Túi thừa Meckel và các biến chứng của nó
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Đại cương
1.1. Nguồn gốc của túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của đường tiêu hóa. Nó xảy ra khoảng 2% dân số và thường khó được chẩn đoán, thường chỉ được chẩn đoán khi xảy ra biến chứng. Tình trạng bất thường này lần đầu tiên được Fabricius Hildanus mô tả vào năm 1598 nhưng nguồn gốc tên gọi của nó là từ một nhà giải phẫu người Đức tên là Johann Friedrich Meckel, người đã mô tả các đặc trưng về phôi thai học cũng như bệnh học của hiện tượng này.
Hình 1: Phôi thai người.
Pharyngeal pouches: Túi hầu họng; Rathke’pouch: Túi Rathke ; Lung bud: chồi phổi; Liver: gan; Galbladder: Túi mật; Ventral pacreatic bud: nụ tụy; Yolk sac (vitelline duct): Ống noãn hoàng (ống rốn-ruột) nằm trong dây rốn, sau đẻ nếu không thoái hóa hết sẽ để lại túi thừa Meckel; Cecal bud: nụ manh tràng; Allantois: Túi niệu; Cloaca: Ổ nhớp; Foregut: Đoạn trước phôi ruột; Midgut: Đoạn giữa phôi ruột; Hindgut: đoạn cuối phôi ruột; Esophagus: Thực quản; Stomach: Dạ dày; Celiac artery: Động mạch thân tạng; Dorsal pacreatic bud: nụ tụy; Superior mesenteric artery: Động mạch mạc treo tràng trên; Inferior mesenteric artery: Động mạch mạc treo tràng dưới.
Lúc phôi thai, ống tiêu hóa là một ống thẳng đứng giữa ổ bụng, được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo lưng chung, trong mạc treo đó có 3 động mạch chạy từ thành bụng sau vào 3 đoạn của ống tiêu hóa là: ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên và ĐM mạc treo tràng dưới (hình 1).
Từ trên xuống dưới ống tiêu hóa gồm có:
- Thực quản.
- Quai dạ dày (bờ trước lõm,bờ sau lồi).
- Quai tá tràng.
- Quai ruột hay quai rốn gồm có 2 ngành: ngành trên và ngành dưới. Ở 1/4 trước của ngành dưới có nụ manh tràng. Hai ngành nối với nhau ở rốn bởi ống rốn-ruột còn gọi là ống noãn hoàng (vitellin canal) chạy qua rốn vào thừng rốn. Ngành trên phát triển thành hỗng tràng (jejunum). Ngành dưới từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng sẽ thành hồi tràng (ileum), còn nụ manh tràng thành manh tràng (coecum). Phần sau sẽ phát triển thành đại tràng lên và đại tràng ngang. Ruột cuối đi đến hậu môn thành đại tràng xuống và trực tràng....
Ở trẻ sơ sinh đôi khi còn một phần ống noãn hoàng nằm ở trong thừng rốn,cho nên khi buộc dây rốn cần buộc cách xa rốn độ 8-10cm để tránh thắt vào ống noãn hoàng. Sau khi rụng rốn, ống noãn hoàng sẽ bị bít lại hoàn toàn, đôi khi còn để lại một di tích gọi là túi Meckel (diverticulum Meckeli) nằm ở chỗ giới hạn giữa hỗng tràng và hồi tràng. Có khi ống noãn hoàng bịt ở hai đầu, một đầu là túi Meckel, đầu kia là rốn, tạo thành một túi ở giữa, về sau thành nang thừng rốn.
Hình 2: Các dạng tồn tại của ống noãn hoàng (ống rốn-ruột). A: túi thừa Meckel có dây chằng nối với rốn. B: Kén noãn hoàng (Vitelline cyst), C: Đường thông noãn hoàng.
Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của ruột non, tỉ lệ gặp khoảng 2% dân số. Hầu hết (75%) túi thừa Meckel được nằm cách van hồi-manh tràng khoảng 40-60cm. Vào giai đoạn phôi thai, bào thai nhận dinh dưỡng từ túi hoàng thể thông qua các ống dẫn. Các ống này sau đó thu hẹp dần và thường biến mất sau 7 tuần tuổi thai. Khi ống dẫn không thoái hóa hoàn toàn, sẽ xuất hiện ống dị thường (túi thừa Meckel là 1 ví dụ).
Túi thừa Meckel thường được cung cấp máu bởi nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Thông thường, động mạch chấm dứt trong túi cùng, tuy nhiên, một số trường hợp nó tiếp tục lên thành bụng trong. Hiếm khi các mạch máu vẫn tồn tại dưới hình thức tàn dư xơ chạy giữa túi thừa Meckel và thành bụng hoặc mạc treo ruột non.
Hình 3: Các hình thái tồn tại của ống noãn hoàng (hình trái). Hình ảnh túi thừa Meckel nằm ở thành tự do của hồi tràng.
