Dùng thuốc và chế độ ăn cho người bị bệnh gout

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103 

Bài đã được đăng trên báo Sức khỏe và Đời sống (Bộ Y tế)

Hình 1: Hạt Tophy ở bệnh nhân gút

1. Acid uric máu và bệnh gút

          Acid uric là sản phẩm thoái giáng của các acid nhân tế bào có nguồn gốc là purin.

           Có 3 nguồn cung cấp acid uric là:

- Tổng hợp purin nội sinh trong cơ thể.

- Thoái giáng acid nhân tế bào từ các tế bào bị chết (nguồn nội sinh).

- Thoái giáng acid nhân tế bào từ thức ăn đưa vào (nguồn ngoại sinh).

           Quá trình thoái giáng acid nhân tế bào đã tạo ra adenin, hypoxathin, xanthin, guanin. Các chất trên được chuyển hóa thành acid uric nhờ men xanthin oxydase. Tổng lượng acid uric có trong cơ thể vào khoảng 1.000g, hằng ngày có khoảng 650g được trao đổi. Acid uric được đào thải qua nước tiểu khoảng 450-500mg/ngày và qua phân 200mg/ngày, thay đổi tùy thuộc vào lượng thịt có purin đưa vào (thịt động vật). Nồng độ acid uric trong máu trung bình 208-327mcm/lít, khi trên 416mcm/lít được coi là tăng acid uric máu. Các nguyên nhân làm tăng acid uric máu gồm: Ăn nhiều thịt, thoái giáng acid nhân tế bào, tăng tổng hợp purin nội sinh và giảm đào thải acid uric ở thận.

Hình 2: Cấu trúc hóa học của acid uric và hình ảnh tinh thể monosodium urat xem dưới kính hiển vi nền đen.

         Có 3 hội chứng tăng acid uric máu gây bệnh gút là:

- Hội chứng tăng acid uric máu vô căn gây bệnh gút nguyên phát. Thể này hay gặp nhất, chiếm tới 85% các bệnh nhân bị bệnh gút. Bệnh có tính chất gia đình và di truyền. Cho đến nay, người ta đã xác định được 5 gen liên quan đến bệnh gút: HGPRT1, Glc6-photphat tại gan và 3 gen PRPPs1,2,3 có trong tinh hoàn.

- Hội chứng tăng acid uric máu do rối loạn men gây ra bệnh gút, do thiếu men hypoxathin  guanin phosphoribosyl - transferase (bệnh Lesch - Nyhan) hoặc tăng hoạt tính men phosphoribosyl - pyrophosphat synthetase, loại này hiếm gặp.

- Hội chứng tăng acid uric máu thứ phát gây thể bệnh gút thứ phát, xảy ra sau suy thận mạn, một số bệnh máu như đa hồng cầu, bệnh bạch cầu, thiếu máu tan máu, đa u tủy xương, suy tuyến giáp, cường chức năng tuyến cận giáp, nhiễm độc thai nghén, tiểu đường có nhiễm toan và xeton, ung thư di căn, sau dùng một số thuốc...

         Nguyên nhân tăng acid uric máu:

- Sản sinh acid uric quá nhiều: Tăng acid uric máu nguyên phát: tự phát, thiếu một phần hoặc hoàn toàn men HGPRT; men PRPP synthetase tăng hoạt động.

- Tăng acid uric máu thứ phát: chế độ ăn nhiều purin; bệnh lý tuỷ tăng sinh; tan máu; bệnh vẩy nến; bệnh lý dự trữ glycogen týp 1, 3, 5,7.

- Giảm đào thải acid uric: Tăng acid uric máu nguyên phát (tự phát), Tăng acid uric máu thứ phát: suy thận; toan chuyển hoá; mất nước; thuốc (lợi tiểu, cyclosporin, pyrazinamid, ethambutol, salicylat liều thấp); tăng huyết áp; bệnh thận nhiễm độc chì. 

