Cập nhật điều trị thoái hóa và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. BV 103. Học viện Quân Y
(Trích trong cuốn “Thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng”. Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL 2019)
1. Điều trị bằng thuốc (cho cả thoái hóa và thoát vị đĩa đệm)
Cho đến nay, các thuốc chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng mà không điều trị được thoái hóa cột sống thắt lưng, không làm phục hồi được các tổn thương thoái hóa. Quá trình thoái hóa cột sống thắt lưng tiến triển ngày càng nặng, do vậy thường phải dùng thuốc lâu dài, cần chú ý đến các tác dụng phụ của thuốc.
- Các thuốc giảm đau: Các thuốc giảm đau dẫn xuất từ salicilat như Methyl salicilat, Natrisalicilat. Các dẫn xuất của pirazolon như Alnagin, Phenylbutazol. Nhóm paracetamol như Acetaminophen, Paracetamol. Các thuốc giảm đau ít gây tác dụng không mong muốn cho thận và dạ dày hơn so với các thuốc chống viêm non steroid.
Có thể dùng đơn độc các thuốc giảm đau hoặc phối hợp với các thuốc kháng viêm non steroid liều thấp. Trong trường hợp có chèn ép rễ hoặc dây thần kinh như trong hội chứng thắt lưng hông, nên phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh (Neurontin, Gabapentin, Pregabalin, viên 300mg). Trong các trường hợp đau mạn tính có thể phối hợp với thuốc chống trầm cảm ba vòng như Amitriptylin (Amitriptylin, Elavil: viên 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg).
- Thuốc chống viêm non steroid. Các thuốc chống viêm non steroid có hai nhóm:
+ Nhóm có tác dụng không chọn lọc: Các dẫn xuất của indol (Indomethacin, Sulindac), các dẫn xuất phenylacetic (Diclofenac, Voltaren, Fentiazac), các dẫn xuất propionic (Ibuprofen, Naproxen), các dẫn xuất oxicam (Pirocicam, Feldene, Tenoxicam, Tilcotil).
+ Nhóm có tác dụng chọn lọc trên COX-2: meloxicam (Mobic), nimexulide, họ coxibs (Ferrocoxib, Celecoxib, Valdecoxib, Etoricoxib).
Các thuốc chống viêm non steroid thường được sử dụng khi có đau thắt lưng cấp, hoặc đau mạn tính nhưng mức độ nặng. Nên sử dụng các thuốc chống viêm non steroid ức chế chọn lọc COX-2 để hạn chế tác dụng không mong muốn. Các thuốc chống viêm non steroid không có tác dụng điều trị thoái hóa mà chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng. Cần theo dõi và dự phòng các tác dụng không mong muốn của thuốc. Trong trường hợp đau thắt lưng cấp hoặc hội chứng thắt lưng hông nặng, có thể dùng đường tiêm bắp và thường phối hợp với thuốc giãn cơ trơn ngoại vi như myonal, mydocalm giúp tăng hiệu quả giảm đau.
- Corticoid: Không có chỉ định điều trị corticoid đường toàn thân trong thoái hóa cột sống thắt lưng. Trong một số trường hợp có thể điều trị tại chỗ thường rất có hiệu quả đối với các triệu chứng đau của hội chứng thắt lưng hông, có các kỹ thuật:
+ Tiêm corticoid vào khoang ngoài màng cứng.
+ Phong bế khoang cùng
+ Phong bế rễ thần kinh cạnh sống
Các thuốc thường được sử dụng:
+ Hydrocortison acetate: mỗi đợt 3 - 4 mũi, tiêm cách nhau 5 - 7 ngày. Không tiêm quá 4 mũi/đợt.
+ Các chế phẩm có tác dụng trung bình và dài như Diprospan, Depomedrol: 2 - 3 mũi, cách nhau 6 - 8 ngày.
- Thuốc giãn cơ vân: Khi có co cứng cơ cạnh sống, có thể sử dụng nhóm thuốc giãn cơ tác dụng ngoại vi như Myonal, mydocam. Thành phần của thuốc là Eperisone hydrochloride, có tác dụng ức chế hoạt động của sợi thần kinh hướng tâm (sợi Ia) từ thoi cơ sau uống thuốc 20 phút. Thuốc còn ức chế sự phóng thích điện tự ý của các nơron vận động gamma, vì vậy làm giảm sự nhạy cảm của thoi cơ thông qua các nơron vận động gamma. Thuốc chỉ tác dụng ở ngoại vi trên vòng gamma motoneuron ở mức tủy sống gây ra giãn cơ vân. Thuốc còn làm tăng các tác dụng hủy thần kinh giao cảm ở cơ và đối kháng Ca2+ trên cơ trơn mạch máu nên làm giãn mạch và làm tăng lưu lượng máu.
- Thuốc y học cổ truyền: Sử dụng các bài thuốc đông y có thành phần từ các cây dược liệu. Các bài thuốc cổ phương hoặc các bài thuốc dân gian điều trị đau thắt lưng có tác dụng lâm sàng tương đối tốt.
- Thuốc bảo vệ và phục hồi chức năng thần kinh: Nếu có hội chứng chèn ép rễ (hội chứng thắt lưng hông), cần sử dụng thêm các thuốc bảo vệ và phục hồi chức năng thần kinh ngoại vi .
+ Thuốc vitamin nhóm B liều cao: Neurobion, H500, Methylcoban… Các thuốc trên cung cấp các vitamin nhóm B liều cao (B1, B6, B12) giúp tăng cường chuyển hóa của tế bào thần kinh, phục hồi tổn thương thần kinh ngoại vi. Các nghiên cứu cho thấy khi phối hợp ba vitamin B1, B6, B12 với nhau, chúng có tác dụng hiệp đồng trong chuyển hóa của tế bào thần kinh, cho kết quả lâm sàng tốt hơn là dùng các vitamin trên đơn độc.
+ Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh: Nivalin. Paralyse. Thành phần của thuốc là Galantamin hydrobromid. Galantamin là chất ức chế acetylcholinesterase có tính chất cạnh tranh và hồi phục được. Galantamin gắn thuận nghịch và làm bất hoạt acetylcholinesterase, do đó ức chế thủy phân acetylcholin, làm tăng nồng độ acetylcholin tại sinap cholinegic. Ngoài ra, thuốc còn làm tăng hoạt tính của acetylcholin trên thụ thể nicotinic. Thuốc có tác dụng làm tăng dẫn truyền thần kinh ngoại vi.
+ Thuốc bảo vệ và phục hồi bao myelin thần kinh: Nucleo CMP (thành phần: Cytidine-5-monophosphate dinatri 5mg, Uridine-5-monophosphate dinatri 3mg), Alton CMP (thành phần gồm Cytidine-5-monophosphate dinatri 10mg; Uridine-5-monophosphate dinatri 6mg tương đương Uridine 2,66mg; manitol 30mg). Cytidin Monophosphat Dinatri là chất trung gian xúc tác cho việc tổng hợp các lipit tạo nên màng tế bào thần kinh và bao myelin của dây thần kinh. Còn Uridin Monophosphat Dinatri hỗ trợ cho hoạt động của hợp chất Cytidin Monophosphat Dinatri, giúp phục hồi bao myelin và giảm các cơn đau của dây thần kinh ngoại vi.
2. Điều trị không dùng thuốc (cho cả thoái hóa và thoát vị đĩa đệm)
Khi đau thắt lưng cấp hoặc đau thắt lưng mạn mức độ nặng, cần cho bệnh nhân nằm nghỉ trên giường, kê gối để giữa cho cột sống thắt lưng và cột sống cổ đúng tư thế sinh lý. Có thể gấp chân hoặc gác chân trên đệm để làm chùng cơ, tránh kéo căng rễ thần kinh.
Khi đau thắt lưng mạn, cần tránh cho cột sống phải chịu tải bởi vận động và tải trọng, không ngồi quá lâu, không đi xe máy hoặc ô tô đường dài, nếu phải đi chọn phương pháp nằm. Có thể mang đai cột sống để hạn chế lệch vẹo cột sống và hạn chế các động tác bất thường ảnh hưởng xấu đến cột sống.
2.1. Các biện pháp vật lý trị liệu
Rất hữu ích trong điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng:
- Điều trị bằng nhiệt nóng: paraffin, túi silicagel, khay nhiệt điện, các loại túi trườm nóng., bức xạ hồng ngoại, tắm bùn khoáng, nước khoáng nóng, có tác dụng giảm đau, tăng tuần hoàn và dinh dưỡng cho các mô vùng cột sống, phục hồi chức năng cơ, phục hồi tầm vận động cột sống, điều chỉnh tư thế cột sống.
- Kéo dãn cột sống thắt lưng: có nhiều biện pháp kéo giãn cột sống thắt lưng như kéo bằng lực tự trọng trên bàn dốc, kéo giãn dưới nước, kéo giãn bằng quả cân và dòng dọc, kéo giãn bằng máy kéo. Kéo giãn cột sống thắt lưng là biện pháp cơ học làm giảm áp lực đĩa đệm. Áp lực đĩa đệm giảm làm tăng thấm nuôi dưỡng đĩa đệm, phục hồi lại chiều cao đĩa đệm, đặt lại diện khớp liên mấu do bán trật khớp, làm tăng đường kính dọc của lỗ ghép, thu nhỏ khối thoát vị, làm giãn cơ thụ động. Kéo giãn cột sống thắt lưng là biện pháp rất tốt để điều trị và dự phòng thoái hóa cột sống thắt lưng và cả điều trị thoát vị đĩa đệm.
- Điện xung: Sử dụng các dòng điện xung có tác dụng ức chế để giảm đau và giảm co cứng cơ rất tốt. Tác dụng giảm đau ngay trong thời gian trị và kéo dài sau khi ngừng điều trị 6 giờ.
- Điện di ion thuốc: Sử dụng dòng điện một chiều đều (dòng Galvanic) để đưa ion thuoốc vào dưới da. Các thuốc thường được sử dụng là Natri salicylat 2%, Novocain 5%, Nivalin 2,5mg. Điện cực thuốc được đặt ở vùng thắt lưng, điện cực kia đặt ở bắp chân một hoặc hai bên. Ngoài tác dụng của thuốc, phương pháp điện di còn có tác dụng của dòng điện một chiều đều, làm tăng tính thấm của các màng sinh học, tạo ra sự phân cực giữa hai phía của màng sinh học kích thích các phản ứng thần kinh và thần kinh thể dịch, tăng chuyển hóa và phục hồi tổn thương.
- Sóng điện từ trường cao tần và siêu cao tần: sóng ngắn, sóng cực ngắn, vi sóng. Các sóng điện từ trường cao tần và siêu cao tần điều trị vào vùng thắt lưng làm tăng nhiệt độ của mô điều trị bao gồm cả đĩa đệm, mô xương dưới sụn, khớp liên mấu, các mô mềm vùng điều trị làm giãn mạch, tăng tuần hoàn, tăng chuyển hóa, do đó làm tăng dinh dưỡng, chống viêm tốt. Ngoài ra các sóng điện từ trường cao tần còn có tác dụng điện từ làm tăng tính thấm, tăng chuyển hóa của mô rất thích hợp cho điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng. Khác với các phương pháp điều trị nhiệt nóng như paraffin, hồng ngoại, là nhiệt được dẫn truyền từ ngoài da vào mô, sóng điện từ trường cao tần làm tăng nhiệt ngay trong mô. Mức độ tăng nhiệt phụ thuộc vào tỉ lệ nước có trong mô, mô có nhiều nước thì tăng nhiệt nhiều hơn, do đó có thể điều trị được các mô ở sâu trong cơ thể, rất thích hợp cho điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng.
- Các bài tập thể dục như đi bộ, bơi lội, đạp xe đạp chỉ nên thực hiện khi đã qua giai đoạn bệnh cấp tính.
