U sợi thần kinh
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Định nghĩa
U sợi thần kinh (Neurofibromatosis) là một rối loạn di truyền gây rối loạn tăng trưởng của tế bào trong hệ thống thần kinh, gây ra các khối u hình thành trên mô thần kinh. Những khối u này có thể xảy ra bất cứ nơi nào trong hệ thần kinh, kể cả ở não, tủy sống và dây thần kinh lớn/nhỏ. U sợi thần kinh (USTK) thường được chẩn đoán từ khi còn trẻ hoặc ở tuổi rưởng thành.
Các khối u thường lành tính (không phải ung thư) và chứng rối loạn này thường nhẹ. Nhưng ảnh hưởng của USTK có thể dao động từ giảm chức năng nghe và khả năng học tập đến biến chứng tim mạch, và trong một vài trường hợp, gây ra ung thư.
Điều trị USTK nhằm mục đích tối đa hóa sự tăng trưởng và phát triển lành mạnh của hệ thống thần kinh và kiểm soát các biến chứng ngay sau khi các khối u phát sinh. Trong trường hợp USTK gây ra các khối u nhỏ hoặc lớn đang đè ép lên dây thần kinh, phẫu thuật có thể giúp giảm nhẹ các triệu chứng.
2. Triệu chứng lâm sàng
Có ba loại USTK riêng biệt với các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau.
2.1. U sợi thần kinh typ 1( Neurofibromatosis 1 - NF1) còn gọi là u sợi thần kinh ngoại vi
- NF1 thường xuất hiện ở trẻ em. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm:
+ Đốm nâu nhạt, phẳng trên da (có từ 6 đốm trở lên). Những đốm này vô hại, còn được gọi là dát cafe sữa (café au lait), phổ biến ở nhiều người. Với NF1, các dát cafe sữa thường bẩm sinh hoặc xuất hiện trong những năm đầu đời. Số lượng có xu hướng gia tăng trong thời thơ ấu và sau đó ổn định. Chúng không là vấn đề bệnh lý nghiêm trọng nhưng đôi khi có thể là một mối quan tâm về thẩm mỹ.
+ Tàn nhang ở nách, vùng háng. Dấu hiệu này thường xuất hiện ở tuổi 4-5.
+ U mềm trên hoặc dưới da (neurofibromas). Đây là những khối u lành tính phát triển trên mô thần kinh gần với da. Đôi khi, sự tăng trưởng sẽ liên quan đến nhiều dây thần kinh (u thần kinh thể đám rối).
+ Nốt nhỏ trên con ngươi (nốt Lisch). Rất khó để nhìn thấy những tổn thương vô hại này khi chỉ nhìn bình thường, nhưng bác sĩ có thể phát hiện ra chúng với một dụng cụ đặc biệt.
+ Biến dạng xương. Bất thường trong sự phát triển xương và thiếu hụt mật độ khoáng của xương có thể gây ra biến dạng xương như vẹo cột sống hoặc gù.
+ Chậm phát triển trí tuệ. Phổ biến ở trẻ em với NF1, nhưng thường là nhẹ. Hầu hết trẻ em trong phạm vi nhận thức trung bình hoặc trung bình thấp. Thông thường, trẻ em với NF1 có khuyết tật học tập cụ thể, chẳng hạn như các vấn đề với khả năng nhận thức không gian hoặc ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder).
+ Đầu to. Trẻ em với NF1 có xu hướng có khối lượng não lớn hơn, nhưng chúng ta vẫn không biết liệu điều này có liên quan đến suy giảm nhận thức.
+ Tầm vóc thấp bé. Là một đặc tính khác thỉnh thoảng thấy ở trẻ em với NF1.
- U sợi thần kinh type 1 còn gọi là u sợi thần kinh ngoại biên (bệnh Von Recklinghausen) luôn xuất hiện vào thời kỳ niên thiếu, tỉ lệ khoảng 1/3.000 trẻ. Trên 50% số trẻ bị bệnh có biểu hiện triệu chứng từ lúc 2 tuổi hay trước 5 tuổi. Triệu chứng gồm:
+ Có ≥6 đốm nâu trên da, đường kính ≥0,5cm, màu cà phê sữa, các đốm này có thể thấy ngay sau khi sinh. Chỉ khoảng 1,8% trẻ sơ sinh, 25-40% trẻ em và 14% người lớn có triệu chứng này.
