng là một nguyên nhân hay gặp của viêm quanh khớp vai. Gân dài cơ nhị đầu cũng bị thoái hóa do thiểu dưỡng, nhất là ở vị trí gân lượn cong tì lên rãnh liên mấu động. Bình thường khi làm siêu âm cắt ngang gân nhị đầu thấy gân có hình bầu dục, mật độ siêu âm của gân đều, trong bao gân không có dịch.  Khi viêm, siêu âm cắt ngang gân thấy gân hình tròn không còn hình bầu dục, mật độ siêu âm của gân giảm không đều. Gân phù nề to lên lấp đầy rãnh nhị đầu, làm gân bị bó chặt trong rãnh nhị đầu và dây chằng ngang cánh tay gây ra đau nhức. Khi vận động cánh tay, rãnh nhị đầu trượt trên gân gây đau tăng trong mỗi động tác.

Hình 2.7. Hình ảnh siêu âm viêm gân và bao hoạt dịch gân cơ nhị đầu.

Siêu âm cắt ngang gân cơ nhị đầu thấy viêm gân cơ (gân cơ giảm âm, to lên, có dịch trong bao gân) (hình 1), Siêu âm cắt ngang gân cơ nhị đầu thấy viêm bao hoạt dịch gân (có dịch trong bao gân) (hình 2). Siêu âm cắt dọc gân cơ nhị đầu thấy viêm bao hoạt dịch gân (có dịch trong bao gân) (hình 3).

Gân dài cơ nhị đầu thoái hóa cũng trở nên yếu và có thể bị rách dứt không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn. Nếu đứt hoàn toàn gân nhị đầu sẽ thấy bó cơ có gân bị đứt co nổi cục ở 1/3 dưới mặt trước cánh tay, phía trên nó là một hõm.

Thoái hóa gân chóp xoay gây bào mòn mấu động, có thể làm rãnh nhị đầu trở nên nông và rách đứt dây chằng ngang cánh tay, làm gân nhị đầu có thể trượt ra khỏi rãnh nhị đầu khi cánh tay vận động, nhất là với động tác đưa cánh tay ra trước lên trên và xoay trong cánh tay. Khi cánh tay xuôi theo thân mình thì gân dài nhị đầu lại trở về rãnh nhị đầu. Những lần gân trật ra ngoài rãnh nhị đầu như thế, bệnh nhân có thể có cảm giá “bật” ở đầu trên xương cánh tay.

2. Triệu chứng lâm sàng

2.1. Tiền sử

Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh để phát hiện các yếu tố nguy cơ, bao gồm:

+ Tuổi: bệnh thường gặp ở tuổi 40-60

+ Giới: Trong thể bệnh này thì giới nam thường gặp nhiều hơn giới nữ.

+ Nghề nghiệp: cần khai thác kỹ công việc hàng ngày, nhất là phải thường xuyên lặp lại các động tác mà bàn tay phải với cao hơn mỏm cùng vai, các công việc gây rung sóc nhiều cho cánh tay và vai, các thói quen lao động và sinh hoạt gây chèn ép khoang cùng-quạ, chẳng hạn ngồi chống khủy tay xuống bàn khi làm việc bàn giấy.

+ Tiền sử chấn thương khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai.

+ Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài, chẳng hạn bất động do gãy xương.

+ Tiền sử bị gãy xương: gãy xương cánh tay, gãy xương đòn, gãy xương bả vai. Tình hình can xương, liền thẳng trục hay lệch trục.

+ Tiền sử bị các bệnh mạn tính: như đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh cường giáp, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực, các bệnh của phổi và lồng ngực.

2.2. Triệu chứng cơ năng

+ Bệnh nhân không sốt, toàn thân bình thường

+ Đau khớp vai: đây là triệu chứng nổi bật

- Khởi phát đau thường từ từ và tăng dần nhiều ngày hoặc hàng tháng.

- Tính chất đau: đau cả khi nghỉ, thường đau tăng về đêm và đau tăng khi vận động cánh tay.

Đau nhiều về đêm, đôi khi bệnh nhân phải tỉnh giấc lúc nửa đêm do đau. Đây là đặc điểm đau do viêm. Ban đêm khớp vai không hoạt động, lượng máu cung cấp cho gân chóp xoay và các tổ chức khác của khớp vai tăng, làm tăng phù nề tổ chức viêm, đồng thời trương lực cơ khi ngủ giảm và khi nằm ngửa khớp vai thường cao hơn mặt giường, trọng lượng của cánh tay kéo chỏm lồi cầu ra xa ổ chảo làm các cấu trúc viêm như gân chóp xoay, các bao hoạt dịch bị kéo căng và kích thích gây đau tăng. Nếu bệnh nhân dùng một gối, đệm xuống dưới cánh tay để đỡ cánh tay thì sẽ giảm được đau khi ngủ.

Khi vận động cánh tay thấy đau ở khớp vai tăng, nhất là tới gần cuối tầm vận động. Đau thường lan tỏa, bệnh nhân khó xác định chính xác điểm đau. Đau làm bệnh nhân không dám vận động cánh tay hết tầm chứ không phải do hạn chế vận động của khớp vai. Nếu bảo bệnh nhân thư dãn thả lỏng tay, thầy thuốc vận động thụ động nhẹ nhàng, cánh tay bệnh nhân vẫn vận động được hết tầm. Đây cũng là nghiệm pháp để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng.

Khi dạng cánh tay chủ động, khởi đầu động tác dạng từ 0^o đến 30^o đầu tiên bệnh nhân đau ở khớp vai và cảm thấy khó vận động, khi động tác dạng cánh tay vượt qua 30^o  thì đau khớp vai giảm. Đây là triệu chứng tương đối đặc trưng cho tổn thương gân cơ trên gai, có thể viêm hoặc rách không hoàn toàn.

Hình 2.8. Cánh tay ở tư thế 0^o, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai không bị đè ép (hình 1). Minh họa hình ảnh bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bị ép giữa mấu động lớn và mỏm cùng vai khi dạng cánh tay 90^o, ra trước 30^o, sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất (hình 2).

Nếu khởi đầu động tác dạng cánh tay chủ động từ 0^o đến 30^o đầu tiên, bệnh nhân không thực hiện được, phải dùng tay lành để giúp tay bệnh, nhưng khi vượt qua 30^o thì động tác trở nên dễ dàng hơn. Triệu chứng này gợi ý rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai mà được một số tác giả gọi là thể giả liệt.

