Hội chứng Wellens (Một cảnh báo chết người)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm BVQY103, HVQY
1. Đại cương
Hội chứng Wellens được de Zwaan và cộng sự mô tả lần đầu vào năm 1982 sau khi nhận ra một biểu hiện đặc biệt ở ECG của những bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định và có nguy cơ cao diễn tiến đến nhồi máu cơ tim thành trước. Biểu hiện ECG của hội chứng Wellens cảnh báo bệnh nhân có nguy cơ cao, ở giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim cấp do hẹp nặng động mạch liên thất trước (LAD). Động mạch này cung cấp máu cho thành trước của tim, gồm cả hai tâm thất và phần vách liên thất. Tắc động mạch liên thất trước nếu không được điều trị kịp thời sẽ đưa đến rối loạn chức năng thất trái nặng và nguy cơ cao bị suy tim sung huyết và tử vong. Hội chứng Wellens được coi là giai đoạn tiền nhồi máu cơ tim. Vì vậy, nguyên nhân của hội chứng Wellens là các nguyên nhân gây ra bệnh động mạch vành.
2. Ý nghĩa lâm sàng
Hội chứng Wellens có biểu hiện là sóng T đảo ngược sâu hoặc hai pha ở đạo trình V2 - V3, biểu hiện của hẹp mức độ nặng động mạch liên thất trước trái (LAD).
Bệnh nhân sẽ hết đau ngực khi ECG trở về bình thường và men tim bình thường hoặc tăng rất nhẹ; Tuy nhiên, nguy cơ rất cao sẽ xảy ra nhồi máu cơ tim thành trước rộng trong vòng vài ngày hoặc vài vài tuần tới.
Do hẹp mức độ nặng LAD nên thường đòi hỏi điều trị can thiệp động mạch vành, việc điều trị không thích hợp có thể gây nhồi máu cơ tim hoặc ngừng tim (giả sử như tiến hành thử nghiệm gắng sức).
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán xác định khi có cả tiêu chuẩn điện tim và lâm sàng.
3.1. Điện tim
- Sóng T sâu, đảo ngược (âm sâu) hoặc sóng T hai pha ở V2 - V3 (có thể mở rộng từ V1-V6).
- Đoạn ST đẳng điện hoặc tăng nhẹ <1mm (xác định tại điểm J).
- Không có sóng Q ở các đạo trình trước tim.
- Sóng R ở các chuyển đạo trước tim vẫn có diễn tiến bình thường: bởi vì nhồi máu cơ tim thành trước vẫn chưa xảy ra nên diễn tiến sóng R ở các chuyển đạo trước tim vẫn bình thường.
3.2. Lâm sàng
- Tiền sử gần đây có cơn đau thắt ngực hoặc cơn đau thắt ngực đang hiện diện. Nếu cơn đau thắt ngực bắt đầu trong vài giờ qua và hiện tại không còn đau, có thể không có các biểu hiện đặc trưng của hội chứng Wellens trên ECG lúc nhập viện. Thời gian đau ngực càng dài, cơ hội có các biểu hiện đặc trưng trên ECG lúc nhập viện của hội chứng Wellens càng cao.
- Trong cơn đau thắt ngực ECG có ST chênh lên đặc trưng của nhồi máu cơ tim.
- Men tim trong huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ. Điều này dễ gây nhầm lẫn chẩn đoán. Vì vậy, đánh giá đúng các dấu hiệu trên ECG là rất quan trọng.
4. Chẩn đoán phân biệt
Các hình thái thay đổi sóng T trong hội chứng Wellens thường khá đặc biệt, nhưng cũng có rất nhiều bệnh lý khác có thể tạo ra các mẫu tương tự có đảo ngược sóng T ở đạo trình trước tim nên cần chẩn đoán phân biệt, bao gồm: tắc mạch phổi; block nhánh; phì đại thất phải; phì đại tâm thất trái; bệnh cơ tim phì đại; tăng áp lực nội sọ; ECG nhi bình thường; mẫu sóng T vị thành niên; hội chứng Brugada; giảm kali máu.
5. Thể lâm sàng
Thay đổi sóng T là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng nhất của hội chứng Wellens, gồm 2 type:
- Type A: sóng T hai pha (pha đầu dương, pha sau âm), gặp khoảng 25% các trường hợp.
- Type B: sóng T đảo ngược (âm) và đối xứng sâu ở V2 đến V3, gặp khoảng 75% trường hợp.
Hình 1. Thể lâm sàng hội chứng Wellen.
Hình 2. Type A: Sóng T hai pha.
Hình 3. Type B: Sóng T sâu đảo ngược.
