Phục hồi chức năng khớp gối sau mổ thay khớp gối nhân tạo
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103
.jpg)
.jpg)
Hình 1. Khớp gối bình thường, bề mặt sụn trơn bóng (hình trái). Khớp gối thoái hóa được bộc lộ khi phẫu thuật bề mặt sụn bị phá hủy có chỗ lộ xương (hình giữa). Hình ảnh X-quang thay khớp gối trái toàn bộ (hình phải).
1. Đại cương
1.1. Chỉ định thay khớp gối nhân tạo
- Tổn thương khớp gối do bệnh lý hoặc chấn thương mà điều trị bảo tồn không kết quả, bệnh nhân đau không đi lại được, mất chức năng khớp gối như:
+ Thoái hóa khớp gối độ 3, 4.
+ Các bệnh lý khớp không đáp ứng điều trị nội khoa.
+ Biến dạng khớp gối nặng, ảnh hưởng đến đi lại sinh hoạt.
+ Chấn thương khớp gối nặng.
- Tuổi bệnh nhân: vì tuổi thọ của khớp gối nhân tạo thông thường chỉ 15 - 18 năm do mòn khớp, lỏng xi măng, vì vậy nên hạn chế thay khớp cho người trẻ tuổi vì nhiều nguy cơ hỏng khớp nhân tạo do phải hoạt động và lao động nhiều. Chỉ nên thay khớp ở thời điểm muộn nhất có thể.
1.2. Các loại khớp gối nhân tạo
- Khớp gối nhân tạo đơn (prothèses unicompartimentales): thay thế cho khớp đùi chày trong hoặc đùi chày ngoài, chỉ thay thế phần sụn đã hỏng, không can thiệp tới dây chằng, không can thiệp vào khoang khớp còn tốt. Chỉ định cho những thương tổn thoái hoá, hay hoại tử giới hạn trong một khoang khớp. Loại khớp này được áp dụng trên 20 năm nay, kết quả cho thấy rất ít trường hợp phải thay lại.
Hình 2. Khớp gối nhân tạo dạng đơn.
- Khớp gối nhân tạo toàn phần trượt (prothèses totales à glissement): Điểm đặc biệt của loại khớp này là có một đĩa mâm chày di động, nên tôn trọng sinh lý của khớp gối và hệ thống dây chằng gối. Vì thay thế hoàn toàn phần sụn khớp, nên chỉ định cho trường hợp thoái hoá toàn bộ trên diện rộng, cũng như trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp.
Hình 3. Khớp gối nhân tạo toàn phần.
- Khớp gối nhân tạo có bản lề (prothèses charnières): Loại khớp này thay thế hoàn toàn cho khớp gối, loại bỏ cả dây chằng chéo. Nhưng rất hiếm được sử dụng, nó chỉ dùng trong trường hợp cấu trúc khớp bị phá huỷ nặng nề, phá huỷ toàn bộ hệ thống dây chằng, cũng như dùng để thay lại khớp gối.
1.3. Kỹ thuật thay khớp
- Thay khớp gối không xi măng.
- Thay khớp gối có xi măng.
Phẫu thuật viên cắt bỏ phần diện khớp bị tổn thương. Trong phẫu thuật thay khớp gối toàn bộ, có 3 phần diện khớp sẽ được cắt bỏ là diện khớp xương đùi, phần diện khớp xương chày, và phần diện khớp xương bánh chè, sau đó lắp các phần khớp nhân tạo vào. Một số phương pháp phẫu thuật không chỉ định thay xương bánh chè, sử dụng hệ thống khớp gối nhân tạo có xi măng loại bỏ dây chằng chéo sau.
2. Biến chứng có thể gặp của phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo
2.1. Các biến chứng trong phẫu thuật
Rất hiếm gặp biến chứng trong phẫu thuật, tuy nhiên có thể gặp:
- Tổn thương phần mềm: tổn thương động mạch chi dưới (động mạch khoeo), tổn thương thần kinh (đặc biệt là thần kinh mác bên) với những trường hợp mổ khó.
- Tổn thương xương: có thể gẫy xương đùi, xương chày, hay bong chỗ bám của hệ thống gân duỗi (gân bánh chè), đứt gân cơ tứ đầu đùi...