+ Tàn nhang ở những chỗ nếp gấp của da như nách, háng, dưới vú. Đây là những triệu chứng rõ ràng của u sợi thần kinh type 1.
+ Các khối u lành tính ở dưới da hoặc sâu hơn, phát triển dần khi trẻ lớn lên.
U sợi thần kinh type 1 có thể gây ra những tổn thương đa dạng ở mắt, não, tim mạch, tiêu hóa, sinh dục, cơ xương khớp. Bệnh nhân có thể chậm biết đi, chậm biết nói, tầm vóc lùn, chậm phát triển trí tuệ, học kém, ngứa dữ dội, trì trệ tâm sinh lý...
Bệnh có nguy cơ thoái triển thành ung thư với tỉ lệ thấp (3-12%). Có 5% bệnh nhân bị u sợi thần kinh type 1 rơi vào dạng u đặc biệt: u sợi thần kinh dạng búi thòng hay u sợi thần kinh dạng phù voi. Đó là sự phát triển quá mức của lớp biểu bì và mô dưới da kết hợp với các nếp nhăn và có dạng treo lòng thòng. U sợi thần kinh dạng búi thòng chỉ xảy ra ở 5% bệnh nhân u sợi thần kinh type 1.
2.2. U sợi thần kinh typ 2 (Neurofibromatosis 2 - NF2) còn gọi là u sợi thần kinh trung tâm
NF2 ít phổ biến hơn NF1. Các dấu hiệu và triệu chứng của NF2 thường là kết quả của sự phát triển của u schwann tiền đình trong cả hai tai. Những khối u lành tính phát triển trên dây thần kinh tiền đình – ốc tai trong não (thần kinh sọ VIII).
- Các dấu hiệu và triệu chứng thường xuất hiện ở cuối tuổi dậy thì và những người dậy thì sớm, và bao gồm:
+ Dần dần giảm thính lực
+ Ù tai
+ Thăng bằng kém
Trong một số trường hợp, NF2 có thể dẫn đến sự tăng trưởng của hệ thống thần kinh khác của cơ thể, bao gồm cả sọ, cột sống, và các dây thần kinh ngoại vi. Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan có thể bao gồm:
+ Đục thủy tinh thể
+ Tê và yếu ở cánh tay hoặc chân
- U sợi thần kinh type 2 còn gọi là u sợi thần kinh song phương.
Bệnh nhân có những khối u thần kinh trung ương như u thị giác, u tiền đình. Bệnh thường không xuất hiện trước tuổi dậy thì, tỉ lệ hiếm hơn u sợi thần kinh type 1, khoảng 1/50.000 nhưng là dạng bệnh nặng hơn. Các triệu chứng lâm sàng gồm:
+ Các đốm nâu cà phê sữa ở da
+ Các khối u sợi thần kinh lành tính dạng u mềm dưới da
+ Ù tai, nghe kém, chóng mặt
+ U thần kinh
+ U màng não
+ U tủy sống
+ Đục thủy tinh thể sớm.
Chẩn đoán xác định u sợi thần kinh chủ yếu dựa vào lâm sàng. Xét nghiệm về ADN có thể giúp chẩn đoán sớm các trường hợp trẻ em mắc bệnh u sợi thần kinh type 2 trước khi có biểu hiện lâm sàng.
2.3. U tế bào schwan (Schwannomatosis)
Schwannomatosis là một dạng hiếm của USTK chỉ mới được công nhận gần đây. Nó chủ yếu ảnh hưởng đến người ở độ tuổi 20 và 30. Schwannomatosis gây ra các khối u được gọi là u schwann phát triển trên dây thần kinh sọ, cột sống và dây thần kinh ngoại vi, nhưng không phải trên các dây thần kinh tiền đình – ốc tai (thần kinh sọ VIII), do đó, nó không gây ra mất thính lực, điều làm nó khác với NF2. Mặc dù ở NF2, u schwann không gây ra suy giảm nhận thức.
