Bệnh sán lá gan (Clonorchiasis)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY
Có hai loại sán lá gan là sán lá gan lớn (Clonorchiasis) và sán lá gan nhỏ (Clonorchiasis, Opisthorchiasis).
Hình 1. Cấu tạo sán lá gan. 1: Giác bám. 2: Miệng. 3: Nhánh ruột. 4: Cơ quan sinh dục lưỡng tính (phân nhánh).
1. Bệnh sán lá gan lớn
Sán lá gan lớn (Clonorchiasis) có hai loài là Fasciola gigantica và Fasciola hepatica gây bệnh chủ yếu ở động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu... và cũng có khả năng gây bệnh cho người.
Hình 2. Sán lá gan lớn. Hình trái là Fasciola gigantica. Hình phải là Fasciola hepatica.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện nay bệnh lưu hành ở 70 quốc gia và vùng lãnh thổ trên toàn cầu. Ở nước ta bệnh cũng đã được phát hiện tại 47 tỉnh và thành phố với loại sán lá gan lớn Fasciola gigantica gây bệnh là chủ yếu; đồng thời bệnh có xu hướng ngày càng tăng và trên 80% số bệnh nhân đều tập trung ở khu vực miền Trung. Trong một năm 2018, chúng tôi khám bệnh ở phòng khám Giáo sư, Bệnh viện Cửa Đông (thành phố Vinh, Nghệ An) cũng đã phát hiện được 38 ca mắc bệnh sán lá gan, trong đó 70% là đàn ông, có lẽ do thói quen ăn rau sống hoặc ăn gỏi cá.
1.1. Nguyên nhân gây bệnh
- Sán lá gan lớn có hai loài: Fasciola gigantlca và Fasciola hepattca gây nên:
+ Loài Fasciola gigantica phân bố chủ yếu ở Châu Á: Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc, Philippines và Việt Nam.
+ Loài Fasciola hepatica phân bố chủ yếu ở Châu Âu (Anh, Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ), Nam Mỹ (Ác-hen-ti-na, Bô-li-vi-a, Ê-cu-a-đo, Pê-ru). Châu Phi (Ai Cập, Ê-ti-ô-pia), Châu Á (Hàn Quốc, Pa-pua-niu-ghi-nê, I-ran và một số vùng của Nhật Bản).
- Vật chủ chính là động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu. Người là vật chủ ngẫu nhiên bị mắc bệnh.
- Vật chủ trung gian: ốc họ Lymnaea.
- Người bị nhiễm bệnh do ăn sống các loại rau mọc dưới nước (như rau ngổ, rau rút/nhút, rau cần, cải xoong...) hoặc uống nước có nhiễm ấu trùng sán chưa nấu chín.
1.2. Chu kỳ phát triển của sán lá gan lớn
Hình 3. Chu kỳ phát triển của sán lasgan lớn.
Sán lá gan lớn có kích thước 30 × 10-12mm. Ở người, sán ký sinh trong gan và đường mật, trường hợp bất thường sán có thể ký sinh trong cơ, dưới da... (ký sinh lạc chỗ). Sán trưởng thành đẻ trứng theo đường mật xuống ruột và ra ngoài theo phân. Trứng sán lá gan lớn có kích thước 140 x 80µm. Trứng xuống nước, nở ra ấu trùng lông và ký sinh trong ốc, phát triển thành ấu trùng đuôi, ấu trùng đuôi rời khỏi ốc và bám vào các loại rau mọc dưới nước tạo nang trùng hoặc bơi tự do trong nước. Người hoặc trâu bò ăn phải thực vật thủy sinh hoặc uống nước lã có ấu trùng sẽ bị nhiễm sán lá gan lớn.
1.3. Sinh bệnh học của Sán lá gan lớn
1.3.1. Giai đoạn xâm nhập vào nhu mô gan
- Khi người ăn sống rau mọc dưới nước hoặc uống nước có nhiễm ấu trùng sán, ấu trùng sán vào dạ dày, xuống tá tràng, tự tách vỏ và xuyên qua thành tá tràng vào khoang phúc mạc đến gan, đục thủng bao gan và xâm nhập vào nhu mô gan gây tổn thương gan. Đây cũng chính là giai đoạn kích thích cơ thể phản ứng miễn dịch mạnh nhất.
- Kháng thể xuất hiện trong máu 2 tuần sau khi sán xâm nhập, sự tồn tại kháng thể trong máu là cơ sở của các phản ứng miễn dịch giúp cho chẩn đoán bệnh. Các kháng thể trong giai đoạn này chủ yếu là IgG.
