Cập nhật lâm sàng và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Hà Hoàng Kiệm. “Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng” NXB TT và DL 2019.
1. Bệnh sinh
Tính đàn hồi và độ bền của đĩa đệm kém làm đĩa đệm bị phồng về vùng bị yếu, nhân nhầy tràn vào những vết nứt rách của vòng sợi đẩy lớp ngoài còn lành của vòng sợi phồng ra chu vi gọi là lồi đĩa đệm. Nếu vết nứt rách xuyên suốt bán kính của vòng sợi thì chất liệu nhân nhầy và các mảnh vụn của vòng sợi thoát ra khỏi chu vi đĩa đệm qua lỗ rách của vòng sợi gọi là thoát vị đĩa đệm.
Như vậy, thoát vị đĩa đệm là một biến chứng của thoái hóa đĩa đệm (xem bài thoái hóa đĩa đệm: http://hahoangkiem.com/benh-than-kinh-tam-than/cap-nhat-thoai-hoa-dia-dem-cot-song-that-lung-3947.html). Thoát vị đĩa đệm có thể ra trước, sang bên, hoặc vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl), nhưng ít gặp. Hay gặp thoát vị đĩa đệm ra sau, nhất là sau bên do vùng này vòng sợi mỏng, dây chằng dọc sau chỉ phủ ở vùng giữa và để hở hai bên sau, nên đây là điểm yếu. Khi đĩa đệm lồi hoặc thoát vị ra trước hoặc sang bên, khối thoát vị ép vào các dây chằng, có thể gây rách đứt dây chằng, bong điểm bám dây chằng gây ra đau. Nếu thoát vị xảy ra đột ngột sẽ gây ra hội chứng đau thắt lưng cấp, nếu lồi đĩa đệm hoặc thoát vị xảy ra từ từ thường gây ra đau thắt lưng mạn. Thành trước trong ở ½ dưới của lỗ ghép là đĩa đệm nên khi thoát vị đĩa đệm ra sau bên, khối thoát vị sẽ lồi vào lỗ ghép, gây hẹp lỗ ghép và đè ép các rễ thần kinh gây ra hội chứng thắt lưng hông.
Vòng sợi và nhân nhầy đĩa đệm không có chi phối thần kinh nên khi đĩa đệm bị nén do lực cơ học, khi thoái hóa gây đứt rách vòng sợi hay vỡ nhân nhầy không gây ra cảm giác đau, nhưng do đĩa đệm phồng ra chu vi làm căng dãn các dây chằng, co kéo các điểm bám của dây chằng vào xương, đây là những vùng giàu thần kinh cảm giác gây ra đau. Các viền xương tiếp giáp đĩa sụn là nơi các dây chằng bám bị tổn thương, các sợi Sharpey bị dứt rách sẽ kích thích quá trình tạo xương bù đắp làm xuất hiện các nhú xương. Các nhú xương phát triển lớn dần tạo ra các gai xương rìa thân đốt. Vì vậy các gai xương chỉ thấy xuất hiện ở rìa thân đốt mà không thấy ở giữa thân đốt sống. Khi vận động gai xương đè ép vào mô xung quanh cũng gây ra đau.
Ở đoạn cột sống thắt lưng thì thường gặp thoái hóa đĩa đệm L4 - L5 và L5 - S1 nhất, sau đó là các đĩa đệm L3 - L4 và L2 - L3, ít gặp nhất là đĩa đệm L1 - L2.
Hình 1. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên tiêu bản cắt dọc cột sống và trên hình ảnh MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Tiêu bản cắt dọc cột sống cho thấy thoát vị đĩa đệm ra sau bên nhưng chưa gây rách dây chằng dọc sau, bóc tách điểm bám của dây chằng (đầu mũi tên), đè ép vào rễ thần kinh. Hình giữa: MRI cột sống thắt lưng, ảnh T2W cắt dọc cột sống thắt lưng theo mặt phẳng trước sau cho thấy thoát vị Schmorl của các đĩa đệm L2 - L3 vào thân đốt sống L3, đĩa đệm L3 - L4 vào thân đốt sống L4 (đầu mũi tên). Hình phải: MRI cột sống thắt lưng, ảnh T1W theo mặt phẳng trước sau ở cùng bệnh nhân hình giữa cho thấy thoát vị Schmorl (thoát vị vào thân đốt sống) của các đĩa đệm L1 - L2, L2 - L3, L3 - L4. Ở cả hình giữa và hình phải còn thấy đĩa đệm L4 - L5 thoát vị ra sau, nhưng chưa xé rách dây chằng dọc sau.
2. Lâm sàng
Thoái hóa cột sống thắt lưng là loại tổn thương cột sống thường gặp nhất, bao gồm: thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa sụn và mô xương dưới sụn thân đốt sống và thoái hóa khớp liên mấu. Thoái hóa đĩa đệm có thể gây ra thoát vị đĩa đệm. Gai xương thân đốt sống và gai xương khớp liên mấu có thể phát triển vào lỗ ghép. Cả thoát vị đĩa đệm và gai xương khi phát triển về phía lỗ ghép đều gây hẹp lỗ ghép, thường gây chèn ép rễ thần kinh gây ra hội chứng thắt lưng hông. Vì vậy lâm sàng của thoái hóa cột sống thắt lưng bao gồm cả triệu chứng của thoái hóa cột sống thắt lưng và biến chứng do thoái hóa cột sống thắt lưng gây ra cho các cấu trúc thần kinh kế cận.
Giai đoạn đầu, bệnh nhân thấy đau thắt lưng khi ngồi lâu hoặc khi lao động nặng. Khi khởi đầu vận động, cảm giác cột sống cứng hơn, cử động cột sống thắt lưng khó khăn hơn. Đau thắt lưng xảy ra từng đợt, giữa các đợt đau cột sống trở lại bình thường. Nhiều năm về sau, đau thắt lưng sẽ gặp thường xuyên hơn, âm ỉ kéo dài cả ngày và thỉnh thoảng tăng lên khi người bệnh làm việc nhiều, nhất là khi ngồi lâu, ngồi lệch vẹo, mang vác nặng.
Về lâm sàng thoái hóa cột sống thắt lưng có thể gây ra 3 hội chứng: Hội chứng cột sống thắt lưng, hội chứng chèn ép rễ thần kinh (hội chứng thắt lưng hông), hội chứng đuôi ngựa.
2.1. Hội chứng cột sống thắt lưng
2.1.1. Đau tại cột sống thắt lưng
Đau cột sống thắt lưng là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng. Tuy nhiên không có đau thắt lưng cũng chưa loại trừ được thoái hóa cột sống thắt lưng. Chúng tôi chụp X-quang cột sống thắt lưng cho 112 bệnh nhân có tuổi trên 40 đến khám tại khoa phục hồi chức năng bệnh viện 103, có 98 bệnh nhân (87,5%) có dấu hiệu thoái hóa cột sống thắt lưng theo tiêu chuẩn của Kellgren và Lawrence (1987) trên phim X-quang. Trong 98 bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng trên phim X-quang có 11 bệnh nhân (11,2%) chưa từng bị đau thắt lưng.
Bản thân nhân nhầy và vòng sợi của đĩa đệm không có phân bố thần kinh nên không gây đau khi bị nén hoặc bị thoái hóa, đứt rách vòng sợi hay vỡ nhân nhầy, vì vậy thoái hóa cột sống thắt lưng đã tiến triển một thời gian dài trước khi có triệu chứng.
- Nguyên nhân gây ra đau thắt lưng: Đau thắt lưng xuất hiện là do phối hợp nhiều yếu tố:
+ Đĩa đệm bị thoái hóa xẹp dần xuống và phồng ra xung quanh làm căng dãn các dây chằng và điểm bám của dây chằng, dây chằng có thể bị đứt rách, các điểm bám có thể bị bong tróc, các cấu trúc này giàu thần kinh cảm giác gây ra đau.
