Bệnh gan nhiễm mỡ (Fatty liver disease)

Bệnh gan nhiễm mỡ (Fatty liver disease)

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY

1. Đại cương

1.1. Khái niệm

Bệnh gan nhiễm mỡ còn gọi là gan nhiễm mỡ hay thoái hóa mỡ gan. Bệnh biểu hiện bằng tăng tích tũy mỡ trong gan lên trên 5% trọng lượng của gan (người bình thường tỷ lệ mỡ chiếm khoảng 3 - 5% trọng lượng của gan).

Tỷ lệ bệnh gan nhiễm mỡ trong dân số nói chung dao động từ 10% - 24%, khác nhau giữa các quốc gia. Tuy nhiên, tình trạng bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu được quan sát thấy ở 80% người béo phì, 35% trong số họ tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, và lên tới 20% ở người cân nặng bình thường, mặc dù không có bằng chứng về uống rượu quá mức. Viêm gan nhiễm mỡ là nguyên nhân phổ biến nhất của các xét nghiệm chức năng gan bất thường ở Hoa Kỳ. Gan nhiễm mỡ phổ biến ở người Tây Ban Nha hơn người da trắng, với người da đen có tỉ lệ bệnh gan nhiễm mỡ thấp nhất. 

1.2. Phân loại

- Phân loại theo nguyên nhân: chia làm hai thể.

+ Gan nhiễm mỡ do rượu.

+ Gan nhiễm mỡ không do rượu.

- Phân loại mức độ nặng:

+ Mức độ nhẹ khi lượng mỡ trong gan chiếm từ 5 - 10% trọng lượng gan.

+ Mức độ vừa nếu lượng mỡ trong gan chiếm từ 10 - 30% trọng lượng gan.

+ Mức độ nặng khi lượng mỡ trong gan vượt quá 30% trọng lượng gan.

Mức độ của bệnh còn phụ thuộc vào bệnh chính gây ra và việc tuân thủ các chế độ hỗ trợ điều trị bệnh. Muốn cải thiện tình trạng bệnh, thì phải xử lý bệnh chính gây ra nhiễm mỡ gan. Khi nguyên nhân hoặc bệnh chính được kiểm soát thì bệnh gan nhiễm mỡ có thể hồi phục được. Ví dụ bệnh gan nhiễm mỡ do rượu, nếu người bệnh bỏ được rượu thì bệnh gan nhiễm mỡ sẽ lui dần, nếu không bỏ được rượu thì bệnh gan nhiễm mỡ có thể tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ rồi xơ gan do rượu.

1.3. Nguyên nhân

- Gan nhiễm mỡ do rượu xảy ra ở người nghiện rượu. Có thể nói rượu là thủ phạm hàng đầu dẫn đến các bệnh lý về gan như gan nhiễm mỡ, xơ gan, ung thư gan …

- Gan nhiễm mỡ không do rượu thường liên quan đến hội chứng chuyển hóa ( tiểu đường, tăng huyết áp, béo phì và rối loạn lipid máu), nhưng cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác.

+ Béo phì: Theo một khảo sát chung những người mắc bệnh gan nhiễm mỡ thì người béo phì chiếm khoảng 70 - 80%. Chính vì thế cần có chế độ giảm cân hợp lý để có thể giảm lượng mỡ trong gan tối đa nhất.

+ Tăng mỡ trong máu: Mỡ máu cao hay tăng lipid máu (bao gồm tăng triglyceride máu, tăng cholesterol máu hoặc cả hai) cũng thường kèm theo gan nhiễm mỡ với tỷ lệ tương đối cao. Lượng mỡ trong máu tăng không chỉ ảnh hưởng đến gan mà còn là nguy cơ của bệnh tim mạch. Cần phải áp dụng một chế độ ăn hạn chế chất béo, nhiều chất xơ và vitamin. Có thể giảm bớt chất đạm bằng cách thay khẩu phần thịt bằng cá.

+ Bệnh tiểu đường: Gan nhiễm mỡ ít phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường type I, nhưng rất thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường type II do có rối loạn về chuyển hoá chất béo. Ước tính 50% bệnh nhân tiểu đường type II bị gan nhiễm mỡ. Nếu bệnh nhân tiểu đường mà béo phì thì mức độ bị gan nhiễm mỡ càng cao và dễ có nguy cơ dẫn đến xơ gan.

