Hội chứng chân không yên (Restless Legs Syndrome)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Hội chứng chân không yên (Restless Legs Syndrome - RLS) còn được gọi là bệnh Willis-Ekbom (Willis-Ekbom Disease - WED) hoặc hội chứng Wittmaack-Ekbom (Wittmaack-Ekbom Syndrome) là hội chứng bệnh thần kinh, biểu hiện là cảm giác khó chịu chủ yếu ở hai chi dưới, thúc đẩy người bệnh phải cử động chân để giúp giảm cảm giác khó chịu. Hiện tượng này xảy ra khi người bệnh nghỉ ngơi, nhất là trong lúc ngủ, giảm về ban ngày và khi cử động.
Khi cử động hoặc làm các động tác chủ ý như cọ xát chân tay sẽ làm thuyên giảm triệu chứng. Triệu chứng khó chịu có thể xảy ra ở toàn bộ chi dưới, nhưng hay gặp nhất là đoạn từ mắt cá chân tới đầu gối (vùng cẳng chân). Triệu chứng ở hai chi dưới thường gặp hơn, nhưng cũng có thể gặp ở hai chi trên với 48,7% các trường hợp.
1.2. Tính phổ biến của bệnh
Hội chứng chân không yên xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên hay gặp nhất ở độ tuổi trung niên, đặc biệt là ở phụ nữ mang thai. Tại Anh, số bệnh nhân được xác định mắc hội chứng chân không yên lên tới 5 triệu người. Ở Mỹ, tỷ lệ hiện mắc của hội chứng chân không yên ước tính 2-15% dân số, và hội chứng rối loạn vận động chi chu kỳ khi ngủ (periodic limb movements during sleep - PLMS) ở người da trắng khoảng 9-29%, tỷ lệ gặp tăng dần theo tuổi. Hội chứng chân không yên là một rối loạn vận động phổ biến. Tuy nhiên ở Việt Nam vẫn chưa có số liệu thống kê về tỉ lệ bệnh và chưa được quan tâm chẩn đoán và điều trị đầy đủ. Mặc dù khởi phát của hội chứng chân không yên xảy ra trước 20 tuổi lên đến 43% các trường hợp, nhưng thực tế hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán sau 50 tuổi và có thể trước đó họ đã được chẩn đoán lầm là bệnh tổn thương thần kinh ngoại vi hoặc chứng đau tiến triển (growing pains) hoặc tăng động thái quá (hyperactivity). Có khoảng 20% bệnh nhân bị hội chứng chân không yên nghiêm trọng không được điều trị hoặc bị chẩn đoán sai, khiến họ phải chịu sự dày vò kéo dài. Điều này cho thấy việc hiểu biết về hội chứng chân không yên là rất cần thiết và thật sai lầm nếu chúng ta nghĩ rằng bệnh không phổ biến và ít quan tâm khiến cho bệnh nhân phải chịu đựng hàng chục năm trước khi chẩn đoán được thực hiện.
Mặc dù được gọi là hội chứng chân không yên và ảnh hưởng của bệnh chủ yếu về đêm cũng như gây nên tình trạng mất ngủ mạn tính, tuy nhiên nó cũng xảy ra ở cả ban ngày và cũng ảnh hưởng đến cả bàn tay và thân mình. Có thể nói về bản chất, hội chứng chân không yên là một dạng bệnh thuộc hệ thần kinh với các biểu hiện đặc trưng là người bệnh không thể cưỡng lại được sự muốn chuyển động phần cơ thể có rối loạn cảm giác và họ bắt buộc phải cử động chân, tay hay luôn đi lại để giảm cảm giác khó chịu trong người. Hội chứng bệnh xảy ra phổ biến và ảnh hưởng nhiều nhất đến chân vì thế được gọi tên là hội chứng “chân không yên”. Khi phải ngồi yên một chỗ, người bệnh bắt đầu có các triệu chứng bồn chồn, ngứa ngáy khó chịu trong cơ bắp chân hoặc tay và sự khó chịu này chỉ chấm dứt khi các cơ tay, chân được vận động. Trong lúc ngủ, người bệnh thường xuất hiện các triệu chứng co giật cơ chân, tay và bồn chồn không yên. Bệnh lý có thể gây ra khủng hoảng cho giấc ngủ và ảnh hưởng lớn đến cuộc sống của người bệnh.
1.3. Nguyên nhân
1.3.1. Hội chứng chân không yên nguyên phát
Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân của Hội chứng chân không yên không rõ, những trường hợp này được gọi là hội chứng chân không yên nguyên phát.