Các triệu chứng chính của schwannomatosis là:
+ Đau mạn tính, có thể xảy ra bất cứ nơi nào trong cơ thể
+ Không mất thính lực
+ Không gây suy giảm nhận thức
3. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây ra USTK vẫn chưa được giải thích đầy đủ, nhưng nó xuất hiện được chủ yếu là do khiếm khuyết di truyền (đột biến) có được từ cha mẹ hoặc xảy ra tự phát. Mỗi hình thức USTK được gây ra bởi đột biến ở gen khác nhau
3.1. Neurofibromatosis 1 (NF1)
Gen NF1 nằm trên nhiễm sắc thể 17. Thông thường, gen này sản xuất một protein gọi là neurofibromin, làm phong phú trong các mô hệ thống thần kinh và giúp điều chỉnh sự phát triển của tế bào. Một đột biến của gen NF1 gây ra sự mất mát của neurofibromin, làm tế bào phát triển không kiểm soát được. Điều này dẫn đến các khối u đặc trưng của NF1.
3.2. Neurofibromatosis 2 (NF2)
Một vấn đề tương tự xảy ra với NF2. Gen NF2 nằm trên nhiễm sắc thể 22, nó sản xuất một protein gọi là merlin. Một sự đột biến của gen NF2 gây ra sự mất mát của merlin, cũng dẫn đến sự tăng trưởng tế bào không kiểm soát được.
3.3. Schwannomatosis
Vì schwannomatosis chỉ mới được xác định gần đây là một loại riêng biệt của USTK, nguyên nhân chính xác của nó vẫn còn đang được xem xét kỹ lưỡng. Trong một số ít trường hợp gia đình, nó liên kết với một đột biến của gen SMARCB1/INI1, nhưng trong nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân. Sự xuất hiện của schwannomatosis là tự phát (không thường xuyên) hơn so với di truyền.
4. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với USTK là tiền căn gia đình đã từng bệnh. Khoảng một nửa trường hợp NF1 và NF2 là do di truyền. Các trường hợp còn lại là kết quả của đột biến tự phát xảy ra vào lúc thụ thai.
NF1 và NF2 là hai rối loạn do NST thường chi phối, có nghĩa là bất kỳ trẻ em nào có cha mẹ mắc chứng rối loạn có 50% cơ hội kế thừa các đột biến di truyền.
Các kiểu di truyền của schwannomatosis ít rõ ràng hơn. Các nhà nghiên cứu hiện ước tính rằng nguy cơ schwannomatosis kế thừa từ cha mẹ bị bệnh là khoảng 15%.
5. Các biến chứng
Các biến chứng của USTK khác nhau, thậm chí trong cùng một gia đình. Nói chung, các biến chứng là kết quả của sự tăng trưởng mô thần kinh thành các khối u chèn ép hoặc đè vào các cơ quan nội tạng.
Không thể dự đoán bệnh sẽ tiến triển như thế nào trong bất kỳ một cá nhân nhưng hầu hết là nhẹ hoặc trung bình, bất kể loại nào. Thông thường, các biến chứng nghiêm trọng phát triển trước tuổi vị thành niên.
5.1. Neurofibromatosis 1 (NF1)
Các biến chứng thường gặp của NF1 bao gồm:
+ Các vấn đề về thần kinh. Khó khăn trong học tập xảy ra lên đến 60% trường hợp và là vấn đề thần kinh phổ biến nhất liên quan với NF1. Các biến chứng thần kinh liên quan với NF1 không phổ biến bao gồm động kinh, đột quỵ và sự tích tụ của chất lỏng dư thừa trong não (tràn dịch não).
+ Quan tâm về thẩm mỹ. Các dấu hiệu lộ rõ của USTK, chẳng hạn như sự mở rộng của các dát cafe sữa, khối u thần kinh (neurofibromas) ở vùng da mặt hoặc neurofibromas lớn, có thể gây ra sự lo lắng và thậm chí buồn khổ cho người bệnh.
