PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103.
1. Khái niệm bệnh gút
Gút là bệnh viêm khớp do rối loạn chuyển hoá purine, làm tăng acid uric trong máu, dẫn đến lắng đọng các tinh thể urate ở tổ chức (bao hoạt dịch khớp, các tổ chức quanh khớp, ống thận và nhu mô thận).
Bệnh thường gặp ở nam (90%), thường khởi phát ở độ tuổi cuối thập niên thứ 3, đầu thập niên thứ 4 của cuộc đời. Bệnh đang có xu hướng gia tăng cùng với sự phát triển xã hội và gia tăng tuổi thọ và là bệnh viêm khớp thường gặp nhất ở nam giới.
2. Biểu hiện lâm sàng
Tiến triển tự nhiên của bệnh gút được chia làm 3 giai đoạn:
- Tăng acid uric máu không có triệu chứng lâm sàng.
- Bệnh gút cấp.
- Bệnh gút mạn tính.
2.1. Giai đoạn tăng acid uric máu
Tăng acid uric máu không triệu chứng được định nghĩa là tình trạng tăng acid máu trên 7 mg/dl (416 mmol/l) mà không có triệu chứng lâm sàng của cơn gút cấp. Có hai loại tăng acid uric là nguyên phát và thứ phát. Tăng acid uric máu không triệu chứng nguyên phát thường khởi phát ở nam giới tuổi dậy thì và nữ giới tuổi mãn kinh. Tình trạng tăng acid uric này kéo dài nhiều năm (trung bình 20 năm) trước khi khởi phát cơn gút cấp. Tại Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh gút hàng năm là 4,5%; 0,5%; 0,1% tương ứng ở những người có mức acid uric máu là: > 535 mmol/l; 416 – 529 mmol/l; < 416 mmol/l.
Tăng acid uric máu thường bắt đầu từ tuổi dậy thì, chiếm tỷ lệ từ 2 - 13% người lớn là nam giới nhập viện. Chỉ khoảng 10 – 20 % phát triển thành bệnh gút với các biểu hiện lâm sàng. Ở giai đoạn này tăng acid uric máu không có triệu chứng lâm sàng, chỉ được phát hiện khi được làm xét nghiệm acid uric máu, là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh gút và yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập.
2.2. Bệnh gút cấp
- Cơn gút cấp điển hình:
+ Vị trí và số lượng khớp viêm: Thường gặp ở các khớp chi dưới, 80% khởi phát ở một khớp như khớp bàn ngón chân cái hoặc khớp gối hoặc khớp bàn ngón chân khác, trong đó 60-70% khởi phát ở khớp bàn ngón chân 1. Đôi khi khởi phát tại điểm bám gân, bao gân (Achille) hoặc thậm chí là mô mềm như viêm mô tế bào (tại mu chân, cổ chân, mắt cá chân).
+ Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn thường xuất hiện tự phát, đột ngột vào ban đêm, sau một bữa ăn hoặc uống rượu, bia quá mức; sau chấn thương; sau can thiệp phẫu thuật; sau một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemmid), ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào... Có thể có một số triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gút cấp như: đau đầu, đau thượng vị, tiểu nhiều, tê bì ngón chân. Đây là thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát.
+ Tính chất khớp viêm:
* Khớp đau dữ dội, bỏng rát, đau đến cực độ sau khoảng 12 đến 24 giờ. Đau chủ yếu về đêm, làm mất ngủ. Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-39 độ C.
* Khám khớp bị tổn thương thấy sưng, nóng, đỏ, đau. Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì phù nề.
* Đáp ứng tốt với điều trị bằng colchicine, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ dùng cochicin.
* Với những cơn gút cấp ở giai đoạn đầu thường khỏi nhanh sau vài ngày đến 1-2 tuần, thậm chí không điều trị gì.
Hình 1: Sưng đau khớp bàn ngón chân 1 trong cơn gút cấp tính.
- Cơn gút không điển hình:
+ Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sưng đau không dữ dội, có thể tràn dịch khớp gối đơn thuần.
+ Viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3 - 4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh và giai đoạn gút mạn.
+ Biểu hiệu cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay.
Sau khi cơn gút cấp khởi phát và kết thúc, đợt cấp thứ hai có thể xuất hiện sau vài tháng đến vài năm, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn. Rất hiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai. Trong một nghiên cứu được tiến hành trước khi sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu thấy 62% bệnh nhân khởi phát cơn gút cấp thứ hai trong năm đầu, 78% bệnh nhân xuất hiện cơn gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm.
Ở giai đoạn giữa các đợt cấp các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng lâm sàng nhưng các vi tinh thể urat vẫn tiếp tục lắng đọng. Vì vậy có thể tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang.
Cuối cùng, sau khoảng 5 đến 10 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tô phi. Lúc này các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, X-quang là biểu hiện của sự tích luỹ urat ở các mô như: sụn khớp, bao khớp, dây chằng, phần mềm, thận, tim..., tạo nên những bệnh cảnh viêm nhiều khớp, phá hủy và biến dạng khớp, tổn thượng thận (sỏi thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, suy thận)...