2.2. Các biện pháp làm giảm áp lực đĩa đệm
Sử dụng các biện pháp cơ học: Làm giảm áp lực đĩa đệm cột sống thắt lưng là một biện pháp tác động vào cơ chế bệnh sinh của thoái hóa cột sống. Các biện pháp này vừa có tác dụng điều trị vừa có tác dụng dự phòng và làm chậm tiến triển của thoái hóa cột sống thắt lưng. Có nhiều biện pháp cơ học khác nhau từ đơn giản đến phức tạp có thể áp dụng để làm giảm áp lực đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2.2.1. Ưỡn thắt lưng bằng đệm gối
Dùng một chiếc gối có chiều cao 5 - 10 cm, rộng 20 - 30 cm hoặc dùng một vỏ chăn bằng vải mềm, gấp thành một chiếc gối cao ở giữa 5 - 10 cm, rộng 10 - 20 cm, cũng có thể dùng một gối ôm hình trụ dài. Người bệnh nằm ngửa, luồn gối vào giữa thắt lưng để thắt lưng ưỡn ra phía trước, điều chỉnh gối sao cho cảm thấy dễ chịu, thoải mái, không gây đau thắt lưng tăng. Nằm thả lỏng cơ như vậy 20 - 30 phút, hết thời gian từ từ lăn nghiêng người lấy gối ra rồi nằm ngửa trở lại thư giãn 20 - 30 phút, mỗi ngày một đến hai lần. Lưu ý không ưỡn cột sống quá lâu có thể làm tăng thấm dịch nhiều gây phù nề đĩa đệm.
|
|
|
Hình 1. Ưỡn cột sống bằng gối đệm thắt lưng.
Phương pháp trên gây ưỡn cột sống thắt lưng về phía trước, các đốt sống được kéo giãn ra, chủ yếu mở về phía trước, làm áp lực trong đĩa đệm giảm, kéo nhân nhầy chuyển dịch về phía trước, tăng thấm dịch vào để nuôi dưỡng đĩa đệm và phục hồi lại chiều cao của đĩa đệm. Đây là phương pháp nhẹ nhàng, tiện lợi, có tác dụng tốt cho các bệnh nhân thoái hóa đĩa đệm, giúp cho dinh dưỡng đĩa đệm được đầy đủ. Nếu được thực hiện mỗi ngày 1 - 2 lần, từng đợt 20 - 30 ngày, sẽ giúp giảm đau thắt lưng và làm chậm quá trình tiến triển của thoái hóa đĩa đệm. Nếu sau khi phải ngồi lâu, hoặc ở tư thế không thích hợp kéo dài gây đau mỏi thắt lưng, cũng nên thực hiện kỹ thuật này để phục hồi lại dinh dưỡng cho đĩa đệm, giúp giảm đau và ngăn ngừa thoái hóa đĩa đệm. Đây cũng là phương pháp có hiệu quả với các bệnh nhân có lồi đĩa đệm hoặc thoát vị đĩa đệm nhẹ và vừa mà chúng tôi đã khuyến cáo bệnh nhân áp dụng có hiệu quả trong hơn 10 năm qua.
2.2.2. Ưỡn thắt lưng bằng dụng cụ
|
|
|
Ưỡn cột sống trên dụng cụ hình cánh cung |
Dụng cụ ưỡn cột sống hình cánh cung
Hình 2. Ưỡn cột sống bằng dụng cụ hình cánh cung.
Làm một dụng cụ hình cánh cung có bản rộng 40 cm bằng gỗ hoặc tre ép như trong hình, người bệnh nằm ngửa trên cánh cung thả lỏng người 20 - 30 phút. Mỗi ngày vài lần, có thể thực hiện sau khi phải ngồi lâu hoặc đau mỏi thắt lưng sau lao động để giúp giảm áp lực đĩa đệm, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm. Chú ý, người bệnh phải thư giãn, làm mềm cơ hoàn toàn mới có tác dụng.
Hình 3. Một số dụng cụ tập thể hình có thể ứng dụng để ưỡn thắt lưng.
2.2.3. Kéo giãn cột sống thắt lưng bằng lực tự trọng
Sử dụng bàn dốc hoặc bằng ròng rọc và quả cân: Sử dụng một bàn dốc có thể điều chỉnh được độ dốc, nằm ngửa trên bàn, cố định cổ chân vào vị trí trên bàn đã được thiết kế sẵn. Điều chỉnh cho bàn dốc đầu xuống từ từ, ban đầu chỉ nên để bàn dốc 40 độ, các lần sau tăng dần lên mỗi lần 10 độ tùy theo sức khỏe và cảm giác chịu đựng của người bệnh, tối đa có thể tăng lên tới 90 độ. Thời gian nằm kéo giãn ban đầu chỉ nên 15 phút, sau tăng dần lên tối đa 30 phút. Mỗi ngày kéo giãn 1 – 2 lần, mỗi đợt 20 – 30 ngày. Lưu ý: không áp dụng kỹ thuật này cho người có bệnh tăng huyết áp, suy tim.
Hình 4. Kéo giãn cột sống thắt lưng bằng bàn dốc và bàn kéo với ròng rọc và quả cân.
Cũng có thể kéo giãn cột sống thắt lưng bằng bàn kéo với ròng rọc và quả cân. Bàn được thiết kế chia làm hai phần, nửa phía đầu cố định, nửa sau trượt được trên một máng trượt để loại trừ lực ma sát khi kéo. Đai cố định được cố định quanh bờ xương sườn của bệnh nhân, đai kéo nối với quả cân bằng dây vắt qua một ròng rọc được cố định quanh bờ xương chậu. Đây là phương pháp kéo liên tục nên lực kéo chỉ duy trì bằng 50% trọng lượng cơ thể của bệnh nhân. Mỗi lần kéo 20 – 30 phút, mỗi ngày kéo tối đa 2 lần, một đợt 20 – 30 ngày.
2.2.4. Kéo giãn cột sống thắt lưng kiểu xung lực bằng máy kéo
Đây là phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng hiện đại với máy kéo giãn được lập trình theo chương trình kéo mà các bác sĩ chỉ định. Máy kéo kiểu xung lực có lực nền, thời gian duy trì lực nền, lực kéo, thời gian duy trì lực kéo, điều chỉnh thời gian tăng giảm lực (độ dốc) và tổng thời gian một lần kéo. Phương pháp kéo giãn này rất hiệu quả với bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng, đặc biệt đối với bệnh nhân đã có lồi đĩa đệm hoặc thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng mức độ nhẹ và trung bình. Kéo giãn cột sống thắt lưng có tác dụng làm giảm áp lực đĩa đệm cột sống.
