Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GERD: Gastro Esophageal Reflax Disease)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản là sự trào ngược các chất có trong dạ dày tá tràng lên thực quản, thanh quản hoặc vào phổi, có hoặc không đi kèm với hậu quả viêm thực quản. Viêm thực quản trào ngược là niêm mạc thực quản bị viêm do trào ngược dạ dày - thực quản (GERD: Gastro Esophageal Reflax Disease).
1.2. Dịch tễ học
Ở người lớn có 65% bị chứng ợ nóng, trong đó 15% có triệu chứng xuất hiện thường xuyên (hàng tuần). Tỷ lệ bệnh trào ngược dạ dày tthực quản (GERD) là 10–20% theo thống kê ở Mỹ. Tỷ lệ Barrett thực quản: 1,5%. Ở trẻ em: tỷ lệ gặp khoảng 1/300 - 1/1.000.
1.3. Bệnh nguyên
Có một cơ chế bảo vệ chống trào ngược dạ dày thực quản gồm nhiều yếu tố. Hoạt động của cơ thắt thực quản dưới là yếu tố quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày - thực quản. Nó có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCI của dịch dạ dày. Bình thường, cơ thắt thực quản dưới chỉ giãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co thắt và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Tuy nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhày thực quản với bicarbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa acid clohydric của dịch vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản. Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày. Khi cơ thắt thực quản dưới hoạt động không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào ngược dạ dày - thực quản. Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ thắt thực quản dưới và cơ chế bảo vệ chống trào ngược có thể do giãn cơ thắt thực quản dưới xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài hơn, thoát vị hoành, rối loạn nhu động thực quản, giảm tiết nước bọt (thuốc lá) và các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt dưới thực quản như các thuốc secretin, cholécystokinine, glucagon; các thuốc kích thích β thụ cảm, ức chế α, kháng tiết choline, theophylline; các chất cafein, rượu, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ…
Trào ngược dạ dày - thực quản xảy ra khi có rối loạn vận động giữa cơ thắt thực quản dưới (lower esophageal sphincter=LES) và dạ dày. Thường do thư giãn cơ LES không phù hợp khi:
- Thức ăn (thức ăn béo, thức ăn nhiều gia vị, chanh, chocolat, bạc hà, hành).
- Các loại thuốc (thuốc đối kháng cholinergic, thuốc giãn cơ trơn, như các thuốc chẹn kênh calcium, các thuốc thuộc nhóm nitrate).
- Các yếu tố góp phần khác bao gồm:
+ Có thai (các nội tiết tố thai nghén làm giảm áp lực của cơ LES).
+ Nhu động ruột không hiệu quả.
+ Xơ cứng bì (scleroderma).
+ Chậm làm rỗng dạ dày.
+ Tư thế: tư thế nằm, cúi gập người.
+ Béo phì.
- Yếu tố Di truyền: Đã xác định được hiện tượng đa dạng gen (gene polymorphism) có thể ảnh hưởng đến sự di truyền bệnh.
- Những tình trạng bệnh lý thường xảy ra do trào ngược dạ dày thực quản:
+ Viêm thực quản trào ngược: Do niêm mạc thực quản tiếp xúc với acid, pepsin; được phân loại thành viêm trợt (có tổn thương rõ ở niêm mạc, loét, mủn) hoặc viêm không trợt. Savary-Miller chia ra 5 mức độ viêm thực quản trào ngược căn cứ vào hình ảnh nội soi (độ 0, độ A, độ B, đô C, độ D).
+ Trào ngược ngoài thực quản: Sặc hít, ho mạn tính, viêm thanh quản, hạt dây thanh (vocal cord granuloma), viêm xoang, viêm tai giữa, hơi thở hôi, đắng miệng, thoát vị hoành (hiatal hernia), chít hẹp ống tiêu hóa (peptic stricture): Xảy ra với tỷ lệ 10% ở các trường hợp GERD, thực quản Barrett, carcinom tuyến thực quản.
.jpg)
2. Lâm sàng và chẩn đoán
2. 1. Triệu chứng
- Nóng rát thượng vị (70–85%).
- Ợ ngược thức ăn đã tiêu hóa (60%).
- Đau ngực, dạng đau rát sau xương ức (33%).
- Đau bụng thượng vị (29%).
- Khản tiếng (21%).
- Nuốt nghẹn các thức ăn đặc. Trường hợp nuốt nghẹn cả thức ăn đặc lẫn lỏng thì nên nghĩ thêm đến các nguyên nhân khác (20%).
- Co thắt phế quản (hen suyễn) (15–20%).
- Sặc hít (14%).
- Ho mạn tính.
- Hư tổn men răng.
2.2. Xét nghiệm để chẩn đoán và đánh giá kết quả
- Điều trị theo kinh nghiệm: nếu không có các triệu chứng báo động như nuốt nghẹn, nuốt đau, sụt cân, ăn mau no, thiếu máu, bệnh mới xuất hiện, nam >45 tuổi.
- Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán; ghi chép lại số lần bị trào ngược, số lần xảy ra khi nằm hoặc ở tư thế thẳng, có thể liên quan đến nhật ký triệu chứng.