- Sán lá gan lớn ký sinh chủ yếu ở mô gan, nhưng trong giai đoạn xâm nhập sán có thể đi chuyển lạc chỗ và gây các tổn thương ở các cơ quan khác như thành ruột, thành dạ dày, thành bụng, đôi khi có trong bao khớp.
1.3.2. Giai đoạn xâm nhập vào đường mật
Sau giai đoạn xâm nhập vào nhu mô gan từ 2-3 tháng, sán xâm nhập vào đường mật trưởng thành và đẻ trứng. Tại đây sán trưởng thành có thể ký sinh và gây bệnh trong nhiều năm (có thể tới 10 năm) nếu không được phát hiện và điều trị.
- Tại đường mật: sán gây tổn thương biểu mô đường mật, tắc mật, viêm và xơ hoá đường mật thứ phát, có thể gây ung thư biểu mô đường mật.
- Viêm tụy cấp.
- Là yếu tố gây bội nhiễm.
1.4. Triệu chứng
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh do sán lá gan lớn gây nên thường không đặc hiệu, tùy thuộc vào giai đoạn phát triển và vị trí sán ký sinh, cũng như số lượng ấu trùng sán xâm nhập vào cơ thể người.
1.4.1. Lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân:
+ Mệt mỏi, biếng ăn, gầy sút.
+ Sốt: sốt thất thường, có thê sốt cao, rét run hoặc sốt chỉ thoáng qua rồi tự hết, đôi khi sốt kéo dài.
+ Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt gặp ở các trường hợp nhiễm kéo dài đặc biệt ở trẻ em.
- Các triệu chứng tiêu hoá: là các triệu chứng thường gặp nhất.
+ Đau bụng: đau vùng hạ sườn phải lan về phía sau hoặc vùng thượng vị - mũi ức. Tính chất đau không đặc hiệu, có thể đau âm ỉ, đôi khi dữ dội, cũng có trường hợp không đau bụng.
+ Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng khó tiêu, rối loạn tiêu hoá, buồn nôn.
+ Một số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của một số biến chứng: tắc mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp, xuất huyết tiêu hoá...
- Khám lâm sàng:
+ Gan to hoặc bình thường, mật độ mềm, ấn đau, có dấu hiệu ấn kẽ liên sườn đau.
+ Có thể có dịch trong ổ bụng, đôi khi có viêm phúc mạc.
- Các triệu chứng khác (hiếm gặp):
+ Phản ứng viêm: đau nhiều khớp, đau cơ, đỏ da.
+ Ho, khó thở hoặc có ban dị ứng mẩn ngứa ngoài da (biểu hiện nhiễm ký sinh trùng).
+ Tràn dịch màng phổi
- Các triệu chứng biểu hiện sự tổn thương tổ chức nơi sán ký sinh lạc chỗ như khớp, vú, hoặc các cơ quan khác.
1.4.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi có thể tăng hoặc bình thường nhưng tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng cao.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm cho thấy hình ảnh tổn thương gan là những ổ âm hỗn hợp hình tổ ong hoặc có thể thấy hình ảnh tụ dịch dưới bao gan. Trong một số trường hợp cần thiết có thể chụp cắt lớp vi tính gan (những hình ảnh này chỉ có tính chất gợi ý).
Hình 4. Hình ảnh siêu âm (trái) và chụp MRI (phải) của gan ở bệnh nhân có sán lá gan lớn (mũi tên).
- Phát hiện kháng thể kháng sán lá gan lớn (chủ yếu bằng kỹ thuật ELISA) .
- Xét nghiệm phân:
+ Tìm trứng sán lá gan lớn trong phân hay dịch mật (tuy nhiên tỷ lệ phát hiện được trứng sán rất thấp và còn phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm). Cần xét nghiệm phân trong 3 ngày liên tục.
+ Chú ý phân biệt trứng sán lá gan lớn với trứng sán lá ruột lớn.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán xác định
- Yếu tố dịch tễ: Người bệnh sống trong vùng sán lá gan lớn lưu hành.
- Lâm sàng: có một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng nêu trên.
- Cận lâm sàng:
+ Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng cao trên 8% (có thể tới 80%).
+ Chẩn đoán hình ảnh cho các trường hợp nghi có áp xe gan: siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan) ổ bụng thấy gan có các ổ âm hỗn hợp hình tổ ong hoặc hình ảnh dày bao gan tương ứng với vị trí tổn thương hoặc hình ảnh tụ dịch dưới bao gan.
+ Chẩn đoán miễn dịch học: ELISA phát hiện có kháng thể kháng sán lá gan lớn trong huyết thanh (theo hướng dẫn của nhà sản xuất).