Áp lực đĩa đệm giảm gây ra các tác dụng cơ bản sau:
- Làm tăng thấm dịch nuôi dưỡng đĩa đệm và phục hồi chiều cao đĩa đệm.
- Đặt lại diện khớp liên mấu, điều chỉnh lại tình trạng bán sai khớp liên mấu.
- Thu nhỏ khối thoát vị nếu có thoát vị đĩa đệm.
- Làm tăng đường kính dọc của lỗ ghép do đó làm giảm chèn ép rễ thần kinh.
- Giãn cơ thụ động.
Trước khi kéo giãn nên dùng các biện pháp làm giãn cơ như điều trị bằng nhiệt nóng, điện xung vào vùng thắt lưng hoặc dùng thuốc giãn cơ Myonal hoặc Mydocalm để làm tăng hiệu quả của kéo giãn. Trong thời gian kéo giãn bệnh nhân cần ở tư thế chùng cơ và thư giãn hoàn toàn.
Kết hợp giữa kéo giãn cột sống thắt lưng với vật lý trị liệu và điều trị bằng thuốc đã trở thành phác đồ điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của chúng tôi tại khoa Phục hồi chức năng bệnh viện 103 trong 10 năm qua. Các nghiên cứu của chúng tôi cũng đã chứng minh phác đồ này mang lại hiệu quả tốt hơn hẳn chỉ sử dụng một phương pháp dùng thuốc hoặc vật lý trị liệu đơn thuần.
2.3. Các biện pháp y học cổ truyền
Châm, cứu, xoa bóp, bấm huyệt, tác động cột sống (chiropractic), cũng giúp giảm đau, phục hồi chức năng khớp.
Có thể sử dụng các biện pháp không ung thuốc đơn độc với các trường hợp đau thắt lưng nhẹ. Khi đau thắt lưng vừa và nặng thì phối hợp cả ung thuốc và không ung thuốc thường mang lại kết quả tốt hơn là ung một phương pháp đơn độc.
3. Điều trị biến chứng và phục hồi chức năng
3.1. Điều trị thoát vị đĩa đệm
Đây là biến chứng thường gặp của thoái hóa đĩa đệm. Có 85 – 90% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm được điều trị nội khoa thành công. Điều trị can thiệp hiện đang được quan tâm phát triển bao gồm các kỹ thuật: hóa tiêu nhân, đốt đĩa đệm bằng dòng điện cao tần (dòng điện tần số radio), đốt đĩa đệm bằng LASER. Khoảng 10 – 15% cần đến điều trị phẫu thuật.
3.1.1. Điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm
Nên phối hợp giữa các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc sẽ cho kết quả tốt hơn chỉ sử dụng một biện pháp đơn thuần. Kéo giãn cột sống thắt lưng là một biện pháp điều trị bảo tồn duy nhất có thể giúp thu nhỏ khối thoát vị. Theo nghiên cứu của chúng tôi (2012), nhóm bệnh nhân kết hợp giữa dùng thuốc với các biện pháp vật lý trị liệu, trong đó có kéo giãn cột sống thắt lưng đã làm tăng được tỉ lệ điều trị nội khoa khỏi, giảm được chỉ định mổ thêm 30% số bệnh nhân. Cũng trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chứng minh kỹ thuật kéo giãn cột sống thắt lưng với tư thế bệnh nhân nằm sấp cho kết quả lâm sàng tốt hơn và làm thu nhỏ đường kính chèn ép của khối thoát vị (xác định trên MRI cột sống thắt lưng) tốt hơn so với kéo ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa ở cùng lực kéo bằng 70% trọng lượng cơ thể bệnh nhân sau 3 tuần điều trị. Kỹ thuật đã đạt giải nhất Hội thi sáng tạo kỹ thuật tuổi trẻ ngành Y tế Thủ đô lần thứ XXV, 2013.
Hình 5. Kéo giãn cột sống thắt lưng kiểu xung lực bằng máy kéo giãn ELTRAC 471 (Hà Lan). Hình trái: kéo ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa. Hình phải: kéo ở tư thế bệnh nhân nằm sấp bằng bàn kéo cải tiến của Hà Hoàng Kiệm (Sáng kiến cải tiến kỹ thuật cấp cơ sở 2012 và giải nhất Hội thi sáng tạo kỹ thuật tuổi trẻ ngành Y tế Thủ đô lần thứ XXV. 2013).
Một nghiên cứu khác của Hà Thị Minh Hạnh và Hà Hoàng Kiệm (2012) trên 62 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm, trong đó 32 bệnh nhân được kéo giãn cột sống thắt lưng cùng với chườm nóng bằng ngải cứu vùng thắt lưng và kết hợp dùng thuốc. 30 bệnh nhân được dùng thuốc đơn thuần cho thấy nhóm kết hợp dùng thuốc và kéo giãn cột sống thắt lưng cho kết quả tốt hơn nhóm không kéo giãn cả về triệu chứng giảm đau, cải thiện tầm vận động cột sống thắt lưng.M
Sử dụng thuốc cần phối hợp các nhóm thuốc tùy theo biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân: Thuốc chống viêm không steroid, tiêm corticoid vào khoang ngoài màng cứng, thuốc tăng dinh dưỡng thần kinh như vitamin nhóm B liều cao (neurobion, H5000, methylcoban), thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh (nivalin, paralyse), thuốc bảo vệ bao myelin thần kinh (nucleo CMP, alton CMP), thuốc giãn cơ vân (myonal, mydocam).
Nghiên cứu của Phan Việt Nga so sánh kết quả các phác đồ điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm đã đưa ra kết luận: Kết quả điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm đạt tối ưu với phác đồ sau:
Thuốc + Tiên ngoài màng cứng + Kéo giãn cột sống => kết quả tối ưu
3.1.2. Điều trị can thiệp
Các biện pháp can thiệp đều nhằm làm giảm áp lực đĩa đệm gồm có: hóa tiêu nhân, đốt đĩa đệm bằng dòng điện cao tần, đốt đĩa đệm bằng tia LASER.