Khi dạng và nâng cánh tay lên trên 90^o, ra trước 30^o ở tư thế sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất, bệnh nhân rất đau ở vai. Sau đó xoay ngửa bàn tay, bệnh nhân thấy đỡ đau. Đây là triệu chứng gợi ý viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, vì ở tư thế này mấu động lớn chạm vào dây chằng cùng-quạ ép vào bao hoạt dịch. Khi xoay ngửa bàn tay, mấu động lớn xoay ra ngoài và chui xuống dưới dây chằng cùng-quạ, bao hoạt dịch không còn bị ép nữa.

Xoay cánh tay vào trong chủ động theo trục dọc cánh tay bằng cách cho bệnh nhân làm động tác gãi lưng. Đưa bàn tay ra sau lưng để cẳng tay vuông góc với cánh tay, mu tay áp vào lưng  sau đó đưa bàn tay ra xa lưng, bệnh nhân thấy rất đau ở khớp vai, không làm được động tác hoặc làm được rất hạn chế do đau. Triệu chứng này là biểu hiện của viêm gân chóp xoay, động tác này làm kéo căng gân cơ trên gai, gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ.  

Khi cánh tay bệnh nhân vận động đột ngột dù chủ động hay thụ động, bệnh nhân thấy đau chói ở khớp vai, một lúc sau đau dịu dần. Chẳng hạn bệnh nhân bị rơi một vật quí, vội vàng với cánh tay bên khớp vai đau để đỡ vì sợ vật quí bị vỡ, thấy đau chói ở khớp vai. Cũng vậy, khi bệnh nhân đang dạng tay bên vai đau, đột ngột bị người khác va vào cánh tay, bệnh nhân sẽ đau chói ở vai.

Bệnh nhân có thể có cơn đau cấp tính ở khớp vai khiến bệnh nhân không dám cử động khớp vai do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Trường hợp này xảy ra khi vùng lắng đọng calci ở gân cơ trên gai gây hoại tử và làm thông với bao hoạt dich dưới mỏm cùng vai. Các tinh thể calci từ gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Bạch cầu thực bào các tinh thể calci, do không tiêu hủy được tinh thể calci, bạch cầu bị phân hủy và giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm làm khởi phát một đợt viêm cấp tính, gọi là viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Bệnh nhân đau dữ dội, có thể thấy dưới mỏm cùng vai nề, ấn rất đau, da căng bóng  nhưng không đỏ. Cơn đau cấp có thể kéo dài hàng tuần rồi giảm dần.

- Tiến triển của đau:

Thông thường đau khởi đầu từ từ và tăng dần tới một vài tháng. Nếu không được điều trị, đau thường giảm dần sau 4-6 tháng, có thể kéo dài tới 1 năm, có trường hợp tới hai năm thì hết đau, chức năng khớp vai trở lại bình thường do các tổ chức viêm ở gân đã xơ hóa liền sẹo.

Trường hợp bệnh tiến triển nặng như viêm và hoại tử rộng gân chóp xoay, kèm theo viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai thứ phát thì đau thường nặng và kéo dài. Khi viêm thoái lui và tổ chức sơ sẹo hình thành thì triệu chứng giảm dần.

Nếu đứt hoàn toàn gân chóp xoay, bệnh nhân có triệu chứng giả liệt cánh tay, nếu để kéo dài không điều trị có thể xuất hiện teo cơ vùng vai và cánh tay. Trường hợp này cần được điều trị tích cực, có thể điều trị nội khoa bằng bất động cánh tay ở tư thế dạng 80^o, ra trước 30^o, xoay ngoài theo trục dọc cánh tay trong thời gian 8 tuần để gân chóp xoay liền sẹo, hoặc có thể can thiệp mổ nội soi để khâu nối gân chóp xoay.

+ Chức năng vận động khớp vai:

Tầm vận động bình thường của khớp vai: đưa ra trước và lên trên 180^o, ra sau 50^o; dạng và đưa tay lên trên 180^o, khép tay 30^o, xoay trong cánh tay theo trục dọc cánh tay 90^o, xoay ngoài cánh tay theo trục dọc cánh tay 90^o.

Với viêm quanh khớp vai thể thông thường, không gây hạn chế vận động khớp vai. Đây là đặc điểm lâm sàng cơ bản để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng. Tuy nhiên, vận động chủ động có thể hạn chế do đau, nhưng vận động thụ động vẫn đạt được hết tầm.

Cho bệnh nhân vận động chủ động ở các tư thế dạng, khép, gấp ra trước, ra sau, xoay, để đánh giá tầm vận động của khớp. Những tư thế bệnh nhân không đạt được đến cuối tầm, cho bệnh nhân dừng lại ở đó, thầy thuốc đỡ tay bệnh nhân bảo bệnh nhân thư dãn thả lỏng cơ, nhẹ nhàng vận động thụ động tiếp cho đến hết tầm vận động. Trong thể viêm quanh khớp vai thông thường, vận động thụ động vẫn có thể đạt được hết tầm vận động của khớp.

2.3. Triệu chứng thực thể

+ Nhìn: khớp vai gần như bình thường, không có sưng, nóng, đỏ. Nếu đứt gân chóp xoay hoàn toàn mà để thời gian kéo dài, có thể thấy teo cơ vùng khớp vai và cánh tay. Nếu có cơn đau khớp vai cấp do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể, có thể thấy vùng dưới mỏm cùng vai nề, da căng bóng nhưng màu sắc da bình thường.

+ Tìm điểm đau: Xác định điểm đau giúp định hướng mô bị tổn thương, có 7 điểm đau liên quan đến bệnh lý viêm quanh khớp vai.

- Điểm đau ở mấu động lớn: đây là điểm bám của gân cơ chóp xoay. Cách xác định như sau: sờ dưới ngoài mỏm cùng vai, cho bệnh nhân dạng khép cánh tay sẽ thấy mấu động lớn chuyển động dưới tay.

- Điểm đau ở mấu động nhỏ: đây là điểm bám của gân cơ dưới vai. Cách xác định: tay bệnh nhân khép sát mình, xoay ngửa bàn tay, sờ phía trước dưới lồi cầu, chỗ gờ lên phía trên trong rãnh nhị đầu là mấu động nhỏ.

- Điểm đau ở rãnh nhị đầu: Trong rãnh nhị đầu có gân dài cơ nhị đầu và bao hoạt dịch của nó. Cách xác định, bệnh nhân để tay khép theo thân mình, xoay ngửa bàn tay, Sờ mặt trước dưới lồi cầu thấy một rãnh lõm ngăn cách mấu động lớn ở ngoài, mấu động nhỏ ở trong, đó là rãnh nhị đầu. Ấn giữ mootjngons tay vào rãnh nhị đầu, đưa cánh tay bệnh nhân ra trước rồi hạ xuống để rãnh nhị đầu trượt tren gân nhị đầu, bệnh nhân rất đau.

