“Suy thận mạn” và “Bệnh thận mạn” vài bàn luận

 “Suy thận mạn” và “Bệnh thận mạn” vài bàn luận

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY.

Chúng ta đang sử dụng khái niệm “Suy thận mạn” thì bỗng nhiên năm 2002 Hội thận học Hoa Kỳ (NKF - KDOQI) đưa ra khái niệm “Bệnh thận mạn” và một “Bảng phân loại giai đoạn tiến triển của bệnh thận mạn”. Bảng phân loại này lại ôm gọn bảng phân loại giai đoạn suy thận mạn khi mức lọc cầu thận giảm dưới 60ml/ph/1,73m² da và ẩn dưới cái tên tổn thương thận với độ lọc cầu thận giảm trung bình, nặng và bệnh thận mạn giai đoạn cuối mà không gọi là suy thận mức độ trung bình, năng và suy thận giai đoạn cuối. Bảng phân loại này lại được Hội thận học quốc tế chấp nhận và bổ xung thêm người ghép thận vào danh mục bệnh thận mạn để đưa ra một định nghĩa rõ ràng thế nào là “bệnh thận mạn” và một bảng phân loại giai đoạn bệnh thận mạn có bổ xung bằng cách chia bệnh thận mạn giai đoạn 3 ra làm hai gồm 3a và 3b và thêm protein niệu vào để đưa ra tiên lượng tiến triển của bệnh. Thế mới rắc rối chứ, điều này làm khá nhiều người lúng túng, như vậy hai bảng phân loại giai đoạn  “bệnh thận mạn” và “suy thận mạn” nên hiểu như thế nào đây. Ưu điểm và nhược điểm của từng khái niệm và từng bảng phân loại là gì, chúng ta hiểu nó và áp dụng nó như thế nào trong lâm sàng và trong nghiên cứu.

Để làm rõ hai khái niệm này, chúng ta hãy nhắc lại những điểm cơ bản của mỗi khái niệm rồi phân tích nó nhé.

1. Suy thận mạn

Suy thận mạn được định nghĩa như sau:

Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm xút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục. Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận.

Các tác giả đều thống nhất khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 60ml/ph/m² da thì được coi là suy thận. Thời gian từ khi suy thận đến suy thận giai đoạn cuối dài ngắn tùy theo từng cá thể có thể chỉ vài năm nhưng có thể kéo dài vài chục năm. Để tiện cho việc theo dõi và đánh giá người ta chia tiến triển của suy thận mạn ra các giai đoạn căn cứ vào mức lọc cầu thận.

Ở Việt Nam trước đây thường sử dụng bảng phân loại giai đoạn suy thận mạn của Nguyễn Văn Xang như sau:

Bảng 1. Phân loại giai đoạn suy thận mạn của Nguyễn Văn Xang

Bảng phân loại này phù hợp với hoàn cảnh nền y tế Việt Nam thời gian đó vì lượng máy thận nhân tạo còn ít nên chỉ định điều trị thay thế thận muộn. Nhưng cách phân chia này chưa phù hợp với biểu hiện lâm sàng vì khi MLCT giảm xuống dưới 30 ml/ph/1,73m² thì lâm sàng mới bộc lộ rõ còn khi MLCT >30 ml/ph/1,73m² thì chỉ có biểu hiện cận lâm sàng còn lâm sàng thì mơ hồ. Đồng thời bảng phân loại này không thống nhất với bảng phân loại quốc tế nên khi áp dụng không thể đối chiếu và so sánh với các nghiên cứu quốc tế. Vì vậy hiện nay bảng phân loại này hầu như không còn được sử dụng.

Bảng 2. Phân loại giai đoạn tiến triển của  suy thận mạn theo các nước Âu-Mỹ.

