Phương pháp khám hội chứng đau vai gáy
PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Khái niệm
Bệnh lí cột sống cổ rất thường gặp, các bệnh lý cột sống cổ trong đó có hai bệnh lý phổ biến nhất là thoái hóa cột sống cổ và thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có thể biểu hiện bằng 5 hội chứng lâm sàng:
- Hội chứng đau cột sống cổ.
- Hội chứng rễ thần kinh cổ.
- Hội chứng thiểu năng tuần hoàn não hệ động mạch đốt sống thân nền.
- Hội chứng chèn ép tủy cổ.
- Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật.
Để xác định các hội chứng lâm sàng trên và chẩn đoán định khu được tổn thương cần có phương pháp khám để phát hiện chính xác các loại thương. Ngoài khám lâm sàng các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là chụp X-quang cột sống cổ sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.
2. Phương pháp khám
2.1. Hội chứng đau cột sống cổ
- Triệu chứng cơ năng
Đau cột sống cổ gồm 3 thể:
+ Đau cổ gáy cấp tính: còn gọi là vẹo cổ cấp, xuất hiện sau một đêm ngủ dậy do gối đầu lệch hoặc sau lao động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, nhiễm lạnh... thấy đau vùng gáy một bên lan lên cùng chẩm. Không quay được cổ do đau và co cứng cơ, muốn quay phải xoay cả người. Đau kéo dài vài ngày đến 1 hoặc 2 tuần, nhưng không kéo dài quá 6 tuần. Cơn đau thường hay tái phát.
+ Đau cổ gáy bán cấp: Khởi phát từ từ, không đột ngột. Đau kéo dài 6 tuần tới dưới 3 tháng. Đau thường không dữ dội, bệnh nhân vẫn vận động được cổ nhưng đau hoặc chỉ mỏi tức vùng cổ lúc tăng lúc giảm.
+ Đau cổ gáy mạn tính: Đau âm ỉ khi tăng khi giảm, ít lan, khó vận động cổ ở một số động tác vì đau, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ. Tình trạng đau kéo dài trên 3 tháng.
- Khám thực thể
+ Có điểm đau cột sống cổ: Ấn vào các gai sau và cạnh cột sống cổ tương ứng các rễ thần kinh có thể tìm thấy điểm đau.
+ Co cứng cơ cạnh cột sống cổ: Thường sờ nắn thấy cơ thang trên tăng trương lực hoặc co cứng.
+ Hạn chế vận động cột sống cổ: Đau làm đầu vẹo sang một bên không quay về bên kia được do cơ bên đau bị co cứng phản xạ.
2.2. Hội chứng rễ thần kinh cổ
- Triệu chứng cơ năng:
Vị trí đau tùy thuộc vùng phân bố của rễ thần kinh cổ: Rễ C1 đến C3 tạo ra dây thần kinh chẩm lớn (dây Arnold), khi bị tổn thương các rễ này gây ra hội chứng cổ gáy. Các rễ C4 đến C8 tạo thành đám rối thần kinh cánh tay, khi bị tổn thương các rễ này gây ra hội chứng cổ vai cánh tay.
+ Rễ C1, C2 và C3 khi tổn thương gây đau đầu vùng chẩm, gáy.
+ Rễ C3: đau vùng chẩm gáy có thể kèm theo nói khó và tức ngực.
+ Rễ C4: đau bả vai và thành ngực trước có thể kèm ho, nấc, khó thở.
+ Rễ C5: đau mặt ngoài cánh tay đến cẳng tay, yếu cơ delta.
+ Rễ C6: đau mặt trước cánh tay đến ngón cái và ngón trỏ, yếu cơ nhị đầu.
+ Rễ C7: đau mặt sau cánh tay đến ngón giữa, yếu cơ tam đầu.
+ Rễ C8: đau mặt trong cánh tay đến ngón nhẫn và ngón út, yếu cơ bàn tay.
- Khám thực thể:
+ Dấu hiệu chuông bấm: ấn vào lỗ chẩm thấy đau lan lên gáy, ấn điểm cạnh sống tương ứng với lỗ ghép thấy đau xuất hiện từ cổ lan xuống vai và cánh tay.
+ Nghiệm pháp Spurling (ép rễ thần kinh cổ): bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên đau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu bệnh nhân, đau xuất hiện ở rễ bị tổn thương do làm hẹp lỗ ghép.
+ Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ngồi đầu nghiêng xoay về bên lành. Thầy thuốc cố định vai và từ từ đẩy đầu bệnh nhân về bên kia, đau xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương. Hoặc bệnh nhân ngồi, thầy thuốc đặt tay lên vùng chẩm ấn từ từ cho cằm chạm xương ức, đau cũng xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương.
+ Nghiệm pháp chùng rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ngồi, thầy thuốc nâng cánh tay bên đau của bệnh nhân lên đầu và đưa ra sau, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất.
+ Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng 2 bàn tay đặt lên cằm và chẩm bệnh nhân, từ từ kéo theo trục dọc một lực độ 10-15kg, các triệu chứng rễ cũng giảm hoặc mất.
+ Rối loạn vận động kiểu rễ: bại một số cơ chi trên như dạng vai (C5), bại gấp cẳng tay (C6), bại duỗi cẳng tay (C7), bại gấp các ngón tay (C8). Có thể kèm theo hiện tượng giật bó cơ khi bị teo cơ rõ.
+ Rối loạn cảm giác kiểu rễ: tê một vùng ở cánh tay, cẳng tay, bàn ngón tay. Định khu của hiện tượng giảm cảm giác tùy thuộc vào rễ thần kinh bị chèn ép. Làm nghiệm pháp căng dây thần kinh của đám rối cánh tay thì đau và tê tăng.
+ Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ: giảm hoặc mất phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép như phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay (C5), phản xạ trâm quay (C6), phản xạ cơ tam đầu (C7).
2.3. Hội chứng động mạch đốt sống - thân nền
Hai động mạch đốt sống đi trong lỗ động mạch ở cung đốt sống khi lên đến thân não nhì nhập làm một tạo thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền chia ra hai động mạch não sau để nuôi vùng não sau, tiểu não, tai trong và hai động mạch thông sau để tạo ta đa giác Willis. Khi tổn thương cột sống cổ làm hẹp động mạch đốt sống sẽ gây ra hội chứng thiểu năng tuần hoàn não hệ động mạch đốt sống thân nền.
Hình 1: Động mạch đốt sống – thân nền và đa giác Willis
Hình 2: vùng phân bố của động mạch não.
Hình 3: Phim chụp cột sống cổ chếch trước 3/4 cho thấy các lỗ ghép C3-C4 và C4-C5 cả bên phải và bên trái bị hẹp do mỏ xương của khớp bán nguyệt (H. trái). Hình phải là phim chụp MRI cắt ngang đốt sống cổ C4 cho thấy lỗ động mạch đốt sống bên phải bị hẹp, xương xung quanh động mạch bị hẹp dày đậm.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau đầu vùng chẩm.
+ Chóng mặt.
+ Ù tai, bệnh nhân có cảm giác như có tiến xay lúa trong tai hoặc tiếng ve keey trong tai.
+ Mờ mắt, đôi khi có giảm thị lực thoáng qua.
+ Đặc biệt bệnh nhân luôn thấy người mệt mỏi.
+ Có cơn sụp đổ (Drop - attacks): khi quay cổ quá nhanh bệnh nhân bị khuỵu chân xuống và ngã nhưng vẫn tỉnh.,
- Khám thực thể:
+ Rung giật nhãn cầu.
+ Hội chứng tiểu não.
+ Hội chứng giao bên.
2.4. Hội chứng chèn ép tuỷ cổ
Do lồi hoặc thoát vị đĩa đệm gây chèn tuỷ hoặc rễ thần kinh.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Nếu nhẹ: thấy tê bì và mất khéo léo hai bàn tay, teo cơ 2 tay. Đi lại khó khăn nhanh mỏi, cơ yếu không đều tùy theo vị trí chèn ép.
+ Nếu nặng, tùy vị trí tổn thương có thể thấy liệt trung ương tứ chi hoặc liệt ngoại vi hai tay, liệt trung ương hai chân, rối loạn phản xạ đại tiểu tiện.
- Khám thực thể:
+ Giảm cảm giác tay.
+ Trương lực cơ tứ chi giảm.
+ Yếu, bại cơ tứ chi.
+ Phản xạ gân xương tứ chi giảm, có thể tăng ở giai đoạn muộn.