+ Khi đĩa đệm bị thoái hóa, giảm tính đàn hồi và mỏng dần, làm lực cơ học truyền qua tác động trực tiếp lên mâm sụn và xương dưới sụn, có thể gây lún mô xương dưới sụn từng vùng. Mô xương dưới sụn là nơi giàu mạch máu và thần kinh cảm giác cũng gây đau.
+ Các gai xương ở rìa thân đốt sống đè ép vào các cấu trúc lân cận khi người bệnh vận động cột sống cũng gây đau.
+ Đau do thoái hóa khớp liên mấu gây ra. Đây là nguyên nhân quan trọng gây đau cột sống thắt lưng. Khi đĩa đệm bị thoái hóa mỏng đi gây ra di lệch hai diện khớp liên mấu, diện khớp trên di lệch xuống dưới gây ra bán sai khớp các khớp liên mấu từ từ. Bao khớp và dây chằng bị căng giãn, bong rách điểm bám gây ra đau mỗi khi vận động. Sụn khớp bị tiêu hủy, có chỗ lộ xương nên khi vận động vùng xương lộ ra bị cọ sát cũng gây ra đau. Khi có thoái hóa khớp liên mấu thì đau thắt lưng trở nên thường xuyên hơn và hay gây ra những cơn đau thắt lưng cấp mỗi khi vận động sai tư thế.
+ Đau thắt lưng trong hội chứng thắt lưng hông do thoát vị đĩa đệm hoặc do gai xương chèn ép rễ thần kinh ở lỗ ghép.
- Các thể đau thắt lưng: Đau thắt lưng thường là mạn tính, tiến triển chậm qua nhiều năm, nhưng cũng có thể gặp các đợt đau cấp tính.
+ Đau thắt lưng mạn tính: Thoái hóa cột sống thắt lưng thường gây ra đau thắt lưng mạn tính. Thời gian đầu người bệnh thường chỉ có cảm giác đau mỏi thắt lưng khi ngồi lâu hoặc sau lao động nặng, cảm giác cột sống thắt lưng cứng khi thay đổi tư thế nhưng mất đi nhanh sau vài động tác vận động. Triệu chứng đau và cứng thắt lưng xảy ra từng đợt, giữa các đợt đau cột sống trở lại bình thường. Giai đoạn muộn đau tăng dần cả về số lần và mức độ đau sau nhiều năm. Khi cột sống thắt lưng bị thoái hóa mức độ nặng, đau thắt lưng trở nên thường xuyên, âm ỉ cả ngày. Cột sống thắt lưng cứng hơn khi đang ngồi đứng dậy, làm bệnh nhân phải khom lưng một lúc mới đứng thẳng được hoặc khó khăn khi cúi để đi giày hoặc đi tất, về sau cột sống bị biến dạng gù hoặc vẹo. Thời gian cứng thắt lưng cũng kéo dài hơn nhưng thường không quá 30 phút. Sau vài động tác cử động, triệu chứng cứng thắt lưng giảm dần.
+ Đau thắt lưng cấp tính: Đau thắt lưng cấp tính cũng có thể xảy ra, thường gặp ở người trẻ 30 - 50 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ, thường xảy ra sau một động tác vận động cột sống sai tư thế, sau khi làm động tác mạnh đột ngột như bê vác vật nặng hoặc sau một lần di chuyển bằng ô tô hoặc xe máy đường dài, cũng có khi do thay đổi thời tiết hoặc không tìm được nguyên nhân. Đau dữ dội khi bệnh nhân cử động cột sống, ho, hắt hơi, nằm yên thì đau giảm khiến bệnh nhân không dám vận động. Bệnh nhân muốn xoay người thì phải quay cả người. Cơ thắt lưng co cứng một bên khiến cột sống lệch vẹo. Đau giảm sau 1 tuần hoặc 2 tuần được nằm nghỉ hoặc do dùng thuốc, cũng có thể kéo dài 4 - 6 tuần.
- Đặc điểm của đau: Đau có tính chất cơ học, nghĩa là đau khi vận động cột sống thắt lưng và giảm khi được nghỉ ngơi. Khi làm các động tác vận động cột sống các tư thế cúi, ngửa, nghiêng hoặc xoay gây đau cột sống thắt lưng. Triệu chứng này tăng dần khi thoái hóa cột sống thắt lưng nặng dần. Trong các đợt đau cấp tính hoặc mạn tính cột sống thắt lưng: nằm ngửa, co chân, hoặc kê chân lên chăn hoặc ghế để làm chùng cơ, thư giãn cơ, có tác dụng làm giảm đau cột sống do áp lực tác động lên đĩa đệm giảm và làm chùng giãn rễ thần kinh.
2.1.2. Có điểm đau cột sống
Khi đau thắt lưng cấp tính, hoặc đau thắt lưng nặng, ấn vào các mỏm gai sau dọc cột sống thắt lưng có thể tìm thấy điểm đau. Tuy nhiên khi đau thắt lưng mạn tính, động tác ấn cột sống thắt lưng lại khiến bệnh nhân có cảm giác dễ chịu.
2.1.3. Co cứng cơ cạnh sống
Triệu chứng co cứng cơ cạnh cột sống đặc biệt rõ khi đau thắt lưng cấp tính, làm cột sống thắt lưng bị lệch vẹo. Co cứng cơ kéo lệch cột sống về một phía là phản ứng bảo vệ vì nó giúp mở rộng lỗ ghép hoặc khe khớp liên mấu bên đối diện, nơi mà các rễ thần kinh và khớp bị ép. Với đau thắt lưng mạn tính, tùy theo mức độ đau mà co cứng cơ nhiều hay ít. Sờ nắn cơ cạnh cột sống khi bệnh nhân ở tư thế thư giãn có thể phát hiện được các cơ co cứng.
2.1.4. Hạn chế vận động cột sống thắt lưng
Khi thoái hóa cột sống nặng, vận động các chiều của cột sống bị hạn chế, bệnh nhân không thể cúi để đi giày được. Nghiêng phải, nghiêng trái và ưỡn cột sống bị hạn chế. Để đánh giá mức độ hạn chế vận động cột sống thắt lưng có thể làm nghiệm pháp Schober, nghiệm pháp ngón tay mặt đất, hoặc đo góc vận động cột sống theo phương pháp zero bằng thước đo góc hai cành hoặc các dụng cụ dành riêng cho đo góc vận động cột sống.
Nghiệm pháp Schober để đánh giá khả năng giãn của cột sống thắt lưng ở tư thế cúi. Người bệnh đứng thẳng, hai gót chân chạm nhau, hai bàn chân mở góc 20 - 30 độ. Người đo kẻ một đường ngang qua hai gai chậu sau trên của bệnh nhân, đường này đi qua khoang gian đốt L5 - S1 và cắt đường thẳng theo trục cơ thể đi qua các gai sau của cột sống. Đánh dấu điểm giao nhau này, từ điểm này đo lên phía trên theo đường đi qua các gai sau cột sống 10cm và đánh dấu điểm này. Cho bệnh nhân cúi xuống tối đa trong tư thế hai chân thẳng, hai tay thẳng, cố gắng chạm tay xuống mặt đất. Đo khoảng cách giữa hai điểm đã đánh dấu, bình thường khoảng cách này đạt 14/10cm đến 15/10cm. Khi khoảng cách này chỉ đạt 13/10cm trở xuống là nghiệm pháp dương tính, cần ghi số centimet đo được, ví dụ nghiệm pháp Schober dương tính 12,5/10cm. Nghiệm pháp Schober dương tính nói lên hạn chế độ giãn của cột sống. Độ giãn cột sống giảm có thể do thoái hóa cột sống gây cứng cột sống, đau vùng cột sống khi cúi, co cứng cơ cạnh sống, kéo căng rễ thần kinh gây đau ở người thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có chèn ép rễ thần kinh.
