Cuồng nhĩ (Flutter) trên điện tâm đồ
1 Khái nhiệm
Cuồng động nhĩ là một loại nhịp tim nhanh trên thất gây ra bởi một vòng vào lại trong tâm nhĩ phải. Kết quả vòng vào lại với tần số nhĩ 200 - 400 bpm (thường là 300/phút). Tần số thất được xác định bởi khả năng dẫn của nút nhĩ thất (AV), thường được gọi là "Mức độ block AV" (chú ý: Điều này dễ gây nhầm lẫn khi block AV là một phản ứng sinh lý với tần số nhĩ nhanh, những bệnh nhân này thường không có bằng chứng về block AV khi nhịp tim bình thường).
Khả năng dẫn truyền nhĩ thất (AV) phổ biến là 2:1 tức là tỷ lệ thất bằng một nửa tỷ lệ nhĩ (= 150 bpm). Block nhĩ thất (AV) mức độ cao hơn có thể xảy ra - thường là do thuốc hoặc bệnh tim tiềm ẩn, kết quả là tỷ lệ nhịp tâm thất thấp, ví dụ như block 3:01 hoặc 4:01.
Cuồng động nhĩ với dẫn 1:01 có thể xảy ra do kích thích giao cảm hoặc sự hiện diện của một con đường phụ (đặc biệt là nếu tác nhân block nút nhĩ thất (AV) được quản lý cho bệnh nhân WPW). Cuồng động nhĩ với dẫn 1:01 có liên quan đến sự mất ổn định huyết động nặng và tiến triển đến rung thất.
Vòng vào lại ngược chiều kim đồng hồ trong tâm nhĩ phải
2. Phân loại
Phân loại mới nhất của cuồng động nhĩ, được dựa trên nhận dạng giải phẫu và hướng của vòng vào lại, như mô tả dưới đây.
- Flutter nhĩ điển hình (thông thường, hoặc Flutter nhĩ loại 1): Liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới - eo ba lá trong vòng vào lại. Có thể được tiếp tục phân loại dựa trên sự điều khiển vòng vào lại:
+ Vào lại ngược chiều kim đồng: Hình thức phổ biến nhất của rung nhĩ, gặp 90% trường hợp điển hình.
Sóng rung động dương ở V1.
Sóng rung động âm trong đạo trình II, III, aVF.
+ Vào lại cùng chiều kim đồng hồ (Flutter nhĩ đảo ngược điển hình):
Sóng rung âm rộng ở V1.
Sóng rung dương ở đạo trình II, III, aVF.
- Flutter không điển hình (không phổ biến, hoặc Flutter nhĩ loại II): Không thực hiện đầy đủ các tiêu chí cho một trong hai loại rung nhĩ điển hình. Thường gắn liền với tần số nhĩ cao hơn và nhịp ổn định. Ít tuân theo điều trị bằng cắt bỏ.
Các đặc tính điện tâm đồ: Nhịp thường xuyên trong sự hiện diện của khối nhĩ thất (AV) cố định. Tần số thất ~ 150 bpm trong sự hiện diện của block nhĩ thất (AV) 2:01. Các sóng rung / 'hình răng cưa’ nhìn thấy tốt nhất ở đạo trình II, III, aVF và V1. Hình thái sóng rung tùy thuộc vào loại rung nhĩ.
QRS < 120 ms trừ khi block nhánh, đường phụ, hoặc tốc độ dẫn truyền bất thường có liên quan. Block nhĩ thất (AV) rộng sẽ gây ra một nhịp bất thường. Vắng mặt đường đẳng điện.
Cuồng nhĩ với block nhĩ thất (AV) 03:01
3. Ý nghĩa lâm sàng
Cuồng động nhĩ có liên quan chặt chẽ với rung nhĩ ở cả nguyên nhân và triệu chứng. Cuồng động nhĩ thường là kịch phát nhưng có thể là mạn tính (trong trường hợp này có thể dẫn đến bệnh cơ tim phụ thuộc nhịp nhanh).
Triệu chứng của cuồng nhĩ có thể bao gồm chóng mặt, đánh trống ngực, khó thở và đau ngực.
Điều trị cấp cứu cuồng động nhĩ liên quan đến tốc độ hoặc kiểm soát nhịp (kiểm soát nhịp có nhiều khả năng thành công).
Chữa bệnh lâu dài đòi hỏi phải cắt bỏ eo ba lá để làm gián đoạn vòng vào lại.