+ Chuyển hóa: Bệnh abephipoproteinemia (Abephipoproteinemia là bệnh rối loạn cản trở sự hấp thụ bình thường của chất béo và vitamin tan trong chất béo từ thực phẩm. Nguyên nhân là do sự đột biến của protein chuyển triglyceride microsome dẫn đến sự thiếu hụt các apolipoprotein B-48 và B-100, là các chất được sử dụng trong quá trình tổng hợp và bài tiết chylomicron và VLDL tương ứng. Bệnh dự trữ glycogen , bệnh Christianer Weber, gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ, loạn dưỡng mỡ.

+ Dinh dưỡng: béo phì, suy dinh dưỡng, dinh dưỡng toàn phần, giảm cân nặng, hội chứng tái tạo, nối tắt đường tiêu hóa, cắt dạ dày, viêm túi thừa đại tràng với sự phát triển quá mức của vi khuẩn.

+ Thuốc và độc tố: amiodarone, methotrexate, diltiazem, tetracycline đã hết hạn, liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao, glucocorticoids, tamoxifen, nhiễm độc gan do môi trường (ví dụ: phospho, ngộ độc nấm).

+ Nguyên nhân khác: bệnh celiac, bệnh viêm ruột, HIV, viêm gan C (đặc biệt là kiểu gen 3) và thiếu hụt alpha 1-antitrypsin.

1.4. Mô bệnh học

- Đại thể: Gan to ra, mặt cắt gan thô.

- Vi thể:

+ Giai đoạn đầu, trong các tế bào gan xuất hiện các không bào chất béo nhỏ (liposome) tập trung xung quanh nhân (thay đổi chất béo vi mô). Trong giai đoạn này, các tế bào gan chứa nhiều giọt chất béo trong bào tương nằm ở trung tâm. 

+ Giai đoạn muộn, kích thước của các không bào chất béo tăng lên, đẩy nhân đến ngoại vi của tế bào, tạo ra sự xuất hiện của vòng dấu hiệu đặc trưng hình nhẫn (thay đổi chất béo vĩ mô). Những không bào chất béo này có ranh giới rõ ràng và "trống rỗng" về mặt quang học, vì chất béo hòa tan trong quá trình xử lý mô. Các không bào lớn có thể kết hợp và tạo ra các u nang mỡ, đó là những tổn thương không hồi phục. Gan nhiễm mỡ vĩ mô là hình thức phổ biến nhất và thường liên quan đến rượu, tiểu đường, béo phì và corticosteroid. Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ và hội chứng Reye là những ví dụ về bệnh gan nặng do thay đổi chất béo vi mô. 

Hình trái: Hình nhiễm mỡ gan đại thể và vi thể so sánh với gan bình thường. Hình phải: Hình ảnh vi thể gan nhiễm mỡ xem dưới kính hiển vi quang học. Các tế bào gan chứa các không bào mỡ lớn, nhân tế bào bị đẩy ra cạnh tạo ra hình nhẫn. Các tế bào gan chứa các không bào mỡ nhỏ thì nhân vẫn còn ở trung tâm và các không bào bao quanh nhân.

1.5. Bệnh sinh

Khiếm khuyết trong chuyển hóa acid béo là nguyên nhân gây bệnh gan nhiễm mỡ. Nguyên nhân có thể là do mất cân bằng tiêu thụ năng lượng và quá trình đốt cháy của nó, dẫn đến việc tích trữ lipid hoặc có thể là hậu quả của tình trạng kháng insulin ngoại biên, qua đó vận chuyển axit béo từ mô mỡ đến gan được tăng lên. Suy giảm hoặc ức chế các thụ thể (PPAR-α, PPAR-β và SREBP-1) kiểm soát các enzyme chịu trách nhiệm cho quá trình oxy hóa và tổng hợp axit béo cũng góp phần gây tích tụ chất béo ở gan. Ngoài ra, rượu làm hư hỏng ty thể và các cấu trúc tế bào khác, làm suy yếu thêm cơ chế năng lượng của tế bào. Mặt khác, Bệnh gan nhiễm mỡ không không do rượu có thể bắt đầu khi dư thừa năng lượng không được chuyển hóa trong các tế bào gan. Gan nhiễm mỡ là bệnh có thể đảo ngược được nếu nguyên nhân cơ bản giảm hoặc loại bỏ.