Cả sóng T type A và type B thấy trong hội chứng Wellens có thể cùng tồn tại trên một phổ bệnh (spectrum) khi sóng T type A tiến triển thành sóng T type B. Sóng T type A xuất hiện sau mạch vành được tái thông tự nhiên hoặc do thuốc, sau đó phát triển thành sóng T type B. Chu kỳ tắc mạch vành cấp rồi tái thông thì ECG sẽ diễn tiến như hình dưới (hình 4).
Hình 4. Diễn tiến chu kỳ tắc mạch vành cấp/tái thông trong hội chứng Wellens
Các chuỗi diễn biến điện tim xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng Wellens được biểu hiện ở hình 4: Tắc đột ngột LAD (Acute coronary Occlusion), gây ra nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) thoáng qua. Bệnh nhân có đau ngực và vã mồ hôi. Giai đoạn này có thể không ghi được ECG, nếu ghi được sẽ thấy ECG biểu hiện nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
Tiếp theo nếu LAD được tái thông (reperfusion) ví dụ do ly giải cục máu đông tự phát hoặc bệnh nhân được sử dụng aspirin từ trước khi nhập viện. Cơn đau ngực sẽ không còn. Dấu chứng ST cao và sóng T được cải thiện trở thành sóng T hai pha (type A) hoặc đảo ngược (type B). Các hình thái sóng T giống hệt với những bệnh nhân được tái lưu thông máu sau can thiệp động mạch vành qua da (PCI) thành công. Nếu động mạch vẫn thông, sóng T tiến triển theo thời gian từ hai pha (type A) đến đảo ngược sâu (type B).
Tuy nhiên do tái thông tự nhiên hoặc do aspirin thì việc tái tưới máu mạch vành không ổn định, và LAD có thể tái tắc nghẽn bất cứ lúc nào. Nếu điều này xảy ra, các dấu hiệu đầu tiên trên ECG là việc sóng T trở về bình thường rõ ràng (được gọi là "giả bình thường"). Sóng T chuyển từ hai pha / đảo ngược sang sóng dương chiếm ưu thế và tiếp sau đó là ST chênh lên. Đây là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) nhanh chóng và thường đi kèm với tái phát đau ngực, mặc dù những thay đổi ECG có thể đi trước các triệu chứng. Nếu động mạch vẫn bị tắc, bệnh phát triển thành nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI).
Ngoài ra, nếu một phổ bệnh có thể phát triển với tái tưới máu và tái tắc liên tục thì ECG sẽ biểu hiện xen kẽ hội chứng Wellens và giả bình thường / STEMI.
Chuỗi sự kiện của hội chứng Wellens không bị giới hạn ở các đạo trình trước tim mà thay đổi tùy theo động mạch bị tắc, dấu hiệu tương tự có thể thấy ở các đạo trình dưới hoặc bên, ví dụ như tắc động mạch vành phải (RCA) hoặc tắc động mạch mũ (circumflex). Ngoài ra, các sự kiện kích động không nhất thiết phải là hình thành huyết khối. Hội chứng Wellens cũng có thể xảy ra ở động mạch vành bình thường sau một đợt co thắt mạch, như trong trường hợp dùng cocaine gây ra co thắt mạch. Tuy nhiên vấn đề an toàn nhất vẫn là chụp động mạch vành để can thiệp kịp thời.
Hình 5A: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành trước và soi gương ở thành dưới. Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực và vã mồ hôi
Hình 5B: Cùng bệnh nhân trên, do tái tưới máu tự phát của LAD, ECG có hình ảnh của hội chứng Wellens với sóng T hai pha ở V2 và V3, ST giảm chênh lên ở thành trước bên.
Hình 5C: Do động mạch thủ phạm bị tắc nghẽn lại, bệnh nhân đau ngực trở lại, và hình ảnh sóng T giả bình thường ở các chuyển đạo trước ngực: sóng T từ hai pha chuyển sang dương (sóng T tối cấp). Hình ảnh giả bình thường hóa của sóng T cho thấy tái tắc nghẽn LAD.
Hình 5D: Do động mạch thủ phạm bị tắc nghẽn lại, tình trạng thiếu máu cục bộ tiếp tục tiến triển, kèm thay đổi ST ở thành trước bên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành trước.
Hình 5E: Do động mạch được tái tưới máu trở lại, bệnh nhân hết đau ngực, ST từ từ trở về bình.
Chẩn đoán hội chứng Wellen không dễ vì bệnh nhân thường không có triệu chứng đau ngực trong lúc thăm khám, men tim bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ và biến đổi ECG không đặc hiệu. Vì vậy, theo dõi chuỗi ECG được làm lặp lại nhiều lần là cần thiết cho chẩn đoán. Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương của các biểu hiện ECG trong hội chứng Wellen lần lượt là 69%; 89% và 86%.
