Các dị tật não bẩm sinh
Stephen J. Falchek , MD, Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children
1. Các dị tật
Các dị tật não bẩm sinh thường gây ra những tổn thương thần kinh trầm trọng, một số có thể gây tử vong. Một số dị dạng thần kinh nghiêm trọng nhất:
- Khuyết não bẩm sinh (thiếu một phần não).
- Thoát vị não.
- Nứt đốt sống bẩm sinh: phát triển trong 2 tháng đầu của thai kỳ và đại diện cho các khiếm khuyết trong sự hình thành ống thần kinh (dysraphism).
- Không có hồi não bẩm sinh (dị dạng bán cầu não: não trơn) bị gây ra do sự dịch chuyển bất thường của ống thần kinh (xem Dị dạng bán cầu não bẩm sinh), xảy ra trong khoảng từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 24 của thai kỳ.
- Não úng thủy: (xem bệnh rỗng não: Tràn dịch não).
- Bệnh rỗng não bẩm sinh: là một bệnh thứ phát sau một tổn thương phá hủy não xảy ra sau khi não đã hình thành.
- Một số dị tật (ví dụ, thoát vị màng não) là tương đối lành tính.
Chọc ối và siêu âm trước sinh cho phép xác định chính xác các dị tật trên khi thai còn nằm trong buồng tử cung. Cha mẹ cần sự hỗ trợ tâm lý khi phát hiện dị tật thai nhi và tư vấn di truyền, vì nguy cơ cao có con bị dị tật ở những lần mang thai sau.
1.1. Thiếu một phần não
Anencephaly là sự vắng mặt của một bên bán cầu đại não. Phần não thiếu thường được thay thế bằng mô thần kinh dạng nang không có chức năng, có thể bị phơi nhiễm hoặc bao phủ da. Các bộ phận của thân não và tủy sống có thể bị thiếu hoặc bị biến dạng. Trẻ sơ sinh tử vong hoặc chết trong vài ngày hoặc vài tuần.
Điều trị chỉ làm giảm nhẹ.
1.2. Thoát vị não
Thoát vị não là sự thoát vị của mô thần kinh và màng não qua một lỗ khuyết ở sọ.
Khiếm khuyết này là do sự đóng không hoàn toàn của nắp sọ (tật sọ chẻ đôi). Thoát vị não thường xuất hiện ở đường giữa và xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo đường từ vùng chẩm tới đường mũi, nhưng có thể xảy ra không đối xứng ở vùng trán hoặc vùng đỉnh. Các thoát vị não nhỏ có thể giống như các khối u não, nhưng XQ cho thấy một sự khiếm khuyết xương sọ ở vị trí thoát vị. Não úng thuỷ thường xảy ra với thoát vị não. Khoảng 50% trẻ bị ảnh hưởng có bất thường bẩm sinh khác. Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm khuyết tật có thể nhìn thấy, động kinh và giảm khả năng nhận thức, bao gồm cả rối loạn phát triển tâm thần vận động.
Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí và kích thước của tổn thương. Hầu hết các thoát vị não có thể được sửa chữa. Ngay cả những thoát vị não lớn bao gồm phần mô não bất thường có thể được loại bỏ mà không làm tồi tệ thêm chức năng của não. Khi các dị tật nghiêm trọng khác cùng tồn tại, quyết định sửa chữa có thể khó khăn hơn.
1.3. Tật nứt đốt sống
Nứt đốt sống là cột sống không đóng kín. Mặc dù nguyên nhân chưa biết, nhưng mức folate thấp trong thai kỳ làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Một số trẻ không có triệu chứng, một số khác có rối loạn chức năng thần kinh nghiêm trọng bên dưới tổn thương. Tật nứt đốt sống mở có thể được chẩn đoán trước khi sinh bằng siêu âm hoặc được gợi ý bằng tăng nồng độ α-fetoprorein trong huyết thanh và nước ối của người mẹ. Sau khi sinh, thường thấy một núm hình rốn ở phía lưng. Điều trị thường phải dử dụng phẫu thuật.
Nứt đốt sống là một trong những khiếm khuyết ống thần kinh nghiêm trọng nhất vì cuộc sống kéo dài. Khiếm khuyết này là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất, với tỷ lệ ở Mỹ khoảng 1/1500. Nó phổ biến nhất ở đốt sống ngực, thắt lưng, hoặc vùng xương cùng và thường kéo dài từ 3 đến 6 đốt sống. Mức độ nặng thay đổi tủy trường hợp, từ không có biểu hiện bất thường rõ ràng cho đến xuất hiện túi thoát vị hoặc cột sống bị mở hoàn toàn (rachischisis) với những khiếm khuyết thần kinh nghiêm trọng và có thể tử vong.
Trong dị tật không đóng kín đốt sống (OSD), sự dị thường của da ở phần lưng dưới (điển hình ở vùng thắt lưng cùng) thường bao gồm các đường rò mà không thể nhìn thấy đáy, ở trên vùng xương cùng và không có ở đường giữa, vùng tăng sắc tố da, sự bất đối xứng của vết nứt với lỗ lệch về một bên và lông tơ. Những đứa trẻ này thường có dị tật ở phần dưới của tủy sống, chẳng hạn như u mỡ và dây sống.