Gan nhiễm mỡ nặng đôi khi đi kèm với viêm, một tình huống được gọi là viêm gan nhiễm mỡ. Tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ do rượu hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu phụ thuộc vào sự tồn tại hoặc mức độ nghiêm trọng của nguyên nhân kích động. Tổn thương bệnh lý trong cả hai điều kiện viêm gan nhiễm mỡ do rượu hay không do rượu là tương tự nhau. Tuy nhiên, mức độ phản ứng viêm rất khác nhau và không phải lúc nào cũng tương quan với mức độ tích tụ chất béo. Nhiễm mỡ (giữ lipid ) và khởi phát viêm gan nhiễm mỡ có thể biểu hiện các giai đoạn kế tiếp trong tiến triển của gan nhiễm mỡ. 

Bệnh gan với viêm nhiễm lan rộng và mức độ nhiễm mỡ cao thường tiến triển thành các dạng bệnh nặng hơn. Không bào mỡ trong tế bào gan và hoại tử ở các mức độ khác nhau thường có mặt ở giai đoạn này. Sự chết của tế bào gan và các phản ứng viêm dẫn đến việc kích hoạt các tế bào stellate gan (tế bào sao) đóng vai trò then chốt trong xơ hóa gan. Mức độ xơ hóa rất khác nhau và chiếm ưu thế ở xung quanh các tĩnh mạch gan cuối.

Sự tiến triển tới bệnh xơ gan bị ảnh hưởng bởi mức độ nhiễm mỡ và mức độ viêm gan nhiễm mỡ và bởi một loạt các yếu tố nhạy cảm khác. Trong bệnh gan nhiễm mỡ do rượu, sự tiến triển đến xơ gan liên quan đến việc tiếp tục uống rượu được chứng minh rõ ràng, nhưng với thể bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu thì ít rõ ràng.

2. Lâm sàng và cận lâm sàng

2.1. Lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ do các xét nghiệm chức năng gan bất thường hoặc gan to được xác nhận khi đi khám các bệnh không liên quan đến gan.

2.2. Cận lâm sàng

- Sinh hóa máu: Men gan tăng cao được tìm thấy ở 50% bệnh nhân bị nhiễm mỡ gan chưa có viêm gan. Mức ALT (Alanin trasaminase) trong huyết thanh thường lớn hơn mức AST (Aspartate transaminase) ở thể gan nhiễm mỡ không do rượu. Ngược lại ở thể gan nhiễm mỡ do rượu nồng độ AST cao hơn nồng độ ALT, tỉ số AST/ALT > 2/1).

- Siêu âm gan là phương tiện chẩn đoán quan trọng. Khi nhiễm mỡ gan thấy kích thước gan có thể tăng, nhu mô gan tăng sáng và thô. Hasen – Ansert chia hình ảnh nhiễm mỡ gan trên siêu âm làm 3 độ:

+ Độ 1: Gan tăng âm nhẹ (so với độ hồi âm của lách), còn xác định được cơ hoành và đường bờ các tĩnh mạch trong gan.

+ Độ 2: Gia tăng lan tỏa độ hồi âm và hút âm, khả năng nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành giảm nhiều.

+ Độ 3: Gia tăng rõ rệt mức độ hồi âm và hút âm, Không còn nhận diện được các đường bờ tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một phần nhu mô gan ở phân thùy sau gan phải trên mặt cắt dưới sườn.

A: Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ 1; B: Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ 2; C: Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ 3.

Siêu âm đàn hồi mô gan cho phép đánh giá mức độ xơ gan: Siêu âm đàn hồi mô trong đánh giá mức độ xơ gan được gọi là FibroScan, hay còn được gọi là đánh giá độ đàn hồi thoáng qua (transient elastography). Bảng phân loại mức độ xơ gan theo Metavir và Knodell chia ra 5 mức từ F0 đến F4, theo Ishak chia 7 mức từ F0 đến F6. Để dễ nhớ chúng ta lấy mốc như sau:

+ Độ cứng dưới 0,3kPa: không có sơ gan hoặc tổn thương nhẹ (tương ứng với F0 và F1).