- Điểm đau dưới mỏm cùng vai: đây là vị trí khám bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Cách xác định, bệnh nhân để tay xuôi theo thân mình, sờ thấy chỗ lõm dưới mỏm cùng vai lùi ra sau 1cm.

- Khe khớp ổ chảo, cánh tay: cách xác định, bệnh nhân để tay xuôi theo thân mình, khe khớp được sờ thấy ở bờ dưới ngoài của mỏm quạ. Khe khớp đau khi có viêm bao hoạt dịch hoặc bao khớp ổ chảo-cánh tay.

- Khe khớp cùng-đòn: đau khi có viêm khớp cùng-đòn. Cách xác định, sờ theo xương đòn từ trong ra ngoài, khi chạm vào mỏm cùng gờ lên thì dừng lại. Cho bệnh nhân vận động cánh tay ra trước, ra sau sẽ thấy mỏm cùng chuyển động, trong khi đầu ngoài xương đòn đứng yên. Nếu viêm khớp cùng-đòn, vận động khớp vai có thể gây đau.

- Khe khớp ức-đòn: đây là khớp nông nằm ngay dưới da, khi viêm có thể thấy sưng, nóng, đỏ. Cách sờ, sờ theo xương đòn từ ngoài vào trong tới sát xương ức dừng lại, cho bệnh nhân nâng và hạ tay ở tư thế dạng cánh tay đến 90^o sẽ thấy xương đòn chuyển động còn xương ức đứng yên. Viêm khớp ức-đòn hầu như không ảnh hưởng đến khớp vai.

+ Khám tầm vận động khớp vai:

Tầm vận động khớp được đánh giá theo phương pháp zero như sau: bệnh nhân đứng thẳng, mặt nhìn thẳng ra phía trước, hai tay xuôi khép sát thân mình, bàn tay xoay ngửa hướng ra phía trước, hai gót chân chụm sát nhau, hai bàn chân mở ra trước 45^o. Ở tư thế này, tất cả các khớp được xác định là 0^o.

Cần khám tất cả các động tác vận động của khớp vai gồm: dạng cánh tay và nâng lên trên theo mặt phẳng đứng ngang, bình thường đạt 180^o. Khép cánh tay vào trong theo mặt phẳng đứng ngang, bình thường đạt 30^o. Đưa cánh tay ra trước và lên trên theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 180^o. Đưa cánh tay ra sau theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 50^o. Xoay trong cánh tay: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90^o vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới để làm cánh tay xoay trong, bình thường đạt 90^o. Xoay ngoài cánh tay: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90^o vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình giống như khi làm động tác xoay trong, hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới để làm xoay ngoài cánh tay, bình thường đạt 90^o.

Khám vận động chủ động trước, vận động thụ động sau để đánh giá tầm vận động của khớp vai. Trong thể viêm khớp vai thông thường, không có hạn chế vận động. Tuy nhiên có thể có hạn chế vận động chủ động do đau, nhưng vận động thụ động nhẹ nhàng vẫn có thể đạt được hết tầm vận động.

+ Các nghiệm pháp khám định khu tổn thương:

Các nghiệm pháp này dựa trên nguyên tắc làm căng dãn gân cơ định thăm khám, nếu viêm gân cơ đó sẽ gây đau ở khớp vai.

- Nghiệm pháp Patte: phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ.

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90^o, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay xoay sấp hướng ra trước để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới để làm xoay trong cánh tay. Nếu tổn thương gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ, bệnh nhân đau ở khớp vai (hình 2.9a).

- Nghiệm pháp Gerber: phát hiện tổn thương cơ dưới gai.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu. Đưa tay bệnh nhân ra sau giống như gãi lưng, mu tay tiếp xúc với lưng, cẳng tay vuông góc với cánh tay, đưa mu tay bệnh nhân dần dần xa khỏi lưng (xoay trong cánh tay tối đa). Nếu tổn thương cơ dưới gai thì không làm được động tác này (hình 2.9b).

- Nghiệm pháp phát hiện tổn thương cơ dưới vai.

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90^o, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng về phía chân để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới (xoay ngoài cánh tay). Nếu tổn thương cơ dưới vai bệnh nhân đau ở khớp vai.

a. Nghiệm pháp Patte	b. Nghiệm pháp Gerber		c. Nghiệm pháp Jobe
d. Nghiệm pháp Palm-up	e. Nghiệm pháp Neer	f. Nghiệm pháp Hawkins	g. Nghiệm pháp Yocum

Hình 2.9. Các nghiệm phát khám định khu tổn thương khớp vai

- Nghiệm pháp Jobe: phát hiện tổn thương gân cơ trên gai.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, cánh tay và cẳng tay thẳng 180^o, dạng tay 90⁰, đưa ra trước 30⁰, xoay sấp bàn tay hướng ngón cái xuống dưới, hạ thấp dần tay xuống. Bệnh nhân đau ở khớp vai khi có tổn thương gân cơ trên gai (hình 2.9c). 

- Nghiệm pháp Palm-up: phát hiện tổn thương gân dài cơ nhị đầu.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đưa cánh tay ra trước vuông góc với thân mình, cánh tay và cẳng tay thẳng 180^o, xoay ngửa bàn tay, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám. Bệnh nhân đau khớp vai khi có tổn thương gân cơ nhị đầu, nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục ở vùng 1/3 dưới cánh tay (hình 2.9d).

- Nghiệm pháp Neer: phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm cùng (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai).

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, cánh tay dạng vuông góc với thân mình, cẳng tay thẳng, bàn tay bệnh nhân sấp hướng xuống dưới. Người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay của bệnh nhân lên ở tư thế dạng.  Động tác này làm mấu động lớn chống vào dây chằng cùng-quạ và ép bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vào dây chằng cùng-quạ, bệnh nhân đau vùng tổn thương (hình 2.9e).

- Nghiệm pháp Hawkins: phát hiện tổn thương dây chằng cùng-quạ.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, tay đưa ra trước vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay, lòng bàn tay sấp hướng xuống dưới, hạ bàn tay xuống để xoay trong cánh tay rồi đưa cánh tay ra ngoài ở vị trí dạng. Bệnh nhân đau ở mỏm cùng vai do mấu động lớn ép vào dây chằng cùng-quạ (hình 2.9f).

