Nhịp nhanh thất đa hình và xoắn đỉnh trên điện tâm đồ
1. Định nghĩa
- Nhịp nhanh thất đa hình (PVT) là một hình thức của nhịp nhanh thất, trong đó có nhiều đặc điểm thất với các phức bộ QRS khác nhau về biên độ, trục và thời gian. Nguyên nhân phổ biến nhất của PVT là thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Xoắn đỉnh (TDP) là một hình thức cụ thể của nhịp nhanh thất đa hình xảy ra trong bối cảnh QT kéo dài, nó có một hình thái đặc trưng trong đó phức bộ QRS "Xoắn" xung quanh các đường đẳng điện.
Để xoắn đỉnh (TDP) được chẩn đoán, bệnh nhân cần có bằng chứng của cả hai: nhịp nhanh thất đa hình (PVT) và QT kéo dài. Nhịp nhanh thất (VT) hai chiều là một dạng khác của nhịp nhanh thất đa hình (PVT), phổ biến nhất liên quan đến độc tính của digoxin.
Xoắn đỉnh
2. Ý nghĩa lâm sàng
Xoắn đỉnh (TDP) thường ngắn ngủi và tự chấm dứt, tuy nhiên có thể biểu hiện bằng huyết động không ổn định và trụy mạch. Xoắn đỉnh (TDP) cũng có thể biến thành rung thất (VF).
QT kéo dài có thể xảy ra thứ phát do tác dụng của nhiều loại thuốc, bất thường điện giải và các can thiệp y tế, chúng có thể kết hợp tạo ra xoắn đỉnh (TDP), ví dụ như hạ kali máu có thể thúc đẩy xoắn đỉnh (TDP) ở bệnh nhân bị hội chứng QT kéo dài bẩm sinh.
3. Sinh lý bệnh của xoắn đỉnh (TDP)
- QT kéo dài phản ánh tái cực tế bào cơ tim kéo dài do kênh ion trục trặc. Thời gian tái cực kéo dài này cũng làm phát sinh khử cực đầu sau (EADS). EADS có thể biểu hiện trên điện tâm đồ như sóng U cao, nếu những tầm ngưỡng biên độ có thể biểu hiện như co bóp thất sớm (PVC).
- Xoắn đỉnh (TDP) được bắt đầu khi một co bóp thất sớm (PVC) xảy ra ở sóng T trước đó, được gọi là hiện tượng "R trên T". Sự khởi đầu của xoắn đỉnh (TDP) là đi trước một chuỗi các khoảng RR ngắn - dài - ngắn, vì vậy được gọi là xoắn đỉnh (TDP) "phụ thuộc tạm dừng", còn với tạm dừng dài hơn kết hợp với chiều hướng nhanh hơn của xoắn đỉnh (TDP).
4. Điện tâm đồ điển hình
Trong quá trình hoạt động ngắn của xoắn đỉnh (TDP) hoặc ghi hình thái học đạo trình đơn đặc tính "Xoắn" có thể không được rõ ràng.
Mạch nhịp đôi trong bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài được biết đến có thể báo trước sắp xảy ra xoắn đỉnh (TDP).
Xoắn đỉnh (TDP) với nhịp tim > 220 lần / phút, khoảng thời gian dài hơn và có khả năng biến thành rung thất (VF).
Sự hiện diện của bất thường ("Khổng lồ") sóng TU có thể đi trước xoắn đỉnh (TDP).
5. Xoắn đỉnh do thuốc
Trong bối cảnh ngộ độc cấp tính với QT kéo dài, nguy cơ xoắn đỉnh (TDP) được mô tả tốt hơn bằng QT tuyệt đối chứ không phải là QT hiệu chỉnh.
Chính xác hơn, nguy cơ xoắn đỉnh (TDP) được xác định bằng cách xem xét cả khoảng QT tuyệt đối và đồng thời nhịp tim, tức là trên điện tâm đồ cùng đạo trình (tracing).
Những giá trị này sau đó được vẽ trên QT đồ (bên dưới) để xác định xem bệnh nhân có nguy cơ xoắn đỉnh (TDP) không. Khoảng thời gian QT hiệu chỉnh trên đường kẻ cho thấy bệnh nhân có nguy cơ xoắn đỉnh (TDP).
Từ QT đồ, có thể thấy các loại thuốc gây QTc kéo dài có liên quan đến nhịp tim nhanh tương đối (ví dụ như quetiapine), ít nhiều có khả năng gây ra xoắn đỉnh (TDP) hơn những loại được liên kết với một nhịp tim chậm tương đối (ví dụ như amisulpride).
Ví dụ 1
Xoắn đỉnh: Nhát bóp thất sớm (PVC) thường xuyên với "R trên T" hiện tượng kích thích hoạt động của nhanh thất (VT) đa hình mà sau đó bắt đầu thoái hóa thành rung thất (VF). QT khó nhìn vì hình giả nhưng xuất hiện hơi kéo dài (QTc ~ 480ms), tạo ra khả năng xoắn đỉnh (TDP). Sự kết hợp của QTc hơi kéo dài và thường xuyên có nhát bóp thất sớm (PVC) / nhịp đôi thường gặp ở thiếu máu cục bộ cơ tim cấp và có nguy cơ cao cho sự suy giảm thành nhát bóp thất sớm (PVC) / Rung thất (VF).
Ví dụ 2
Xoắn đỉnh (TDP) thứ phát do hạ kali máu: Nhịp xoang với sóng T đảo ngược, sóng U nổi bật và một khoảng thời gian dài QU do hạ kali máu nghiêm trọng (K + 1,7). Phức hợp nhĩ sớm (nhịp 9 của dải nhịp điệu) trên sự kết thúc của sóng T, gây hiện tượng "R trên T" và bắt đầu kịch phát của nhanh thất (VT) đa hình. Vì khoảng thời gian dài trước QU, điều này có thể được chẩn đoán là xoắn đỉnh (TDP).
Ví dụ 3
Xoắn đỉnh (TDP) thứ phát do hạ kali máu: Điện tâm đồ từ cùng một bệnh nhân (K + vẫn 1.7). Tự chấm dứt kịch phát xoắn đỉnh (TDP) bởi PAC gây "R trên T".
Ví dụ 4
Xoắn đỉnh: Nhịp xoang, hoặc nhịp nhĩ có thể ngoài nút xoang (hai pha / ngược sóng P trong DII). QTc kéo dài 540 ms (lớn hơn một nửa khoảng thời gian RR). Thất lạc chỗ với hiện tượng "R trên T", Nhát bóp thất sớm (PVC) thứ hai khởi phát của xoắn đỉnh (TDP).
Xem dạng sóng nhĩ (thấp hơn tracing) bị ảnh hưởng bởi loạn nhịp. Có một xung lượng giảm trong nhát bóp thất sớm (PVC) đầu tiên khi tim có ít thời gian để đổ đầy. Sau đó cung lượng tim giảm đi tới con số không trong thời gian xoắn đỉnh (TDP) - điều này có thể dẫn đến ngất xỉu hoặc ngừng tim.
Ví dụ 5
Hiện tượng R trên T: Có nhịp xoang với nhát bóp thất sớm (PVC) thường xuyên trong hình của thất nhịp đôi. Khoảng QT kéo dài đáng kể (ít nhất là 600ms), với mỗi nhát bóp thất sớm (PVC) rơi trên trước sóng T (= "R trên T"). ECG này nguy cơ rất cao gây xoắn đỉnh (TDP) trong thực tế bệnh nhân này có xoắn đỉnh (TDP) ngay sau khi điện tâm đồ này đã được thực hiện.