Cuồng động nhĩ cần được xem xét trong tất cả nhịp tim nhanh phức bộ hẹp thường xuyên với tần số thất ~ 150 bpm.
Nghiệm pháp cường phế vị có thể giúp phân biệt nhịp nhanh xoang với cuồng động nhĩ. Trong cuồng động nhĩ, nghiệm pháp cường phế vị có thể không có hiệu quả hoặc kết quả là giảm nhanh chóng tần số cuồng nhĩ (sóng rung) cho phép nhìn thấy dễ dàng hơn.
Trong rung nhĩ có block, khoảng RR sẽ là bội số của nhau, không giống như rung nhĩ thông thường các khoảng RR rất thay đổi không có mối quan hệ nào tồn tại, ví dụ giả định tần số nhĩ 300bpm khoảng cách RR trong block 2:1 là 400ms, trong block 3:1 là 600ms, trong block 4: 1 là 800ms.
Sóng rung động có thể dễ dàng đánh giá bằng cách chuyển ngược điện tâm đồ.
Ví dụ 1
Cuồng động nhĩ với block thay đổi: Sóng rung rõ ràng - đó là "Răng cưa" rõ ràng nhất ở II, III, aVF và V1. Hình thái học là điển hình cho vòng vào lại ngược chiều kim đồng - những con sóng rung động đi lên ở V1, đi xuống ở DII. Có một mối quan hệ khác nhau giữa các sóng rung động và QRS (block AV thay đổi). Tần số thất tương đối chậm cho thấy điều trị với thuốc chặn nút AV.
Ví dụ 2
Cuồng động nhĩ với block 2:01: Nhịp tim nhanh phức bộ hẹp 150 bpm. Không có sóng P. Đường cơ sở răng cưa ở V1 với sóng rung có thể nhìn thấy 300 bpm. Ở những nơi khác, sóng rung được ẩn trong sóng T và QRS. Nhịp thất là 150 bpm với rung động này là block 2:1. Chú ý. Sóng chập chờn thường rất khó nhìn thấy khi block nhĩ thất (AV) 2:01 có mặt.
- Chú ý:
Luôn nghi ngờ cuồng nhĩ với block AV 2:1 bất cứ khi nào có một nhịp tim nhanh phức bộ hẹp thường xuyên ở mức 150 bpm, đặc biệt khi tỷ lệ này rất phù hợp.
Ngược lại, tỷ lệ trong nhịp tim nhanh xoang thường thay đổi chút ít từ nhịp đến nhịp, trong khi nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVNRT / AVRT) tỷ lệ thường nhanh hơn (170 - 250 bpm).
Để phân biệt biệt giữa các rối loạn nhịp, hãy thử một số nghiệp pháp cường phế vị hoặc thử nghiệm tiêm tĩnh mạch nhanh adenosine, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVNRT / AVRT) thường sẽ trở lại nhịp xoang, khi giảm tốc độ thất sẽ làm bộc lộ nhịp nhĩ cơ bản trong nhịp nhanh xoang và rung nhĩ.
Sóng rung được bộc lộ sau dùng adenosine.
Nhịp nhanh trên thất vào lại nhĩ thất (AVNRT) trở về với nhịp xoang sau một liều bolus adenosine.
Ví dụ 3
Cuồng động nhĩ với block nhĩ thất (AV) 03:01: Sóng rung động âm ~ 300bpm nhìn thấy tốt nhất trong các chuyển đạo thành dưới DII, III, aVF (= ngược chiều kim đồng hồ). Có một mối quan hệ 03:01 giữa các sóng rung và các phức bộ QRS, dẫn đến tỷ lệ thất 100 bpm.
Ví dụ 4
Cuồng động nhĩ với block nhĩ thất (AV) 04:01: Sóng rung động có thể nhìn thấy với tốc độ ~ 260 bpm. Thẳng đứng ở V1 - V2, đảo ngược ở II, III, aVF (= ngược chiều kim đồng hồ). Có một mối quan hệ 04:01 giữa các sóng rung và QRS, dẫn đến tỷ lệ thất ~ 65 bpm.
Ví dụ 5
Cuồng động nhĩ với block thay đổi (chiều kim đồng hồ): Sóng rung động dương trong DII cho thấy sự hiện diện của vào lại cùng chiều kim đồng hồ (= biến thể phổ biến).
Ví dụ 6
Cuồng động nhĩ với block nhĩ thất (AV) thay đổi: Điện tâm đồ rung động với block thay đổi và hình thái ngược chiều kim đồng điển hình.