- Các kỹ thuật can thiệp:
+ Hóa tiêu nhân: Tiêm vào nhân nhầy đĩa đệm một heme tiêu protein, thường hem là Chymopapain (một heme chiết xuất từ nhựa đu đủ). Nhân nhầy sẽ bị phân giải và hấp thu làm giảm áp lực đĩa đệm sau tiêm 7 – 10 ngày. Tuy nhiên phương pháp này có một số tác dụng không mong muốn trong đó có dị ứng nặng. Hiện nay kỹ thuật này không được sử dụng nữa.
+ Đốt nhân nhầy bằng dòng điện cao tần (còn gọi là dòng điện có tần số radio): Dùng một kim có nòng đưa vào nhân nhầy đĩa đệm, sau đó đưa vào qua nòng kim một điện cực, dẫn dòng điện cao tần vào đốt để hủy nhân nhầy. Áp lực đĩa đệm sẽ giảm sau kỹ thuật 7 – 10 ngày. Kỹ thuật được thực hiện dưới màn huỳnh quang hem sáng (máy C-arm).
+ Đốt nhân nhầy bằng LASER: Kỹ thuật tương tự đốt nhân nhầy bằng dòng điện cao tần, chỉ khác là thay điện cực đốt bằng một dây dẫn quang có đầu đốt LASER để đốt hủy nhân nhầy đĩa đệm. Kỹ thuật được thực hiện dưới màn huỳnh quang hem sáng (máy C-arm).
- Chỉ định can thiệp:
+ Bệnh mới chỉ ở mức độ lồi đĩa đệm (thoát vị đĩa đệm độ 1) trên phim chụp MRI cột sống thắt lưng, nghĩa là nhân nhầy tràn vào vết rách của vòng sợi, vòng sợi lớp ngoài chưa rách bị đẩy lồi ra ngoại vi.
+ Bệnh nhân đã được điều trị nội khoa tích cực đúng phác đồ, đủ thời gian ít nhất 3 tháng mà không hết đau hoặc chỉ đỡ đau ít.
+ Bệnh nhân chỉ có đau hoặc tê kiểu rễ ở chân, không có biểu hiện thiếu hụt về vận động (không bại hoặc liệt), không có rối loạn cơ vòng.
- Chống chỉ định can thiệp:
+ Bệnh nhân đã có bại, yếu chi hoặc có hội chứng đuôi ngựa.
+ MRI: Thoát vị đĩa đệm mà dây chằng dọc sau đã bị xé rách, mảnh đĩa đệm nằm trong ống sống (thoát vị đĩa đệm từ độ 2 trở lên).
+ Thoát vị đĩa đệm kèm gai xương gây hẹp lỗ ghép.
+ Thoát vị và hoại tử đĩa đệm do lao đĩa đệm cột sống.
+ Thoát vị kèm trượt hem đốt sống.
+ Thoát vị kèm dị tật hẹp ống sống.
Phương pháp làm giảm áp đĩa đệm bằng dòng điện cao tần hoặc bằng tia LASER nhìn chung có nhiều ưu điểm, an toàn và hiệu quả, thời gian tiến hành thủ thuật ngắn. Tuy nhiên kết quả lâu dài và chỉ định điều trị vẫn còn nhiều vấn đề cần được nghiên cứu hem.
3.1.2. Điều trị ngoại khoa
- Các kỹ thuật mổ:
+ Vi phẫu lấy bỏ nhân nhầy đĩa đệm. Đây là phương pháp hiện đang được ưu tiên lựa chọn vì xâm lấn tối thiểu và ít biến chứng nhất. Phẫu thuật viên có thể quan sát rõ các tĩnh mạch quanh màng cứng, đặc biệt rễ thần kinh và màng tủy qua kính hiển vi vi phẫu.
+ Lấy nhân nhầy đĩa đệm qua phẫu thuật nội soi. Phương pháp này hiện vẫn đang được áp dụng rộng rãi. Để có kết quả tốt sau mổ lấy nhân nhầy đĩa đệm qua nội soi cần phải đặt chỉ định thật chính xác và phù hợp. Đối với những trường hợp chống chỉ định trong nội soi có thể áp dụng phương pháp vi phẫu để điều trị. Như vậy, chỉ định điều trị vi phẫu rộng rãi hơn so với phương pháp nội soi. Đôi khi có những trường hợp mổ nội soi thất bại phải chuyển qua mổ vi phẫu.
+ Thay đĩa đệm bằng đĩa đệm nhân tạo: Mục tiêu của phẫu thuật là để thay thế các đĩa đệm bị hư cùng lúc giữ lại khả năng chuyển động bình thường của cột sống, đây là lựa chọn điều trị cuối cùng. Đĩa đệm nhân tạo có ba loại chất liệu chính là sứ, nhựa, kim loại. Tùy tình trạng của bệnh nhân để lựa chọn loại đĩa đệm nhân tạo phù hợp.
Hình 6. Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo (hình trái) và hình ảnh X-quang tư thế thẳng (hình giữa), tư thế nghiêng (hình phải) của một bệnh nhân được thay đĩa điệm nhân tạo L5 – S1.
- Chỉ định ngoại khoa khi:
+ Điều trị nội khoa đúng phác đồ, đủ thời gian mà không đạt được hiệu quả.
+ Có hội chứng đuôi ngựa.
+ Khiếm khuyết vận động tiến triển, chân ngày càng yếu, ví dụ bàn chân rũ.
+ Đau không chịu đựng được mặc dù đã ung thuốc giảm đau bậc 3.
+ Bệnh nhân tha thiết đề nghị mổ do điều kiện ở xa điều trị nội khoa khó theo dõi hoặc các bệnh nhân có các bệnh mạn tính nặng khó ung cho việc ung thuốc như bệnh thận mạn, bệnh tiểu đường.
3.2. Điều trị biến chứng gù vẹo cột sống
Biến chứng gù vẹo cột sống thường xảy ra muộn ở người cao tuổi và gây ra khuyết tật. Những người này cần được khám và phục hồi chức năng sớm ở các khoa hoặc các trung tâm phục hồi chức năng để không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và chức năng các cơ quan khác.