Khi đã suy thận mạn thì bệnh nguyên nhân gây suy thận mạn có thể vẫn còn, nhưng cũng có thể không còn nữa nhưng suy thận mạn vẫn tiếp tục tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối do quá tải của các nephron còn chức năng làm chúng tiếp tục bị tổn thương và mất chức năng (thuyết nephron nguyên vẹn). Như vậy sinh lý bệnh của quá trình tiến triển của suy thận mạn có thể tóm tắt trong công thức sau: 

Bệnh thận mạn + Quá tải mạn tính các nephron => suy thận mạn tiến triển

Khi suy thận mạn rồi thì đại lượng “bệnh thận mạn” có thể khác không nhưng cũng có thể về không nhưng “quá tải chức năng” của các nephron còn lại thì càng ngày càng tăng vì số lượng nephron còn chức năng càng ngày càng giảm vì bị tổn thương và xơ hóa do quá tải chức năng. Vì vậy khi đã bị suy thận mạn thì suy thận mạn vẫn tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối cho dù nguyên nhân gây ra nó còn hay không còn tồn tại.

Mời đọc thêm: http://hahoangkiem.com/benh-than/suy-than-man-99.html

2. Bệnh thận mạn

Năm 2002, Hội đồng Thận học Quốc gia Mỹ NKF - KDOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) đưa ra guidelines đầu tiên về bệnh thận mạn. Đây cũng là lần đầu tiên thuật ngữ "Bệnh thận mạn" (Chronic Kidney Disease: CKD) được sử dụng, bổ sung cho định nghĩa cũ của "Suy thận mạn". Qua guideline đầu tiên này, bệnh thận mạn đã được trình bày về định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và các chiến lược điều trị. Ngay sau đó, năm 2003, Hội Thận Học Quốc Tế cũng đưa ra guidelines của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) bổ sung người ghép thận như một nhóm bệnh thận mạn trong định nghĩa, và nhất trí hầu hết các hướng dẫn của KDOQI. Từ đó, hàng năm, trong hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ USRDS (United States Renal Data System) xuất hiện thêm 1 mục là bệnh thận mạn, cập nhật mỗi cuối năm về số liệu bệnh thận mạn tại Mỹ. Phân loại của bệnh thận mạn ban đầu của KDOQI gây ra nhiều tranh cãi trong y giới, nhất là ở nhóm bệnh có độ lọc cầu thận từ 30 - 59 ml/ph/1,73 m². Song vẫn được chấp nhận mặc dù mang tính áp đặt, phân loại này đã đạt được mục tiêu ban đầu là đơn giản, dễ nhớ để thống nhất trong y giới tạo điều kiện dễ dàng cho việc trao đổi thông tin đạt hiệu quả nhất. Gần 10 năm, sau ngày công bố, với nhiều chứng cứ mới, năm 2012, KDIGO đưa ra guidelines mới với những thay đổi về phân loại giai đoạn, nguyên nhân. Có một số điểm mới trong phân loại KDIGO 2012, bên cạnh những quan điểm cũ của KDOQI 2002.

Bệnh thận mạn (chronic kidney disease: CKD) được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng, và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán CKD: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo dài trên 3 tháng.

- Dấu chứng tổn thương thận (1 hoặc nhiều):

+ Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumine / creatinine nước tiểu > 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ  >30mg/24giờ).

+ Bất thường cặn lắng nước tiểu.

+ Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận.

+ Bất thường về mô bệnh học thận.

+ Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường.

+ Tiền căn ghép thận

- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a đến G5)

Cần lưu ý mức lọc cầu thận và albumine niệu chỉ phản ảnh chính xác giai đọan CKD khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại), và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.

Phân giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR.

Bảng 3. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo NKF - 2002

MLCT: Mức lọc cầu thận.