2.1.5. Lệch vẹo cột sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng bị lệch vẹo, Quan sát từ phía sau thấy cột sống thắt lưng lệch vẹo sang trái hoặc lệch vẹo sang phải. Lý do lệch vẹo có thể là:
- Do đau thắt lưng gây co cứng cơ cạnh sống: nếu vì lý do này thì khi điều trị hết đau, hết co cứng cơ cạnh sống, cột sống lại trở về trục sinh lý bình thường.
- Do gai xương rìa thân đốt sống, do thoái hóa không cân đối cột sống thắt lưng (thoái hóa một phía nặng hơn phía đối diện). Nếu vì lý do này thì lệch vẹo cột sống tồn tại hằng định, trục cột sống không trở lại bình thường ngay cả khi bệnh nhân không còn đau thắt lưng.
Để đánh giá mức độ lệch vẹo và nguyên nhân lệch vẹo, chụp cột sống thắt lưng thẳng và nghiêng sẽ cho nhận định chính xác.
2.2. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh
Hội chứng chèn ép rễ thần kinh còn gọi là hội chứng thắt lưng hông hay đau thần kinh hông to. Hội chứng này xuất hiện khi có thoát vị đĩa đệm ra sau nhất là sau bên vì rễ thần kinh nằm sát phía sau bên của đĩa đệm (thoát vị đĩa đệm thông thường là biến chứng của thoái hóa đĩa đệm). Cũng có thể gặp hội chứng này khi không có thoát vị đĩa đệm ra sau hoặc sau bên mà do gai xương từ rìa thân đốt sống hoặc từ khớp liên mấu phát triển về phía lỗ ghép gây hẹp lỗ ghép chèn ép vào rễ thần kinh.
- Tính chất đau: Đau lan từ cột sống thắt lưng xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau hoặc bên cẳng chân. Một số ít bệnh nhân không đau ở thắt lưng mà chỉ đau ở mông hoặc cẳng chân phía bắp chân. Đau tăng khi đi lại hoặc đứng lên ngồi xuống, khi đứng thẳng hai chân làm động tác cúi.
- Điểm đau cạnh sống: Dùng đầu ngón tay ấn vào điểm cạnh sống giữa hai mỏm gai sau sẽ tìm được điển đau tương ứng với vị trí rễ thần kinh bị tổn thương, thường là điểm cạnh sống L5 - S1 hoặc L4 - L5.
- Dấu hiệu bấm chuông dương tính: Khi dùng đầu ngón tay ấn vào điểm đau cạnh sống, bệnh nhân thấy đau ở bắp chân hoặc sau đùi hoặc đau lan từ thắt lưng xuống mông giống như ta bấm vào nút chuông ở ngoài cửa nhưng chuông lại kêu ở trong nhà. Cũng có thể bấm vào các điểm xuất chiếu của thần kinh hông to gây đau lan xuống phía dưới (hệ thống điểm Valleix). Dấu hiệu bấm chuông dương tính thể hiện rễ thần kinh tương ứng bị tổn thương.
- Ấn các điểm Valleix đau: Các điểm Valleix là các điểm xuất chiếu của dây thần kinh hông to, gồm các điểm: Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi. Điểm giữa nếp lằn mông. Điểm giữa mặt sau đùi. Điểm giữa nếp lằn kheo chân. Điểm giữa mặt sau cẳng chân. Khi khám, người khám dùng ngón tay ấn lên các điểm trên. Trường hợp dây thần kinh hông to bị tổn thương, bệnh nhân thấy đau tại các điểm đó khi thăm khám.
- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Mỗi rễ thần kinh chịu trách nhiệm chi phối một vùng cảm giác trên da. Khi rễ bị tổn thương, vùng da tương ứng do rễ đó chi phối sẽ bị rối loạn cảm giác. Phát hiện vùng da bị rối loạn cảm giác giúp ta định khu được rễ thần kinh bị tổn thương. Biểu hiện của rối loạn cảm giác là tê bì, giảm cảm giác xúc giác và cảm giác đau. Dùng một kim đầu tù và một bút lông để kiểm tra cảm giác trên da của bệnh nhân, đối chiếu với vùng da tương ứng bên đối diện để phát hiện các rối loạn cảm giác.
+ Nếu rễ L5 bị chèn ép thì đau lan từ cột sống thắt lưng xuống mặt sau ngoài của đùi rồi xuống mặt ngoài cẳng chân. Tê bì mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân xuống mu chân và mặt mu ngón chân cái.
+ Nếu rễ S1 bị chèn ép thì đau lan từ cột sống thắt lưng xuống mặt sau đùi rồi xuống mặt sau cẳng chân, xuống bờ ngoài và gan bàn chân. Tê bì mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân xuống mặt mu ngón út.
Hình 2. Phân vùng chi phối cảm giác của các rễ thần kinh vùng thắt lưng. Khi thoát vị đĩa đệm L4 - L5 sẽ gây chèn ép rễ L5. Thoát vị đĩa đệm L5 - S1 sẽ gây chèn ép rễ S1.
- Giảm vận động, giảm hoặc mất phản xạ tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép: Các rễ thần kinh thắt lưng bao gồm các sợi cảm giác và các sợi vận động, khi bị tổn thương thì ngoài các rối loạn cảm giác theo rễ còn có rối loạn vận động của cơ và phản xạ gân tương ứng với rễ thần kinh bị tổn thương chi phối.
+ Rễ L5 chi phối vận động cho nhóm cơ chày trước, có chức năng gấp mu chân và gấp ngón 1, 2 về phía mu. Nếu rễ L5 bị chèn ép thì bệnh nhân không đứng gót chân và nhấc mũi chân lên được (dấu hiệu đứng gót dương tính). Nếu nặng có thể thấy teo các cơ mặt ngoài cẳng chân.
+ Rễ S1 chi phối vận động cho cơ dép (mặt sau cẳng chân), có chức năng gấp gan bàn chân. Nếu rễ S1 bị chèn ép thì bệnh nhân không đứng mũi chân và nhấc gót chân lên được (dấu hiệu đứng mũi chân dương tính). Phản xạ gân gót giảm hoặc mất. Nếu nặng có thể thấy teo khối cơ dép.
- Nghiệm pháp Lasegue: có hai thì, thì một bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng 2 chân, thư giãn cơ hoàn toàn. Người khám cầm cổ chân bệnh nhân đưa lên theo mặt phẳng đứng dọc trong khi chân vẫn duỗi thẳng. Bình thường đùi có thể gấp so với thân mình 90 độ. Khi đưa chân lên đến góc nào đó bệnh nhân thấy đau dọc từ thắt lưng xuống mặt sau đùi không thể nâng chân lên được nữa thì dừng lại, ghi nhận góc tối đa mà chân có thể nâng lên được. Thì hai, gấp gối bệnh nhân đưa đùi áp sát bụng, bệnh nhân hết đau. Kết luận: nghiệm pháp Lasegue âm tính khi chân nâng được 90 độ mà bệnh nhân không thấy đau. Nghiệm pháp Laser dương tính khi chân nâng không được 90 độ, ghi số độ chân nâng được, ví dụ Lasegue chân phải dương tính 60 độ. Khi góc nâng có giá trị càng thấp thì biểu hiện tổn thương càng nặng. Nguyên lý của nghiệm pháp là gây đau khi kéo căng rễ thần kinh tổn thương. Dấu hiệu Lasegue chéo: Khi thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue bên lành thì chân bên bị bệnh đau tăng.
- Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: Người bệnh đứng thẳng, hai gót chân chụm, hai bàn chân mở góc 20 - 30 độ, gối duỗi thẳng. Cúi người từ từ, hai tay thắng, duỗi các ngón tay và cố gắng hết mức có thể để chạm các ngón tay xuống mặt đất. Người bình thường có thể chạm được các ngón tay xuống mặt đất là nghiệm pháp ngón tay mặt đất âm tính. Người có hội chứng chèn ép rễ không thể chạm ngón tay xuống mặt đất được vì đau thắt lưng lan xuống mông là nghiệm pháp dương tính. Đo khoảng cách từ ngón tay tới mặt đất, ví dụ nghiệm pháp ngón tay mặt đất 30cm, khoảng cách càng lớn biểu hiện mức độ tổn thương rễ càng nặng. Nguyên lý của nghiệm pháp ngón tay mặt đất cũng tương tự nghiệm pháp Lasegue là làm căng rễ thần kinh.
2.3. Hội chứng đuôi ngựa
Bình thường, kích thước trước sau của ống sống thắt lưng khoảng từ 13 - 15mm, nếu kích thước trước sau dưới 13mm là hẹp ống sống. Hội chứng đuôi ngựa xảy ra khi có tổn thương các rễ thần kinh từ L1, L2 trở xuống, thường do thoát vị đĩa đệm ra sau gây hẹp ống sống chèn ép vào các rễ thần kinh. Hội chứng đuôi ngựa hiếm gặp, chỉ gặp trong trường hợp thoát vị đĩa đệm ra sau rất nặng vì chóp tủy kết thúc ngang mức L1 hoặc L2, các rễ thần kinh vùng thắt lưng đi xuống tạo thành chùm như lông đuôi ngựa. Ở vùng thắt lưng ống tủy lại rộng hơn các đoạn ống tủy phía trên. Khi có khối thoát vị lồi vào ống sống thì các rễ thần kinh có thể dạt sang hai bên mà không bị chèn ép. Chỉ khi có khối thoát vị đủ lớn mới có thể chèn ép được các rễ thần kinh vùng đuôi ngựa.
Tùy theo vị trí tổn thương, có thể gặp các nhóm hội chứng đuôi ngựa khác nhau. Có 3 nhóm hội chứng đuôi ngựa gồm:
- Hội chứng đuôi ngựa trên khi thoát vị đĩa đệm L1 - L2 hoặc L2 - L3, biểu hiện: liệt ngoại biên toàn bộ ở hai chân, rối loạn cơ tròn ngoại biên, rối loạn cảm giác hai bên chân từ nếp bẹn trở xuống. Thể này ít gặp vì thoát vị đĩa đệm thắt lưng ở đoạn cao (L1 - L2 và L2 - L3) ít khi xảy ra.
- Hội chứng đuôi ngựa giữa thường gặp do thoát vị đĩa đệm L3 - L4 và L4 - L5 biểu hiện: liệt gấp cẳng chân, bàn chân và ngón chân, mất cảm giác toàn bộ bàn chân, cẳng chân, ngón chân, mặt sau mông và đùi, rối loạn cơ tròn.
- Hội chứng đuôi ngựa dưới do thoát vị đĩa đệm L5 - S1: biểu hiện rối loạn cơ tròn vùng đáy chậu, có thể bị liệt một phần ở chân, hoặc một số động tác không thể thực hiện được.
Rối loạn cơ tròn trong hội chứng đuôi ngựa là rối loạn cơ tròn kiểu ngoại vi biểu hiện:
- Rối loạn tiểu tiện: không nhịn được tiểu tiện, tiểu són, tiểu dầm, có thể bí tiểu.
- Rối loạn đại tiện: không nhịn được đại tiện, đại tiện không tự chủ, có thể bí đại tiện.
3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
3.1. Chụp X-quang thường quy
Chụp X-quang cột sống thắt lưng ba thư thế: thẳng, nghiêng và chếch trước ¾ phải và trái.
- Các dấu hiệu thoái hóa cột sống thắt lưng cần tìm là:
+ Lệch vẹo cột sống thắt lưng: phát hiện trên phim chụp tư thế thẳng.
+ Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng: phát hiện trên phim chụp nghiêng.
+ Hẹp khoang gian đốt sống: Hình ảnh này thấy rõ trên phim chụp nghiêng và chếch trước ¾ phải hoặc trái. Đây là dấu hiệu cho thấy thoái hóa đĩa đệm, đĩa đệm giảm chiều cao làm khoang gian đốt sống hẹp lại. Nếu hẹp rõ so với khoang gian đốt sống phía trên và phía dưới là dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm. Lưu ý: khoang gian đốt sống L5 - S1 có thể thấy hẹp, nhưng dấu hiệu này không nhất thiết có ý nghĩa bệnh lý vì đây là đoạn chuyển tiếp giữa hai đoạn cột sống (thắt lưng và xương cùng). Khi chụp MRI cột sống thắt lưng thấy nhiều bệnh nhân có khoang gian đốt sống L5 - S1 hẹp nhưng đĩa đệm bình thường.
Ba dấu hiệu trên được gọi là tam chứng Barr.
+ Đặc xương dưới sụn: viền xương dưới sụn thân đốt sống tăng cản quang và không đều thấy được trên phim chụp cả ba tư thế. Dấu hiệu đặc xương dưới sụn ở cột sống thắt lưng thường thấy sớm hơn so với dấu hiệu này ở các khớp chi do thân xương đốt sống là xương xốp nên tương phản hình của đặc xương với thân xương rõ hơn, còn các khớp ở chi do đầu xương là xương đặc nên tương phản hình kém làm dấu hiệu này thấy muộn hơn.
+ Gai xương rìa thân đốt sống: Giai đoạn sớm chỉ thấy rìa thân đốt sống thắt lưng không lượn cong mà tạo thành góc nhọn, về sau thấy chồi xương, giai đoạn muộn là các gai xương ở rìa thân đốt sống. Hình ảnh này thấy được trên phim chụp cả ba tư thế. Khác với bệnh viêm cột sống dính khớp, trong thoái hóa cột sống, các gai xương đi ngang và có thể rất dài tới 2 - 3mm, nhưng chúng không nối vào nhau để hình thành cầu xương. Nếu là viêm cột sống dính khớp thì giai đoạn đầu thấy các gai xương ở rìa khớp mọc hướng đến nhau theo chiều dọc, giai đoạn muộn các gai xương nối với nhau tạo thành cầu xương, vì trong viêm cột sống dính khớp các dây chằng bị vôi hóa tạo thành gai xương và cầu xương.
+ Hẹp lỗ ghép (còn gọi là lỗ gian đốt sống hay lỗ liên hợp): Khảo sát trên phim chụp chếch ¾ trước phải hoặc trái. Cần khảo sát các lỗ ghép xem có bị hẹp do thoát vị đĩa đệm, do gai xương không (trên phim chụp X-quang thường quy chỉ thấy được dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm là hẹp bất thường khoang gian đốt sống). Có thể thấy gai xương từ rìa thân đốt sống, có thể gai xương từ rìa khớp liên mấu gây hẹp lỗ ghép.
+ Khớp liên mấu: Trên phim chụp nghiêng và chếch trước ¾ phải hoặc trái thấy được khớp liên mấu. Biểu hiện của thoái hóa khớp liên mấu là dày xương dưới sụn, nhú xương, gai xương rìa khớp, gai xương lấn vào lỗ ghép. Gai xương từ khớp liên mấu thường lấn vào ½ trên lỗ ghép nên ít đè ép vào rễ thần kinh hơn là thoát vị đĩa đệm. Theo nghiên cứu của chúng tôi, khi thấy dấu hiệu thoái hóa khớp liên mấu thì luôn luôn thấy khoang gian đốt sống của cùng đoạn vận động bị hẹp và gai xương ở rìa thân đốt sống tương ứng.