Trong tật nứt đốt sống, túi nhô ra có thể chứa màng não (thoát vị màng não), tủy sống (thoát vị tủy sống), hoặc cả hai (thoát vị màng não tủy). Trong thoát vị màng não tủy, túi thường bao gồm màng não có mảng bám thần kinh trung ương. Nếu không được bảo vệ tốt với da, túi có thể dễ vỡ, làm tăng nguy cơ viêm màng não.
Các dạng nứt đốt sống: Trong tật không đóng kín đốt sống có ≥1 đốt sống hình thành không bình thường và tủy sống có thể ảnh hưởng. Trong tật nứt đốt sống bẩm sinh có nang, các túi thoát vị có thể chứa màng não, tủy sống (thoát vị tủy sống), hoặc cả hai (thoát vị màng não tủy).
Hình 1. Các dạng nứt đốt sống.
1.4. Dị dạng Bán cầu não
Bán cầu não có thể lớn, nhỏ hoặc không đối xứng, các nếp cuộn não có thể vắng mặt, bất thường lớn, hoặc nhiều và nhỏ.
Ngoài các dị tật có thể nhìn thấy rõ rệt, những phần nhỏ của bộ não bình thường xuất hiện có thể cho thấy mất sắp xếp cấu trúc neuron thần kinh bình thường. Sự tập trung chất xám có thể có mặt ở các vùng thường chỉ chiếm bởi chất trắng (bất thường chất xám).
Các dị tật của các bán cầu não có thể là do các nguyên nhân di truyền hoặc mặc phải. Các nguyên nhân mắc phải bao gồm nhiễm trùng (ví dụ: cytomegalovirus), và các sự kiện mạch máu làm gián đoạn nguồn cung cấp máu cho não đang phát triển.
Chứng não bé hoặc chứng đầu to, từ vừa đến nặng và khuyết tật về trí tuệ, và động kinh thường xảy ra với những khuyết tật này.
Điều trị là hỗ trợ, bao gồm thuốc chống co giật, nếu cần.
- Dị tật không phân chia não trước:
Holoprosencephaly xảy ra khi não trước không phân chia trong thời kỳ phôi thai. Mạch máu não phía trước, sọ và mặt là bất thường. Sự dị dạng này có thể do khuyết tật của protein do sonic hedgehog gen. Các bào thai bị ảnh hưởng nghiêm trọng có thể chết trước khi sinh.
Điều trị là hỗ trợ.
- Não trơn:
Não trơn bao gồm vỏ não dày bất thường, các cuộn não giảm hoặc vắng mặt trên bề mặt của não, làm giảm hoặc bất thường lớp vỏ não, và bao gồm các bất thường thần kinh lan tỏa. Sự dị dạng này là do di chuyển thần kinh bất thường, quá trình mà các tế bào thần kinh chưa trưởng thành gắn vào tế bào thần kinh đệm và di chuyển từ các điểm xuất phát gần não thất đến bề mặt vỏ não. Một vài khiếm khuyết gen đơn có thể gây ra sự bất thường này (ví dụ:, LIS1).
Trẻ bị ảnh hưởng có thể bị khuyết tật trí tuệ và động kinh xem.
Điều trị là hỗ trợ, sự sống còn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của cơn động kinh và sự xuất hiện của các biến chứng khác bao gồm rối loạn nuốt, ngưng thở, và khó làm sạch dịch tiết hầu họng
- Dị dạng hồi não:
Dị dạng hồi não, trong đó hồi não thường là nhỏ và quá nhiều, đồng thời bao gồm sự di chuyển thần kinh bất thường. Các biểu hiện phổ biến khác bao gồm vỏ não mỏng hoặc vắng mặt ở các vùng bị ảnh hưởng, chất xám bất thường, giảm sản hoặc không có thể chai và vách ngăn não thất và bất thường chức năng thân não và / hoặc tiểu cầu. Những bất thường cấu trúc có thể lan tỏa hoặc tập trung. Khu vực phổ biến nhất là tổn thương cục bộ ơn quanh cống sylvius (song phương hoặc đơn phương).
Dị dạng hồi não có liên quan nhiều đến chứng trầm cảm (xem bệnh rỗ não: khe nứt não), trong đó có các khe bất thường, hoặc các khe hở ở các bán cầu não. Đã xác định được nhiều nguyên nhân của dị dạng hồi não, bao gồm một số đột biến gen đơn (ví dụ, SRPX2), và nhiễm trùng mẹ con do cytomegalovirus (tức là trong đó người mẹ không có miễn dịch trước -xem. Các biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là động kinh, tình trạng khuyết tật về trí tuệ, liệt nửa người hoặc liệt tứ chi.
Điều trị là hỗ trợ.
1.5. Bệnh rỗng não
Bệnh rỗng não là là một khoang có thể phát triển trước hoặc sau sinh ở một bán cầu não.