Các giai đoạn của bệnh thận mạn cũng chứa đựng nội dung suy thận mạn, nhưng theo bảng phân loại này thì người ta có thể coi bệnh thận mạn vẫn tồn tại cho đến giai đoạn cuối mà suy giảm chức năng thận là hậu quả của bệnh thận mạn tiến triển. Chính vì vậy  phân loại của bệnh thận mạn ban đầu của KDOQI gây ra nhiều tranh cãi trong y giới. Song vẫn được chấp nhận mặc dù mang tính áp đặt, phân loại này đã đạt được mục tiêu ban đầu là đơn giản, dễ nhớ để thống nhất trong y giới tạo điều kiện dễ dàng cho việc trao đổi thông tin đạt hiệu quả nhất.

Năm 2012, với các chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 của CKD được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn để hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và diễn tiến của CKD. Việc đánh giá diễn tiến của CKD và nguy cơ diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối cũng dựa vào CGA với:

- C (Cause): Nguyên nhân của CKD.

- G (Glomerular Filtration Rate): Phân giai đoạn của GFR

- A (Albumine niệu): Phân loại của albumine niệu.

Thuật ngữ microalbumin niệu hầu như không còn được dùng tại các phòng xét nghiệm, thay thế bằng:

- Albumine niệu bình thường hoặc tăng nhẹ (ACR <30mg/g),

- Albumine niệu tăng trung bình (ACR 30 - <300mg/g)

- Albumine niệu tăng nhiều (ACR ≥ 300mg/g).

ACR (albumin creatinin rate): Tỉ lệ albumin / creatinin nước tiểu.

Bảng 4. Phân loại bệnh thận mạn theo KDIGO 2012

Chú thích: Nguy cơ bệnh thận tiến triển và Tần suât khám bệnh mỗi năm

Mời đọc thêm: http://hahoangkiem.com/benh-than/chan-doan-va-dieu-tri-benh-than-man-3874.html

3. Bàn luận

Như vậy khái niệm “Bệnh thận mạn” bao trùm tất cả các bệnh mạn tính của thận và đường niệu, gồm bệnh cầu thận mạn, bệnh ống – kẽ thận mạn, bệnh mạch máu thận và bệnh thận bẩm sinh di truyền vì các bệnh này đều thỏa mãn định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán của “bệnh thận mạn”. Các bệnh này là nguyên nhân gây suy giảm chức năng thận mạn tính dẫn đến suy thận mạn. Điều này dễ được chấp nhận vì để chẩn đoán chính xác được các loại bệnh trên thì cần sinh thiết thận, nhưng sinh thiết thận là kỹ thuật xâm nhập có thể có biến chứng trầm trọng, đồng thời rất ít cơ sở y tế có thể đủ trình độ để thực hiện được kỹ thuật sinh thiết, kỹ thuật nhuộm và đọc tiêu bản như kính hiển vi điện tử hoặc nhuộm miễn dịch huỳnh quang, vì vậy gộp chung một khái niệm bệnh thận mạn tính giúp đơn giản hóa và dễ dàng chẩn đoán, chỉ cần dựa vào dấu chứng lâm sàng và các xét nghiệm thông dụng có thể thực hiện được ở mọi cơ sở y tế.

Chia giai đoạn bệnh thận mạn để dễ dàng đánh giá và theo dõi mức độ bệnh cũng như định hướng điều trị, như vậy phải coi bệnh thận mạn tồn tại cho đến giai đoạn cuối khi thận không còn chức năng. Điều này là không thực tế vì nhiều bệnh thận mạn chỉ tồn tại một thời gian nhất định, thời gian này đủ để gây suy thận mạn rồi sau đó tự khỏi hoặc khỏi do điều trị, nhưng suy thận mạn thì vẫn cứ tiến triển nặng dần do các nephron còn lại bị quá tải chức năng (thuyết nephron nguyên vẹn). Đây là điều bất hợp lý thứ nhất.

