CẤP CỨU HÔN MÊ GAN
Trích trong “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa” PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2013. Tr 266 -269.
1. TRIỆU CHỨNG
1.1. Giai đoạn 1
Tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp: các chi co cứng như bằng chì, trí lực giảm, mất định hướng không gian và thời gian.
1.2. Giai đoạn 2
+ Rối loạn ý thức rõ, lơ mơ, vật vã, la hét
+ Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú: babinski dương tính, phản xạ gân xương tăng, trương lực cơ tăng, dấu hiệu Frapping Tremor dương tính (bàn tay run rật nhẹ không đều do rối loạn trương lực cơ, nhất là cơ liên đốt).
1.3. Giai đoạn 3
+ Hôn mê thực sự: nằm im, mất dần các phản xạ đau, phản xạ nuốt, phản xạ đồng tử.
+ Thở kiểu Kussmault (thở ngắt quãng, chậm)
+ Hơi thở có mùi cỏ thối
+ Xét nghiệm:
- NH3 tăng (bình thường 0,02 - 0,18 mg/dl)
- Ure máu có thể tăng
- Fe++ huyết thanh có thể tăng
- Prothrombin giảm, fibrin máu giảm, tiểu cầu giảm
- SGOT, SGPT, bilirubin tăng
2. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
2.1. Nguyên tắc
+ Duy trì chức năng sống
+ Chống tăng NH3 trong máu
+ Bảo vệ tế bào gan và phục hồi chức năng gan
+ Điều chỉnh cân bằng kiềm-toan
+ Điều trị triệu chứng, dự phòng biến chứng
2.2. Xử trí
2.2.1. Duy trì chức năng sống
+ Đảm bảo hô hấp: giữ thông đường thở, chống tụt lưỡi, cho thở oxy ngắt quãng, duy trì PaO2 > 90mmHg, SaO2 >90%
+ Duy trì huyết áp tâm thu 100-110 mmHg bằng bù dịch, nếu lượng dịch đã đủ mà không nâng được huyết áp thì dùng thuốc co mạch (dopamin).
2.2.2. Chống tăng NH3
+ Làm hạn chế hấp thu NH3 từ ruột: lactulose cho uống 50 - 100 g/24giờ đến lúc đi lỏng để làm giảm pH đại tràng, hạn chế hấp thu NH3.
+ Chuyển nhanh NH3 thành ure
- Các chế phẩm của arginin:
* Chlohydrat arginin pha 20 - 30 g với 500 ml glucose 10% truyền tĩnh mạch, hoặc
* Ornitin (hepamez, ornicetin) ống tiêm 2g, 5g, tiêm tĩnh mạch 1-2 ống/lần ´ 2-3 lần/ngày, hoặc
* Citrat arginin ống 1g/10ml, uống 1-2 ống/lần ´ 2-3 lần/ngày, hoặc
* Betarin citrate ống 0,5g, betarin base ống 0,5g uống 1-2 ống/lần ´ 2-3 lần/ngày, hoặc
* Eganin viên 200mg, uống 1-2 viên/lần ´ 2-3 lần/ngày, hoặc
* Các thuốc khác: preortan, citrulin, acid glutamic.
- Dung dịch chứa các acid amin mạch nhánh:
* Morihepamin, aminosterin N-hepa, dung dịch truyền tĩnh mạch 200-500ml. Có tác dụng cải thiện tình trạng suy gan, đặc biệt hội chứng não-gan. Truyền tĩnh mạch 200-500ml/ngày.
2.2.3. Thuốc bảo vệ tế bào gan
+ Các dẫn chất của silimarin: legalon viên 70mg, uống 2 viên/lần ´ 2-3 lần/ngày. Carsyl viên 35mg uống 2 viên/lần ´ 2 lần/ngày.
+ Các dẫn chất của biphenyl-dimethyl-dicarboxylat: omital, nissel, fotex, viên 25mg uống 1-2 viên/lần ´ 2-3 lần/ngày.
+ Glucose 30% cho 500 - 1000 ml/24giờ, truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút, cứ 5g glucose cho thêm 1 đơn vị insulin nhanh.
+ Cho các vitamin B, K, PP, trợ tim mạch, điều chỉnh nước, điện giải
2.2.4. Phục hồi chức năng gan
- Coenzym A, co cacboxylase, acid alpha lipoic
- Depesolon 30 - 50 mg/24 giờ, cho 3 - 5 ngày
2.2.5. Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan
+ Duy trì phân áp oxy máu PaO2 >90 mmHg, duy trì độ bão hoà oxy máu SaO2 >90%
+ Nếu nhiễm toan: truyền dung dịch bicarbonate 1,4% hoặc 4,5%, duy trì pH máu 7,3-7,4, bicarbonate máu 26 mmol/l.
2.3. Công tác điều dưỡng
+ Đảm bảo thông khí, cho thở oxy ngắt quãng
+ Cho chế độ ăn hạn chế protein, cung cấp đủ vitamin. Khi cần thiết phải nuôi dưỡng qua son dạ dày
+ Chống loét, cho kháng sinh để đề phòng bội nhiễm
3. MỘT SỐ THÔNG TIN THAM KHẢO
3.1. Nguyên nhân của xơ gan
+ Viêm gan virus (HBV hoặc HCV), xơ gan sau viêm gan virus
+ Xơ gan do rượu
+ Thoái hóa mỡ gan không do rượu
+ Bệnh tự miễn: xơ gan mật nguyên phát; viêm đường mật xơ hóa nguyên phát; viêm gan tự miễn
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắt di truyền; thiếu hụt a1-antitripsin; bệnh Winson
+ Nguyên nhân khác: có thể không rõ nguyên nhân chiếm tới 20%; hội chứng Budd-Chiari (nghẽn tĩnh mạch gan)
+ Do thuốc: ví dụ amiodaron; methyldopa; methotrexate
3.2. Phân loại mức độ xơ gan của Child-Pugh
Bảng 1: Phân loại mức độ xơ gan của Child-Pugh
|
Thông số |
1 điểm |
2 điểm |
3 điểm |
|
Bilirulin (mmol/l) Albumin (g/l) Thời gian Prothrombin Cổ chướng Giai đoạn bệnh não do gan(*) |
< 34 > 35 > 70% Không Không |
34-51 28-35 40%-70% Có 1 và 2 |
> 51 < 28 < 40% Vừa 3 và 4 |
(*) Các giai đoạn bệnh não do gan:
GĐ1: buồn bực, rối loạn giấc ngủ
GĐ2: ngủ gà, lú lẫn, mất định hướng thời gian, không gian, tay bắt chuồn chuồn
GĐ3: sững sờ, nói không mạch lạc
GĐ4: hôn mê
+ Child-Pugh A (5-6 điểm): chức năng gan còn bù tốt
+ Child-Pugh B (7-9 điểm): suy giảm chức năng gan đáng kể
+ Child-Pugh C (10-15 điểm): suy gan mất bù
Khi Child-Pugh > 8 điểm, nguy cơ chảy máu nội tạng cao. Điểm Child-Pugh còn được sử dụng để đánh giá tiên lượng tử vong và xem xét chỉ định ghép gan.
3.3. Chu trình ure (chuyển NH3 thành ure)