+ Các vấn đề về xương. Một số trẻ có bất thường trong sự hình thành xương, có thể dẫn đến cong vẹo cột sống và chân cong. NF1 cũng liên quan với giảm mật độ khoáng của xương, làm tăng nguy cơ yếu xương (loãng xương).
+ khó khăn về trực quan. Đôi khi ở trẻ em, một khối u phát triển trên dây thần kinh dẫn từ mắt đến não (dây thần kinh thị giác) có thể gây ra các vấn đề về hình ảnh.
+ Sự phát triển của neurofibromas. Thay đổi nội tiết tố liên quan với tuổi dậy thì, mang thai hoặc mãn kinh có thể gây ra tăng neurofibromas. Hầu hết phụ nữ với NF1 có thai khỏe mạnh, nhưng có thể sẽ cần phải được theo dõi bởi một bác sĩ sản khoa quen thuộc với NF1, ngoài chuyên gia NF1.
+ Các vấn đề tim mạch. Người với NF1 có nguy cơ tăng huyết áp cao, và hiếm khi cũng gặp các bất thường mạch máu.
+ Ung thư. Ít hơn 10% những người có NF1 phát triển các khối u ung thư (ác tính). Chúng thường phát sinh từ neurofibromas dưới da hay ADHD liên quan đến nhiều dây thần kinh. Kiểm soát neurofibromas thận trọng cho bất kỳ sự thay đổi trong hình thể, cả về kích thước hoặc số lượng. Thay đổi có thể chỉ ra sự phát triển của ung thư. Càng phát hiện sớm các bệnh ác tính, càng có nhiều cơ hội điều trị hiệu quả. Những người với NF1 cũng có nguy cơ cao hơn mắc các bệnh lý ác tính khác, như ung thư vú, ung thư máu, u não và một số loại ung thư mô mềm.
5.2. Neurofibromatosis 2 (NF2)
Sự phát triển các khối u ở những người có NF2 có thể gây ra:
+ Điếc một phần hoặc hoàn toàn
+ Liệt dây thần kinh mặt
+ Nhìn khó
+ Yếu hoặc tê ở các chi
+ Nhiều khối u não lành tính (u màng não) đòi hỏi phải phẫu thuật thường xuyên
5.3. Schwannomatosis
Sự đau đớn gây ra bởi schwannomatosis có thể là suy nhược và có thể cần điều trị phẫu thuật hoặc kiểm soát bởi một chuyên gia.
6. Kiểm tra và chẩn đoán
Tùy thuộc vào loại USTK nghi ngờ, bác sĩ có thể tiến hành một hoặc nhiều hơn các test kiểm tra sau đây:
+ Bệnh sử và khám lâm sàng. NF1 thường được chẩn đoán trên cơ sở của một sự thăm khám kỹ lưỡng, kiểm tra các đặc điểm điển hình của NF1. Bác sĩ có thể sử dụng một bóng đèn đặc biệt để kiểm tra các dát nhạt màu cafe sữa. Thăm khám lâm sàng cũng rất quan trọng cho chẩn đoán NF2. Tiền căn gia đình mắc NF1, NF2 có thể giúp xác nhận lại hoặc chẩn đoán.
+ Kiểm tra mắt. Kiểm tra bởi một bác sĩ nhãn khoa có thể phát hiện tổn thương nhỏ trên mắt và đục thủy tinh thể.
+ Kiểm tra tai. Thính giác và sự cân bằng được kiểm tra như đo thính lực có thể giúp xác định mức độ nghe và chức năng cân bằng của người bệnh NF2.
+ Cận lâm sàng, chẳng hạn như X-quang, chụp cắt lớp CT và MRI, không luôn luôn cần thiết, nhưng có thể giúp xác định các bất thường về xương, các khối u sâu trong não hoặc tủy sống, và các khối u rất nhỏ. Điều này có thể đặc biệt hữu ích với NF2 và schwannomatosis.