Hội chứng Wellens có tầm quan trọng đặc biệt trong lâm sàng bởi vì không có dấu hiệu lâm sàng nào khác ngoài hội chứng Wellens giúp cảnh báo cho các thầy thuốc tình trạng hẹp nặng động mạch liên thất trước và nhồi máu cơ tim thành trước sắp xảy ra. Trên thực tế, hầu hết bệnh nhân không đau ngực khi làm ECG lần đầu (chỉ có sóng T Wellens) và sẽ diễn tiến thành nhồi máu cơ tim thành trước có ST chênh lên ở các ECG được làm sau đó có kèm đau ngực.
Một cảnh báo khác là với hình ảnh bất thường sóng T “không đặc hiệu” của hội chứng Wellens, nhiều thầy thuốc có thể sẽ chỉ định cho bệnh nhân làm các trắc nghiệm gắng sức đến mức tối đa và có thể dẫn đến hậu quả tai hại là bị nhồi máu cơ tim cấp thành trước ngay sau khi trắc nghiệm gắng sức được bắt đầu và cuối cùng là tử vong do sốc tim và loạn nhịp tim. Do đó, chống chỉ định trắc nghiệm gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc ở hội chứng Wellens vì nguy cơ cao dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp thành trước.
5. Điều trị
Điều trị hội chứng Wellens được khuyến cáo là can thiệp sớm bằng đặt stent động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành mặc dù trong giai đoạn đầu, bệnh nhân thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa nhưng thường có tiên lượng xấu với điều trị bảo tồn.
Ví dụ một số điện tim về hội chứng Wellens:
Ví dụ 1
Hội chứng Wellens (type A). Sóng T hai pha ở đạo trình trước tim với đầu cuối chênh xuống, nổi bật nhất ở V2-V3. ST cao ở đạo trình trước tim. Tiến triển sóng R (sóng R ở V3 > 3mm).
Ví dụ 2
Hội chứng Wellens (Type B). Sóng T sâu, đối xứng, đảo ngược khắp các đạo trình trước bên (V1 - V6, I, aVL).
Ví dụ 3
ECG cho thấy mô hình của LAD tắc, tái tưới máu và tái tắc ở một người phụ nữ trung niên với đau ngực. Các ECG được trình bày theo thứ tự thời gian, trong khoảng thời gian 45 phút từ trước khi đến phòng thủ thuật thông.
(A) Bệnh nhân trải qua cơn đau ngực và toát mồ hôi
ECG cho thấy rõ ràng STEMI thành trước bên, với sự thay đổi soi gương ở thành dưới.
(B) Bệnh nhân đang đau ngực
ECG bây giờ cho thấy điển hình mô hình sóng T trong Wellens hai pha ở V2 - V3, cộng với cải thiện ST cao trước bên. Điều này cho thấy tự phát tái tưới máu LAD - tức là các động mạch đã mở cửa trở lại.
(C) Sự tái phát của các cơn đau ngực và toát mồ hôi
Với sự tái phát của cơn đau có giả bình thường của sóng T ở đạo trình trước tim: sóng T trước đó hai pha đã trở nên nổi bật thẳng đứng (= "hyperacute" sóng T). Điều này cho thấy sóng T chỉ ra rõ ràng tái tắc động mạch LAD.
(D) Các triệu chứng thiếu máu cục bộ đang hiện diện
Sau tắc lại của động mạch, có tiến triển hơn nữa trong những thay đổi ST trước bên, với phát triển STEMI trước.
(E) Các triệu chứng cải thiện
Một lần nữa có tái tưới máu động mạch, thay đổi ST thời gian này chậm hơn.
(F) Hiện tại đang đau ngực
Bây giờ sóng T đang bắt đầu trở thành hai pha một lần nữa (Wellens type A).
Tóm tắt một số dấu hiệu điện tim
Tài liệu tham khảo:
1. https://timmachhoc.vn/hoi-chung-wellens/
2. https://www.dieutri.vn/btdientamdo/dien-tam-do-hoi-chung-wellens
3. https://123docz.net/document/6809064-hoi-chung-wellens.htm
4. Agarwal A; Vyas S; Kumar R. Wellen’s syndrome: Challenges in diagnosis. Malaysian Family Physician ; Kuala Lumpur Vol. 10, Iss. 3, (2015): 35-37.
5. Geiter, Henry B, Jr. Wellens’ syndrome: Subtle clues to big trouble. Nursing; Philadelphia Vol. 34, Iss. 6, (Jun 2004): 32CC1,32CC2,32CC4.