- Các dấu hiệu bệnh lý khác: Ngoài việc tìm các dấu hiệu thoái hóa cột sống, cần tìm các dấu hiệu bệnh lý khác kết hợp như xẹp thân đốt sống, trượt thân đốt sống, hở eo đốt sống, dấu hiệu phá hủy thân đốt sống…
Hình 3. Phim chụp X-quang cột sống thắt lưng thường quy của ba bệnh nhân khác nhau. Hình trái: Chụp tư thế thẳng cho thấy lệch vẹo cột sống sang trái (so với trục của xương cùng cụt) do thoái hóa cột sống không cân đối, bên phải thoái hóa nặng hơn bên trái (gai xương rìa thân đốt L3, L4 ở bên phải lớn hơn bên trái), các gai xương rìa bên thân đốt sống L3, L4, L5 (đầu mũi tên đen). Hình giữa: Chụp nghiêng cho thấy các gai xương rìa trước (mũi tên trắng) và rìa sau thân đốt (đầu mũi tên trắng). Thoái hóa khớp liên mấu cho thấy dày xương dưới sụn khớp, các gai xương rìa khớp phát triển vào lỗ ghép gây hẹp lỗ ghép (đầu mũi tên đen). Hình phải: Chụp chếch trước ¾ trái làm rõ các lỗ ghép và eo đốt sống. Bệnh nhân có hở eo đốt sống L4 (mũi tên trắng) gây trượt nhẹ thân đốt L4 ra trước, tổn thương này gây thoái hóa đĩa đệm và xương dưới sụn L4 - L5, biểu hiện hẹp khoang gian đốt sống L4 - L5 (đầu mũi tên đen dài), dày xương dưới sụn (đầu mũi tên đen), gai xương thân đốt mặt trước (đầu mũi tên trắng).
3.2. Các phương pháp chụp X-quang hiện nay ít được áp dụng
- Chụp bao rễ thần kinh: Tiêm vào bao rễ thần kinh (khoang giữa dây chằng vàng và màng cứng của tủy sống) chất cản quang, chất cản quang sẽ lan tỏa trong bao rễ thần kinh, sau đó chụp X-quang các tư thế thẳng, nghiêng, chếch. Nếu có thoát vị thì khối thoát vị chiếm chỗ gây hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh hoặc hình ảnh đồng hồ cát của tủy sống. Đây là kỹ thuật thường được áp dụng trước đây, khi mà chưa có kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).
- Chụp tĩnh mạch gai sống: Hệ tĩnh mạch ngoài màng cứng trong ống sống là một hệ thống lưới các tĩnh mạch, chạy dọc từ lỗ chẩm tới tận xương cùng - cụt, có các tĩnh mạch chính sau: Hai tĩnh mạch dọc trước phải và trái, hai tĩnh mạch dọc sau phải và trái. Các tĩnh mạch ngang: ở mức ngang các đốt sống có các tĩnh mạch ngang nối các tĩnh mạch dọc với nhau tạo thành vòng đám rối tĩnh mạch bao quanh màng cứng. Các tĩnh mạch lỗ ghép xuất phát từ phần bên của vòng tĩnh mạch quanh màng cứng, tạo thành đám rối tĩnh mạch rất mảnh mai bao quanh rễ thần kinh tủy và có chức năng làm cầu nối giữa hệ tĩnh mạch trong và ngoài ống sống với nhau. Các tĩnh mạch nền đốt sống bắt nguồn từ tĩnh mạch dọc trước chạy ra trước ôm lấy giữa hai bên thân các đốt sống.
Chọc kim xuyên qua gốc mỏm gai sau tới phần xương xốp và bơm thuốc cản quang, thuốc sẽ đi vào cấu trúc mạng lưới tĩnh mạch phong phú này. Sau đó chụp X-quang các tư thế thẳng, nghiêng và chếch trước ¾ phải và trái, mạng lưới tĩnh mạch gai sống dày đặc sẽ hiện hình, nếu có chèn ép thì tĩnh mạch sẽ bị mờ hoặc cắt cụt ở vị trí tương ứng.
- Chụp cản quang đĩa đệm: Chụp cản quang đĩa đệm là phương pháp tốt nhất để phát hiện rách vòng sợi đĩa đệm, nhất là rách kiểu tỏa vòng, kể cả các trường hợp rách vòng sợi mà chưa gây thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên nếu rách các vòng sợi ở chu vi đĩa đệm hoặc rách vòng sợi đồng tâm mà vết rách không thông với nhân nhầy thì chụp cản quang đĩa đệm cũng không phát hiện được.
Tiêm vào nhân nhầy đĩa đệm thuốc cản quang dưới hướng dẫn của màn X-quang tăng sáng (C-arm), sau đó chụp X-quang các tư thế thẳng, nghiêng, chếch trước ¾ phải và trái. Thuốc cản quang sẽ lan tỏa trong nhân nhầy và ngấm vào các chỗ vòng sợi đĩa đệm nứt rách cho hình ảnh trên X-quang.
Từ khi có CTscan và MRI, các phương pháp chụp X-quang trên không còn được sử dụng nữa vì là các phương pháp can thiệp, có sử dụng thuốc cản quang và phải làm dưới màn X-quang tăng sáng nên có thể có tai biến và độc hại.
3.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
3.3.1. Hình ảnh MRI cột sống thắt lưng bình thường
Hình 4. Hình ảnh chụp MRI cột sống thắt lưng ở một nam thanh niên 23 tuổi có cột sống thắt lưng bình thường. Hình trái: Ảnh T2W, cột sống thắt lưng bình thường. Đỉnh của nón tủy nằm ngang mức giữa T12 (mũi tên trắng cong) với các rễ chùm đuôi ngựa bình thường (mũi tên đen). Dây chằng dọc sau màu đen, mỏng (mũi tên trắng hướng xuống dưới) liên tục với mặt trước bao màng cứng. Mặt sau bao màng cứng mỏng màu đen (một số đầu mũi tên) với mỡ ngoài màng cứng (màu trắng) nằm ngay phía sau (mũi tên trắng chéo). Vùng chuyển tiếp của đĩa đệm sắc nét giữa nhân nhầy đĩa đệm chứa nước và bao xơ màu đen (mũi tên trắng ngắn hướng lên). Khe nhân đĩa đệm dạng đường tín hiệu thấp là dấu hiệu sớm của thoái hóa (mũi tên trắng ngắn hướng ra sau). Khe nhân đĩa đệm có tín hiệu thấp kín đáo hơn cũng thấy ở tầng đĩa đệm ngay phía dưới. Tín hiệu cao trên ảnh T2 hình tam giác kéo dài ở phía sau giữa thân sống L4 là mỡ bao xung quanh đám rối tĩnh mạch nền đốt sống (mũi tên dài hướng về phía sau) với đám rối Batson là tín hiệu cao trên ảnh T2 ngay phía sau, cạnh vỏ thân sống phía sau (đầu mũi tên đen). Hình giữa: Hình T2W khác cắt dọc theo mặt phẳng trước sau, tuỷ sống ở thấp bình thường (mũi tên dài), nón tuỷ (mũi tên ngắn) và chùm đuôi ngựa (đầu mũi tên). Hình phải: Hình T2W cắt ngang cho thấy mô mềm bình thường của ống sống trung tâm. Khoang mỡ ngoài màng cứng phía sau thấy rõ (đầu mũi tên). Bờ ngoài bên phải của bao màng cứng (mũi tên trắng). Hình ảnh đối xứng bình thường của rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (mũi tên đen). Đĩa đệm bình thường với vòng sợi giảm tín hiệu (1), nhân nhầy tăng tín hiệu (2).
3.3.2. Hình ảnh MRI thoái hóa đĩa đệm
- Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm: Hình ảnh MRI nhạy với các thay đổi sớm của thoái hóa đĩa đệm. Trên ảnh T2W thấy:
+ Đĩa đệm bình thường: Nhân nhầy đồng tín hiệu có màu trắng nằm ở giữa đĩa đệm do có nhiều nước, vòng sợi màu đen bao quanh nhân nhầy, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi rõ.