+ Xét nghiêm phân hoặc dịch mật tìm thấy trứng sán lá gan lớn.
1.5.2 Chẩn đoán phân biệt
- Áp xe gan do các loại ký sinh trùng khác (amip, giun đũa, Toxocara...) hoặc do vi khuẩn (áp xe đường mật...).
- Ung thư gan (u gan).
1.6. Điều trị
1.6.1. Điều trị đặc hiệu
Thuốc được lựa chọn để điều trị đặc hiệu sán lá gan lớn là Triclabendazole 250mg.
- Liều lượng: 10 mg/kg cân nặng. Liều duy nhất. Uống với nước đun sôi để nguội. Uống sau khi ăn no.
- Chống chỉ định: người đang bị bệnh cấp tính khác; phụ nữ có thai; phụ nữ đang cho con bú; người có tiền sử mẫn cảm với thuốc hoặc một trong các thành phần của thuốc; người đang vận hành máy móc, tàu xe; người bệnh trong giai đoạn cấp của các bệnh mạn tính về gan, thận, tim mạch.
- Tác dụng không mong muốn của thuốc: ngay sau uống thuốc (ngày điều trị đầu tiên) có thể gặp các triệu chứng:
+ Đau bụng vùng hạ sườn phải, có thể đau âm ỉ hoặc thành cơn.
+ Sốt nhẹ.
+ Đau đầu nhẹ.
+ Buồn nôn, nôn.
+ Nổi mẩn, ngứa.
- Xử trí tác dụng không mong muốn:
+ Sử dụng thuốc giảm đau khi đau dữ dội.
+ Thuốc hạ sốt.
+ Thuốc chống dị ứng.
+ Xử trí tuỳ theo các triệu chứng lâm sàng xuất hiện.
Tuy nhiên hầu hết các triệu chứng trên chỉ thoáng qua, không phải xử trí.
1.6.2. Điều trị hỗ trợ
- Sử dụng kháng sinh nếu có bội nhiễm.
- Với các trường hợp có ổ áp xe gan kích thước lớn trên 6cm mà điều trị bằng thuốc theo hướng dẫn không có hiệu quả, có thể phối hợp với chọc hút ổ áp xe.
1.6.3. Theo dõi và đánh giá kết quả
- Thời gian theo dõi: Người bệnh được theo dõi tại cơ sở khám chữa bệnh ít nhất 03 ngày kể từ ngày uống thuốc; khám lại sau 3 tháng, 6 tháng điều trị.
- Các chỉ số đánh giá sau 3, 6 tháng điều trị:
+ Lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết.
+ Số lượng bạch cầu ái toan trở về bình thường hoặc giảm.
+ Siêu âm gan: kích thước ổ tổn thương gan giảm.
+ Xét nghiệm phân hoặc dịch mật không còn trứng sán lá gan lớn.
- Các triệu chứng trên không giảm:
Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác. Nếu xác định là sán lá gan lớn, cần điều trị bằng Triclabendazole lần thứ 2 với liều 20mg/kg cân nặng, chia 2 lần uống cách nhau 12 đến 24 giờ.
Chú ý: kháng thể có thể tồn tại lâu dài sau điều trị.
1.7. Phòng chống bệnh sán lá gan lớn
Nhiễm sán lá gan lớn liên quan đến thói quen và tập quán ăn uống của người dân, vì vậy phòng bệnh là vấn đề hết sức quan trọng và cần thiết.
- Truyền thông, giáo dục sức khoẻ:
+ Không ăn sống các loại rau mọc dưới nước.
+ Không uống nước lã.
+ Người nghi ngờ nhiễm sán lá gan lớn phải đến cơ sở khám chữa bệnh để được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
- Chủ động phát hiện và điều trị sớm bệnh sán lá gan lớn tại vùng lưu hành bệnh.
2. Bệnh sán lá gan nhỏ
Bệnh sán lá gan nhỏ (Clonorchiasis, Opisthorchiasis) do loài sán Clonorchis sinensis hoặc Opisthorchis viverrini ký sinh trong đường mật gây nên.
Bệnh sán lá gan nhỏ đã được xác định phân bố ít nhất ở 18 tỉnh, thành phố ở Việt Nam: Nam Định, Ninh Bình, Hà Nam, Thái Bình, Hải Phòng, Quảng Ninh, Bắc Giang, Hà Tây, Hoà Bình, Hà Giang, Thanh Hoá, Nghệ An, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Bình Định, Phú Yên, Đăk Lăk, Gia lai, có nơi tỷ lệ nhiễm tới 37% như ở Nam Định, Phú Yên.