- Nghiệm pháp Yocum: phát hiện hẹp khoang dưới mỏm cùng.

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đặt bàn tay lên khớp vai bên đối diện, nâng dần khủy tay trong khi vẫn cố định vai đang làm nghiệm pháp. Bệnh nhân sẽ đau vai nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (hình 2.9g).

3. Triệu chứng cận lâm sàng

3.1. Xét nghiệm máu

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu bình thường, số lượng bạch cầu không tăng.

3.2. Siêu âm khớp vai

Siêu âm khớp vai là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương ở khớp vai. Có thể thăm dò hình ảnh của các gân chóp xoay, gân cơ nhị đầu, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, bao khớp và bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay. Có thể làm siêu âm nhiều lần để đánh giá tiến triển của tổn thương. Trong trường hợp tổn thương chỉ ở mức độ nhẹ, hình ảnh siêu âm khớp vai có thể bình thường.

Hình 2.10. Các diện cắt khi siêu âm khớp vai

+ Siêu âm khớp vai được thực hiện với đầu dò phẳng, tần số từ 5-12 MHz, các hình ảnh phải thấy được khi siêu âm khớp vai đó là: gân nhị đầu diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới vai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân trên gai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới gai diện cắt ngang và cắt dọc gân. Bắt đầu siêu âm, nên thực hiện từ mặt trước của khớp vai để quan sát hình ảnh của gân nhị đầu và gân dưới vai, và để xem có dịch ở trong hoặc ngoài ổ khớp không, tiếp đến là khảo sát mặt trên để quan sát gân cơ trên gai và dây chằng cùng-quạ, kết thúc ở mặt sau để quan sát gân dưới gai.

 +  Một số tổn thương trên siêu âm hay gặp trong thể viêm quanh khớp vai thông thường:

 

Hình 2.11. Hình ảnh viêm gân dài cơ nhị đầu trên siêu âm

Gân nhị đầu giảm âm và phù nề to lên lấp gần kín rãnh nhị đầu (cắt ngang) (hình trên 1). Xuất tiết dịch trong bao thanh mạc gân nhị đầu (cắt ngang) (hình trên số 2). Xuất tiết dịch trong bao thanh mạc gân nhị đầu (cắt dọc) (hình trên 3).

- Viêm gân nhị đầu: bình thường gân nhị đầu hình oval nằm sát đáy rãnh nhị đầu, cấu trúc gân đồng âm, không có dịch trong bao gân. Trường hợp viêm gân nhị đầu thấy gân nhị đầu to lên hình tròn lấp kín rãnh nhị đầu, cấu trúc gân giảm âm không đều,  ranh giới bao gân không rõ ràng, có dịch ở xung quanh gân.  Nếu có trật gân nhị đầu thấy rãnh nhị đầu rỗng. Có thể thấy hình ảnh đứt g ân bán phần hoặc đứt hoàn toàn.    

- Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai: Bình thường trong bao hoạt dịch không có dịch, chỉ có chất hoạt dịch láng trên mặt nên hai mặt của bao sát nhau, siêu âm không nhìn thấy được bao.

Hình 2.12. Hình ảnh viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai trên siêu âm

Hình bên trái: vỏ bao hoạt dịch dày lên (mũi tên), lòng bao xuất tiết dịch giống như một túi chứa dịch.  Hình bên phải: có các tinh thể calci di trú vào bao hoạt dịch (mũi tên ngắn)

Hình 2.13. Hình ảnh siêu âm của tổn thương gân cơ trên gai.

Đứt bán phần gân cơ trên gai (mũi tên) (hình 1). Đứt hoàn toàn gân cơ trên gai (mũi tên) (hình 2). Calci hóa gân cơ trên gai (mũi tên) (hình 3).

Khi có viêm thấy vỏ bao dày lên, có dịch trong bao làm hai vỏ bao tách xa nhau, có thể thấy tinh thể calci ở dịch trong bao do calci từ gân cơ trên gai tràn vào. Có thể thấy viêm bao hoạt dịch đơn thuần mà không kèm theo tổn thương gân chóp xoay, nhưng có thể thấy viêm bao hoạt dịch cùng với calci hóa gân trên gai hoặc đứt bán phần hoặc đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay.

-  Tổn thương gân các cơ chóp xoay: thấy gân dày lên, tăng đậm độ siêu âm, ranh giới bao gân không rõ ràng, có thể thấy lắng đọng calci ở gân, hoặc hình ảnh đứt gân bán phần hoặc đứt gân hoàn toàn.

- Tổn thương khớp cùng-đòn: thấy hình ảnh phù nề, giảm âm quanh ổ khớp, bờ ổ khớp không đều, dày bao hoạt dịch, và  có dịch tại ổ khớp.

Viêm khớp cùng đòn

Hình 2.14. Hình ảnh siêu âm của viêm khớp cùng đòn

3.3. X-quang khớp vai

Phim chụp khớp vai trong viêm khớp vai thể thông thường không có tổn thương xương và khớp vai. Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh bào mòn mấu động lớn (hình ảnh gián tiếp của thoái hóa do thiểu dưỡng gân cơ trên gai), hoặc lắng đọng calci ở gân cơ trên gai.

Chụp X-quang khớp vai thông thường còn cần thiết để loại trừ các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp, gãy xương, các ổ di căn lên khớp vai.

X-quang: bào mòn mấu động lớn                               X-quang: Lắng đọng calci ở gân cơ trên gai

             (mũi tên)                                                (mũi tên trắng), di căn ung thư phổi lên khớp vai

                                                                                                                   (mũi tên đỏ)            

Hình 2.15. Hình ảnh X-quang khớp vai của bệnh nhân viêm quanh khớp vai

3.4. Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram)

Với khớp vai bình thường, chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram), thấy thuốc cản quang làm căng bao khớp rồi tràn vào các túi cùng, làm đầy các túi thanh mạc dưới mỏm quạ và túi thanh mạc gân cơ nhị đầu. Lượng thuốc bơm vào được khoảng 10 ml.  Không bao giờ có thuốc cản quang ở phía trên mấu động lớn xương cánh tay là nơi bám của gân cơ chóp xoay. Cũng không bao giờ thấy thuốc cản quang ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng. Ranh giới bao khớp rõ sắc nét.

Nếu thấy thuốc cản quang ngấm vào vùng trên mấu động lớn, có bờ không đều, là do rách gân cơ chóp xoay không hoàn toàn làm thuốc ngấm vào chỗ rách.