4. Dự phòng
Thoái hóa cột sống thắt lưng là khó tránh khỏi ở người trên 40 tuổi, tuy nhiên tiến triển của thoái hóa nhanh hay chậm, biểu hiện lâm sàng nặng hay nhẹ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố là nguyên nhân dẫn đến thoái hóa. Có những nguyên nhân không thay đổi được như tuổi, giới, gen di truyền, nhưng những yếu tố này ảnh hưởng đến mức độ nặng và tiến triển của thoái hóa không lớn mà những yếu tố có thể thay đối được lại có ảnh hưởng rất lớn tới mức độ nặng cũng như tiến triển của thoái hóa cột sống thắt lưng. Các yếu tố đó là thừa cân, béo phì, lao động và sinh hoạt không đúng tư thế, quá tải cơ học lên cột sống do lao động nghề nghiệp, các chấn thương cột sống, các bệnh lý ảnh hưởng đến cột sống… Việc dự phòng thoái hóa cột sống thắt lưng là điều chỉnh và hạn chế tác động bất lợi của các yếu tố trên. Ngoài ra cần tăng cường dinh dưỡng cho đĩa đệm cũng như các cấu trúc liên quan cũng có vai trò quan trọng.
4.1. Thay đổi lối sống
- Duy trì BMI ở mức bình thường (18,5 – 22,9 kg/m2) theo tiêu chuẩn dành cho người châu Á, tránh để béo phì. Đây là mục tiêu quan trọng nhưng cũng rất khó thực hiện, cần phải thực hiện ngay từ khi còn trẻ để tránh quá tải cho cột sống.
- Cần xắp xếp thời gian lao động và nghỉ ngơi hợp lý. Nhân viên văn phòng sau mỗi 60 phút làm việc cần đứng dậy vận động cột sống ít nhất 5 phút. Thợ xây dựng, công nhân bốc vác, lái xe đường dài… cần bố trí thời gian nghỉ giữa giờ hợp lý. Nằm ngửa thư giãn có đệm gối ở thắt lưng giúp giảm áp lực lên đĩa đệm rất tốt (tư thế nằm ngửa áp lực đĩa đệm L4 – L5 chỉ bằng ¼ so với tư thế đứng thẳng, theo nghiên cứu của Wilke HJ) vì vậy bố trí hợp lý giữa nghỉ ngơi và lao động giúp duy trì dinh dưỡng cho đĩa đệm tốt, hạn chế được thoái hóa đĩa đệm do dinh dưỡng dĩa đệm kém.
- Tránh mang vác vật nặng quá sức hoặc vận động mạnh đột ngột tạo áp lực cơ học quá mức lên cột sống. Khi phải mang vác cần thực hiện đúng tư thế để giảm áp lực lên đĩa đệm quá mức.
- Giữ ấm khi thay đổi thời tiết, đặc biệt khi trời chuyển lạnh, khi thời tiết ẩm.
- Cần tránh các tư thế bất lợi cho cột sống thắt lưng trong sinh hoạt, lao động và tạo thói quen thực hiện đúng các tư thế và động tác, như tư thế ngủ, tư thế ngồi làm việc, tư thế nhấc và bê vật nặng…
+ Tư thế khi nằm ngủ:
Một tư thế nằm ngủ thoải mái, không gây đè ép vào các dây thần kinh, các mạch máu nuôi dưỡng chi, không gây lệch vẹo cột sống, vừa giúp cho giấc ngủ được sâu vừa giữ cho đĩa đệm chịu áp lực thấp nhất và các khớp liên mấu không bị căng giãn hoặc ép, vì khi ngủ trương lực các cơ giảm dễ làm cho cột sống bị sai lệch tư thế.
Tư thế nằm ngửa: nằm ngửa trên giường phẳng, hai gót chân mở bằng vai, chỉ nên dùng một lớp đệm mỏng, nếu đệm dày nên dùng đệm cứng, tránh dùng đệm mềm quá. Hai chân thẳng, có thể đệm một gối mềm và mỏng ở khoeo. Đầu chỉ gối một gối mỏng sát gáy, hai bàn tay để trên bụng. Đây là tư thế giữ cho cột sống ở đường cong sinh lý, các mạch máu và dây thần kinh đến các chi không bị căng kéo hay đè ép.
Tư thế nằm nghiêng: chân dưới duỗi, chân trên co đệm một gối giữa hai chân, cánh tay phía dưới vuông góc với thân mình. Đầu được gối trên một gối cao bằng chiều cao của vai để giữ cho đầu không bị nghiêng lệch về một bên.
Cần hạn chế ngủ trên võng vì làm cột sống thắt lưng bị cong gập về phía trước làm tăng áp lực lên đĩa đệm, các cơ, dây chằng và rễ thần kinh vùng thắt lưng bị căng giãn kéo dài, có thể gây đau thắt lưng. Ngủ ở tư thế này, đĩa đệm bị đè ép ở phía trước, áp lực trong đĩa đệm tăng gây thiếu nuôi dưỡng đĩa đệm. Ở người đã có thoát vị đĩa đệm hoặc lồi đĩa đệm, tư thế ngủ võng có thể làm tăng thể tích thoát vị hoặc lồi đĩa đệm chèn ép vào rễ thần kinh hoặc tủy sống, đồng thời do vùng rễ thần kinh bị đè ép lâu gây phù nề tại chỗ lại gây tăng chèn ép, có thể làm khởi phát đau thắt lưng cấp.
Hình 7. Điều chỉnh các tư thế đúng trong sinh hoạt.
+ Nếu phải lao động hoặc học tập ở tư thế ngồi hoặc đứng lâu, phải luôn giữ cho cột sống ở tư thế thẳng, trọng lực rơi đúng giữa hai ụ ngồi, ở tư thế này, lực sẽ phân bố đều lên đĩa đệm. Cần thay đổi tư thế mỗi 20 đến 30 phút một lần, tránh ngồi cúi gập về trước hoặc lệch vẹo về một bên, vì ở tư thế này áp lực tác động lên đĩa đệm tăng lên nhiều lần. Điều này đặc biệt quan trọng đối với nhân viên văn phòng, lái xe ô tô, người đi xe ô tô hoặc xe máy đường dài, công nhân lái máy ủi, thợ may… vì ngoài trọng lực, cột sống còn phải chịu thêm lực do co cơ để giữ cân bằng cơ thể khi ở tư thế lệch vẹo.