Hình 5. Sán lá gan nhỏ.
2.1. Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ
Hình 6. Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ.
- Sán trưởng thành ký sinh ở đường mật đẻ trứng, trứng theo mật xuống ruột rồi theo phân ra ngoài. Trứng được rơi vào môi trường nước. Trứng bị ốc nuốt nở ra ấu trùng lông để phát triển thành ấu trùng đuôi.
- Ấu trùng đuôi rời ốc bơi tự do trong nước.
- Ấu trùng đuôi xâm nhập vào cá nước ngọt, rụng đuôi phát triển thành ấu trùng nang ký sinh ở trong thịt của cá.
- Người (hoặc động vật) ăn phải cá có ấu trùng nang chưa được nấu chín thì sau khi ăn, ấu trùng này vào dạ dày, xuống tá tràng rồi ngược theo đường mật lên gan, phát triển thành sán lá gan trưởng thành ký sinh và gây bệnh ở đường mật.
- Thời gian từ khi ăn phải ấu trùng nang trong cá đến khi thành sán trưởng thành vào khoảng 26 ngày.
2.1. Chẩn đoán
- Tiền sử: Đã từng ăn gỏi cá, ăn cá chưa nấu chín hoặc sống ở trong vùng có tập quán ăn gỏi cá.
- Lâm sàng: Đau tức vùng gan, ậm ạch khó tiêu, kém ăn. Thường có rối loạn tiêu hoá (phân nát hoặc bạc màu, phân không thành khuôn…). Đôi khi có xạm da, vàng da. Có thể có dấu hiệu gan to hay xơ gan tuỳ mức độ và thời gian mắc bệnh.
- Xét nghiệm: Xét nghiệm phân có trứng sán lá gan trong phân hoặc dịch tá tràng là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định. Siêu âm gan có hình ảnh gan tăng sáng, ống mật có thể bị giãn, thành ống mật và thành túi mật dày.
2.3. Điều trị
Thuốc Praziquantel: 75 mg/kg, dùng trong 1 ngày, chia 3 lần, uống cách nhau 4-6 giờ.
- Chống chỉ định với Praziquantel:
+ Phụ nữ có thai 3 tháng đầu.
+ Suy gan do nguyên nhân khác.
+ Đang bị bệnh cấp tính hoặc suy tim, gan, thận hoặc bệnh tâm thần,...
+ Dị ứng với Praziquantel.
- Chú ý khi uống thuốc:
+ Không cho con bú trong vòng 72 giờ sau khi uống thuốc.
+ Thận trọng với trẻ nhỏ suy dinh dưỡng, người già yếu, người rối loạn tiền đình…
+ Uống thuốc sau khi ăn no; kiêng rượu, bia và các chất kích thích.
+ Khoảng cách giữa 2 lần uống thuốc tối thiểu là 4 giờ.
+ Nghỉ ngơi tại chỗ, không tự đi xe, đi xa, không lao động ít nhất 24 giờ.
- Tác dụng không mong muốn của thuốc và cách xử trí:
+ Biểu hiện: chóng mặt, nhức đầu, ngủ gà, buồn nôn, khó chịu vùng hạ vị, mẩn ngứa và có thể sốt nhẹ.
+ Xử trí: Để bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, tuỳ biểu hiện của triệu chứng mà dùng thuốc và xử trí thích hợp và theo dõi cẩn thận.
- Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Khi kết quả xét nghiệm phân âm tính sau điều trị 3-4 tuần (xét nghiệm 3 lần trong 3 ngày liên tục).
2.4. Phòng bệnh
- Không ăn cá chưa nấu chín như: gỏi cá, cá rán hoặc nấu chưa chín dưới mọi hình thức.
- Không dùng phân người nuôi cá, không phóng uế xuống các nguồn nước.
Tài liệu tham khảo:
1. http://www.impehcm.org.vn/noi-dung/kham-benh-giun-san/benh-san-la-gan-lon-o-nguoi.html
2. http://www.impehcm.org.vn/noi-dung/kham-benh-giun-san/benh-san-la-gan-lon-o-nguoi.html
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh giun sán ở Việt Nam- Bộ Y tế-2009. http://www.impehcm.org.vn/noi-dung/kham-benh-giun-san/phac-do-dieu-tri-benh-san-la-gan-nho.html.
4. https://iph.org.vn/index.php/bnh-truyn-nhim/251-bnh-san-la-gan-bnh-san-la-gan-nh-clonorchiasis
5. https://vi.wikipedia.org/wiki/S%C3%A1n_l%C3%A1_gan_l%E1%BB%9Bn
