Dấu hiệu De Winter trên điện tim - Một cảnh báo chết người
(De Winter's sign)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tim
- Sóng T cao, dương, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim
- ST chênh xuống ở điểm J > 1mm (upsloping ST segment depression) ở các chuyển đạo trước tim.
- ST chênh lên nhẹ ở điểm J (>0.5mm) ở aVR (trong hầu hết các trường hợp)
Hình thái ECG của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) có thể đi trước hoặc theo sau dấu hiệu De Winter
Hình 1. Dấu hiệu De Winter (sóng T cao nhọn cân đối; ST chênh xuống >1mm ở các đọa trình trước tim).
Hình 2. Dấu hiệu De Winter với ST (điểm J) chênh xuống 1mm; sóng T cao nhọn cân đối ở các đạo trình trước tim (V2-V6), ST chênh lên nhẹ ở điểm J ở aVR.
Hình 3. Dấu hiệu De Winter ở một bệnh nhân khác có biểu hiện ST (điểm J) chênh xuống 1mm; sóng T cao nhọn cân đối ở các đạo trình trước tim (V2-V6), ST chênh lên nhẹ ở điểm J ở aVR.
2. Bệnh lý
Dấu hiệu De Winter được De Winter và Wellen mô tả lần đầu tiên trên tạp chí New England Journal of Medicine (NEJM) vào năm 2008.
Dấu hiệu De Winter được phát hiện ở khoảng 2% các trường hợp TẮC CẤP nhánh của động mạch liên thất trước của động mạch vành trái (LAD) và thường bị các bác sĩ lâm sàng bỏ qua.
Dấu hiệu De Winter được Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đề nghị là dấu tương đương với nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI)) ở thành trước, mặc dù không có sự chênh lên rõ ràng của đoạn ST. Đây có thể sẽ trở thành một chỉ định mới trong đặt stent để can thiệp nhồi máu cơ tim cấp (chưa được đưa vào khuyến cáo).
Hình 4. Hình ảnh ECG của dấu hiệu De Winter
Cần nhớ rằng, hình ảnh ECG của dấu hiệu De Winter rất đa dạng, bao gồm:
- Thay đổi sóng T và ST chênh xuống hoặc lên >1mm ở điểm J ở đạo trình trước tim rất khác nhau (hình 5)
Hình 5. Hình dạng sóng T và ST chênh lên đơn độc ở chuyển đạo trước tim: 12 ECG này được ghi từ 8 bệnh nhân cho thấy ở các chuyển đạo trước tim ST chênh xuống tại điểm J và theo sau nó là sóng T dương cao. Ngoài ra còn thấy ST hơi chênh lên ở aVR. Tất cả BN này đều làm PCI tức thì vì tắc hoàn toàn đoạn gần LAD (N engl j med 359;19 www.nejm.org november 6, 2008).
- Chuyển thành ST chênh lên (hình 6) or ngược lại (hình 7),
Hình 6. ECG biểu hiện sóng De Winter ST/T chuyển sang chênh lên (ECG Medical reaining. Com. 4/2015)
Hình 7. ECG biểu hiện ST chênh lên chuyển sang dạng sóng De Winter ST/T
- Trên BN block 2 nhánh (hình 8),
Hình 8. Đây là BN bị đau ngực, bị block 2 phân nhánh và tắc LAD. Chú ý hình dạng sóng ST/T ở V2-V5 dạng de Winter (ECG Medical reaining. Com. 4/2015)
- Xen kẽ ST chênh lên (hình 9),
Hình 9. De Winter’s T waves (Morphing into Anterior STEMI): ECG này cho thấy sóng T dạng de Winter’s kết hợp với đặc điểm STEMI thành trước – bệnh nhân này phù hợp với tắc cấp đoạn gần của LAD. ST chênh xuống hướng lên và sóng T nhọn (De Winter’s T waves) ở V3-6. ST chênh lên ở các chuyển đạo vách ( V1-2 ) và thành bên cao (I & aVL) kèm với hình ảnh soi gương thành dưới, phù hợp với tắc đoạn gần LAD đến nhánh chéo 1. (Burns.E: Clinical Significance of De Winter’s T Waves. November 16, 2017)
- Kèm ST chênh lên nhẹ ở aVR (hình 10)
Hình 10. BN nam, 62 tuổi, đau ngực. ECG biểu hiện ST chênh xuống 1-2 mm đi lên kèm sóng T dương cao ở đạo trình trước tim và ST chênh lên nhẹ ở aVR
3. Điều trị
Bệnh nhân dấu hiệu De Winter có biểu hiện đau ngực, biểu hiện tình trạng bệnh cấp tính. Những bệnh nhân này nên được chụp mạch vành khẩn trương (nên sớm hơn những bệnh nhân có hội chứng Wellens, đối tượng mà chụp mạch vành có thể được thực hiện trong vòng khoảng 24h). Nếu còn nhiều nghi ngờ do tính chất cơn đau ngực, làm thêm Siêu âm tim có thể giúp xác nhận tình trạng rối loạn vận động cơ tim vùng thành trước thất trái. Sau can thiệp, thường hình ảnh ECG sẽ mất sóng De Winter (hình 11).
Hình 11. Hình ảnh sóng De Winter mất sau can thiệp (Montero Cabezas.JM et al: De Winter Electrocardiographic Pattern Related with a Non-Left Anterior Descending Coronary Artery Occlusion . Ann Noninvasive Electrocardiol 2016;00(0):1–3)
Tóm tắt một số dấu hiệu điện tim
Tài liệu tham khảo:
2. https://ykhoa.org/de-winters-t-waves-su%CC%A3-ca%CC%89nh-bao-cu%CC%89a-than-chet/#gsc.tab=0