+ Dấu hiệu sớm của thoái hóa đĩa đệm: Thấy xuất hiện vệt màu đen cắt ngang qua nhân nhầy do nhân nhầy bị mất nước (khe nhân đĩa đệm), chia nhân nhầy thành hai phần trông giống như bánh dầy kẹp chả, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi có chỗ không rõ thường thấy ở phía trước.
+ Thoái hóa đĩa đệm rõ: Không thấy hình thù nhân nhầy do nhân nhầy mất nước không còn màu trắng, chỉ còn vài đốm tăng tín hiệu màu trắng của nhân nhầy.
+ Thoái hóa đĩa đệm nặng: Thấy toàn bộ đĩa đệm màu đen, chiều cao đĩa đệm giảm, khoang gian đốt sống hẹp lại. Có thể có thoát vị đĩa đệm ra trước, ra sau hoặc thoát vị Schmort (thoát vị vào thân đốt sống).
Pffirman và cộng sự đề nghị về các đặc điểm MRI của thoái hóa đĩa đệm dựa vào chuỗi xung T2W như sau:
+ Thay đổi đĩa đệm sớm: Mất tăng tín hiệu đồng nhất bình thường (màu trắng không đồng đều) trên T2W trong nhân đĩa đệm.
+ Các thay đổi muộn gồm: Giảm tín hiệu trong nhân đĩa đệm (xuất hiện khe nhân nhầy), mất phân biệt ranh giới bình thường giữa nhân nhầy đĩa đệm và vòng xơ. Các thay đổi muộn trong các đĩa đệm bị thoái hóa nặng hơn thấy giảm chiều cao đĩa đệm dần và lồi đĩa đệm.
- Gai xương phía sau: cũng gặp ở giai đoạn muộn và có thể góp phần làm hẹp ống sống và lỗ ghép.
- Gù cột sống dạng tỏa vòng và tái tạo khuôn theo thân sống kèm tăng chiều trước sau.
X quang thường và CTscan không nhạy với các thay đổi thoái hóa đĩa đệm sớm. CTscan có thể giúp xác định đặc điểm thay đổi thoái hóa muộn như đóng vôi đĩa đệm và phân biệt gai xương với phần đĩa đệm thoái hóa. Xuất hiện khí trong khoang đĩa đệm là đặc trưng cho thoái hóa, mặc dù đôi khi cũng thấy trong chấn thương và một số nhiễm trùng. Chiều cao đĩa đệm ở chỗ nối thắt lưng cùng (L5 - S1) thay đổi giữa các bệnh nhân vì sự chuyển tiếp về phân đoạn cột sống. Giảm chiều cao ở khoang gian đốt sống này không nhất thiết là bệnh lý.
Hình 5. Hình ảnh MRI cột sống thắt lưng ở bệnh nhân thoái hóa đĩa đệm. (A) hình cắt dọc STIR cột sống thắt lưng cho thấy đĩa đệm thoái hóa sớm (mũi tên trắng dày) có tín hiệu thấp dạng đường ngang là khe nhân đĩa đệm, mặt trước nhân nhầy giảm tín hiệu không rõ ranh giới với vòng sợi. Khi đĩa đệm thoái hóa nặng thêm, kém phân biệt giữa nhân đĩa đệm và vòng xơ (đầu mũi tên trắng). Đĩa đệm thoái hóa rõ hơn (mũi tên trắng mỏng) giảm tín hiệu hoàn toàn của nhân đĩa đệm. (B) hình cắt dọc T2W cột sống thắt lưng trên đường giữa (có xóa mỡ) thấy thoái hóa đĩa đệm nhiều tầng gồm giảm tín hiệu đồng nhất trong đĩa đệm và giảm chiều cao đĩa đệm (mũi tên trắng mỏng). (C) Gù do thoái hóa, hình T1W cắt dọc cột sống ngực thấy giảm chiều cao đĩa đệm phía trước (mũi tên) ở cột sống ngực giữa, dẫn đến gù cột sống ngực. Tăng chiều phía sau của thân sống có lẽ do tái tạo khuôn mạn tính.
Trên ảnh T2W cắt dọc, đĩa đệm thoái hóa nặng bị mất nước không còn hình nhân đĩa đệm màu trắng, ranh giới nhân đĩa đệm và vòng sợi bị xóa, toàn bộ đĩa đệm có màu đen. Nếu có thoát vị đĩa đệm, thấy đĩa đệm đẩy vượt qua bờ đốt sống phía trước nếu thoát vị ra trước hoặc lấn vào ống tủy nếu thoát vị ra sau. Trên ảnh T1W cắt dọc, không xác định được đĩa đệm thoái hóa vì có màu xám đều, nếu có thoát vị có thể thấy được khối thoát vị của đĩa đệm lồi vào ống sống đồng tín hiệu với đĩa đệm. Phản ứng của mô xương dưới sụn giai đoạn sớm là tăng sinh mạch máu thấy ảnh T2W tăng tín hiệu, ảnh T1W giảm tín hiệu (Modic týp I). giai đoạn sau thiếu máu tủy xương mạn tính thấy giảm tín hiệu trên T2W, tăng tín hiệu trên T1W (Modic týp II) Giai đoạn muộn lắng đọng calci vùng xương dưới sụn thấy cả ảnh T1W và T2W giảm tín hiệu (Modic týp III).
Hình 6. Thoát vị đĩa đệm ở người trẻ. Hình trái (A): hình X-quang thường quy tư thế nghiêng đoạn cột sống thắt lưng cho thấy giả trượt ra sau của thân đốt L4 (thành thân đốt sống phía sau được chỉ ra bởi các đường đỏ) do gai xương nhỏ (mũi tên trắng). Hình phải (B): Hình chụp MRI cột sống thắt lưng tư thế nghiêng của cùng bệnh nhân, ảnh T2W cắt dọc thấy thoát vị đĩa đệm ra sau (mũi tên trắng cong). Phần gai xương nhỏ cũng thấy dọc theo phần sau trên của đĩa đệm này (mũi tên trắng nhỏ). Mô xương dưới sụn thân đốt sống tăng tín hiệu (đầu mũi tên trắng) là tổn thương xương dưới sụn Modic týp I. Đĩa đệm bình thường ở tầng L5 - S1 mặc dù có hẹp khoang đĩa đệm (mũi tên đỏ ở cả hình A và B).
- Hình ảnh rách vòng sợi đĩa đệm: Rách vòng sợi đĩa đệm thường liên quan với thoái hóa đĩa đệm. Có ba kiểu rách vòng sợi cơ bản là rách dọc, rách tỏa vòng và rách viền chu vi.
+ Rách tỏa vòng là rách lan từ bờ trong vòng sợi đến ngoại vi và thường gặp ở phía sau hoặc phía sau bên. Rách tỏa vòng quan trọng vì đó là dấu hiện dự báo thoát vị đĩa đệm và là một nguyên nhân gây đau ngang lưng. Rách dọc và rách viền chu vi cũng có thể gặp nhưng ít ý nghĩa lâm sàng vì lâm sàng không rõ ràng.
+ Rách dọc là rách xảy ra giữa các sợi đồng tâm của vòng sợi.
+ Rách viền chu vi xảy ra ở vòng sợi phía ngoài đĩa đệm, chỗ bám các sợi ngoài của vòng sợi với màng xương đốt sống. Chúng thường thấy ở phía trước và liên quan với biến dạng thoái hóa cột sống.
Rách vòng sợi được phát hiện tốt nhất trên T1W sau tiêm đối quang từ vì chuỗi xung này nhạy nhất để phát hiện rách vòng sợi. Mô hạt trong rách vòng sợi có thể thấy tín hiệu cao trên T2W và được xem là vùng tín hiệu cao. Các thay đổi này có thể tồn tại nhiều năm trên các hình chụp theo dõi vì vậy không nhất thiết phải là một tình huống đau cấp hoặc bán cấp.