Khoang thường thông thương với não thất, nhưng chúng cũng có thể được đóng kín (tức là không Thông thương) và là những nang chứa đầy dịch. Tăng áp lực nội sọ và não úng thủy có thể xảy ra đồng thời với bệnh rỗng não, đặc biệt là với các thể không thông thương, nhưng không phổ biến.
Nguyên nhân của bệnh não rỗng não bao gồm:
- Bất thường di truyền.
- Bệnh viêm.
- Rối loạn làm cản trở dòng máu đến nuôi dưỡng cho một vùng não (ví dụ, xuất huyết não thất với nhu mô não).
Khám thần kinh thường có biểu hiện bất thường, bao gồm cả tăng hoặc giảm trương lực cơ, chậm phát triển, đau nửa đầu, hoặc suy giảm thị lực. Tuy nhiên, một số trẻ chỉ phát triển các dấu hiệu thần kinh nhẹ và có trí thông minh bình thường. Chẩn đoán được khẳng định bởi chụp CT, MRI, hoặc siêu âm. Tiên lượng thay đổi tuỳ trường hợp. Điều trị hỗ trợ là chủ yếu
- Tràn dịch não:
Tràn dịch não là một dạng nặng của bệnh rỗng não, trong đó các bán cầu não gần như hoàn toàn vắng mặt. Thông thường, tiểu não và thân não được hình thành bình thường, và các hạch nền còn nguyên vẹn. Màng não, xương, và da trên hầm của sọ là bình thường. Thông thường, tràn dịch não được chẩn đoán bằng siêu âm trước sinh.
Khám thần kinh thường không bình thường, và trẻ thường không phát triển bình thường, trẻ em thường bị động kinh và thiểu năng trí tuệ. Nhìn bề ngoài thì đầu của trẻ có thể bình thường, nhưng khi chiếu ánh sáng vào đầu trẻ thì tia sáng có thể xuyên qua được hoàn toàn.
CT hoặc siêu âm khẳng định chẩn đoán.
Điều trị hỗ trợ là chính, đặt shunt nếu kích thước đầu tăng quá mức.
- Khe nứt não:
Khe nứt não được một số chuyên gia phân loại như một dạng của bệnh rỗng não, bao gồm sự có mặt của các khe bất thường, hoặc các khe hở ở các bán cầu não. Những vết nứt này kéo dài từ bề mặt vỏ não đến não thất và, không giống như các bệnh rỗng não khác, được lót bằng lớp chất xám bất thường. Chất xám này mang một số đặc tính cấu trúc của các nếp cuộn não nhỏ (xem dị dạng bán cầu não: Dị dạng hồi não), tức là, có những nếp gấp nhỏ và sự biến dạng bất thường, giống như cuộn não hình thành bất thường. Nếu các bức tường của các khe hẹp được chống lại chặt chẽ, do đó MRI không cho thấy một kênh rõ ràng của DNT từ não thất đến khoang dưới nhện, khuyết tật này được gọi là khe nứt não kiểu môi kín, nếu một kênh DNT có thể nhìn thấy được, khuyết tật này được gọi là khe nứt não kiểu não hở. Khe nứt não kiểu môi hở có thể dẫn đến chứng tràn dịch não.
Không giống như các tật rỗng não, nhiều trong số đó được cho là kết quả của chấn thương não, khe nứt não đại diện cho một khuyết tật thần kinh và thường gặp hơn một khuyết tật di truyền. Trẻ bị ảnh hưởng thường có sự chậm phát triển và tùy thuộc vào vị trí của khuyết tật, có thể có các triệu chứng thần kinh khu trú như suy nhược thần kinh hoặc co cứng. Động kinh là phổ biến ở cả hai loại khe nứt não.
Điều trị là hỗ trợ.
2. Xét nghiệm di truyền phát hiện dị tật não, tủy
Khám nghiệm di truyền là một phần của chăm sóc tiền sản định kỳ và lý tưởng là được thực hiện trước khi thụ thai. Đánh giá mức độ di truyền hiện có mà phụ nữ được chọn có liên quan như thế nào đến các yếu tố của người phụ nữ như:
- Xác suất của dị tật thai nhi dựa trên các yếu tố nguy cơ và kết quả của bất kỳ xét nghiệm nào trước đó.
- Xác suất của một biến chứng từ xét nghiệm bào thai xâm lấn.
- Tầm quan trọng của việc biết kết quả (ví dụ, thai kỳ sẽ chấm dứt nếu một dị tật được chẩn đoán), việc không biết kết quả gây ra lo lắng.
Vì những lý do này, quyết định là do cá nhân mỗi người, các khuyến nghị thường không thể chung cho tất cả phụ nữ, ngay cả những người có cùng nguy cơ.
Sàng lọc bệnh sử là một phần của đánh giá. Tiền sử được tóm tắt dưới dạng một phả hệ. Thông tin nên bao gồm tình trạng sức khoẻ và sự hiện diện của các rối loạn di truyền hoặc tình trạng mang thai của cả cha mẹ, người thân thế hệ thứ nhất (cha mẹ, anh chị em, con cái) và người thân thế hệ thứ 2 (cô dì, chú bác, ông bà) cũng như là tôn giáo, chủng tộc và giao phối cùng huyết thống. Kết quả của các lần mang thai trước được ghi nhận. Nếu nghi ngờ các rối loạn di truyền, cần phải xem lại hồ sơ bệnh án liên quan.