2.5. Hội chứng thần kinh thực vật
- Hội chứng giao cảm cổ sau (Hội chứng Barré - Lieou): đau nửa đầu hoặc vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt hoặc mất thị lực thoáng qua, cơn rối loạn vận mạch. Các triệu chứng trên tăng lên khi quay cổ.
- Hội chứng vai - bàn tay: đau ở vùng bàn tay, các ngón tay, da bàn tay, có khi xanh tím, giảm nhiệt độ so với bên lành.
- Kích thích đám rối thần kinh cổ sau: cơn đau kiểu mạch đập ở vùng chẩm, hội chứng Claude Bernard - Horner, tê cóng bàn tay kiểu Raynaud, loạn cảm bỏng buốt ở khớp vai, co cứng các cơ cổ, tức ngực, hụt hơi, dị cảm ở họng.
- Đau quanh khớp vai: đau có tính chất phản xạ từ cổ xuống vai và cánh tay, đôi khi có tức ngực vùng trước tim. Khác với viêm quanh khớp vai, ở bệnh nhân này không có hạn chế vận động khớp vai.
- Hội chứng cơ thang: đau mặt trong cánh tay xuống ngón 4-5 và đau lan lên chẩm; đau tăng khi quay và nghiêng đầu sang bên đau kèm theo có lạnh ngọn chi, xanh tím, phù nề, mất mạch quay. Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý còn xương sườn cổ VII.
3. Hình ảnh X-quang
3.1. Chụp X quang cột sống cổ thường quy
- Hình ảnh thoái hoá cột sống:
+ Phim chụp cột sống cổ tư thế thẳng: đậm hoặc phì đại mấu bán nguyệt, bên tổn thương khe khớp bán nguyệt hẹp hơn bên lành.
+ Phim chụp cột sống cổ nghiêng: Dày đậm xương dưới sụn, hẹp khe gian đốt sống, gai xương ở thân đốt và mấu bán nguyệt. Gai xương ở mấu bán nguyệt là lý do quan trọng trực tiếp làm hẹp lỗ ghép và lỗ động mạch gây chèn ép rễ thần kinh và động mạch sống.
+ Phim chụp chếch trước 3/4 cột sống cổ: lỗ ghép méo mó và bị hẹp.
Hình 4: X-quang cột sống cổ. Hình trái chụp thẳng, hình giữa chọp nghiêng cột sống cổ bình thường. Hình phải chụp chếch trước ¾ phải và trái cột sống thoái hóa hẹp khe gian đốt C4-C5, hẹp lỗ ghép C4-C5 bên phải.
- Khi thoát vị đĩa đệm có thể thấy tam chứng Barr:
+ Lệch vẹo cột sống thắt lưng trên phim thẳng.
+ Mất ưỡn đường cong sinh lý trên phim nghiêng.
+ Hẹp khe gian đốt sống.
3.2. Chụp bao rễ thần kinh cổ cản quang
Chụp bao rễ thần kinh cổ cản quang khó hơn cột sống thắt lưng, kỹ thuật thường dùng là chụp tủy cổ đường bên giữa C1 và C2 trong tư thế bệnh nhân nằm sấp ngửa cổ tối đa. Thấy khuyết cản quang do tủy cổ bị chèn ép.
3.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
- Bình thường, trên phim MRI, đĩa đệm có ranh giới rõ:
+ Trên ảnh T1 giảm tín hiệu (có màu xám).
+ Trên T2 tăng tín hiệu (có màu trắng) và có hình bánh dày kẹp chả do có nhiều nước.
+ Đĩa đệm không vượt quá bờ sau thân đốt sống, tủy sống màu trắng có bờ thẳng.
- Đĩa đệm thoái hóa:
+ Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu giảm (có màu đen).
- Thoát vị đĩa đệm:
+ Trên phim T2 khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau đẩy lõm tủy sống (tủy sống có màu trắng do nhiều nước).
+ Trên phim T1 khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm (màu xám) nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ.
Hình 5: Phim MRI cột sống cổ. Ảnh trái T2 cột sống cổ bình thường, đĩa đệm và tủy sống có màu trắng (tăng tín hiệu) do có nhiều nước. Ảnh giữa T1 cột sống cổ bình thường, đĩa đệm và tủy sống màu xám (tín hiệu thấp). Ảnh phải T2 thoát vị đĩa đệm C6-C7 (mũi tên).
Hình 6: Thoát vị đĩa đệm C5-C6.