Hình 7. Phim MRI chụp cắt dọc cột sống thắt lưng, ảnh T2W. Hình trái: cho thấy các đĩa đệm bình thường và các đĩa đệm thoái hóa gây thoát vị ra sau. Hình phải: Các đĩa đệm thoái hóa (màu đen) gây thoát vị Schmorl vào thân đốt L1, L2, L3 (mũi tên trắng), Đĩa đệm D11 - D12 thoái hóa gây thoát vị Schmorl (đầu mũi tên đen) và gây thoát vị ra sau (đầu mũi tên đen dài).
Thoái hóa đĩa đệm nặng với giảm tín hiệu nhân nhầy trên T2W và giảm chiều cao đĩa đệm luôn thấy có rách vòng sợi trên kỹ thuật chụp cản quang đĩa đệm. MRI chỉ cho thấy có độ nhạy trung bình trong phát hiện rách vòng sợi trên nghiên cứu tử thi, đặc biệt là rách dọc.
Chụp cản quang đĩa đệm cũng được dùng để đánh giá rách vòng sợi. Đó là kỹ thuật tiêm thuốc cản quang vào nhân đĩa đệm để đánh giá tính toàn vẹn của vòng sợi. Hình ảnh CTscan chụp cản quang đĩa đệm cho thấy cải thiện độ nhạy phát hiện rách vòng sợi nhỏ. Chụp CTscan cản quang đĩa đệm cũng nhạy hơn MRI trong phát hiện rách vòng sợi. Chụp cản quang đĩa đệm không thể phát hiện được rách đồng tâm hoặc rách viền chu vi, vì kiểu rách này không thông thương với nhân đĩa đệm.
Hình 8. Hình ảnh chụp MRI cột sống thắt lưng. (A) hình T1W sau tiêm đối quang từ thấy rách vòng sợi bắt thuốc, hay là vùng tín hiệu cao (mũi tên). (B) hình T2W FS ở bệnh nhân khác thấy rách vòng sợi rộng lan đến các sợi vòng ngoài phía sau (mũi tên đỏ). Tăng tín hiệu trong đĩa đệm trên T2W do mô hạt trong chỗ rách. Hình cắt ngang (C) và cắt dọc (D) T2W thấy một vùng hình liềm (mũi tên) tăng tín hiệu (vùng tăng tín hiệu) ở phần sau của đĩa đệm L4 - L5. Đây là hình ảnh đặc trưng của rách vòng sợi.
Rách vòng sợi mà không có thoát vị đĩa đệm thì không có ý nghĩa lâm sàng rõ ràng. Một số các nhà nghiên cứu cho rằng đó là sự lão hóa bình thường. Rách cũng thường thấy ở bệnh nhân không có triệu chứng và hầu như có ở tất cả các thoái hóa đĩa đệm nặng. Thoái hóa đĩa đệm có thể gây đau ngang lưng rõ rệt và một số lượng đáng kể các bệnh nhân giảm đau khi cắt bỏ đĩa đệm hoặc hoặc thay thế đĩa đệm thắt lưng toàn phần. Dù vậy, phẫu thuật cho những bệnh nhân đau ngang thắt lưng thường không thành công và còn khó khăn trong việc chọn bệnh nhân đau ngang thắt lưng sẽ cải thiện sau khi phẫu thuật đĩa đệm. Một số nghiên cứu đề xuất việc chụp cản quang đĩa đệm là cách để khẳng định đĩa đệm là nơi phát sinh đau ở bệnh nhân có đau ngang lưng không giải thích được. Tỉ lệ dương tính giả được báo cáo ở những bệnh nhân không triệu chứng từ 20 - 40%. Mặc dù chọn lựa cẩn thận để chụp cản quang đĩa đệm, tỉ lệ thành công của phẫu thuật đau thắt lưng do đĩa đệm chỉ đạt được từ 40 - 60%.
- Thoát vị đĩa đệm:
Quan niệm về thoát vị đĩa đệm còn khác nhau giữa các tài liệu và giữa các tổ chức. Theo định nghĩa của Hội cột sống Bắc Mỹ thì thoát vị được định nghĩa là sự di chuyển khu trú chất đĩa đệm ra khỏi giới hạn của ngoại vi đĩa đệm. Một số hiệu chỉnh đã được mô tả để chuẩn hóa thêm danh pháp. Thoát vị là “khu trú” nếu khối thoát vị chèn ép vào ống sống nhỏ hơn 25% đường kính ống sống. Thoát vị đáy rộng khi chèn ép vào ống sống từ 25% đến 50% đường kính và hơn 50% đường kính ống sống được định nghĩa là thoát vị đĩa đệm nặng. Các nhà lâm sàng thì quan niệm rằng lồi đĩa đệm là thoát vị đĩa đệm độ 1. Khối thoát vị chèn ép <25% đường kính ống sống là thoát vị độ 2. Khối thoát vị chèn ép 25 - 50% đường kính ống sống là thoát vị độ 3 (nặng). Khối thoát vị chèn ép >50% đường kính ống sống là thoát vị độ 4 (rất nặng).
90% thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là thoát vị ra sau trung tâm và cạnh trung tâm, 5% trong lỗ ghép và 5% ngoài lỗ ghép. Khi đọc phim cần phải mô tả chèn ép cấu trúc về vị trí và độ nặng. MRI là phương pháp rất tốt để xác định đặc điểm thoát vị đĩa đệm, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Độ tương phản mô mềm cao của MRI cho phép mô tả các rễ thần kinh và tủy sống trong bao màng cứng. Dễ nhận thấy sự xâm lấn vào các cấu trúc này từ mô mềm và xương.
Khối thoát vị đĩa đệm nối liên tục với đĩa đệm và thường có tín hiệu tương tự đĩa đệm trên tất cả các chuỗi xung. Khi đĩa đệm có tín hiệu rất thấp trên T2W, MRI có thể không phân biệt được các thành phần xương và mô mềm khi đánh giá mức độ hẹp ống sống. Tình huống này thường gặp ở cột sống cổ, ở đó việc phân biệt hẹp ống sống do xương và hẹp ống sống do mô mềm đĩa đệm có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị. CTscan có thể bổ sung trong trường hợp này vì dễ thấy thành phần gai xương phía sau của phức hợp gai xương/đĩa đệm gây hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ ghép.
Hình 9. Hình ảnh chụp MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Ảnh T2W cắt ngang đĩa đệm bình thường và quy ước phân vùng chu vi đĩa đệm. Chu vi đĩa đệm được chia ra: vùng sau trung tâm, vùng sau cận trung tâm, vùng sau bên, vùng bên, vùng trước. Hình giữa (A): Hình T2W FS cắt ngang thấy khối thoát vị trung tâm lệch phải ở vùng cận trung tâm bên phải (thoát vị đáy rộng) (Mũi tên trắng). Hình phải (B): Hình cắt dọc T2W FS thấy khối thoát vị trung tâm lớn (mũi tên đỏ) nối kết hẹp với đĩa đệm gốc (mũi tên trắng cong).
.jpg)
Hình 10. Hình ảnh mảnh thoát vị rời trên phim chụp MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Ảnh cắt dọc T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, thấy bắt thuốc của viền mảnh rời (đầu mũi tên) ở khoang ngoài màng cứng phía trước giữa thân đốt sống L5 và dây chằng dọc sau. Hình giữa (A): Chụp CTscan có bơm thuốc cản quang đĩa đệm. Hình cắt ngang đĩa đệm L4 - L5, thấy rách vòng xơ trung tâm (mũi tên trắng) với thuốc cản quang lan vào chỗ lồi ra của nhân nhầy ở trung tâm (đầu mũi tên trắng). Hình phải (B) Hình CTscan chụp cản quang đĩa đệm tái tạo theo chiều dọc thấy rách vòng xơ hoàn toàn kiểu tỏa vòng phía sau trung tâm của đĩa đệm L4 - L5 (mũi tên trắng). Đĩa đệm L3 - L4 và L5 - S1 bình thường, thuốc nằm trong nhân nhầy, không thấy lan ra ngoại vi.