Nếu thấy thuốc cản quang ngấm vào vùng trên mấu động lớn và tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, nhìn giống như hình một chiếc “mũ lưỡi chai” ở phía trên đầu trên xương cánh tay, thì đó là hình ảnh rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay làm thông ổ khớp với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Nếu thấy hình ảnh này thì phải dùng thêm chừng 40-50ml thuốc cản quang nữa (bình thường chỉ cần 10ml). Trong trường hợp rách gân cơ chóp xoay không hoàn toàn thì không có hình “mũ lưỡi chai”, nhưng có hình ảnh bất thường với đường bờ khúc khuỷu trên phim ở vị trí trên mấu động lớn xương cánh tay.

Nếu là thể đông cứng khớp vai thì lượng thuốc bơm vào được rất ít, chỉ dưới 2ml (bình thường bơm được khoảng 10ml). Ranh giới bao khớp không rõ. Không bao giờ thấy thuốc cản quang ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, ở túi thanh mạc dưới mỏm quạ và túi thanh mạc gân cơ nhị đầu do bao khớp bị dính bó chặt lấy khớp làm khoang khớp hẹp lại.

Hình 2.16. MRI ghi hình khớp vai có thuốc cản quang (MRI arthrogram)

(a) Khớp vai bình thường, thấy rõ thuốc cản quang tràn vào túi thanh mạc dưới mỏm quạ (mũi tên đen), và túi thanh mạc gân dài cơ nhị đầu cánh tay (mũi tên trắng). Phía trên mấu động lớn không có thuốc cản quang.

(b) Hình ảnh rách gân cơ chóp xoay không hoàn toàn, thuốc ngấm vào phía trên mấu động lớn xương cánh tay (mũi tên) với bờ trên không đều.

(c) Hình ảnh rách hoàn toàn gân chóp xoay, thuốc ngấm vào phía trên mấu động lớn xương cánh tay (mũi tên trắng) và tràn lên bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (mũi tên đen) tạo ra hình “mũ lưỡi chai”.

3.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp MRI cho phép chẩn đoán chính xác các tổn thương phần mềm khớp vai. Có thể thấy thoái hóa và viêm phù nề trong gân cơ chóp xoay, rách gân chóp xoay không hoàn toàn hoặc hoàn toàn, lắng đọng calci trong gân cơ chóp xoay, viêm dày bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, tràn dịch trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, viêm phù nề gân cơ nhị đầu, đứt gân dài cơ nhị đầu, viêm tràn dịch bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, viêm dày bao khớp ổ chảo-cánh tay, tràn dịch trong khớp ổ chảo-cánh tay.

            Phim cộng hưởng từ cho thấy                     Hình ảnh rách gân cơ chóp xoay không hoàn       gân cơ chóp xoay bình thường (mũi tên)                     toàn trên phim cộng hưởng từ (mũi tên)

Hình ảnh rách gân cơ chóp xoay hoàn toàn           Phim cộng hưởng từ có bơm thuốc cản quang

trên phim cộng hưởng từ có bơm thuốc cản           cho thấy rách chóp xoay hoàn toàn (mũi tên),

quang (mũi tên trắng), thuốc tràn vào trong            thuốc tràn lên bao hoạt dịch dưới mỏm cùng.

bao hoạt dịch dưới mỏm cùng (mũi tên đen)

Hình 2.17. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khớp vai

3.6. Nội soi khớp vai

Nội soi là một thủ thuật xâm nhập, vừa có giá trị chẩn đoán vừa để điều trị. Nội soi có thể nhìn thấy rõ tổn thương, lấy mẫu mô sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh và can thiệp sửa chữa các tổn thương bệnh lý giúp nhanh hồi phục chức năng khớp vai. Hiện nay đã có siêu âm và chụp cộng hưởng từ là các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, nên nội soi khớp vai chỉ sử dụng khi cần can thiệp mà không chỉ định chỉ để chẩn đoán đơn thuần.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đơn thuần chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp x-quang thường để loại trừ các tổn thương sụn và xương khớp vai. Chẩn đoán định khu mô tổn thương bằng siêu âm hoặc phim chụp cộng hưởng từ hoặc MRI-arthrogram.

+ Chẩn đoán bệnh:

- Đau khớp vai với tính chất đau do viêm: đau cả khi nghỉ, đau tăng khi vận động, thường đau nhiều về đêm. Có thể có cơn đau cấp tính nếu viêm bao hoạt dịch vi tinh thể dưới mỏm cùng vai.

- Nhìn khớp vai hoàn toàn bình thường, không sưng, không nóng, không đỏ. Nếu trong đợt đau cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể có thể thấy nề nhẹ dưới mỏm cùng vai, nhưng da chỉ căng bóng mà không nóng đỏ. Toàn thân bình thường, không sốt, bạch cầu trong máu không tăng.

- Có điểm đau vùng khớp vai khi thăm khám, khi vận động khớp vai đau tăng, nhất là vận động chủ động đến cuối tầm. Nhưng nhiều trường hợp không tìm thấy điểm đau rõ ràng mà cảm giác đau sâu lan tỏa trong khớp vai.

- Không hạn chế vận động khớp vai. Tuy nhiên, có thể hạn chế vận động chủ động do đau, nhưng vận động thụ động vẫn có thể đạt được hết tầm.

- X-quang thường quy khớp vai không thấy tổn thương xương và sụn khớp. Có thể thấy vôi hóa phần mềm quanh khớp, hay gặp là vôi hóa gân trên gai. Hình ảnh bào mòn ở mấu động lớn xương cánh tay (gián tiếp nói lên tình trạng thoái hóa của gân cơ chóp xoay).

+ Chẩn đoán định khu tổn thương: dựa vào khám các nghiệm pháp lâm sàng cho nhận định tương đối vị trí gân cơ hoặc bao hoạt dịch tổn thương. Để chẩn đoán chính xác dựa vào phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp vai, hoặc MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI-arthrogram). Có thể gặp các tổn thương sau:

- Gân cơ chóp xoay: Hình ảnh viêm phù nề gân cơ chóp xoay. Hình ảnh lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay. Hình ảnh rách không hoàn toàn hoặc rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay.

- Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai: Hình ảnh viêm dày bao hoạt dịch. Hình ảnh viêm tràn dịch bao hoạt dịch có hoặc không có các tinh thể calci trong dịch.

- Gân dài cơ nhị đầu và bao hoạt dịch gân cơ nhị đầu cánh tay: Hình ảnh viêm phù nề gân cơ. Hình ảnh tràn dịch trong bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu. Hình ảnh đứt rách gân cơ nhị đầu.