Phụ nữ có thai nên được sàng lọc bằng cách sử dụng nhiều marker huyết thanh ở người mẹ (alpha-fetoprotein, beton-gonadotropin beta-người, beta-hCG, estriol, inhibin A-xem. Chiến lược sàng lọc người mẹ không xâm lấn: Xét nghiệm sàng lọc huyết thanh ở phụ nữ cho bất thường nhiễm sắc thể) để phát hiện các khuyết tật thần kinh, hội chứng Down (và các bất thường nhiễm sắc thể khác), và một số khuyết tật bẩm sinh khác. Việc sàng lọc này được gọi là sàng lọc phân tích. Nó được thực hiện từ giai đoạn 15 đến 20 tuần mang thai. Một dạng sàng lọc khác cho hội chứng Down bào thai hoặc trisomy 18 là với phân tích DNA tế bào tự do (cfDNA) trong huyết tương bà mẹ.
2.1. Xét nghiệm di truyền của thai nhi
Các xét nghiệm này thường được thực hiện thông qua lấy mẫu lông rau, chọc ối, hoặc hiếm hơn là lấy máu dây rốn qua da. Họ có thể phát hiện tất cả trisomies, nhiều bất thường nhiễm sắc thể khác, và vài trăm bất thường về mendel. Những bất thường về nhiễm sắc thể siêu nhỏ được bỏ qua bằng xét nghiệm nhiểm sắc thể đồ truyền thống và chỉ có thể được xác định bằng các công nghệ siêu nhỏ, chẳng hạn như phép lai gen di truyền so sánh và các mảng DNA thay đổi đơn lẻ (SNP).
Các xét nghiệm thường được khuyến cáo nếu nguy cơ thai có nhiễm sắc thể bất thường tăng lên. Xét nghiệm chẩn đoán di truyền của thai nhi, không giống như xét nghiệm sàng lọc, thường xâm lấn và gây nguy hiểm cho thai nhi. Do đó, trước đây, các xét nghiệm này không được khuyến cáo thường quy cho phụ nữ không có các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, vì xét nghiệm chẩn đoán di truyền của bào thai hiện nay đã có mặt rộng rãi và sự an toàn đã được cải thiện nên khuyến cáo nên làm xét nghiệm di truyền bào thai cho tất cả phụ nữ mang thai, bất kể nguy cơ nào. Vai trò của việc lai ghép gen di truyền trong các xét nghiệm trước khi sinh đang được nghiên cứu, nó thường được sử dụng để đánh giá thai nhi có bất thường cấu trúc.
Tất cả các kỹ thuật được sử dụng để chẩn đoán rối loạn di truyền, ngoại trừ siêu âm, là kỹ thuật xâm lấn và có nguy cơ nhẹ cho thai nhi. Nếu xét nghiệm phát hiện ra một bất thường nghiêm trọng, có thể chấm dứt thai kỳ, hoặc trong một số trường hợp, rối loạn có thể được điều trị (ví dụ, phẫu thuật bào thai để điều trị tật nứt đốt sống). Thậm chí hai khả năng này không dự đoán trước được, một số phụ nữ vẫn muốn biết các dị tật thai nhi trước khi sinh.
2.2. Siêu âm trước khi sinh
Một số chuyên gia khuyên nên siêu âm thường xuyên cho tất cả phụ nữ mang thai. Những người khác chỉ sử dụng siêu âm cho những chỉ định cụ thể, chẳng hạn như kiểm tra nghi ngờ về di truyền hoặc các bất thường về sản khoa hoặc để giải thích những bất thường về nồng độ các chất chỉ điểm trong huyết thanh. Nếu siêu âm được thực hiện bởi các bác sỹ có trình độ chuyên môn, tỷ lệ cao phát hiện được các dị tật bẩm sinh chính. Tuy nhiên, một số điều kiện (ví dụ như nước ối ít, mẹ béo phì, vị trí của bào thai) ảnh hưởng đến việc có được những hình ảnh tối ưu. Siêu âm là kỹ thuật không xâm lấn và không có rủi ro nào được biết đến đối với phụ nữ hoặc thai nhi.
- Chỉ định của siêu âm:
+ Xác nhận tuổi thai.
+ Xác định thai sống.
+ Phát hiện đa thai.
+ Trong giai đoạn thứ 2 hoặc 3 của thai kì, có thể xác định các dị tật chính trong cấu trúc nội sọ của thai nhi, xương sống, tim, bàng quang, thận, dạ dày, ngực, thành bụng, xương dài và dây rốn
Mặc dù siêu âm chỉ cung cấp thông tin về cấu trúc, một số bất thường về cấu trúc gợi ý rõ cho các bất thường về di truyền. Đa dị dạng có thể gợi ý rối loạn nhiễm sắc thể.