2.2. Biến chứng sớm
- Nhiễm trùng:
Không chỉ có phẫu thuật khớp gối mà nhiễm trùng là nguy cơ của tất cả các phẫu thuật. Ở gối biến chứng nhiễm trùng thường nặng, nhưng biến chứng này hiếm gặp. Theo dõi để phát hiện sớm nhiễm trùng, xảy ra sau phẫu thuật vài tuần đầu. Biểu hiện: đau, sốt, gối sưng to, chảy dịch ở vết mổ... Cần phải cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh phù hợp. Nhiều trường hợp phải mở lại gối để rửa sạch, thông thường điều trị khỏi được.
- Các biến chứng khác:
+ Tắc mạch: Do hình thành các cục máu đông ở trong tĩnh mạch, có thể dự phòng được bằng sử dụng thuốc chống đông. Biến chứng này có thể đưa lại những nguy cơ rất nặng như nhồi máu phổi.
+ Máu tụ trong gối: Điều trị chống đông là cần thiết, tuy nhiên lại là điều kiện thuận lợi cho biến chứng máu tụ trong gối. Cần phải mổ lại để lấy khối máu tụ.
+ Hội chứng thiểu dưỡng thần kinh cơ (syndrome neuro-algo-dystrophique): rất hiếm xảy ra, có đặc tính làm cứng khớp gối sớm, phối hợp với đau và phù nề. Cần phải điều trị bằng thuốc tương đối lâu.
+ Cứng khớp gối: Cứng khớp gối có thể thấy sau những can thiệp vào khớp gối, đặc biệt sau khi thay khớp do dính trong khớp. Nguyên nhân do nhiều yếu tố phối hợp: đau sau phẫu thuật gây khó khăn cho luyện tập, phản ứng viêm mạnh ở khớp gối, sau biến chứng máu tụ trong khớp...Vận động cưỡng bức khớp gối dưới gây mê toàn thân giúp cải thiện đáng kể biên độ vận động cũng như giảm đau cho bệnh nhân. Đây là một thao tác nhỏ, chỉ cần gấp chân của bệnh nhân đủ để làm đứt các thành phần dính ở trong khớp. Chỉ định này nên làm sớm sau phẫu thuật, không nên để quá lâu, các dây chằng dính chặt lại sẽ rất khó thực hiện.
2.3. Biến chứng muộn
Biểu hiện bằng tình trạng nhiễm trùng gối muộn, tình trạng cứng khớp hay các biến chứng cơ học của khớp nhân tạo.
- Nhiễm trùng muộn: Nguyên nhân là do sự di nhập của các vi khuẩn từ nơi khác tới (Abccess răng, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm khuẩn ruột,...). Cần phải điều trị tích cực tất cả các nhiễm trùng có trên người bệnh mang khớp nhân tạo. Khi khám bệnh với bác sĩ nội khoa cần trình bày rõ là mình đã được thay khớp. Điều trị nhiễm khuẩn muộn thường phải thay lại khớp mới. Trong trường hợp thất bại khi thay lại thì phải làm cứng khớp.
- Cứng khớp: Sau mổ thời gian dài không được phát hiện để vận động khớp cưỡng bức dưới gây mê toàn thân, khớp gối trở nên rất cứng, gây hạn chế chức năng nhiều. Trường hợp này cần phải chỉ định mổ để gỡ dính khớp gối (can thiệp này nhằm cắt bỏ các thành phần dính trong gối).
- Các biến chứng cơ học gây ra do khớp nhân tạo: đôi khi phải thay lại khớp mới.
+ Khớp không vững: có thể xảy ra ở khớp gối với mâm chày di động, hệ thống dây chằng bị chùng trong khi chất lượng khớp nhân tạo còn tốt. Biểu hiện: không vững bánh chè, có khi xương bánh chè bị trật ra ngoài, không vững giữa xương đùi và xương chày.
+ Mòn khớp: Đây là một nguy cơ không mong muốn của tất cả các loại khớp nhân tạo. Sử dụng khớp với mâm chày di động sẽ giảm được nguy cơ này. Nguy cơ của biến chứng này làm giảm tuổi thọ của khớp rất nhiều.
+ Lỏng xi măng: Xuất hiện các vận động bất thường giữa khớp nhân tạo và xương ở vị trí tiếp xúc nhau, đó cũng là nguyên nhân gây đau. Biến chứng này chỉ xảy ra với các khớp có dùng xi măng, còn với khớp không dùng xi măng thì xương sẽ cắn chặt vào bề mặt bên ngoài của khớp.