Chẩn đoán hình ảnh không tìm thấy tổn thương ở các cấu trúc vùng khớp vai cũng không loại trừ được viêm quanh khớp vai, vì các tổn thương có thể nhẹ chưa rõ khi làm chẩn đoán hình ảnh.

5. Điều trị

Điều trị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần chủ yếu là điều trị nội khoa, chỉ điều trị can thiệp qua nội soi khi có rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay. Điều trị sớm có tiên lượng phục hồi tốt hơn điều trị muộn.

5.1 Điều trị nội khoa

5.1.1. Mục tiêu

+ Giảm đau

+ Chống viêm

+ Duy trì tầm vận động của khớp vai

5.1.2. Chế độ sinh hoạt và vận động

+ Bất động tương đối khớp vai, không bất động tuyệt đối. Nghĩa là bệnh nhân vẫn họat động và sinh hoạt bình thường với khớp vai bên đau, nhưng không được làm các động tác vận động đột ngột, dừng động tác ở tầm vận động khi thấy đau. Không được cố gắng làm các động tác gây đau khớp vai.

+ Không bất động tuyệt đối khớp vai vì có thể dẫn tới hạn chế vận động khớp. Khi đau cấp, có thể cần một dây treo tay. Dây treo tay vòng qua vai, treo cẳng tay vuông góc với cánh tay.

5.1.3. Vật lý trị liệu

Viêm quanh khớp vai thể thông thường là viêm không đặc hiệu, thông thường là hậu quả của quá trình thiểu dưỡng lâu dài dẫn tới thoái hóa gân cơ chóp xoay. Các phương pháp vật lý trị liệu giúp tăng cường tuần hoàn và dinh dưỡng cho khớp vai là rất thích hợp và cần được ưu tiên hơn là dùng thuốc.

+ Các phương pháp điều trị nhiệt nóng: đắp paraffin hoặc sử dụng bức xạ hồng ngoại mỗi ngày 1-2 lần, mỗi lần 20-30 phút là thích hợp. Cũng có thể sử dụng các phương pháp đắp nóng khác như dùng túi nhiệt, các lá sao nóng để đắp. Làm tăng nhiệt độ khớp vai sẽ làm tăng tuần hoàn, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng cho tổ chức phần mềm quanh khớp giúp giảm viêm và hồi phục các tổn thương. Những ngày đầu của đau khớp vai cấp tính, không nên điều trị nhiệt nóng mà nên đắp lạnh với khăn bọc nước đá trong vài phút có thể giúp giảm đau.

+ Điện trường siêu cao tần: sóng ngắn, sóng cực ngắn hoặc vi sóng là các kỹ thuật làm tăng nhiệt độ trong tổ chức sâu, rất thích hợp cho điều trị viêm quanh khớp vai, có thể điều trị 1-2 lần mỗi ngày, mỗi lần 10-15 phút.

+ Điện xung: sử dụng các dòng điện xung ức chế có tần số thấp hoặc tần số trung điều trị vùng khớp vai giúp làm giảm đau khớp vai rất tốt. Nên kết hợp điều trị bằng nhiệt với điều trị bằng dòng điện xung trong một liệu trình điều trị.

+ Điện di ion thuốc: sử dụng dòng điện Galvanic để làm điện di một số thuốc có tác dụng chống viêm, giảm đau vào khớp vai cũng được lựa chọn. Các thuốc có thể dùng là dung dịch Salixilat natri 2%, Novocain 2%, Lidocain 40mg.

+ Xoa bóp: đau thường gây kích thích co cứng cơ, xoa bóp giúp làm thư dãn cơ, tăng cường dinh dưỡng tuần hoàn cho phần mềm vùng được xoa bóp, tăng lưu thông máu, giúp giải phóng nhanh các chất trung gian viêm và các độc tố viêm làm nhanh phục hồi tổn thương. Xoa bóp khớp vai cũng là một kỹ thuật thường được lựa chọn trong điều trị viêm quanh khớp vai thể thông thường.

5.1.4. điều trị bằng thuốc

Đau khớp vai là triệu chứng chính trong viêm quanh khớp vai thể thông thường. Do đó, giảm đau chống viêm cũng là mục tiêu chính trong điều trị viêm quanh khớp vai thể thông thường. Để đánh giá đau người ta thường dùng thang điểm VAS (visual analogue scale: thang điểm nhìn lượng giá mức độ đau). Trên một thước ngang được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10. 0 điểm là không đau, 5 điểm là đau mức trung bình, 10 điểm là đau dữ dội luôn đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau. Giải thích cho bệnh nhân để bệnh nhân tự cho điểm đau của mình. Nếu bệnh nhân từ 0 đến dưới 4 điểm được coi là đau mức độ nhẹ, từ 4 đến dưới 8 điểm được coi là đau mức độ trung bình, từ 8 điểm đến 10 điểm là đau mức độ nặng. Căn cứ vào mức độ đau để lựa chọn các thuốc chống viêm giảm đau phù hợp.

Hình 2.18.  Thang điểm VAS lượng giá mức độ đau

+ Thuốc chống viêm giảm đau:

- Đau mức độ nhẹ: dùng các thuốc giảm đau bậc 1.

Ban đầu nên dùng các thuốc chống viêm giảm đau non-steroid dạng mỡ bôi ngoài da như: Salixilat natri,  Deepheat, Profenid gel, Counterpain gel, Perskindol.

Thuốc nhóm chống viêm giảm đau non-steroid đường uống được sử dụng khi các thuốc bôi ngoài da không hiệu quả như: Alnagin, Meloxicam, Mobic, Tenoxicam, Voltaren, Indomethacin.

- Đau mức độ trung bình: dùng các thuốc chống viêm giảm đau bậc 2.

          Các thuốc chống viêm giảm đau non-steroid dạng tiêm như: Profenid, Felden, Voltaren.

          Có thể sử dụng corticoid  dạng uống liều cao trong thời gian ngắn phối hợp với thuốc chống viêm giảm đau non-steroid. Tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai thường mang lại hiệu quả giảm đau khớp vai nhanh.

- Đau mức độ nặng: dùng các thuốc chống viêm giảm đau bậc 3.

          Các thuốc chống viêm giảm đau non-steroid dạng tiêm phối hợp với thuốc giảm đau trung ương dạng uống hoặc dạng tiêm như: Neurontin, Gabantin, Codein.

          Tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai.

+ Tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai hoặc túi hoạt dịch gân cơ nhị đầu.

- Tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai là biện pháp điều trị rất hữu hiệu trong viêm quanh khớp vai thể thông thường. Đau khớp vai giảm nhanh. Đây là liệu pháp thích hợp cho trường hợp viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, viêm bao hoạt dịch gân cơ nhị đầu, nhưng phải cân nhắc với viêm thoái hóa gân cơ chóp xoay. Trong viêm thoái hóa gân cơ chóp xoay, tiêm corticoid vào gân cơ, mặc dù đau giảm nhanh, nhưng cũng làm cho tình trạng thoái hóa gân cơ trở nên trầm trọng hơn và làm tăng nguy cơ đứt rách gân cơ chóp xoay. Vì vậy việc quyết định tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng cần được quyết định bởi các bác sĩ chuyên khoa, và kỹ thuật tiêm cần được những người có kinh nghiệm tiến hành.

Vị trí tiêm vào khoang dưới mỏm cùng vai

Vị trí tiêm vào túi hoạt dịch gân cơ nhị đầu

Hình 2.19. Vị trí tiêm corticoid vào khoang dưới mỏm cùng

và túi hoạt dịch gân cơ nhị đầu

          Kỹ thuật tiêm vào khoang dưới mỏm cùng vai: bệnh nhân ngồi trên ghế, tay thả lỏng xuôi theo người.  vị trí tiêm, thông thường tiêm vào mặt trước ngoài vai. Sờ bằng ngón tay xác định mỏm cùng vai góc trước ngoài, ngay dưới mỏm cùng vai là lõm lồi cầu, bờ dưới lõm là mấu động lớn. Vị trí đâm kim là khe dưới ngoài mỏm cùng vai, tương ứng với phía trên mấu động lớn. Sử dụng kim tiêm 24 gắn với bơm tiêm 5ml có chứa corticoid pha với lidocain 2%. Đưa kim vào phía trên mấu động lớn, bơm 1/3 lượng thuốc, Đây là nơi bám của gân cơ trên gai. Sau đó rút kim ra một chút rồi đưa kim chếch lên theo sát mặt dưới mỏm cùng, rút kim ra một chút và tiêm vào đó 1/3 lượng thuốc, đây là vị trí bao hoạt dich dưới mỏm cùng. Sau đó rút kim lui ra còn một nửa chiều sâu của kim bơm nốt 1/3 lượng thuốc còn lại, đây là điểm giữa của gân cơ trên gai. Với các khoảng cách trên thì dung dịch có tác dụng với cả gân cơ chóp xoay và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Thuốc corticoid có thể dùng là các dung dịch thuốc tác dụng chậm, hoặc loại phối hợp giữa tác dụng nhanh và tác dụng chậm: Diprospan 40mg, Depomedrol 40mg, Hydrocortisol acetat 25 mg. Pha 1 ống corticoid với 2ml lidocain 2% dùng cho một lần tiêm. Một tuần tiêm không quá 2 lần. Một liệu trình tiêm không quá 6 lần. Chú ý tuyệt đối vô khuẩn, lưu ý các tác dụng không mong muốn và các chống chỉ định của của corticoid. Thử phản ứng lidocain trước tiêm, nếu có mẫn cảm không được dùng, có thể chỉ tiêm corticoid mà không cần pha lidocain.

Hình 2.20. Vị trí tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Nhìn từ phía bên và nhìn trên xuống.

 Kỹ thuật tiêm vào bao hoạt dịch gân cơ nhị đầu: xác định vị trí rãnh nhị đầu bằng cách sờ mặt trước dưới mỏm cùng sẽ thấy mấu động xương cánh tay bên dưới. Cho bệnh nhân đung đưa nhẹ cánh tay sẽ sờ được một rãnh chia đôi mấu động, đó là rãnh nhị đầu ngăn cách mấu động nhỏ phía trong và mấu động lớn phía ngoài. Đưa kim vào rãnh nhị đầu tới sát xương (đáy rãnh) rút ra một chút rối bơm thuốc. Lượng thuốc bằng 1/3 lượng thuốc tiêm vào khoang dưới mỏm cùng. Không tiêm quá 2 lần một tuần. Một liệu trình không tiêm quá 6 lần.

- Kỹ thuật tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai: Vị trí tiêm dưới mỏm cùng lệch ra sau 1cm. Bệnh nhân ngồi, tay thả dọc theo người, cắm kim dưới mỏm cùng ra sau 1cm trên mấu động lớn. Đưa kim vào qua da, chếch lên sát mặt dưới mỏm cùng, rút ra một chút và bơm thuốc.

Tiêm corticoid tại chỗ là liệu pháp mang lại kết quả giảm viêm giảm đau rất tốt, nhưng không được lạm dụng vì những tác dụng không mong muốn của nó.

+ Bôi rượu hạt gấc:

Một phương pháp dân gian là sử dụng rượu ngâm hạt gấc để bôi hoặc xoa bóp đã được chúng tôi áp dụng rất hiệu quả cho những bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai thể thông thường. Cách làm như sau:

Lấy 50 hạt gấc chín, rửa sạch, để ráo, nướng trên than củi, sao cho lớp vỏ cứng của hạt gấc vàng đậm gần cháy. Đem xuống đổ trên tờ báo trải trên mặt đất, nơi khô ráo, để nguội, dùng dao bén tách vỏ. Lấy ruột đập dập đều hoặc cho vào cối giã nhỏ, lưu ý không được xay bằng cối xay vì gây chảy dầu, sau đó cho vào chai, lọ thủy tinh, đổ rượu 45độ ngập xâm xấp. Đậy nút kín, ngâm độ 120 phút là dùng được (ngâm để càng lâu càng tốt). Khi dùng: dùng bông gòn thấm rượu bôi lên vai vài ba lần trong ngày. Cũng có thể dùng làm rượu xoa bóp, xoa rượu hạt gấc lên vai rồi xoa bóp vùng vai, làm như vậy 2-3 lần mỗi ngày. Lưu ý rượu hạt gấc chỉ được dùng ngoài da, không được uống.

Hình 2.21. Rượu hạt gấc có tác dụng giảm viêm, giảm đau rất tốt

Về thành phần hoá học, nhân hạt gấc tương đối khô nước (6% nước), nhưng lại có nhiều dầu (55,3% chất béo), 16,6% protein, 2,9% gluxid, 1,8% tanin và 11,7% chất không xác định được. Ngoài ra, còn có các men photphataza, invectaza, peroxydaza. Thành phần chủ yếu trong dầu hạt gấc là omega-3, một acid béo không no đa nối đôi, có tác dụng cạnh tranh với acid arachidonic. Acid arachidonic là một tiền chất tạo ra các chất gây viêm là prostaglandin. Do đó rượu hạt gấc có tác dụng làm giảm viêm và giảm đau rất tốt.