- Mục tiêu siêu âm:
Với máy siêu âm có độ phân giải cao, có tại các trung tâm cụ thể và cung cấp hình ảnh chi tiết hơn so với siêu âm cơ bản. Xét nghiệm này có thể được chỉ định cho các cặp vợ chồng có tiền sử gia đình có dị tật bẩm sinh (ví dụ: khuyết tật bẩm sinh, sứt môi và vòm, hẹp môn vị), đặc biệt là loại có thể được điều trị hiệu quả trước khi sinh (ví dụ, van niệu đạo sau với dấu hiệu bàng quang to) hoặc khi sinh (ví dụ: thoát vị cơ hoành). Siêu âm có độ phân giải cao cũng có thể được chỉ định nếu nồng độ huyết thanh ở mẹ là bất thường. Siêu âm có độ phân giải cao có thể cho phép phát hiện những vấn đề sau:
+ Các dị tật thận (ví dụ: Thận thoái hóa (Hội chứng Potter), bệnh thận đa nang).
+ Các dạng chết của chứng loạn sản xương ngắn (ví dụ: chứng loạn sản xương thanatophoric, loạn sản sụn - achondrogenesis).
+ Dị dạng ruột (ví dụ, tắc nghẽn).
+ Thoát vị cơ hoành.
+ Đầu nhỏ.
+ Bệnh não úng thủy.
Trong giai đoạn thứ 2 của thai kỳ, xác định các cấu trúc có liên quan với nguy cơ gia tăng dị dạng nhiễm sắc thể ở thai giúp cải thiện việc ước tính nguy cơ.
2.3. Chọc ối
Trong thủ thuật chọc ối, sử dụng hướng dẫn siêu âm, kim được đưa vào bụng, chọc vào túi nước ối để lấy nước ối và tế bào bào thai để làm xét nghiệm, bao gồm đo các dấu hiệu chỉ điểm hóa học (ví dụ alpha-fetoprotein, acetylcholinesterase). Thời gian an toàn nhất để chọc ối là sau 14 tuần tuổi thai. Ngay trước khi chọc ối, siêu âm được thực hiện để đánh giá hoạt động tim của thai nhi và xác định tuổi thai, vị trí rau thai, vị trí nước ối và số bào thai. Nếu người mẹ có nhóm máu Rh âm tính và không nhạy cảm, Rh0 (D) globulin miễn dịch 300mcg được dùng sau thủ thuật để làm giảm khả năng gây nhạy cảm.
Chọc ối, theo truyền thống thường được thực hiện cho phụ nữ mang thai > 35 tuổi vì nguy cơ sinh con hội chứng Down hoặc một bất thường nhiễm sắc thể khác cũng tăng lên. Tuy nhiên, với sự sẵn có rộng rãi và sự an toàn được hoàn thiện của kỹ thuật chọc ối, trường đại học Sản phụ khoa Mỹ và Bác sĩ Sản khoa đã khuyến cáo tất cả phụ nữ mang thai được chọc ối để đánh giá nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể ở bào thai.
Đôi khi, nước ối thu được có lẫn máu. Thông thường, máu là của mẹ, và sự tăng trưởng tế bào ối không bị ảnh hưởng; tuy nhiên, nếu là máu bào thai, nó có thể làm tăng hàm lượng alpha-fetoprotein nước ối. Chất màu đỏ sẫm hoặc nâu cho biết có trước đó chảy máu trong buồng ối và tăng nguy cơ mất thai nhi. Chất lỏng màu xanh lá cây, thường là kết quả của phân su, dường như không cho biết nguy cơ mất thai cao hơn.
Chọc ối hiếm khi gây ra bệnh đáng kể ở mẹ (ví dụ, viêm màng ối có triệu chứng). Với các bác sỹ có kinh nghiệm, nguy cơ mất thai là khoảng 0,1 đến 0,2%. Rò rỉ âm đạo hoặc chảy nước ối, thường là tự giới hạn, xảy ra ở 1 đến 2% phụ nữ được làm. Việc chọc ối trước 14 tuần tuổi, đặc biệt là trước 13 tuần, dẫn đến tỷ lệ mất thai cao hơn và tăng nguy cơ bàn chân ngựa vẹo .
2.4. Mẫu lông rau
Trong việc lấy mẫu lông rau (CVS), lông rau được hút vào một ống tiêm và được nuôi cấy. CVS cung cấp thông tin tương tự về tình trạng di truyền và hình thái bộ NST của bào thai như chọc ối và có độ chính xác tương tự. Tuy nhiên, CVS được thực hiện trong thời gian giữa 10 tuần tuổi của thai và cuối của giai đoạn thai kì thứ nhất và do đó cung cấp kết quả sớm hơn. Do đó, nếu cần, đình chỉ thai có thể sớm hơn (và an toàn hơn và đơn giản hơn), hoặc nếu kết quả bình thường, sự lo lắng của bố mẹ có thể được kết thúc sớm hơn. Không giống như chọc ối, CVS không cho phép các bác sĩ lâm sàng lấy nước ối và không thể đo được alpha-fetoprotein. Vì vậy, những phụ nữ làm kỹ thuât CVS nên được sàng lọc về alpha-fetoprotein huyết thanh trong giai đoạn từ 16 đến 18 tuần của thai kỳ để đánh giá nguy cơ thai nhi có các khuyết tật ống thần kinh.