+ Độ cứng 0,3 – 0,6 kPa: Xơ gan trung bình (tương ứng F2).

+ Độ cứng trên 0,6kPa: xơ gan nặng (tương ứng F3 và F4).

- Chụp CTscan hoặc MRI gan: Ảnh chụp CT thấy mật độ gan thấp hơn so với lách. Ảnh MRI thấy chất béo xuất hiện sáng trong ảnh T1. 

Hình chụp CTscan cho thấy gan nhiễm mỡ, nhiều hạt mỡ trong tế bào gan.

- Sinh thiết gan: Hình ảnh mô bệnh học gan qua sinh thiết gan có giá trị chẩn đoán chính xác nhiễm mỡ gan và tình trạng xơ gan.

Hình ảnh mô bệnh học gan tiến triển từ bình thường sang nhiễm mỡ, xơ hóa, xơ gan.

2.3. Chẩn đoán

2.4. Biến chứng

Gan nhiễm mỡ có thể phát triển thành viêm gan nhiễm mỡ rồi thành xơ gan hoặc ung thư gan. Đối với những người bị bệnh nhiễm mỡ gan không do rượu tỷ lệ sống sót sau 10 năm là khoảng 80%. Tốc độ tiến triển đến xơ gan trong thể gan nhiễm mỡ do rượu được ước tính là trên 7 năm, và 14 năm đối với thể gan nhiễm mỡ không do rượu và sau đó tốc độ tiến triển của xơ gan ngày càng tăng. Có mối quan hệ chặt chẽ giữa các bệnh lý gan nhiễm mỡ và các bệnh chuyển hóa (bệnh tiểu đường týp II, hội chứng chuyển hóa). Những bệnh lý này cũng có thể ảnh hưởng đến những người không béo phì.

Ít hơn 10% những người mắc bệnh gan nhiễm mỡ do rượu bị xơ gan sẽ phát triển thành ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư gan, nhưng có tới 45% người mắc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu không bị xơ gan cũng có thể phát triển thành ung thư biểu mô tế bào gan.

3. Điều trị

Việc điều trị gan nhiễm mỡ phụ thuộc vào kết quả điều trị nguyên nhân. Nói chung, điều trị nguyên nhân cơ bản sẽ làm đảo ngược được quá trình nhiễm mỡ ở gan nếu được thực hiện ở giai đoạn đầu. Gan nhiễm mỡ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau mà không phải trường hợp nào cũng xác định được nguyên nhân. Tuy nhiên, hai nguyên nhân gây ra bệnh gan nhiễm mỡ hay gặp nhất, đó là nghiện rượu và chế độ ăn kiêng kéo dài với tỷ lệ calo cao đến từ carbohydrate. Đối với những người bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu hoặc hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, giảm cân thông qua sự kết hợp điều chỉnh chế độ ăn và tập thể dục đã được chứng minh là giúp cải thiện hoặc đảo ngược tình trạng bệnh. Trong những trường hợp nghiêm trọng hơn, các loại thuốc làm giảm tình trạng kháng insulin, điều trị tăng lipid máu và những thuốc làm giảm cân hoặc phẫu thuật cũng như Vitamin E đã được chứng minh là có tác dụng cải thiện hoặc làm hồi phục chức năng gan.

- Với người bị bệnh gan nhiễm mỡ do rượu, vấn đề cơ bản phải bỏ được rượu và các thức uống có cồn. Khi bỏ được rượu bệnh gan nhiễm mỡ sẽ lui dần.

- Với người bị bệnh gan nhiễm mỡ béo phì, vấn đề cơ bản là phải giảm cân về bình thường bằng thay đổi lối sống (điều chỉnh chế độ ăn và chế độ tập thể dục), nếu không đạt kết quả thì có thể phẫu thuật để giảm cân.

- Với người bị bệnh gan nhiễm mỡ do đái tháo đường hoặc rối loạn mỡ máu, vấn đề cơ bản là kiểm soát được đường huyết và tăng mỡ máu. 

Phẫu thuật barective, tuy không được đề xuất như là một phương pháp điều trị bệnh gan nhiễm mỡ, nhưng đã được chứng minh là làm hồi phục được bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu ở hơn 90% những người được thực hiện phẫu thuật này để điều trị bệnh béo phì.

CHIA SẺ BÀI VIẾT