Hiện nay người ta thấy hội chứng chân không yên liên quan đến di truyền, căn cứ:
- Hội chứng chân không yên thường thấy ở những người trong cùng một gia đình với các triệu chứng khởi phát trước tuổi 40.
- Người ta đã xác định được 5 nhiễm sắc thể chứa gen liên quan đến Hội chứng chân không yên: chromosome 12q và chromosome 20p ở những người Canada gốc Pháp, chromosome 14q ở những gia đình người Ý, chromosome 9p ở những gia đình người Mỹ, chromosome 2p ở tỉnh South Tyrol (miền bắc nước Ý), ngoài ra Levchenko và cộng sự năm 2008 phát hiện chromosome 16p12.1.
Người ta thấy có ba genes, MEIS1, BTBD9 và MAP2K5, có liên quan với hội chứng chân không yên. Gần đây gen thứ tư được phát hiện là PTPRD thấy có liên quan với hội chứng chân không yên.
Có những dấu hiệu cho thấy gen BTBD9 trên chromosome 6p21.2, có liên quan với hội chứng rối loạn vận động chi chu kỳ khi ngủ (periodic limb movements during sleep - PLMS). Các gen MEIS1, MAP2K5/SKOR1, và PTPRD thấy có liên quan với hội chứng chân không yên.
- Hội chứng chân không yên có liên quan đến rối loạn dẫn truyền ở vòng nối các hạch nền não sử dụng dopamin làm chất dẫn truyền. Sự gián đoạn của những con đường này gây nên các vận động không tự chủ. Điều trị bằng dopamin làm giảm được triệu chứng.
3.3.2. Hội chứng chân không yên thứ phát
- Có bằng chứng cho rằng nồng độ thấp của sắt trong não cũng có thể gây Hội chứng chân không yên.
- Hội chứng chân không yên xuất hiện có liên quan đến các yếu tố hoặc các điều kiện sau đây:
+ Các bệnh mạn tính như suy thận, đái tháo đường và bệnh lý thần kinh ngoại vi.
+ Một số thuốc như thuốc chống nôn, thuốc chống loạn thần… có thể làm nặng thêm các triệu chứng.
- Ngoài ra tình trạng có thai, đặc biệt là trong 3 tháng cuối, làm xuất hiện hoặc nặng thêm hội chứng chân không yên. Trong hầu hết các trường hợp, triệu chứng thường biến mất trong vòng 4 tuần sau khi sinh. Những phụ nữ đã mắc hội chứng chân không yên từ trước khi mang thai thường bị nặng hơn trong thai kỳ. Một số phụ nữ xuất hiện hội chứng chân không yên khi mang thai, dù trước đó họ chưa từng mắc bệnh. Một số giả thuyết cho là do thiếu sắt, thiếu folate (thường nhắc đến bằng axit folic), sự thay đổi hóc-môn (đặc biệt là tăng estrogen) và sự thay đổi trong hệ tuần hoàn.
Mới đây một nhóm các nhà nghiên cứu ở Munich (Đức) phát hiện rằng chính hormon sinh dục nữ estradiol, bản chất là steroid tăng lên trong máu phụ nữ có thai (trung bình: 34,211pg/ml, còn ở phụ nữ bình thường khỏe mạnh là 25,475pg/ml) đóng vai trò trong việc gây ra các kích thích trên khiến chân của phụ nữ có thai không ngừng cử động và ảnh hưởng đến giấc ngủ của họ.
- Cuối cùng còn một yếu tố khác cũng liên quan đến Hội chứng chân không yên là uống rượu và thiếu ngủ cũng có thể làm nặng thêm hoặc gây ra triệu chứng ở một số cá nhân. Giảm hoặc loại bỏ hoàn toàn các yếu tố này có thể làm giảm triệu chứng của hội chứng chân không yên. Tuy nhiên, việc loại bỏ các yếu tố trên có làm hết hẳn hội chứng này hay không thì vẫn chưa đủ bằng chứng.
2. Lâm sàng và chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
Bệnh nhân thường mô tả bệnh theo nhiều cách khác nhau về cảm giác khó chịu như:
- Cảm giác rần rần như kiến bò hay kim châm (Pins and needles).
- Đau bắp chân (Aching calves).
- Giống như một đau răng ở chân (Like having a toothache in the legs).
- Đau nhói (Throbbing pain).
- Chuột rút ở chân (Leg cramps).
- Cảm giác như có côn trùng bò trong cơ hoặc xương (Creepy-crawly sensation).
- Cảm giác căng kéo (Pulling feeling).
- Đau trong xương (Itching bones).
- Cảm giác điện giật (Electric shocks).
- Cảm giác rách toác chân (Legs tearing open).