- Ghi lại áp suất cơ thắt LES qua đo áp suất thực quản và hiệu quả của nhu động ruột.
- Xét nghiệm: Kiểm tra thiếu máu do loét trợt ở thực quản hoặc do kém hấp thu B12 khi dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) dài ngày.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp thực quản cản quang: Dự báo viêm thực quản trào ngược nếu có sự hiện diện của thoát vị hoành. Bờ niêm mạc thực quản không đều do viêm và phù nề.
+ Nội soi thực quản dạ dày: không phải là thủ thuật thường quy, trừ khi có thiếu máu, sút cân không chủ ý, nuốt nghẹn từ từ, xuất huyết tiêu hóa, nôn ói tiếp diễn, sờ thấy khối u ở thượng vị, nghi ngờ bệnh lý ác tính. Khuyến nghị nội soi cho những bệnh nhân >55 tuổi vẫn còn triệu chứng sau 4 tuần điều trị. Xác định thương tổn niêm mạc, tầm soát thực quản Barrett, sinh thiết để phát hiện carcinom tuyến. Khoảng 50 - 70% bệnh nhân ợ nóng có kết quả nội soi âm tính (không viêm trợt, hoặc bệnh trào ngược nhưng có hình ảnh nội soi bình thường).
2.3. Phân loại tổn thương theo Savary-Miller: Dựa trên kết quả nội soi, chia 5 độ:
- Độ 0: Thực quản bình thường.
- Độ A (độI): ≥1 đốm đỏ không hội tụ với nhau, đường kính <5mm, có xuất tiết hoặc không.
- Độ B (độ II): Nhiều thương tổn trợt hoặc xuất tiết ở thực quản xa, đường kính >5mm; có thể hội tụ, nhưng chưa giáp vòng.
- Độ C (độ III): còn gọi là Barrett thực quản. Nhiều tổn thương trợt, giáp vòng ở thực quản xa.
- Độ D (độ IV): Có các biến chứng mạn tính như loét sâu, chít hẹp, hoặc sẹo do chuyển sản Barrett.
2.4. Giải phẫu bệnh.
- Viêm cấp (đặc biệt là viêm thực quản bạch cầu ái toan).
- Tăng sinh vùng đáy của biểu mô ở 85% trường hợp.
- Thay đổi biểu mô (Barrett): Biểu mô trụ của dạ dày thay thế biểu mô vảy của thực quản đoạn xa.
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm thực quản nhiễm trùng (do nấm Candida, do các virus herpes, HIV, cytomegalovirus).
- Viêm thực quản do hóa chất (uống dung dịch kiềm).
- Viêm thực quản do thuốc.
- Tổn thương do xạ trị.
- Bệnh Crohn.
- Cơn đau thắt ngực.
- Chít hẹp thực quản.
- Carcinoma thực quản.
- Co thắt tâm vị (Achalasia).
- Xơ cứng bì.
- Bệnh viêm loét tiêu hóa.
3. Điều trị
3.1. Các bước điều trị
- Bước I: Thay đổi lối sống và chế độ ăn, kết hợp với thuốc ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton (PPI).
- Bước II: Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại, nội soi để đánh giá.
- Bước III: Phẫu thuật.
Đối với viêm trợt loét thực quản: Dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong 8 tuần có hiệu quả lành loét trong 90% trường hợp. PPI có hiệu quả hơn các thuốc ức chế H2 trong điều trị viêm trợt loét thực quản. Đối với trẻ em: Có thể dùng các thuốc kháng acid, thuốc ức chế thụ thể H2 dạng lỏng, omeprazole, metoclopramide.
3.2. Điều trị bổ sung
Thay đổi lối sống là điều tiên quyết: Nâng cao đầu giường (15 cm) và tránh nằm ngay sau khi ăn. Tránh cúi đầu thấp, tránh mặc quần áo quá chật. Tránh dùng các thuốc gây giãn cơ thắt thực quản dưới (như các thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế kênh calcium). Giảm cân, bỏ thuốc lá, tránh uống rượu bia, không ăn quá no.
3.3. Phẫu thuật
- Phẫu thuật mở hay nội soi cuộn đáy vị Nissen (Nissen fundoplication) giúp giảm chênh lệch áp suất giữa dạ dày và thực quản bằng cách cuộn đáy vị quanh thực quản xa, thường là giáp vòng (cuộn đáy vị 360 độ). Chỉ định: có bằng chứng tổn thương thực quản nặng, đáp ứng không hoàn toàn với điều trị nội, điều trị nội đã lâu và khả năng phải điều trị bằng thuốc lâu dài. Cần loại trừ rối loạn vận động thực quản trước khi tiến hành phẫu thuật. Nếu có rối loạn vận động nên xem xét phẫu thuật cuộn đáy vị bán phần (270 độ, Toupet). Cả phẫu thuật mở và nội soi đều đạt kết quả tốt ở >90% trường hợp, hiệu quả giảm triệu chứng ngang nhau, cải thiện chất lượng sống, giảm nhu cầu dùng thuốc. Phân tích về chi phí/hiệu quả cho thấy nếu bệnh nhân cần điều trị >10 năm bằng PPI, thì can thiệp phẫu thuật sẽ có lợi hơn.