5.2. Điều trị can thiệp

Điều trị can thiệp qua nội soi chỉ đặt ra khi rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay.

Trường hợp gân cơ chóp xoay rách không hoàn toàn, chỉ định điều trị nội khoa mà không cần can thiệp. Khi điều trị nội khoa thất bại, có thể cân nhắc điều trị can thiệp nội soi để khâu phục hồi gân.

Đứt gân cơ chóp xoay hoàn toàn, không có điều kiện can thiệp nội soi, điều trị bảo tồn như sau: Bất động cánh tay ở tư thế dạng 80^o ra trước 30^o, cánh tay xoay ngoài, cẳng tay vuông góc với cánh tay (cẳng tay quay lên trên). Sử dụng nẹp bột hoặc nẹp công nghiệp, bất động thời gian ít nhất 8 tuần. Cần bất động tuyệt đối khớp vai ở tư thế trê n để hai đầu gân bị đứt có điều kiện dính và liền sẹo.

Hình 2.22. Hình ảnh đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay.

(a) Hình chụp cộng hưởng từ có bơm thuốc cản quang cho thấy đứt hoàn toàn gân chóp xoay (mũi tên)

(b) Hình nội soi rách đứt hoàn toàn gân chóp xoay, gân đứt ngay phía trên điểm bám ở mấu động lớn.

(c) Hình khâu phục hồi gân chóp xoay bị đứt qua nội soi

Can thiệp nội soi khớp vai: Nội soi khớp vai giúp phát hiện, chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương. Sau đó, khâu phục hồi lại gân rách qua nội soi. Với nhiều loại chỉ neo và vật liệu tự tiêu, cộng với áp dụng những phương pháp khâu gân chóp xoay mới, khả năng lành của gân chóp xoay tăng lên, đảm bảo trả lại chức năng khớp vai sớm, và người bệnh có thể thực hiện các động tác xoay vai với độ linh hoạt và sức mạnh như trước chấn thương. Thời gian hồi phục để trở lại hoạt động bình thường là 6-9 tháng.

5.3. Tiến triển và tiên lượng

Viêm quanh khớp vai thể thông thường, nếu tiến triển tự nhiên không được điều trị thường lành tính. Đau khớp vai tăng dần trong vài tuần hoặc một vài tháng, kéo dài khoảng 3-6 tháng rồi giảm dần và khỏi sau 1 năm, một số trường hợp phải cần đến 2 năm.

Bệnh đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Tốt nhất nên phối hợp điều trị bằng thuốc với vật lý trị liệu. Các phương pháp vật lý trị liệu giúp tăng tuần hoàn, dinh dưỡng, giảm nề, giảm viêm cho các tổ chức phần mềm quanh khớp vai, giải quyết đúng cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai. Các thuốc chống viêm giảm đau giúp giải quyết quá trình viêm tiến triển tại khớp vai. Phối hợp hai tác nhân điều trị này giúp khớp vai nhanh phục hồi.

Trong trường hợp đau khớp vai cấp, nguyên nhân thường do tinh thể calci từ gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai gây ra viêm bao hoạt dịch vi tinh thể cấp. Cần bất động khớp vai, đắp lạnh những ngày đầu, điều trị thuốc chống viêm giảm đau nhóm non-steroid đường tiêm, kết hợp với corticoid đường uống hoặc tiêm vào khoang dưới mỏm cùng. Triệu chứng sẽ thuyên giảm nhanh sau 1 tuần.

Nếu bị rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, lâm sàng là triệu chứng giả liệt cánh tay, cần được chẩn đoán kịp thời. Tốt nhất nên can thiệp nội soi khớp vai để khâu phục hồi gân bị đứt. Trường hợp không có điều kiện can thiệp nội soi, có thể điều trị bảo tồn bằng bất động cánh tay ở tư thế dạng 80^o, ra trước 30^o  xoay ngoài cánh tay trong thời gian ít nhất 8 tuần.

Để hiểu đầy đủ hơn về  các thể bệnh của bệnh viêm quanh khớp vai xin mời đọc cuốn "Viêm quanh khớp vai, chẩn đoán và điều trị" của tác giả Hà Hoàng Kiệm mới xuất bản 2015. Sách có bán rộng rãi ở các nhà sách trên thị trường và được các nhà sách bán online như:

1. https://shopee.vn/S%C3%A1ch-Vi%C3%AAm-Quanh-Kh%E1%BB%9Bp-Vai-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-V%C3%A0-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-i.104290381.2223013320

2. https://tiki.vn/viem-quanh-khop-vai-chan-doan-va-dieu-tri-p439398.html

3. https://123mua.com.vn/Sach-Viem-Quanh-Khop-Vai-Chan-Doan-Va-Dieu-Tri-p.1__2223093830__104288726

4. https://123mua.com.vn/Sach-Viem-Quanh-Khop-Vai-Chan-Doan-Va-Dieu-Tri-p.1__2223093830__104288726

Bạn nào muốn mua sách: "Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng" Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL. 2019. Xin vào các địa chỉ sau:

1. https://tiki.vn/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-p10187469.html?spid=10187470&utm_source=google&utm_medium=cpc&utm_campaign=SEA_NBR_GGL_PLA_DAP_ALL_VN_MB_UNK_UNK_C.ALL_X.1057274772_Y.54169762056_V.10187470_W.c_A.&gclid=Cj0KCQjwkIzlBRDzARIsABgXqV9rDUnJ4OeIl588d2-YbJTJz6T44zYuKG7FpnQ-TgBVmKv-gtt7RK8aAoVuEALw_wcB

2. https://shopee.vn/S%C3%A1ch-B%E1%BB%87nh-Tho%C3%A1i-H%C3%B3a-Kh%E1%BB%9Bp-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-V%C3%A0-D%E1%BB%B1-Ph%C3%B2ng-i.62069215.1960162258

3. https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html

4. https://www.beecost.com/S%C3%A1ch-B%E1%BB%87nh-Tho%C3%A1i-H%C3%B3a-Kh%E1%BB%9Bp-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-V%C3%A0-D%E1%BB%B1-Ph%C3%B2ng-i.62069215.1960162258

5. https://giasieure.click/san-pham/S%C3%A1ch-B%E1%BB%87nh-Tho%C3%A1i-H%C3%B3a-Kh%E1%BB%9Bp-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-V%C3%A0-D%E1%BB%B1-i.104288726.2223090172

---

CHIA SẺ BÀI VIẾT