+ Khi phải nâng hoặc nhấc vật nặng từ thấp lên: Để nâng hoặc nhấc vật nặng từ dưới đất lên, tư thế đúng là gập gối, lưng giữ thẳng, nâng vật cân đối cả hai tay, vật càng gần trọng tâm cơ thể càng tốt, nâng vật lên trong khi vẫn giữ thẳng lưng.
Không nên cố gắng nâng vật nặng quá khả năng của mình hoặc lệch một bên hoặc nâng trong khi vật ở xa trọng tâm cơ thể. Cần tránh cúi khom lưng để nâng vật nặng. Theo nghiên cứu của Wilke HJ (1998) tư thế cúi nâng vật 20kg lên khỏi mặt đất đã làm tăng áp lực tác động lên đĩa đệm cột sống thắt lưng L3 - L4 lên gần gấp 3 lần (270%) so với tư thế đứng thẳng. Ở tư thế cúi, đĩa đệm phải chịu hai lực, thứ nhất là trọng lượng nửa trên cơ thể cộng với trọng lượng của vật nặng, thứ hai là lực co của khối cơ lưng để thắng hai trọng lực trên, làm cho lực ép lên cột sống tăng lên gấp bội. Nếu đĩa đệm đã thoái hóa, tư thế trên dễ gây thoát vị đĩa đệm ra phía sau, nếu đã thoát vị thì sẽ làm tăng thể tích khối thoát vị.
+ Tư thế xách vật nặng lệch về một bên cũng cần tránh. Ở tư thế này, trọng lượng kéo cột sống lệch về một bên, khối cơ đối bên phải co mạnh để giữ cân bằng, hai lực này ép lên cột sống, làm đĩa đệm phải chịu một lực tác động lớn. Tốt nhất nên xách cân đối hai tay và lưng thẳng.
+ Nếu phải bê vật nặng, tốt nhất là bê vật nặng sát thân mình và luôn giữ cột sống thẳng để trọng lực rơi đúng giữa hai gót chân vì vật nặng càng xa trọng tâm cơ thể thì lực tác động lên cột sống càng tăng. Nếu phải chọn giữa bê và vác thì nên chọn vác.
+ Nếu phải đẩy hoặc kéo vật nặng thì chọn đẩy tốt hơn kéo.
Hãy quan sát tư thế cột sống của vận động viên lúc cử tạ, chúng ta sẽ thấy cột sống của các lực sĩ này luôn được giữ thẳng, và trọng lực của vật nặng luôn được đặt trùng với trục trọng tâm của cơ thể, nhờ đó mà các vận động viên có thể nâng được những vật nặng gấp nhiều lần trọng lượng cơ thể họ mà cột sống không bị tổn thương.
+ Cần tránh các cử động đột ngột: Bất cứ động tác nào của cơ thể cũng phải có sự tham gia của hai khối cơ, khối cơ chủ vận co để gây ra cử động, khối cơ đối vận co để giữ cho tầm mức vận động được chính xác. Sự co của hai khối cơ này phải được hợp đồng chặt chẽ, vì vậy cần có sự chuẩn bị về tinh thần hoặc khởi động nhẹ nhàng trước khi làm động tác. Nếu một động tác làm đột ngột, dù là động tác nhẹ cũng dễ gây sai lệch tư thế do sự phối hợp không đồng bộ giữa hai khối cơ chủ vận và đối vận. Các cử động như vậy dễ gây tổn thương như căng giãn, đứt rách dây chằng, bao khớp, điểm bám gân, sợi cơ, sai lệch khớp. Hiểu rõ điều này nên trước khi bắt đầu buổi tập, huấn luyện viên bao giờ cũng buộc các vận động viên phải tập khởi động. Trong sinh hoạt và lao động hàng ngày cũng vậy, cần tránh các động tác đột ngột, giật cục, đặc biệt các động tác xoay vặn cột sống mà không được chuẩn bị trước. Những người được tập luyện thường xuyên có thể tránh được các tổn thương khi có những động tác bất ngờ, do phản xạ đáp ứng nhanh nhậy hơn những người ít tập luyện.
Hình 8. Thực hiện động tác đúng trong lao động.
- Một số bài luyện tập dành cho người bị thoái hóa cột sống thắt lưng và cũng để dự phòng thoái hóa cột sống thắt lưng:
+ Đi bộ nhẹ nhàng hoặc đi bộ dưới nước, bơi trong nước ấm là những biện pháp luyện tập được khuyến cáo áp dụng thường xuyên.
+ Bơi lội: Tất cả các tư thế bơi lội đều rất tốt cho người bệnh thoái hóa cột sống. Các bệnh nhân có thể tập các bài nhẹ nhàng như: đi bộ dưới nước, đứng nước, đá nước, khua chân, bơi…
+ Làm giảm áp lực đĩa đệm cột sống thắt lưng: Nếu phải ngồi làm việc lâu hoặc sau khi đi xe đường dài hoặc có cảm giác thắt lưng đau mỏi, nên áp dụng các biện pháp đơn giản sau để làm giảm áp lực đĩa đệm cột sống thắt lưng, giúp tăng thấm dịch nuôi dưỡng đĩa đệm. Đây là các biện pháp rất có hiệu quả đã được chúng tôi áp dụng để điều trị những trường hợp đau thắt lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng và cả những bệnh nhân thoát vị đĩa đệm nhẹ. Các biện pháp này cũng được áp dụng để dự phòng thoái hóa cột sống thắt lưng và cần được ứng dụng thường xuyên trong đời sống hàng ngày.