- Vừa tăng sinh vừa giảm đào thải acid uric: Nghiện rượu, thiếu men Glucose- 6- phosphatase, thiếu men Fructose- 1- phosphat- aldolase.

          Acid uric máu tăng cao làm các dịch trong cơ thể bão hòa natri urat, gây ra hiện tượng kết tinh urat tạo thành tinh thể trong một số tổ chức, đặc biệt là dịch khớp, sụn, xương, gân, tổ chức dưới da, như mô thận, đài bể thận. Điều kiện để hình thành tinh thể sodium urat:

- Dịch bão hòa acid uric, khi nồng độ acid uric trong dịch cao vượt quá nồng độ hòa tan của acid uric (bão hòa acid uric) thì acid uric sẽ kết tinh thành tinh thể muối urat.

- Nhiệt độ thấp làm giảm độ bão hòa acid uric, làm acid uric dễ kết tinh thành tinh thể. Ngược lại trong điều kiện nhiệt độ cao khả năng hòa tan của acid uric tốt hơn.

- Dịch có pH acid cũng làm giảm độ bão hòa của acid uric làm acid uric dễ kết tinh thành tinh thể. Ngược lại trong điều kiện pH của dịch kiềm thì acid uric có độ hòa tan cao hơn, ít bị kết tinh hơn.

         Sự kết tinh thành các tinh thể natri urat khi đạt đến một lượng nhất định sẽ gây ra viêm khớp (viêm khớp vi tinh thể) và gây ra cơn gút cấp tính. Cơn gút cấp thường xuất hiện đột ngột về ban đêm. Viêm khớp bàn ngón chân cái gặp khoảng 60-70%, ngoài ra gặp ở các khớp khác như cổ chân, gối, cổ tay, khuỷu tay. Khớp sưng to, nóng, đỏ, phù nề, căng bóng, đau dữ dội, va chạm nhẹ cũng gây đau tăng. Cơn thường kéo dài 5-7 ngày rồi giảm dần. Ngoài viêm khớp còn có thể thấy viêm ngoài khớp như viêm các túi thanh dịch gân, bao gân. Lắng đọng các tinh thể urat còn hình thành các cục dưới da cạnh các khớp gọi là hạt tophi. Hạt tophi thường xuất hiện chậm sau cơn gút cấp đầu tiên hàng chục năm, nhưng khi xuất hiện thì kích cỡ và số lượng hạt thường tăng nhanh. Lắng đọng urat ở đài bể thận gây ra sỏi thận (gặp ở 10-20% số bệnh nhân), sỏi thường nhỏ và không cản quang. Lắng đọng urat trong nhu mô thận gây ra viêm thận kẽ, về sau tiến triển đến suy thận. Suy thận thường là nguyên nhân tử vong của bệnh nhân gút.

2. Điều trị  bệnh gút

2.1. Nguyên tắc điều trị bệnh gút

+ Chống viêm khớp trong các đợt cấp.

+ Hạ acid uric máu để phòng những đợt viêm khớp cấp tái phát, ngăn ngừa biến chứng.

+ Điều trị các bệnh lý kèm theo đặc biệt là nhóm các bệnh lý rối loạn chuyển hóa như: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, béo phì

+ Cần điều trị viêm khớp cấp trước. Chỉ sau khi tình trạng viêm khớp đã hết hoặc thuyên giảm mới bắt đầu dùng thuốc hạ aicd uric máu.

+ Để điều trị có hiệu quả cần thường xuyên kiểm tra acid uric máu và niệu, kiểm tra chức năng thận. 

   Điều trị bao gồm điều trị cơn gút cấp và điều trị hội chứng tăng acid uric máu.

2.2. Điều trị cơn gút cấp

- Colchicin là thuốc chống viêm giảm đau tốt nhất được lựa chọn trong điều trị cơn gút cấp.