- Đối với trẻ em: Phẫu thuật đối với các trường hợp nặng (ngưng thở, ngạt thở, nôn ói tiếp diễn)
3.4. Theo dõi
- Theo dõi sự tiến triển của các triệu chứng.
- Nội soi lại sau 4 - 8 tuần nếu đáp ứng kém với điều trị nội, đặc biệt là đối với những bệnh nhân cao tuổi. Kiểm tra nội soi mỗi 2–5 năm đối với bệnh nhân thực quản Barrett, tiến hành điều trị nếu phát hiện ung thư.
- Chế độ ăn: Tránh những thực phẩm khiến triệu chứng nặng hơn như: Chocolat, bạc hà, chanh, hành, thức ăn cay nhiều gia vị, nhiều chất béo có thể khiến các triệu chứng GERD tăng nặng hơn. Tránh bia rượu và các thức uống có caffein. Chia khẩu phần ăn hàng ngày thành nhiều bữa nhỏ.
- Thay đổi lối sống: Tránh nằm ngay sau khi ăn. Nâng cao đầu giường 15 cm. Giảm cân, bỏ thuốc lá có thể cải thiện triệu chứng.
4. Tiên lượng
- Để đề phòng tái phát triệu chứng, bệnh nhân cần được điều trị lâu dài bằng các thuốc kháng tiết vì triệu chứng và tình trạng viêm thực quản thường tái diễn nhanh sau khi ngưng thuốc. Điều trị duy trì bằng PPI có thể giúp cải thiện chất lượng sống tốt hơn so với thuốc ức chế H2. Duy trì bằng liều PPI toàn phần có hiệu quả hơn so với dùng 1/2 liều. Trong viêm trợt thực quản, việc điều trị duy trì hàng ngày bằng PPI đã được chứng minh là giúp phòng chống tái phát. Điều trị PPI gián đoạn đã được chứng tỏ là không hiệu quả. Điều trị nội hoặc phẫu thuật có hiệu quả ngang nhau về mặt giảm nhẹ triệu chứng.
- Phẫu thuật chống trào ngược: 90 - 94% có đáp ứng về triệu chứng, 5% vẫn còn triệu chứng tiếp diễn, cần được đo điện đồ thực quản (esophagram) để đánh giá về mặt giải phẫu học. Theo dõi lâu dài cho thấy một số bệnh nhân dù đã được phẫu thuật vẫn cần đến điều trị nội khoa sau này. Thoái triển biểu mô Barrett thường không xảy ra, dù đã được điều trị nội hay ngoại khoa tích cực.
5. Biến chứng
- Chít hẹp thực quản: 10–15%
- Thực quản Barrett: 10%:
- Carcinom tuyến do thực quản Barrett (tỷ lệ phát triển thành ung thư là 0,5% mỗi năm).
- Các triệu chứng ngoài thực quản: 5–10%, bao gồm khan tiếng, sặc hít, kể cả viêm phổi hít.
- Xuất huyết thực quản do tổn thương niêm mạc.
- Đau ngực không do tim.
6. Dự phòng
- Liệu pháp tư thế ở trẻ em: Cho trẻ ngồi từ 2 - 3 giờ sau các bữa ăn; cho ăn thức ăn hơi đặc.
- Tránh uống rượu, chất nicotine và caffein.
- Tránh nằm ngay sau khi ăn.
- Nâng cao đầu giường (15 cm).
- Các điểm lưu ý:
+ Ngoài lợi ích cải thiện triệu chứng, không có chứng cứ nào cho thấy việc điều trị bằng PPI giúp cải thiện tình trạng thực quản Barrett hoặc ức chế nghịch sản ở niêm mạc thực quản.
+ Điều trị GERD giúp giảm ho mạn tính. Các phân tích meta từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy PPI giúp giảm bớt triệu chứng ho.
+ H. pylori có phải là nguyên nhân gây ra GERD hay không còn là vấn đề đang được bàn cãi.
X-quang cho thấy axit từ dạ dày xâm nhập vào thực quản do trào ngược nghiêm trọng
Tài liệu tham khảo:
2. https://www.hoanmysaigon.com/tong-quan-ve-benh-trao-nguoc-da-day-thuc-quan-gerd.html
4. Gastroesophageal Reflux (GER) and Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) in Adults. NIDDK. 13 tháng 11 năm 2014. Bản gốc lưu trữ ngày 5 tháng 10 năm 2016. Truy cập ngày 13 tháng 9 năm 2016.
5. Granderath, Frank Alexander; Kamolz, Thomas; Pointner, Rudolph (2006). Gastroesophageal Reflux Disease: Principles of Disease, Diagnosis, and Treatment (bằng tiếng Anh). Springer Science & Business Media. tr. 161. ISBN 9783211323175. Bản gốc lưu trữ ngày 8 tháng 9 năm 2017.