+ Gãy xương: Chấn thương có thể là nguyên nhân của gãy xương đùi, xương chày, hay bánh chè tiếp xúc trực tiếp với khớp thay thế, cũng có khi vỡ cả khớp nhân tạo. Đôi khi không do chấn thương, khớp vẫn tự vỡ do chất liệu kim loại bị hư hỏng.
2.4. Đánh giá X-quang khớp gối sau phẫu thuật
Phân tích vị trí của khớp gối nhân tạo so với các trục của chi và tình trạng xung quanh khớp gối nhân tạo để đánh giá xem khớp nhân tạo có đúng vị trí hay không, có bị lỏng khớp không, có bị nứt hay gãy xương hay không, có cốt hóa xung quanh khớp không?
Hình 5. Hình ảnh X-quang xác định góc thẳng, nghiêng của khớp nhân tạo so với trục chi (hình trái). Đánh giá các vùng xung quanh khớp gối nhân tạo để phát hiện các dấu hiệu sớm của lỏng khớp (hình phải).
3. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp gối
Để phục hồi chức năng khớp gối sau thay khớp nhân tạo đạt kết quả sớm và tốt thì trước phẫu thuật bệnh nhân cần được tập phục hồi chức năng trước phẫu thuật:
- Tập làm mạnh cơ và tăng sức dẻo dai của các cơ đùi và cơ cẳng chân bằng các bài tập co cơ tĩnh, co cơ có trở kháng. Có thể tập chủ động hoặc tập với dụng cụ.
- Tập vận động các khớp lân cận như khớp háng, khớp cổ chân.
3.1. Mục tiêu phục hồi chức năng sau thay khớp
- Kiểm soát phù nề, giảm đau, bằng áp dụng sớm vật lý trị liệu sau phẫu thuật.
- Phục hồi tầm vận động khớp.
- Phục hồi sức mạnh cơ, sức dẻo dai của cơ.
- Tập di chuyển với dụng cụ trợ giúp.
- Giúp bệnh nhân trở lại sinh hoạt và lao động bình thường.
Phục hồi chức năng sớm ngay trong ngày đầu phẫu thuật. Bệnh nhân có thể ra viện về nhà để tiếp tục tập được nếu:
+ Vết mổ ổn định.
+ Lên xuống giường được.
+ Đi bộ được với nạng, khung tập đi.
+ Đi được vào nhà tắm.
3.2. Các giai đoạn phục hồi chức năng
3.2.1. Giai đoạn 1: 1 đến 2 tuần sau mổ
- Mục tiêu:
+ Kiểm soát phù nề, giảm đau.
+ Duy trì duỗi gối 0o và gấp 100o .
+ Duy trì sức mạnh của cơ.
+ Di chuyển được với dụng cụ trợ giúp: nạng, gậy, khung tập đi.
+ Duy trì bài tập tại nhà.
- Ngày 1 sau phẫu thuật:
+ Chườm lạnh khớp gối 15 phút/lần, ít nhất 3 lần một ngày. Nếu thấy cần thiết có thể chườm nhiều hơn.
+ Các bài tập trên giường: Tập co cơ tĩnh, bệnh nhân nằm với chân duỗi thẳng, co cơ tĩnh chân phẫu thuật, co 5 giây nghỉ 5 giây, tập 10 lần/ngày.
+ Các bài tập khác: Tập vận động khớp cổ chân, tập trượt gót chân trên mặt giường.
+ Tập ngồi dậy, tập thay đổi vị trí trên giường.
+ Vận động chủ động khớp gối: 0o đến 70º .
+ Có thể sử dụng máy tập CPM: 0º đến 100º, ít nhất 4 giờ/ngày.
- Ngày thứ 2 sau phẫu thuật:
+ Tiếp tục các bài tập ở trên.
+ Bài tập trở mình, ngồi dậy độc lập trên giường 5 lần/ngày.
+ Tập vận động khớp cổ chân.
+ Tập gập, duỗi, dạng, khép khớp háng chủ động hoặc chủ động có trợ giúp.
+ Tập ngồi trên ghế 30 phút, 2 lần/ngày.
+ Tập di chuyển vào buồng tắm, nhà vệ sinh với nạng và người trợ giúp.
+ Vận động chủ động khớp gối: 10º đến 80º.