          Colchicin là một alcaloid, được phân lập năm 1820 do hai nhà hóa học người Pháp là Pierre Joshep Pelletier và Joshep Bienaimé Caventon. Colchicin là thuốc chống phân bào, được chiết xuất từ rễ cỏ Colchicum autumnal, là thuốc điều trị gút lâu đời nhất. Người ta đã sử dụng chiết xuất từ loại cỏ này để điều trị gút từ 600 năm trước công nguyên. Do thuốc có ái lực đặc biệt với bạch cầu đa nhân trung tính nên nó làm giảm sự di chuyển của các bạch cầu, ức chế thực bào các vi tinh thể muối urat và do đó làm ngừng sự tạo thành các acid lactic, giữ cho độ pH tại chỗ được bình thường, bởi vì độ pH là yếu tố tạo điều kiện cho các tinh thể urat mononatri kết tủa tại các mô ở khớp. Thuốc không có tác dụng lên sự thải trừ acid uric theo nước tiểu cũng như lên nồng độ, độ hòa tan hay khả năng gắn với protein huyết thanh của acid uric hay urat nên không làm thay đổi nồng độ acid uric máu. Tuy nhiên, thuốc có nhiều tác dụng phụ không mong muốn, đứng đầu là các rối loạn dạ dày, ruột như tiêu chảy, nôn, đau bụng. Hiếm gặp hơn là các phản ứng dị ứng da, rụng tóc, các bệnh cơ. Việc dùng thuốc kéo dài có thể dẫn tới suy tủy xương.

         Colchicin dạng viên viên 1mg. Uống ngày đầu 3mg chia 3 lần, ngày thứ hai 2mg chia 2 lần, từ ngày thứ ba uống 1mg, uống thuốc sau bữa ăn. Thuốc có thể gây tiêu chảy, đau dạ dày, nôn mửa. Ngoài colchicin có thể dùng các thuốc kháng viêm giảm đau nhóm không steroid (indomethacin, diclofenac, ibuprofen) nhưng tác dụng kém hơn. Corticoid làm giảm viêm nhanh nhưng ngừng thuốc lại đau trở lại, hơn nữa corticoid làm tăng acid uric máu nên không dùng.

- Các thuốc chống viêm không steroid: Đây là thuốc cũng thường được lựa để điều trị đợt gút cấp ở hầu hết bệnh nhân đứng sau colchicin. Tuy nhiên, đối với người cao tuổi và người có bệnh kèm theo, cần thận trọng, cân nhắc khi dùng, chỉ nên sử dụng thuốc này trong thời gian  ngắn  và với liều thấp. Thuốc cần tránh dùng đối với bệnh nhân bị bệnh thận, viêm loét dạ dày, tá tràng hay bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông.

- Corticosteroid : Trong một số trường hợp đặc biệt, với mục đích điều trị cơn gout cấp có thể sử dụng corticoid đường uống ngắn ngày hoặc đường tiêm nội khớp. Nhưng do thuốc có nhiều tác dụng phụ và do tình trạng lạm dụng thuốc ở nước ta nên thuốc này không được khuyến khích sử dụng.

2.3. Điều trị hội chứng tăng acid uric máu

- Sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu gồm:

+ Nhóm thuốc làm giảm tổng hợp acid uric như allopurinol, thiopurinol, thuốc ức chế men xanthin oxydase làm giảm tạo thành acid uric, viên 100mg, 300mg, uống 300/ngày, thường phải  uống kéo dài trên 20 ngày đến khi nồng độ acid uric máu xuống dưới 416mcm/l. Thuốc ít tác dụng phụ nhưng có thể gặp phản ứng dị ứng, nổi mẩn da, rối loạn tiêu hóa.

+ Nhóm thuốc làm tăng phân hủy acid uric là uricozym, đây là một men urat oxydase được chiết xuất từ nấm aspegilus flavus có tác dụng làm thoái giáng acid uric thành allantoin. Allantoin có độ hòa tan gấp 10 lần so với uric và dễ dàng được thận đào thải. Uricozym làm giảm acid uric máu rất mạnh.