2.3. Bệnh gút mạn tính
Đây là giai đoạn viêm khớp kéo dài không dứt, sau đợt viêm cấp các khớp bị tổn thương không trở về bình thường và có thể vẫn sưng hoặc người bệnh xuất hiện các hạt tôphi. Trong giai đoạn này có những đợt viêm khớp nặng lên.
- Hạt tôphi:
Hình 2: Hạt tôphi ở bàn tay và vành tai.
Hạt tôphi dưới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch, đặc biệt là ở mắt cá ngoài cổ chân, khớp bàn ngón chân, quanh khớp gối và khớp khuỷu, dọc theo gân ở bàn tay và bàn chân, quanh các khớp đốt ngón gần và xa ở bàn tay. Các hạt tôphi thường chắc và di dộng, da phủ phía trên có thể bình thường hoặc mỏng và đỏ. Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất lắng đọng trông như phấn và có màu kem hoặc vàng nhạt. Hạt tôphi có thể xuất hiện ở những nơi không liên quan đến khớp như vành tai, trong nội tạng như cơ tim, ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màng cứng cột sống.
Hạt tôphi xuất hiện là do sự lắng đọng mạn tính các tinh thể urat vào tổ chức, gây phá hủy cấu trúc tổ chức (khớp). Tại Mỹ, thời gian trung bình xuất hiện hạt tôphi từ khi có cơn gút đầu tiên là 12 năm, thời gian này sẽ phụ thuộc vào tình trạng tăng acid uric máu và các yếu tố nguy cơ như: chế độ ăn uống không kiểm soát, sử dụng corticoid kéo dài... làm thúc đẩy sự xuất hiện hạt tôphi sớm hơn, thậm chí sau 2 năm khởi phát bệnh.
- Bệnh khớp mạn tính
+ Do tích luỹ muối monosodium urat trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương.
+ Biểu hiện viêm nhiều khớp thường không đối xứng, khớp sưng kèm biến dạng do huỷ hoại khớp và do hạt tôphi, kèm theo cứng khớp.
+ X-quang có tổn thương xương là các khuyết và các hốc (vị trí hạt tôphi), triệu chứng rất có giá trị gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương thứ phát, đôi khi rất nhiều gai.
Hình 3: Hình ảnh tổn thương xương trên phim X-quang ở bệnh nhân gút mạn tính.
+ Siêu âm khớp: siêu âm có thể phát hiện được hình ảnh lắng đọng tinh thể urat tại sụn khớp ở những cơn gút cấp đầu tiên hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng trên lâm sàng, biểu hiện bằng hình ảnh đường đôi. Siêu âm có thể phát hiện sớm các biến đổi ở phần mềm, sụn khớp và xương do bệnh gút gây ra như hạt tôphi, hình ảnh khuyết xương, lắng đọng tinh thể urat trên bề mặt sụn khớp, tràn dịch khớp. Nhiều nghiên cứu về siêu âm đã mô tả dấu hiệu đường đôi gặp tỷ lệ 31 - 92 % và khuyết xương là 65 - 82%.
+ Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính cho phép phát hiện những tổn thương bào mòn xương, khuyết xương, calci hóa . Điểm đặc trưng của hạt tôphi trên phim cộng hưởng từ là ổ tổn thương hỗn hợp tín hiệu, thường giảm tín hiệu cả trên chuỗi xung T1 và T2, tăng ngấm thuốc đối quang từ vùng vỏ.
- Tổn thương thận trong bệnh gút:
+ Sỏi uric:10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận, và sỏi uric chiếm 5-10% trong tổng số sỏi đường tiết niệu. Sỏi thận thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu. Sỏi không cản quang, chỉ thấy được trên chụp hình thận có cản quang và siêu âm, thường có ở cả hai bên. Có 3 yếu tố làm tăng hình thành sỏi uric như tăng bài tiết acid uric niệu, giảm thể tích nước tiểu và giảm pH nước tiểu.
+ Bệnh thận mạn tính do urat (chronic urate nephropathy): Bệnh có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận. Biểu hiện là viêm cầu thận và/hoặc viêm thận kẽ. Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên, nồng độ vừa phải trên dưới 1g/24h; đái ra máu, bạch cầu niệu vi thể dương tính. Toan máu có tăng clo máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp với tăng huyết áp. Bệnh thận mạn có thể tiến triển đến suy thận mạn.
- Tổn thương tim mạch do gút:
Tinh thể urat có thể lắng đọng ở mọi tổ chức và gây ra tổn thương cho tổ chức đó, trong trường hợp tinh thể urat lằng đọng ở tim có thể ở tổ chức van tim hoặc cơ tim thì gây ra bệnh lý của các mô này.
Hình 4: Tinh thể acid uric lắng đọng ở van hai lá của tim
Hình 5. Các giai đoạn lâm sàng diễn biến tự nhiên của bệnh gút (nguồn Current Rhuematology , Gout).
3. Triệu chứng cận lâm sàng
3.1. Xét nghiệm nồng độ acid uric máu
- Acid uric máu tăng khi: nam trên 420mmol/l (70 mg/l), nữ trên 360mmol/l (60 mg/l).