- Ngày thứ 3 tới 2 tuần sau phẫu thuật:
+ Tiếp tục các bài tập ở trên.
+ Tập mạnh sức cơ đùi, sức cơ cẳng chân bằng các bài tập có sức cản.
+ Tập các bài tập khớp gối: Tập duỗi khớp gối hoàn toàn, mỗi ngày tập gấp chủ động khớp gối thêm 10º đến ngày thứ 5 tầm vận động khớp gối đạt 100º.
+ Tập đứng chịu lực lên 2 chân, đứng chịu lực lên từng chân, khi bệnh nhân chịu được trọng lực thì tập thăng bằng khi đứng. Tập dồn trọng lượng lên chân phẫu thuật.
+ Ở tư thế đứng: Tập các bài tập gấp, duỗi, dạng, khép khớp háng chân phẫu thuật.
+ Tập di chuyển với nạng, khung tập đi.
3.2.2. Giai đoạn II: Từ 2 đến 5 tuần sau phẫu thuật
- Mục tiêu:
+ Giảm đau, giảm phù nề.
+ Gia tăng tầm vận động của khớp từ 0o đến 115º .
+ Tăng cường sức mạnh của cơ.
+ Trở lại hoạt động chức năng hàng ngày.
+ Bắt đầu tham gia chương trình tập tại nhà.
- Phương pháp:
+ Duy trì các bài tập ở giai đoạn I .
+ Tập gấp duỗi khớp gối bằng các bài tập thụ động, chủ động có trợ giúp.Mỗi tuần tập gấp gối thêm 5º đến 5 tuần tầm vận động khớp gối đạt 0 đến 115º.
+ Bài tập kéo giãn thụ động khớp gối do KTV thực hiện.
+ Tăng cường sức mạnh cơ: Tập vận động khớp gối chủ động có sức cản tăng dần.
+ Đến tuần thứ 3 bắt đầu các bài tập xuống tấn.
+ Tập di chuyển trên đệm, bước qua chướng ngại vật ít nguy hiểm có sử dụng nạng trợ giúp.
+ Hoạt động trị liệu sau phẫu thuật: Tập luyện cách di chuyển tại giường, sử dụng hố xí bệt, nhà tắm, đi giày dép.
+ Tập đạp xe đạp 15 phút/lần, 2 lần/ngày.
3.2.3. Giai đoạn III: Sau phẫu thuật từ 6 đến 8 tuần
- Mục tiêu:
+ Tiếp tục cải thiện tầm vận động khớp từ 0 đến 115º – 120º.
+ Gia tăng sức mạnh cơ.
+ Tập thăng bằng không cần trợ giúp.
+ Trở lại các hoạt động hàng ngày.
- Phương pháp:
+ Duy trì các bài tập ở giai đoạn 2.
+ Tiếp tục tập vận động gấp duỗi khớp gối.
+ Tập tăng cường sức mạnh cơ.
+ Tập đứng chịu lực hoàn toàn trên chân phẫu thuật.
+ Bỏ dụng cụ trợ giúp.
+ Tập đi bộ, lên xuống cầu thang.
+ Tập đạp xe đạp.
+ Tập chạy nhẹ, trở lại các hoạt động thể thao.
3.3. Những điểm cần chú ý sau phẫu thuật thay khớp gối
- Không đứng quá lâu, không gập gối quá mức.
- Không lấy chân phẫu thuật làm chân trụ.
- Ghế ngồi đủ cao đàm bảo gối gấp 90º, có tay vịn.
- Nền nhà tắm tránh ẩm ướt, sử dụng thảm chống trượt.
- Quan hệ tình dục có thể bắt đầu sau 03 tuần.
- Các môn thể thao cho phép: Đi bộ, đạp xe, bơi, khiêu vũ, chơi golf.
Hình 6. Hình ảnh X-quang thoái hóa khớp gối và sau thay khớp gối với khớp gối nhân tạo toàn bộ có xi măng.
Tài liệu tham khảo:
1. http://phauthuatxuongkhop.com/phau-thuat-khop-goi/tap-phuc-hoi-chuc-nang-sau-mo-thay-khop-goi/ Đặng Thị Kim Hương. Khoa PHCN BV Việt Đức.
2. http://www.khopcotsong.com.vn/benh-ly-khop/phau-thuat-thay-khop-goi-nhan-tao-a21-i23.html
3.http://www.genou.com/vietnam/complications-vn.htm