- Cảm giác như đổ nước lạnh vào chân (Cold water down legs).
- Rát bỏng chân (Burning in legs).
- Cặp chân Elvis (‘Elvis legs’): uốn éo như cặp chân của ca sĩ Elvis Presley khi hát.
Bệnh nhân thường mô tả các cảm giác chân không thoải mái như cảm giác “kiến bò, sâu đục, tê chân, dễ kích thích, ngứa, rát hoặc đau” ở bắp chân, đùi, bàn chân hoặc tay. Đôi khi những cảm giác này rất khó tả. Hội chứng chân không yên cũng có thể được mô tả như chuột rút hoặc tê cơ.
Các đặc điểm thường gặp của cảm giác này bao gồm:
- Khởi phát khi không hoạt động: Cảm giác này điển hình bắt đầu khi người bệnh nằm hoặc ngồi lâu, như ngồi trong xe ô tô, máy bay hoặc rạp chiếu phim.
- Muốn cử động: Cảm giác này của hội chứng chân không yên giảm đi khi ngồi dậy hoặc cử động. Người bệnh chống lại cảm giác chân không yên theo nhiều cách như căng chân, lắc nhẹ chân, bước trên sàn nhà, cọ hai chân vào nhau, tập luyện hoặc đi bộ. Những cách này có thể làm hết triệu chứng của hội chứng chân không yên.
- Các triệu chứng nặng hơn vào buổi tối: Các triệu chứng thường không rõ vào ban ngày nhưng rất rõ vào buổi tối.
- Chân khó chịu suốt đêm: Hội chứng chân không yên liên quan tới những cử động chân theo chu kỳ khi ngủ (periodic limb movements during sleep - PLMS). Người bệnh bị rung giật chân khi ngủ, chân bị rung giật không tự chủ khi ngủ mà người bệnh không biết. Việc này thường ảnh hưởng tới giấc ngủ của người nằm chung giường. Những cử động này có thể lặp đi lặp lại suốt đêm. Nếu bị Hội chứng chân không yên nặng, những cử động không tự chủ này có thể xuất hiện khi người bệnh thức. PLMS thường gặp ở người già và thường không làm gián đoạn giấc ngủ.
- Phần lớn những người bị Hội chứng chân không yên rất khó ngủ: Mất ngủ có thể gây ngủ gà ngủ gật nhiều vào ban ngày, nhưng Hội chứng chân không yên có thể làm cho người bệnh không muốn chợp mắt vào ban ngày.
Triệu chứng quan trọng trong hội chứng chân không yên là tình trạng bệnh nhân muốn cử động một phần cơ thể, mong muốn này không thể cưỡng lại được, nếu để yên sẽ có cảm giác rất khó chịu. Tuy nhiên nó không giống như chứng Akathisia (là một hội chứng đặc trưng bởi cảm giác khó chịu, bồn chồn khiến người bệnh không thể ngồi yên hay bất động và họ phải đi đi lại lại), những người bị hội chứng chân không yên không nhất thiết phải thường xuyên di chuyển đôi chân của họ trong khi ngồi hoặc là đứng ngồi không yên. Người bị hội chứng chân không yên vẫn có thể ngồi yên, tuy nhiên các động tác có thể thay đổi từ thường xuyên trằn trọc chân, cọ xát chân hoặc nhịp chân lên và xuống. Họ vẫn có thể ngồi cố định một chỗ trong một khoảng thời gian dài, tuy nhiên điều ấy làm họ rất khó chịu, vì thế có thể dẫn đến họ sợ đi du lịch (du lịch hàng không đường dài).
Các triệu chứng có thể tiến triển mạn tính ngày càng nặng dần (60%) hoặc từng đợt. Các triệu chứng có thể xuất hiện trong khi mang thai hoặc có thể trầm trọng hơn do mang thai. Khởi phát bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, mặc dù tỷ lệ có xu hướng tăng theo tuổi tác, 42 % các trường hợp khởi phát trước tuổi 20.
Một số bệnh nhân bị hội chứng chân không yên mạn tính không được điều trị tốt có thể có các triệu chứng trong cả ngày lẫn đêm và mất tính chất điển hình của bệnh, họ thường được các bác sĩ chẩn đoán nhầm với một vấn đề về tâm thần kinh (neuropsychiatric problems).
Hội chứng bàn tay không yên (restless hands syndrome - RHS) cũng giống như triệu chứng của hội chứng chân không yên ở chân, nó thường xảy ra ở ngón tay, lòng bàn tay và cổ tay. Hội chứng bàn tay không yên đơn độc thì hiếm gặp.