Tùy thuộc vào vị trí rau thai (được xác định bởi siêu âm), CVS có thể được thực hiện bằng dùng ống thông đi qua cổ tử cung hoặc xuyên một cây kim qua thành bụng của người phụ nữ. Sau khi thực hiện CVS, globulin miễn dịch Rh0 (D) 300mcg được dùng ở những phụ nữ không nhạy cảm với Rh âm tính.
Các sai sót trong chẩn đoán do lẫn tế bào mẹ rất hiếm. Phát hiện một số dị dạng nhiễm sắc thể nhất định (ví dụ như tứ bội) có thể không phản ánh tình trạng thai nhi thật sự khi mà thể khảm được giới hạn trong rau thai. Hình thái khảm giới hạn trong rau thai được phát hiện trong khoảng 1% mẫu bệnh phẩm của CVS. Cần tư vấn với chuyên gia có kinh nghiệm về những dị tật này. Hiếm khi, phải làm thêm thủ thuật chọc ối để lấy thêm thông tin.
Tỷ lệ sẩy thai nhi do CVS cũng tương tự như của chọc ối (khoảng 0,2%). Các khiếm khuyết chân tay ngang và thiểu sản oromandibular - limb được xác định bằng CVS nhưng rất hiếm và CVS được thực hiện sau 10 tuần tuổi thai bởi chuyên gia có kinh nghiệm.
2.5. Lấy mẫu máu dây rốn qua da
Mẫu máu thai nhi có thể thu được bằng cách châm kim qua da vào tĩnh mạch rốn bằng hướng dẫn của siêu âm. Phân tích nhiễm sắc thể có thể được hoàn thành trong 48 đến 72 giờ. Vì lý do này, việc lấy mẫu máu rốn qua da (PUBS) trước đây thường được thực hiện khi cần kết quả nhanh. Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích vào 3 tháng cuối thai kì, đặc biệt nếu những nghi ngờ về thai bất thường lần đầu tiên được nghi ngờ vào thời điểm đó. Hiện nay, phân tích di truyền của các tế bào dịch ối hoặc lông rau bằng kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) cho phép chẩn đoán sơ bộ (hoặc loại trừ) các bất thường nhiễm sắc thể phổ biến hơn trong vòng 24 đến 48 giờ, và PUBS hiếm khi được thực hiện cho các chỉ định di truyền.
Tỷ lệ mất thai do thủ thuật liên quan đến PUBS khoảng 1%.
2.6. Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (PGT)
Xét nghiệm di truyền trước khi cấy phôi đôi khi có thể trước khi chuyển phôi trong thụ tinh trong ống nghiệm, các phân cực từ tế bào trứng, các phôi bào từ phôi 6 đến 8 tế bào, hoặc một mẫu lá nuôi phôi từ phôi nang được sử dụng. Các xét nghiệm này chỉ có ở các trung tâm chuyên khoa và chi phí cao. Tuy nhiên, những kỹ thuật mới hơn có thể làm giảm chi phí và làm cho các xét nghiệm này trở nên phổ biến rộng rãi hơn. Chẩn đoán di truyền trước khi làm tổ (PGD) để kiểm tra các rối loạn di truyền đặc hiệu được sử dụng chủ yếu cho các cặp vợ chồng có nguy cơ cao bị một số rối loạn mendelia nhất định (ví dụ: xơ nang) hoặc bất thường về nhiễm sắc thể. Sàng lọc di truyền tiền làm tổ (PGS)là phương pháp sàng lọc cho thể lệch bội được sử dụng chủ yếu cho phôi từ phụ nữ lớn tuổi nhưng có vẻ không làm tăng cơ hội mang thai thành công.
3. Chiến lược sàng lọc mẹ không xâm lấn
3.1. Sàng lọc 3 tháng đầu
Theo truyền thống, sàng lọc tổng hợp trong 1 tháng đầu bao gồm đo lường:
- Beta-hCG huyết thanh ở bà mẹ (toàn bộ hoặc tự do)
- Protein A huyết tương đi kèm theo thai nghén (PAPP-A)
- Khoảng mờ sau gáy thai nhi (bằng siêu âm)
Hội chứng Down thường liên quan đến nồng độ beta-hCG cao, nồng độ PAPP-A thấp, và khoảng mờ sau gáy của thai nhi (NT) rộng. Mặc dù tăng độ mờ da gáy có liên quan đến tăng nguy cơ thai nhi có hội chứng Down, không có ngưỡng độ mờ da gáy giá trị để được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán.
Độ nhạy cảm chung đối với phát hiện hội chứng Down là khoảng 85%, với tỷ lệ dương tính giả là 5%. Việc đào tạo siêu âm chuyên sâu và tuân thủ theo dõi chất lượng nghiêm ngặt của các phép đo NT là cần thiết để đạt được mức độ chính xác sàng lọc này.