* Ưỡn thắt lưng bằng gối đệm:
Ưỡn thắt lưng bằng gối đệm mỗi ngày một đến hai lần. Trong thời gian nằm có đệm gối ở thắt lưng có thể gấp cẳng chân sát nhau và vuông góc mặt gường, vẫn giữ yên thân người rồi từ từ ngả hai gối sang bên phải xuống gần sát mặt giường rồi từ từ đưa trở lại, sau đó lại ngả hai gối sang bên kia. Làm như vậy vài lần rồi duỗi chân thư giãn. Lưu ý không duy trì quá 60 phút vì kéo dài gây thấm nhiều dịch vào đĩa đệm có thể làm phù nề đĩa đệm gây đau tăng.
Nếu được thực hiện mỗi ngày 1 – 2 lần, từng đợt 2 -3 tuần, sẽ làm chậm quá trình tiến triển của thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đây cũng là phương pháp có hiệu quả với các bệnh nhân có lồi đĩa đệm hoặc thoát vị đĩa đệm nhẹ và vừa.
* Ưỡn thắt lưng bằng dụng cụ:
Cũng có thể tự làm một dụng cụ hình cánh cung có bản rộng 40cm bằng gỗ hoặc tre ép, người bệnh nằm ngửa trên cánh cung thả lỏng người 20 – 30 phút hoặc tận dụng các dụng cụ tập thể hình để ưỡn thắt lưng. Mỗi ngày thực hiện 1 – 2 lần, mỗi đợt 20 – 30 ngày.
* Ưỡn thắt lưng với bóng nhựa hoặc gối bơm hơi:
Hình 9. Ưỡn lưng với bóng nhựa hoặc gối bơm hơi.
+ Thực hiện đều đặn hàng ngày các bài tập vận động cột sống. Lực cơ học vừa phải tác động lên cột sống thời gian ngắn, lặp đi lặp lại có tác dụng như bơm hút và đẩy làm tăng lưu thông dịch nuôi dưỡng đĩa đệm. Vì vậy, vận động cột sống giúp cho dinh dưỡng đĩa đệm tốt, duy trì được sự trẻ trung của đĩa đệm. Các bài tập phải được áp dụng ngay từ trước tuổi 40 và duy trì đều đặn sau tuổi 40. Mỗi ngày nên tập ít nhất 1 lần, mỗi lần 30 - 60 phút, mỗi tuần tập ít nhất 5 ngày.
Từ các kết quả nghiên cứu lâm sàng trong nhiều năm, chúng tôi đã lựa chọn các bài tập và xây dựng thành một chương trình tập phục hồi chức năng cột sống thắt lưng cho bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng. Chương trình tập này đã được chúng tôi nghiên cứu áp dụng trên các bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng điều trị nội trú tại khoa Phục hồi chức năng bệnh viện 103 trong hai năm 2005 và 2006 đạt kết quả làm giảm triệu chứng và duy trì cột sống ổn định thời gian dài. Sau đó chương trình tập đã được áp dụng và phổ biến không chỉ cho các bệnh nhân đã bị thoái hóa cột sống và thoát vị đĩa đệm độ 1, độ 2, mà còn áp dụng cho cả những người bình thường để dự phòng thoái hóa cột sống thắt lưng rất hiệu quả. Bài tập được trình bày trong trang sau:
- Bài tập vận động cột sống cổ CSC103: http://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/bai-tap-van-dong-cot-song-co-3883.html
- Bài tập cho người đau thắt lưng TL103: http://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/bai-tap-tl103-cho-nguoi-dau-that-lung-115.html
4.2. Chế độ ăn uống
Xây dựng chế độ ăn nhiều rau xanh, củ quả, các loại thức ăn có hàm lượng canxi cao như: súp lơ, cải xanh, hải sản, tôm, cua, xương heo…
Nên hạn chế tối đa ăn các loại thịt đỏ (thịt bò, thịt lợn, thịt chó, thịt cừu…) là những loại thịt làm sản sinh lượng axit rất cao khi được chuyển hóa (axit làm tăng cơn đau nhiều hơn).
Hạn chế ăn các loại thực phẩm như: các loại cà (cà ghém, cà pháo, cà chua), ngọn sắn non muối chua, các loại rau muối chua… đây là những thực phẩm không tốt cho hệ xương khớp nói chung và người bị thoái hóa khớp nói riêng vì nó gây tăng axit.
- Những thực phẩm nên ăn:
+ Các loại cá nước lạnh: Cá hồi, cá ngừ, cá thu, cá trích là những thực phẩm có chứa nhiều axit béo Omega 3 có tác dụng kháng viêm hiệu quả. Nên ăn ít nhất 3 bữa cá một tuần (khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ).
+ Nước hầm xương ống: Các loại nước hầm từ xương ống hay sụn sườn bò, bê cung cấp nhiều glucosamin và chonroitin, là những hợp chất cấu thành sụn ngoài ra còn bổ sung lượng calci dồi dào, tốt cho xương khớp.
+ Về thực vật: Người bị thoái hóa cột sống nên ăn đầy đủ các loại ngũ cốc. Ngoài ra, một số thực vật như đậu nành, rau xanh, hạt mầm có đặc tính chống bệnh tật, tăng cường hệ miễn dịch, kháng oxy hóa.
- Những thực phẩm hạn chế ăn:
+ Người bị thoái hóa cột sống không nên ăn các loại thực phẩm giàu mỡ, thức ăn chế biến sẵn như đồ ăn KFC, đồ chiên rán hoặc nướng. Không ăn các loại thức ăn quá ngọt hoặc quá mặn.
+ Không uống các loại đồ uống có cồn như rượu bia, không hút thuốc lá…
4.3. Bổ xung các thực phẩm chức năng hỗ trợ điều trị xương khớp
Một số thực phẩm chức năng được chiết xuất hoàn toàn từ thảo dược thiên nhiên, và được các hãng uy tín trên thế giới chứng minh có hiệu quả hỗ trợ điều trị các bệnh xương khớp, là lựa chọn cho những người chưa và đang mắc các bệnh thoái hóa khớp (tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi sử dụng lâu dài).
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. “Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng” NXB TT và DL 2019.
Trích trong cuốn “Thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng” Hà Hoàng Kiệm NXB TT và DL 2019). Các bạn có thể tìm hiểu bệnh thoái hóa các khớp khác trong cuốn sách này. Sách có bán rộng rãi ở các nhà sách trên thị trường và được các nhà sách bán online như:
https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html