Điều thứ hai phân loại giai đoạn bệnh thận mạn chùng lấn với phân loại giai đoạn suy thận mạn vì dựa vào suy giảm chức năng thận, điều này làm lẫn lộn và dễ hiểu lầm cho người sử dụng. Hơn nữa chỉ đến khi mức lọc cầu thận <15ml/ph/1,73m2 mới gọi là suy thận còn mức lọc cầu thận cao hơn chỉ được gọi là giảm chức năng thận ở các mức độ nhẹ, vừa và nặng gây khó khăn khi liên hệ với khái niệm suy thận mạn và phân loại mức độ giai đoạn suy thận mạn truyền thống.

Điều thứ ba phân loại giai đoạn bệnh thận mạn đã làm xóa mờ vai trò gây tiến triển nặng dần của quá tải nephron như thuyết nephron nguyên vẹn (intact nephron) và như vậy thì không giải thích được tại sao bệnh nguyên nhân gây suy thận mạn không còn mà suy thận mạn vẫn tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối.

Mặc dù có những điều bất hợp lý nhưng khái niệm “Bệnh thận mạn” và “phân loại giai đoạn tiến triển của bệnh thận mạn” của NKF – KDOQI vẫn được chấp nhận vì tính đơn giản hóa và tiện lợi, đồng thời giúp cho tiên lượng tiến triển của bệnh và định hướng điều trị dễ nhớ, dễ thực hiện và dễ thống nhất, tạo thuận lợi cho so sánh, đánh giá và theo dõi bệnh.

Kết luận:

Bệnh thận mạn tính là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận tồn tại kéo dài từ 3 tháng trở lên. Như vậy bệnh thận mạn bao gồm tất cả những người có dấu hiệu tổn thương thận cả cấu trúc và chức năng và những người có MLCT <60ml/ph/1,73m² (có hoặc không có tổn thương thận), kéo dài từ 3 tháng trở lên. Để chẩn đoán bệnh thận mạn cần hai yếu tố: Bằng chứng tổn thương thận và/hoặc mức lọc cầu thân <60ml/ph/1,73m², các biểu hiện trên tồn tại kéo dài từ 3 tháng trở lên.

Suy thận mạn tính được hiểu là tình trạng suy giảm chức năng thận tồn tại mạn tính không hồi phục, nặng dần theo thời nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng các nephron. Suy thận mạn tính được xác định khi MLCT <60ml/ph/1,73m² kéo dài từ 3 tháng trở lên.

Bệnh thận giai đoạn cuối là sự suy giảm chức năng thận không hồi phục, đủ nghiêm trọng để gây tử vong trong trường hợp không lọc máu hoặc ghép thận. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 5 theo phân loại KDOQI 2002 là những bệnh nhân có MLCT <15ml/ph/1,73m², hoặc những người cần điều trị thay thế thận.

Với quan điểm hiện nay khái niệm bệnh thận mạn được sử dụng rộng rãi, suy thận mạn là giai đoạn của bệnh thận mạn, bệnh thận mạn giai đoạn cuối là chỉ những bệnh nhân có mức lọc cầu thận <15ml/ph/1,73m² và bệnh nhân đang điều trị thay thế thận. Bệnh nhân ghép thận được xếp riêng một nhóm có cách theo dõi và đánh giá riêng.

Như vậy khái niệm “Bệnh thận mạn” và bảng phân loại “giai đoạn tiến triển của bệnh thận mạn” tồn tại cùng khái niệm “Suy thận mạn” và bảng “phân loại giai đoạn tiến triển của suy thận mạn” chúng không phủ định nhau và không thay thế nhau. Tùy theo mục tiêu điều trị hay nghiên cứu mà chúng ta sử dụng khái niệm nào cho phù hợp. Tuy nhiên khi sử dụng chúng ta cần hiểu những ưu và nhược điểm của chúng.

Trên đây chỉ là ý kiến bàn luận theo quan điểm cá nhân của tôi. Bạn nào có ý kiến gì thêm xin comment ở dưới nhé.

CHIA SẺ BÀI VIẾT