+ Nhóm thuốc làm tăng đào thải acid uric qua nước tiểu như probenecid, sulfinpyrazon (anturan). Thuốc có thể gây phản ứng dị ứng, rối loạn tiêu hóa, chán ăn, buồn nôn, đau dạ dày, tiêu chảy. Hai thuốc trên không được dùng đồng thời với aspirin liều nhỏ hoặc thiazid vì làm mất tác dụng đào thải acid uric. Vì thuốc làm tăng đào thải acid uric qua thận nên có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi thận.

          Thời gian đầu sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu có thể gây ra cơn gút cấp vì vậy để dự phòng cần phối hợp với các thuốcdự phòng cơn gút cấp, thường phải dùng từ  3 tuần đến 6 tháng đầu, lúc bắt đầu dùng các thuốc làm giảm acid uric  cho đến khi acid uric máu giảm và ổn định. Colchicin  0,6 –1,2 mg hàng ngày, uống sau bữa ăn tối hoặc Diclofenac SR 75 liều 100mg hàng ngày, uống sau ăn tối, hoặc  các kháng viêm không steroid khác (liều tương đương).

- Các biện pháp kết hợp làm giảm kết tinh muối urat:

+ Kiềm hóa máu để làm tăng độ hòa tan của acid uric bằng uống các nước có kiềm (soda), Nabica viên 0,5 uống 4 - 6 viên/ngày.

+ Giữ ấm cơ thể không bị lạnh.

+ Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu…

2.4. Chế độ ăn uống sinh hoạt

          Có 3 nguyên tắc cho chế độ ăn mà người bệnh gút cần tuân thủ:

- Tránh ăn các thực phẩm giàu purin: phủ tạng động vật (tim, gan, bầu dục...), thịt lợn, cá, da của gia cầm...

- Không uống bia rượu vì các thức uống này có nhiều purin

- Duy trì cân nặng hợp lý: nếu quá cân cần giảm cân bằng thay đổi lối sống thực hiện chế độ ăn ít năng lượng nhiều vitamin, tập luyện thể dục hàng ngày.  

Lượng acid uric (mg) có trong 100gr một số loại thực phẩm theo Zollier N. (nguồn Diat bei Gicht und Harnsauresteinen, 1994).

3.  Theo dõi, tiên lượng

- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị
- Xét nghiệm định kỳ : Acid Uric, Creatinine, SGOT, SGPT, Bilan lipid máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.
- Xét nghiệm máu đột xuất, khi có diễn biến bất thường.
- Tiên lượng nặng khi : tổn thương chức năng thận, nhiều bệnh chuyển hoá phối hợp.

          Điều quan trọng hơn là phải dự phòng cơn gút cấp tái phát bằng chế độ ăn và điều trị hội chứng tăng acid uric máu để luôn duy trì nồng độ acid uric máu trong giới hạn bình thường. Người ta thấy cơn gút cấp thường xảy ra sau bữa ăn nhiều thịt, rượu, chấn thương (kể cả đi giày chật). Vì vậy người bị gút không nên ăn quá 0,8g đạm động vật/kg trọng lượng cơ thể/ngày. Chẳng hạn người 50kg không nên ăn quá 40g đạm động vật/ngày. Một lạng thịt lợn nạc, thịt bò, cá có 20g đạm, vậy không ăn quá 2 lạng thịt động vật/ngày. Không uống rượu, bia, trong bia có nhiều purin sẽ làm tăng acid uric máu, uống nhiều nước, trên 2 lít/ngày, nên uống các loại nước có bicacbonat. Định kỳ kiểm tra acid uric máu, dùng thuốc làm giảm acid uric máu như allopurinol, uricozym để duy trì nồng độ acid uric máu trong giới hạn bình thường. Không nên sử dụng các thuốc gây tăng acid uric máu như thiazid, ethambuton, pyrazynamid, aspirin liều nhỏ.

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm

CHIA SẺ BÀI VIẾT