CTscan có ích trong trường hợp MRI và lâm sàng không phù hợp. MRI có thể gặp khó khăn trong việc nhận ra mảnh thoát vị rời. Chúng có tín hiệu thay đổi trên T1W và T2W, nhưng tiêm thuốc đối quang từ có thể giúp nhận ra và xác định đặc điểm. Các mảnh thoát vị này thường bắt thuốc viền. Mảnh thoát vị đĩa đệm rời thường thấy nhiều nhất ở ngay phía trước dây chằng dọc sau và khoang ngoài màng cứng phía trước. Hình ảnh đẩy lệch dây chằng dọc sau ra sau có thể là manh mối để định vị.
- Thoát vị Schmorl: Thoát vị Schmorl là thoát vị nhân nhầy đĩa đệm vào xương dưới sụn qua bề mặt thân đốt sống liên quan. Thoát vị Schmorl là thoát vị thường gặp ở bệnh nhân với tần suất khảo sát trên MRI từ 9 - 38%. Hầu hết các thoát vị này gặp ở 1/3 giữa và 1/3 sau của bề mặt thân đốt sống và thường gặp ở giữa mức đốt sống T7 đến L2. Trong hầu hết các trường hợp, chúng xảy ra từ lâu, không có triệu chứng lâm sàng và luôn tồn tại trên hình ảnh X-quang. Vì vậy, với một bệnh nhân đau thắt lưng, chụp MRI phát hiện thoát vị Schmorl thì không nhất thiết tổn thương này là nguyên nhân gây ra đau thắt lưng.
Hình 11. Hình ảnh thoát vị Schmorl trên phim X-quang thường quy và trên MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Phim X-quang thường quy tư thế chếch trước ¾ trái cột sống lưng - thắt lưng của một bệnh nhân cho thấy thoát vị Schmorl của đĩa đệm T11 - T12 vào thân đốt T11 (mũi tên), đĩa đệm T12 – L1 vào thân đốt T12 (mũi tên), đĩa đệm L1 – L2 vào thân đốt L1 (mũi tên). Hình giữa (A) và hình phải (B): MRI cột sống thắt lưng cắt dọc theo mặt phẳng trước sau của cùng một bệnh nhân: (A) ảnh T2W và (B) ảnh T1W cho thấy thoát vị Schmorl của đĩa đệm L3 - L4 vào thân đốt sống L3 (đầu mũi tên trên), đĩa đệm L4 - L5 vào thân đốt sống L4 (đầu mũi tên dưới).
3.3.3. Hình ảnh MRI thoái hóa sụn và xương dưới sụn thân đốt sống
Các biểu hiện thoái hóa của sụn và xương dưới sụn là thường gặp và thường thấy rõ nhất trên phim chụp MRI. Thoái hóa mâm sụn bề mặt thân sống được tìm thấy ở 20 - 50% bệnh nhân và có thể được phân loại theo bất thường tín hiệu trên MRI. Thoái hóa của mô xương dưới sụn được phân loại theo Modic do Michael Modic đưa ra vào cuối những năm 1980:
- Thoái hóa Modic týp I: Tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên T1W. Mô bệnh học cho thấy tăng sinh mạch máu trong xương dưới sụn dọc theo khe sụn bề mặt thân đốt sống.
- Thoái hóa Modic týp II: thấy giảm tín hiệu trên T2W, tăng tín hiệu trên T1W. Mô bệnh học cho thấy là do hậu quả của thiếu máu nuôi dưỡng mô xương dưới sụn và tủy xương mạn tính, có các vi hoại tử xương do thiếu máu.
- Thoái hóa Modic týp III: có đặc điểm là những vùng giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung (giảm tín hiệu trên cả ảnh T1W và T2W). Giảm tín hiệu này là biểu hiện của lắng đọng calci vào vùng tổn thương của mô xương dưới sụn.
Thoái hóa Modic týp I hiếm khi thoái triển và thường tiến triển thành týp II. Theo thời gian, thoái hóa týp I và II có thể tiến triển thành týp III. Thoái hóa Modic týp I có tương quan thuận với đau thắt lưng. Tuy nhiên, thoái hóa mô xương dưới sụn thân sống cũng gặp ở 10 - 25% những người tình nguyện chụp MRI không có triệu chứng. Các thoái hóa không có triệu chứng nói chung khu trú và nằm ở bề mặt trước trên thân đốt sống và tập trung ở cột sống thắt lưng giữa. Đĩa đệm kế cận thường bình thường.
Hình 12. Thoái hóa bề mặt thân đốt sống (sụn và xương dưới sụn) trên phim chụp MRI cắt dọc cột sống thắt lưng theo chiều trước sau của cùng một bệnh nhân. Hình trái (A): Hình MRI, ảnh T2W FS thấy giảm tín hiệu ở bờ thân đốt sống L4 - L5, thoái hóa Modic týp II (mũi tên trắng mỏng). Tăng tín hiệu mặt dưới thân đốt sống L5 và tương tự ở mặt trên thân đốt sống S1, nhưng kín đáo hơn (mũi tên dày), tương ứng với thoái hóa Modic týp I. Hình phải B: Hình cắt dọc, ảnh T1W của cùng bệnh nhân thấy tăng tín hiệu ngay bên cạnh ở mức L4 - L5 (mũi tên mỏng) tương ứng với thoái hóa Modic týp II. Hình này cũng thấy giảm tín hiệu ở phần dưới thân đốt sống L5 và phần trên S1 tương ứng với thoái hóa Modic týp I (mũi tên trắng dày).
Hình 13. Hình ảnh MRI cột sống thắt lưng của một bệnh nhân nữ 46 tuổi có hội chứng thắt lưng hông phải. Hình trái: ảnh T2W cho thấy các đĩa đệm T12 - L1, L1 - L2 bình thường với nhân nhầy tăng tín hiệu đồng nhất, vòng sợi giảm tín hiệu bao bọc xung quanh, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi rõ. Đĩa đệm L2 - L3 thoái hóa nhẹ thấy hình ảnh khe nhân đĩa đệm (hình bánh dầy kẹp chả), phần trước nhân nhầy giảm tín hiệu làm ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi không còn rõ. Đĩa đệm L3 - L4 thoái hóa nặng, không còn hình thù của nhân nhầy mà chỉ thấy vài đám tăng tín hiệu. Thân đốt L4 trượt nhẹ ra trước so với L5, đĩa đệm L4 - L5 thoái hóa nặng, khoang gian đốt sống hẹp. Bờ dưới thân đốt L4 phía sau và bờ trên thân đốt L5 phía trước tăng tín hiệu (mũi tên đen) biểu hiện thoái hóa xương dưới sụn Modic týp I. Hình phải: Ảnh T1W thấy đĩa đệm L4 - L5 lồi ra sau (đầu mũi tên trắng). Thân đốt L4, L5 tương ứng với vùng tăng tín hiệu trên ảnh T2W là vùng giảm tín hiệu (đầu mũi tên trắng) biểu hiện thoái hóa xương dưới sụn Modic týp I.
(Trích trong cuốn “Thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng” Hà Hoàng Kiệm 2019). Các bạn có thể tìm hiểu bệnh thoái hóa các khớp khác trong cuốn sách này. Sách có bán rộng rãi ở các nhà sách trên thị trường và được các nhà sách bán online như:
https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html