- Tất cả bệnh nhân gút đều có tăng acid uric vào một vài thời điểm nào đó trong quá trình bệnh, hoặc tăng liên tục. Tuy nhiên, rất nhiều người có tăng acid uric mà không có biểu hiện gút. Trong cơn gút cấp có đến 12-43% bệnh nhân có mức acid uric máu bình thường hoặc thấp.
- Nếu acid uric máu bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán và ngược lại nếu acid uric cao không có triệu chứng lâm sàng cũng không chẩn đoán gút, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp.
3.2. Định lượng acid uric niệu 24 giờ
- Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600 mg/24h): Nếu ở tình trạng tăng bài tiết acid uric niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ acid uric có cơ chế tăng đào thải (probenecid), hoặc thuốc tiêu acid uric (uricozyme).
3.3. Xét nghiệm dịch khớp (xét nghiệm tế bào và soi tìm tinh thể urat)
- Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/1 mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hoá).
- Nếu thấy được tinh thể urat cho phép xác định chẩn đoán cơn gút.
3.4. Các xét nghiệm thông thường khác
- Tốc độ lắng máu tăng cao.
- Bạch cầu trong máu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
- Xét nghiệm đường máu, chức năng gan, chức năng thận, lipid máu. Gút là một rối loạn chuyển hóa, do đó bệnh nhân mắc bệnh gút thường kèm theo các rối loạn chuyển hóa khác như: đái tháo đường, rối loạn lipid máu.
3.5. Xquang khớp
- Giai đoạn gút cấp, hình ảnh xquang khớp nói chung bình thường.
- Giai đoạn gút mạn tính có hạt tôphi: tổn thương là những ổ khuyết xương với các hốc (vị trí hạt tôphi), các hình ảnh rất có giá trị gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương, đôi khi rất nhiều gai, gây phá hủy và biến dạng cấu trúc khớp.
3.6. Siêu âm
- Siêu âm thận: khảo sát nhu mô và đài bể thận để đánh giá bệnh thận, suy thận, sỏi đường tiết niệu.
- Siêu âm khớp: khảo sát tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp, tràn dịch khớp, hình ảnh đường đôi ở khớp bàn ngón 1 bàn chân, khớp cổ chân, hạt tôphi, đánh giá sự phá hủy xương khớp và định hướng chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán chắc chắn gút khi tìm thấy tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc trong hạt tôphi. Tinh thể urat có hình kim, lưỡng chiết quang, nằm trong tế bào trong giai đoạn cấp nhưng có thể nhỏ hơn và tù hơn và nằm ngoài tế bào trong giai đoạn giữa các đợt cấp (xem dưới kính hiển vi phân cực – polarized microscopy).
Hình 6: Tinh thể monosodium urate lưỡng chiết quang trong dịch khớp, xem dưới kính hiển vi phân cực. Bên trái tinh thể ở dạng tự do trong gút mạn (ngoài tế bào), bên phải tinh thể ở trong bạch cầu đa nhân trong gút cấp.
4.1.1. Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968)
(Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7%)
a. Tìm thấy tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi.
b. Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.
- Có hạt tôphi.
- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
4.1.2. Theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ (ACR 1977)
(Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78,8%)
- Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp và/hoặc hạt tôphi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:
- Có 6/12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X-quang sau:
1. Viêm khớp tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày.
2. Có hơn 1 đợt viêm khớp cấp.
3. Viêm một khớp.
4. Đỏ vùng khớp.
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.
6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên.
7. Viêm khớp cổ chân một bên.
8. Hạt tôphi nhìn thấy được.
9. Tăng acid uric máu (Nam ≥ 420 mmol/l, nữ ≥ 360 mmol/l).
10. Sưng đau khớp không đối xứng.
11. Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương.
12. Cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm khớp nhiễm khuẩn : tổn thương một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run, thường có đường vào và có tình trạng nhiễm trùng, không có cơn gút cấp. Dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với gút.
- Viêm khớp phản ứng: có tiền sử nhiễm khuẩn cơ quan khác trước đó (tiết niệu, sinh dục), không có cơn gút cấp.
- Viêm khớp dạng thấp: thường ở nữ giới, khớp sưng đau không nóng đỏ và không có cơn gút cấp.
- Viêm khớp giả gút: là tình trạng viêm khớp, phần mềm cạnh khớp do tinh thể calci phosphat, tinh thể cholesterol… biểu hiện lâm sàng viêm khớp cấp tương đối giống cơn gút cấp. Tuy nhiên thường gặp ở người cao tuổi, kết hợp với tình trạng thoái hóa khớp nhiều. Không có hạt tô phi. Xét nghiệm tìm thấy tinh thể calci… (không phải tinh thể urat) trong dịch khớp hay vị trí tổn thương.
- Viêm mô tế bào: là tình trạng viêm nhiễm trùng tổ chức da và mô mềm dưới da có thể cạnh khớp hoặc ngoài khớp. Thường gặp ở chi dưới, có yếu tố thuận lợi như: xước da, phỏng rộp, tiêm chích trước đó…