Các xét nghiệm sàng lọc trong ba tháng đầu của thai kỳ nên được thực hiện cho tất cả phụ nữ mang thai. Nó cung cấp thông tin sớm để chẩn đoán xác định có thể được thực hiện với CVS. Một ưu điểm quan trọng của việc sàng lọc trong gia đoạn đầu của thai kì là việc chấm dứt thai kỳ giai đoạn đầu an toàn hơn hẳn trong giai đoạn giữa của thai kì.
- Xét nghiệm axit nucleic trong tế bào tự do của thai nhi
Cách tiếp cận này được gọi là kiểm tra sàng lọc trước khi sinh không xâm lấn hoặc sàng lọc tìm DNA trong tế bào tự do (cfDNA), có thể xác định đơn lẻ những bất thường về nhiễm sắc thể thai ở thai kỳ bằng cách phân tích axit nucleic thai trong tế bào tự do di động trong mẫu máu mẹ. Xét nghiệm này có thể được thực hiện sớm nhất là tuần thứ 10 của thai nhi, có thể thay thế các xét nghiệm không xâm lấn truyền thống trước đó vào giai đoạn đầu và giữa của thai kì.
Axit nucleic trong tế bào tự do của thai nhi, hầu hết là các mảnh DNA, được đổ vào tuần hoàn của mẹ trong suốt quá trình phá vỡ bình thường của các nguyên bào nuôi phôi của rau thai. Sự khác biệt về số lượng các mảnh vỡ từ các nhiễm sắc thể đặc biệt dự đoán các bất thường về nhiễm sắc thể thai ở độ chính xác cao hơn so với xét nghiệm phối hợp truyền thống ở giai đoạn đầu và giữa của thai kỳ bằng cách sử dụng sàng lọc kết hợp các chất phân tích huyết thanh và siêu âm. Ngoài ra, các bất thường nhiễm sắc thể giới tính (X, XXX, XYY, và XXY) có thể được nhận diện trong thai kỳ đơn, mặc dù với độ chính xác thấp hơn một chút. Các thử nghiệm xác nhận sớm đã báo cáo > 99% độ nhạy và độ đặc hiệu để xác định hội chứng Down (trisomy 21) và trisomy 18 trong thai kỳ có nguy cơ cao. Trisomy 13 cũng có thể được phát hiện, mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu chưa được xác định chính xác.
Hiện nay, xét nghiệm sàng lọc DNA tế bào tự do (cfDNA) đang được khuyến cáo ở phụ nữ có tồn tại các yếu tố nguy cơ sinh trẻ bị down. Việc sàng lọc cfDNA là tốt hơn so với xét nghiệm phân tích truyền thống ở những phụ nữ có nguy cơ thấp trong thực hiện tổng thể.
Các kết quả bất thường từ xét nghiệm sàng lọc cfDNA nên được xác nhận bằng chẩn đoán karyotyping sử dụng các mẫu bào thai thu được bằng kỹ thuật xâm lấn. Kết quả âm tính từ việc sàng lọc cfDNA sẽ làm giảm việc sử dụng các xét nghiệm xâm lấn thông thường.
3.2. Sàng lọc ở giai đoạn 3 tháng giữa thai kỳ
Xét nghiệm sàng lọc trong giai đoạn giữa thai kỳ có thể bao gồm cfDNA hoặc cách tiếp cận sàng lọc nhiều chất chỉ điểm, nó bao gồm:
- Các mức của alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ (MSAFP): MSAFP có thể được sử dụng độc lập chỉ để sàng lọc các khuyết tật ống thần kinh, không cho nguy cơ Hội chứng Down. Nồng độ cao cho thấy tật nứt đốt sống, thai vô sọ, hoặc khuyết tật ở thành bụng. Một sự tăng không rõ ràng trong MSAFP có thể liên quan đến nguy cơ gia tăng các biến chứng mang thai muộn, như thai chết lưu hoặc thai chậm phát triển trong tử cung.
- Nồng độ beta-hCG mẹ, estrogen không liên hợp, alpha-fetoprotein, và đôi khi inhibin A: Xét nghiệm sàng lọc này có thể được sử dụng để thay thế hoặc bổ sung vào các sàng lọc trong giai đoạn đầu của thai kỳ.
Việc sàng lọc đánh giá nhiều chất chỉ điểm trong giai đoạn giữa thai kỳ được sử dụng để giúp đánh giá nguy cơ hội chứng Down, trisomy 18, và một vài hội chứng hiếm gặp đơn thuần (ví dụ như hội chứng Smith-Lemli-Opitz). Xét nghiệm huyết thanh ở mẹ rất phổ biến, nhưng tỷ lệ phát hiện đối với hội chứng Down không cao như những kết quả thu được với xét nghiệm trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoặc với cfDNA. Ngoài ra, chấm dứt thai kỳ ở 2 tháng giữa có nguy cơ cao hơn trong 3 tháng đầu.