2.2. Chẩn đoán
Chẩn đoán hội chứng chân không yên chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Nhóm đồng thuận Viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health - NIH) xây dựng vào năm 2003 như sau:
(1) Nhu cầu cử động các chi thể, có hoặc không có kèm theo cảm giác bất thường.
(2) Nặng lên khi nghỉ.
(3) Giảm đỡ đi khi cử động.
(4) Nặng lên về chiều tối hoặc đêm.
Theo các nhà nghiên cứu thuộc Mayo Clinic và Ủy ban tư vấn Y khoa thuộc Quỹ Hội chứng Chân không yên (Medical Advisory Board of the Restless Legs Syndrome Foundation), có thể chia RLS thành 3 nhóm hay 3 mức độ như sau:
- Hội chứng chân không yên không liên tục (intermittent RLS): là tình trạng gây phiền toái cho bệnh nhân đủ để phải điều trị, nhưng cũng chưa thường xuyên đến mức phải điều trị hàng ngày.
- Hội chứng chân không yên hàng ngày (daily RLS): tình trạng gây khó chịu thường xuyên làm cho bệnh nhân phải dùng thuốc hàng ngày.
- Hội chứng chân không yên kháng trị (refractory RLS): là tình trạng hội chứng chân không yên hàng ngày, đang dùng một thuốc chủ vận dopamine, và có một trong những kết quả là:
+ Đáp ứng không đủ dù đã cho đủ liều.
+ Đáp ứng kém dần theo thời gian dù đã tăng dần liều lượng thuốc.
+ Có các tác dụng phụ không thể dung nạp được.
+ Có hiện tượng tăng bệnh (augmentation) ở mức không kiểm soát được khi mới cho thêm thuốc ở giai đoạn đầu.
Để giúp thêm cho chẩn đoán cần làm thêm một số xét nghiệm như xét nghiệm máu để xác định sự thiếu hụt sắt và vitamin cũng như các rối loạn khác có liên quan với hội chứng chân không yên. Trong một số trường hợp, ghi đa ký giấc ngủ (polysomnography) có thể xác định sự hiện diện của nguyên nhân gây gián đoạn giấc ngủ khác (ví dụ ngưng thở khi ngủ), và để theo dõi, kiểm soát chứng rối loạn này.
3. Điều trị
Tùy theo mức độ của hội chứng chân không yên:
- Hội chứng chân không yên không liên tục (intermittent RLS):
+ Khởi đầu nên dùng các biện pháp không dùng thuốc: bỏ cà phê, thuốc lá và rượu. Thay đổi hoặc duy trì một mô hình giấc ngủ thường xuyên, thực hiện chương trình tập thể dục và massage chân, tắm nước nóng, hoặc bằng cách sử dụng một miếng đệm nóng hoặc túi nước đá vì các hoạt động có thể làm giảm các triệu chứng ở những trường hợp hội chứng chân không yên nhẹ hoặc vừa.
+ Ngừng dùng những thuốc có thể gây hội chứng chân không yên như thuốc chống trầm cảm, an thần kinh, chống nôn kiểu primperan hoặc thuốc kháng histamine.
+ Bổ xung thêm sắt nếu nồng độ ferritin huyết thanh thấp.
+ Tìm và điều trị các bệnh lý có liên quan như thiếu máu thiếu sắt, đái tháo đường, suy thận.
+ Các thuốc điều trị hội chứng chân không yên gồm levodopa, chủ vận dopamine (như pramipexole hoặc ropinirole), thuốc phiện dược lực thấp (kiểu như propoxyphene hay codeine) hay thuốc chủ vận thuốc phiện (như tramadol) và các benzodiazepine.
- Hội chứng chân không yên hàng ngày (daily RLS):
+ Các biện pháp không dùng thuốc cũng giống như trên.
+ Thuốc được lựa chọn hàng đầu là thuốc chủ vận dopamine, trong đó người ta ưa dùng các thuốc không phải dẫn xuất của nấm cựa gà (nonergot) như pramipexile và ronipirole hơn là thuốc dẫn xuất của nấm cựa gà (ergot) như pergolide. Tiếp sau là gabapentine, và cuối cùng là nhóm thuốc phiện dược lực thấp và chủ vận thuốc phiện.
- Hội chứng chân không yên kháng trị (refractory RLS):
+ Lựa chọn hoặc là gabapentine, hoặc đổi sang chủ vận dopamine khác, hoặc thêm một thuốc thứ hai.
+ Cuối cùng là cho dẫn xuất thuốc phiện dược lực thấp hoặc tramadol.