Hình 4: Túi thừa Meckel: Tạo thành khi ống rốn – tràng (ống noãn hoàng) nguyên phát ở phía rốn đã teo hoặc biến mất không hoàn toàn, để lại một túi thừa đính vào bờ hồi tràng và lòng túi mở vào lòng hồi tràng. Túi có thể gắn với rốn bằng một dải xơ (hình trái) hoặc không gắn với rốn (hình phải).
Một túi thừa Meckel điển hình là một túi nằm ở bờ tự do của hồi tràng, lòng túi mở vào lòng hồi tràng, kích thước và hình dạng túi thừa khác nhau tùy theo bệnh nhân nhưng thường thì từ 3-6cm ở trẻ em (có trường hợp túi thừa dài 15cm, và có trường hợp đường kính đến 5-6cm ). Khoảng cách từ túi thừa cho đến van hồi - manh tràng khác nhau tùy từng bệnh nhân, nhưng thường thì vào khoảng 30-90cm ở trẻ em và 60-100cm ở người lớn.
Túi thừa Meckel có thể gắn với rốn bằng một dải xơ (là phần ống rốn - tràng đã bị teo lại) hoặc với các phần khác của ruột và mạc treo bằng các dải xơ bẩm sinh hoặc dính. Trong nhiều trường hợp, có một đoạn mạc treo ruột nâng đỡ túi thừa này (hình 4 phải). Động mạch và tĩnh mạch của túi thừa là những mạch máu ống rốn - tràng của thời phôi thai còn tồn tại nằm riêng trong một đoạn mạc treo hoặc trên bề mặt của túi thừa.
1.2. Cấu trúc mô học của túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel nằm cách van hồi manh tràng 40-60 cm. Trung bình, túi cùng dài 3cm và rộng 2cm, thành túi có đủ cả ba lớp của thành ruột. Khoảng hơn 50% số túi thừa có chứa niêm mạc lạc chỗ. Túi thừa Meckel thường được lót bởi niêm mạc hồi tràng, nhưng các loại mô khác cũng được tìm thấy với tỉ lệ khác nhau. Thường gặp nhất là niêm mạc dạ dày, điều này quan trọng vì niêm mạc dạ dày tiết acid gây viêm loét có thể dẫn đến xuất huyết, thủng, hoặc cả hai. Trong một nghiên cứu, lạc niêm mạc dạ dày thấy trong 62% trường hợp, tế bào tuyến tụy thấy trong 6%, cả hai mô tuyến tụy và niêm mạc dạ dày thấy 5%, niêm mạc hỗng tràng thấy 2%. Hiếm khi các mô đại tràng, trực tràng, nội mạc tử cung, và gan mật hiện diện ở túi thừa Meckel. Khái quát lại:
- Cấu tạo của thành túi thừa Meckel chủ yếu giống như của thành hồi tràng. Lớp niêm mạc túi thừa giống với lớp biểu mô hồi tràng.
- Xét nghiệm mô học cho thấy có trên 50% trường hợp có tế bào lạc chỗ. Trong số đó:
+ 23% - 50% là tế bào niêm mạc dạ dày bị lạc chỗ, và có thể là niêm mạc của đáy, thân, hang vị và môn vị dạ dày. Niêm mạc đáy và thân dạ dày bao gồm các tuyến oxyntic (tiết axít) với các tế bào chính, tế bào đáy và tế bào cổ tuyến tiết nhầy.
+ 5% -16% trường hợp là mô tụy lạc chỗ với các nang tụy, ống tuyến và tiểu đảo, thường định vị ở đầu xa của túi và thường là nguyên nhân và điểm xảy ra lồng ruột.
+ Hiếm hơn, có thể thấy sự lạc chỗ của một vài tổ chức khác như tuyến Bruner của tá tràng, hoặc biểu bì ống mật và biểu bì đại tràng.
Hình 5: Hình ảnh mô học (qua kính hiển vi phóng đại 100 lần) cho thấy niêm mạc dạ dày (mũi tên màu đen) tiếp giáp với niêm mạc ruột (hình *) trong túi thừa Meckel.
2. Biến chứng thường gặp của túi thừa meckel
2.1. Đặc điểm của các biến chứng
Túi thừa Meckel bình thường không có triệu chứng (75% các trường hợp). Nó chỉ có triệu chứng lâm sàng khi có các biến chứng (thường là xuất huyết do loét, viêm túi thừa, tắc ruột và hiếm hơn là lồng ruột, xoắn ruột hoặc thoát vị túi thừa, hình thành sỏi hoặc U ác tính trong túi thừa).
Túi thừa Meckel có triệu chứng thường thấy ở trẻ em nhiều hơn người lớn: 60% trẻ em với túi thừa Meckel có dấu hiệu lâm sàng của các biến chứng trước 10 tuổi (những triệu chứng khởi phát thường xảy ra hơn vào năm đầu tiên hoặc năm thứ hai của cuộc sống). Một số ít có triệu chứng trước 20 tuổi, số rất ít trước 40 tuổi. Không thấy ở người quá lớn tuổi.