+ kiểm tra gen. Xét nghiệm di truyền có sẵn cho NF1, NF2 và schwannomatosis, và có thể được thực hiện trước khi sinh
7. Phương pháp điều trị và thuốc
Cơ sở chính của điều trị USTK là theo dõi các biến chứng, và bắt đầu điều trị thích hợp càng sớm càng tốt. Nói chung, bạn hoặc con bạn càng sớm nhận được sự chăm sóc của một bác sĩ chuyên về USTK, kết quả càng tốt hơn.
- Giám sát
Nếu có một đứa con với NF1, bác sĩ có thể khuyên bạn nên kiểm tra hàng năm để:
+ Đánh giá sự xuất hiện mới hoặc thay đổi những neurofibromas hiện có ở da
+ Kiểm tra huyết áp cho những dấu hiệu của bệnh cao huyết áp
+ Đánh giá sự tăng trưởng và phát triển – bao gồm cả trọng lượng, chiều cao và chu vi vòng đầu – theo biểu đồ tăng trưởng cho trẻ em với NF1
+ Đánh giá bất kỳ thay đổi ở xương
+ Đánh giá sự phát triển trong học tập và tiến bộ trong trường học
+ Khám mắt đầy đủ
Nếu bạn nhận thấy bất kỳ thay đổi nào trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng giữa nhưng lần khám, như tăng trưởng nhanh chóng của u sợi hoặc khởi phát cơn đau do một khối u, điều đó là quan trọng để liên hệ với bác sĩ kịp thời để loại trừ khả năng khối u ung thư và tiếp cận phương pháp điều trị thích hợp ở giai đoạn đầu.
Một khi đứa trẻ với NF1 đạt đến tuổi trưởng thành, tần suất giám sát có thể được điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu của người NF1. Người lớn bị bệnh nhẹ có thể không cần theo dõi thường xuyên như một người với những biến chứng nghiêm trọng hơn.
Phẫu thuật và các thủ thuật khác
- Phẫu thuật để loại bỏ tất cả hoặc một phần của các khối u đè nén các mô lân cận hoặc gây tổn hại các bộ phận cơ thể có thể giúp làm giảm nhẹ triệu chứng. Điều này đúng cho tất cả các hình thức USTK. Loại bỏ hoàn toàn schwannomas trong schwannomatosis có thể làm giảm đau đáng kể. Tuy nhiên, hãy chắc chắn để thảo luận về ưu và nhược điểm của phẫu thuật một cách cẩn thận với bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm trong điều trị các khối u thần kinh. Ví dụ, khối u thường phát triển trở lại và phẫu thuật trên cùng một vị trí lần nữa có thể không khả thi so với lần đầu tiên. Ngoài ra, phẫu thuật để loại bỏ một u schwann tiền đình có thể mang đến một nguy cơ mất thính lực toàn bộ hoặc tổn thương dây thần kinh mặt.
- Stereotactic radiosurgery có thể là một lựa chọn cho những người với NF2 và u schwann tiền đình. Thủ thuật này cho phép bác sĩ đưa bức xạ đến vị trí chính xác của khối u và có thể giúp bảo tồn khả năng nghe. Nhưng nó có thể gây ra một mối quan tâm về bức xạ gây ra ung thư, đặc biệt là nếu bức xạ được áp dụng lặp đi lặp lại và ở độ tuổi trẻ.
- Phẫu thuật và điều trị laser có thể được sử dụng để loại bỏ các tổn thương trên bề mặt của da và giúp cải thiện ngoại hình.
- Sử dụng nẹp lưng để điều trị chứng vẹo cột sống. Trong trường hợp nghiêm trọng, phẫu thuật cũng có thể là một lựa chọn.
Điều trị ung thư
Các khối u ác tính và ung thư khác liên quan với USTK (thường là NF1) được điều trị bằng các phương pháp điều trị ung thư tiêu chuẩn, chẳng hạn như hóa trị, phẫu thuật và xạ trị
Nguồn:http://www.mayoclinic.com/health/neurofibromatosis/DS01185/METHOD=print&DSECTION=all
Posted in Ung bướu, tagged chuyên đề, Nguyễn Hữu Bảo Thơ, tổ 3, tuan 7, Y2010A on Tháng Sáu 24, 2012