Các xét nghiệm sàng lọc ở giai đoạn giữa của thai kỳ cũng có thể bao gồm
- Xét nghiệm sàng lọc huyết thanh ở mẹ đối với khuyết tật ống thần kinh:
Nồng độ MSAFP cao có thể cho thấy một dị tật thai như tật nứt đốt sống. Kết quả chính xác nhất khi lấy mẫu ban đầu từ 16 đến 18 tuần tuổi thai, mặc dù có thể làm xét nghiệm từ khoảng 15 đến 20 tuần. Thông thường, giá trị cut off ở phần trăm 95 đến 98, hoặc 2,0 đến 2,5 lần so với trung bình thai kỳ bình thường (trung bình hoặc trung vị) được sử dụng. Giá trị này có độ nhạy khoảng 80% đối với tật nứt đốt sống và 90% đối với thai vô sọ. Tật đóng đốt sống thường không bị phát hiện. Chọc ối được yêu cầu thực hiện trong 1 đến 2% phụ nữ được sàng lọc ban đầu. Các giá trị cắt ngang thấp của MSAFP làm tăng độ nhạy nhưng giảm tính đặc hiệu, dẫn đến cần thêm chọc ối. Phụ nữ đã được sàng lọc các rối loạn nhiễm sắc thể thai nhi bằng cfDNA nên có xét nghiệm sàng lọc huyết thanh chỉ với MSAFP, không phải sàng lọc nhiều dấu ấn.
- Siêu âm:
Là bước tiếp theo nếu thêm xét nghiệm được bảo đảm. Mục tiêu của siêu âm có hoặc không có chọc ối được thực hiện nếu không xác định được bằng siêu âm. Siêu âm có thể xác định tuổi thai (có thể bị đánh giá thấp) hoặc phát hiện ra đa thai, thai chết, hoặc các dị dạng bẩm sinh. Ở một số phụ nữ, siêu âm không thể xác định nguyên nhân gây tăng nồng độ alpha-fetoprotein. Một số chuyên gia tin rằng nếu siêu âm có độ phân giải cao được thực hiện bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm là bình thường, việc làm thêm là không cần thiết. Tuy nhiên, vì xét nghiệm này đôi khi bỏ lỡ các khuyết tật ống thần kinh, nhiều chuyên gia khuyên bạn nên thử nghiệm thêm bằng cách chọc ối bất kể kết quả siêu âm.
- Chọc ối:
Với việc đo nồng độ alpha-fetoprotein và acetylcholinesterase trong dịch ối được thực hiện nếu xét nghiệm thêm là cần thiết. Tăng alpha-fetoprotein trong dịch ối cho thấy:
+ Một khiếm khuyết ống thần kinh.
+ Một dị dạng khác (ví dụ, thoát vị rốn, dị tật thận bẩm sinh, nang hygroma, thoát vị bụng, teo đường tiêu hoá trên.
+ Sự nhiễm bẩn của mẫu với máu thai nhi.
Sự có mặt của acetylcholinesterase trong dịch ối cho thấy:
+ Một khiếm khuyết ống thần kinh.
+ Một dị dạng khác.
Tăng alpha-fetoprotein cộng với sự hiện diện của acetylcholinesterase trong dịch ối thì hầu như 100% độ nhạy với thai vô sọ và 90 đến 95% nhạy đối với tật nứt đốt sống. Các chất chỉ điểm trong nước ối bất thường chỉ ra rằng một dị tật thậm chí nếu siêu âm có độ phân giải cao (có thể phát hiện được hầu hết các dị tật) không phát hiện ra dị dạng, và cha mẹ cần được thông báo.
- Xét nghiệm sàng lọc huyết thanh ở phụ nữ cho bất thường nhiễm sắc thể:
Trong 3 tháng giữa thai kỳ, cách tiếp cận phổ biến nhất để sàng lọc là với cfDNA hoặc nhiều chất chỉ điểm huyết thanh. Các chất chỉ điểm này, được điều chỉnh theo tuổi thai, được sử dụng chủ yếu để tinh chỉnh ước lượng Hội chứng Down có nguy cơ cao hơn cùng với tuổi mẹ. Với việc sàng lọc ba chất chỉ điểm (ví dụ: alpha-fetoprotein, hCG, và estrogen không liên hợp), độ nhạy của hội chứng Down là khoảng 65 đến 70%, với tỷ lệ dương tính giả khoảng 5%.
Sàng lọc 3 chất chỉ điểm cũng có thể đánh giá nguy cơ trisomy 18, được chỉ ra bởi mức độ thấp của tất cả 3 chất chỉ điểm huyết thanh. Độ nhạy của trisomy 18 là 60 đến 70%; tỷ lệ dương tính giả là khoảng 0,5%. Kết hợp siêu âm và sàng lọc huyết thanh làm tăng độ nhạy lên khoảng 80%.
Phân tích cfDNA không phụ thuộc vào tuổi thai và do đó không dễ mắc lỗi.
Tài liệu tham khảo:
1. https://www.msdmanuals.com/vi/chuy%C3%AAn-gia/nhi-khoa/d%E1%BB%8B-t%E1%BA%ADt-th%E1%BA%A7n-kinh-b%E1%BA%A9m-sinh/t%E1%BB%95ng-quan-v%E1%BB%81-d%E1%BB%8B-t%E1%BA%ADt-th%E1%BA%A7n-kinh-b%E1%BA%A9m-sinh.