4. Kết luận
Ở Việt Nam, Hội chứng chân không yên (RLS) chưa được nhiều bác sĩ quan tâm. Trên thực tế, bệnh nhân thường được chẩn đoán nhầm là bị bệnh lý xương khớp và hay được cho thuốc chống viêm - giảm đau, hoặc bệnh lí thần kinh ngoại biên, hoặc một số khác lại được cho dùng thuốc hướng thần để điều trị. Đây là một hội chứng không nguy hiểm đến tính mạng, nhưng nhiều khi làm cho bệnh nhân và người thân rất khổ sở. Ở Việt Nam, có 1 thuốc được ưa dùng là levodopa/carbidopa, ngoài ra còn có người dùng carbamazepine hoặc clonazepam. Levodopa (dưới dạng levodopa/carbidopa hay levodopa/benserazide), với tên biệt dược là Sinemet hoặc Modopar, và Stalevo, có thể coi là thuốc có hiệu lực nhất, tuy nhiên việc dùng thuốc kéo dài đôi khi gặp trở ngại.
Theo khuyến cáo của Mayo Clinic, thuốc nên ưu tiên lựa chọn để điều trị hội chứng chân không yên là pramipexole. Gần đây, thuốc này đã được đưa vào lưu thông chính thức trên thị trường trong nước.
Tài liệu tham khảo
1. "Restless Legs Syndrome Foundation is now the Willis-Ekbom Disease Foundation". 2013.
2. Earley, Christopher J. (2003). "Restless Legs Syndrome". New England Journal of Medicine 348 (21): 2103–9. doi:10.1056/NEJMcp021288. PMID 12761367.
3. Skidmore, F M; Drago, V.; Foster, P S; Heilman, K M (2009). "Bilateral restless legs affecting a phantom limb, treated with dopamine agonists". Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 80 (5): 569–70. doi:10.1136/jnnp.2008.152652. PMID 19372293.
4. Allen, R; Picchietti, D; Hening, WA; Trenkwalder, C; Walters, AS; Montplaisi, J; Restless Legs Syndrome Diagnosis Epidemiology workshop at the National Institutes of Health; International Restless Legs Syndrome Study Group (2003). "Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health". Sleep Medicine 4 (2): 101–19. doi:10.1016/S1389-9457(03)00010-8. PMID 14592341.
5. Stefansson, Hreinn; Rye, David B.; Hicks, Andrew; Petursson, Hjorvar; Ingason, Andres; Thorgeirsson, Thorgeir E.; Palsson, Stefan; Sigmundsson, Thordur; Sigurdsson, Albert P.; Eiriksdottir, Ingibjorg; Soebech, Emilia; Bliwise, Donald; Beck, Joseph M.; Rosen, Ami; Waddy, Salina; Trotti, Lynn M.; Iranzo, Alex; Thambisetty, Madhav; Hardarson, Gudmundur A.; Kristjansson, Kristleifur; Gudmundsson, Larus J.; Thorsteinsdottir, Unnur; Kong, Augustine; Gulcher, Jeffrey R.; Gudbjartsson, Daniel; Stefansson, Kari (2007). "A Genetic Risk Factor for Periodic Limb Movements in Sleep". New England Journal of Medicine 357 (7): 639–47. doi:10.1056/NEJMoa072743. PMID 17634447.
6. Ramar, K; Olson, EJ (Aug 15, 2013). "Management of common sleep disorders.". American family physician 88 (4): 231–8. PMID 23944726.
7. Earley, Christopher J.; Silber, Michael H. (2010). "Restless legs syndrome: Understanding its consequences and the need for better treatment". Sleep Medicine 11 (9): 807–15. doi:10.1016/j.sleep.2010.07.007. PMID 20817595.
8. Xiong, L.; Montplaisir, J.; Desautels, A.; Barhdadi, A.; Turecki, G.; Levchenko, A.; Thibodeau, P.; Dubé, M. P.; Gaspar, C.; Rouleau, GA (2010). "Family Study of Restless Legs Syndrome in Quebec, Canada: Clinical Characterization of 671 Familial Cases". Archives of Neurology 67 (5): 617–22. doi:10.1001/archneurol.2010.67. PMID 20457962.
9. "Willis-Ekbom Disease Foundation Reverts to Original Name" (PDF). 2013.
10. Walters, A. S.; Hickey, K.; Maltzman, J.; Verrico, T.; Joseph, D.; Hening, W.; Wilson, V.; Chokroverty, S. (1996). "A questionnaire study of 138 patients with restless legs syndrome: The 'Night-Walkers' survey". Neurology 46 (1): 92–5. doi:10.1212/WNL.46.1.92. PMID 8559428.