Có khoảng 5-8% bệnh nhân có túi thừa Meckel có bệnh Crohn. Nguyên nhân không rõ nhưng người ta giả sử rằng các yếu tố nhiễm khuẩn và các yếu tố viêm có mặt trong túi thừa Meckel đã làm tăng tính thấm của dạ dày - ruột và hơn nữa túi thừa còn đóng vai trò như một nguyên nhân cơ học gây rối loạn nhu động của đoạn dưới ruột non, dẫn đến thiếu máu cục bộ làm dễ phát triển bệnh Crohn. Ngoài ra người ta còn thấy có một số dị tật kèm theo như: bệnh tim bẩm sinh, khiếm khuyết cơ thành bụng, dị tật
đường tiêu hóa và hội chứng Down.
Nguyên nhân: Người ta cho rằng cơ chế bệnh sinh của viêm, thủng và xuất huyết trong túi thừa Meckel là thứ phát sau loét gây ra bởi niêm mạc dạ dày bị lạc chỗ. Có một vài nghiên cứu cho thấy có sự hiện diện của Helicobacter pylori tại các ổ niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa nhưng không có bằng chứng thuyết phục rằng H. pylori đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh các biến chứng của túi thừa Meckel.
2.2. Lâm sàng của các biến chứng
2.2.1. Xuất huyết
Xuất huyết đường tiêu hóa dưới là biến chứng thường gặp nhất ở trẻ em, chụp nhấp nháy đồ Tc-99m pertechnetate là lựa chọn tốt nhất ở trẻ em bị xuất huyết tiêu hóa nghi do túi thừa Meckel. Hình ảnh thường xuất hiện sau 30 phút sau tiêm, là những vùng tập trung thuốc tròn nhỏ ở ¼ bụng dưới phải. Trên Ctscan có tiêm thuốc cản quang, túi thừa đang xuất huyết có thể thấy thoát thuốc cản quang vào lòng ruột non và trong túi thừa. Nguyên nhân thường do loét vì hay chứa mô tuyến dạ dày tiết acid, tụy lạc chỗ tiết dịch tụy gây loét vào mạch máu nuôi túi thừa.
Hình 6: A, CT cản quang thì động mạch, hình ảnh thoát thuốc cản quang từ cổ túi thừa Meckel ở đoạn xa hồi tràng (mũi tên). B,Thì trễ, hình ảnh tăng đậm độ và lẫn thuốc cản quang trong lòng túi thừa do xuất huyết (mũi tên). (D. Danzer, P. Gervaz, A. Platon, P.-A. Poletti (2003). Bleeding Meckel’s diverticulum diagnosis: an unusual indication for computed tomography. Abdominal Imaging 28:632).
Hình 7: Xuất huyết tiêu hóa do niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa Meckel ở bệnh nhân nam 22 tuổi. A, CT không cản quang. B, thuốc cản quang thoát vào lòng túi thừa Meckel (Alexandra Platon, Pascal Gervaz et al (2010). Computed tomography of complicated Meckel’s diverticulum in adults: a pictorial review. Insights Imaging 1:59)
Xuất huyết túi thừa Meckel do phình động mạch rốn ruột (vitellointestinal artery) đã được Takehiro Sakai và cộng sự báo cáo năm 2006.
2.2.2. Tắc ruột
Tắc ruột là biến chứng đứng hàng thứ hai sau xuất huyết. Ngoài những dấu hiệu của tắc ruột non, chẩn đoán tắc ruột do túi thừa Meckel được nghĩ đến khi thấy hình ảnh điển hình của túi thừa Meckel trên CTscan: Hình ảnh đoạn ruột tận, niêm mạc bắt thuốc cản quang mạnh, hoặc có dị vật hay nốt vôi bên trong ở 1/4 bụng dưới phải.
Hình 8: Tắc ruột non do xoắn túi thừa Meckel ở bệnh nhân nam 30 tuổi. A, X-quang bụng nằm ngửa, B chụp bụng đứng. Một bóng khí hình oval chứa nhiều nốt vôi dạng viền bên trong ở 1/4 bụng dưới phải (mũi tên). Sau phẫu thuật là túi thừa Meckel bị xoắn (Angela D. Levy,Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 24:578).
Hình 9: Tắc ruột do lồng ở bệnh nhân nữ 41 tuổi bị nhồi máu và hoại tử túi thừa Meckel. A: các quai ruột non trên đoạn tắc giãn lớn. B: đoạn hồi tràng bị lồng, đoạn ruột non thành dày phù nề (đầu mũi tên). Điểm giữa đoạn lồng có mỡ giảm đậm độ (mũi tên). Sau phẫu thuật: nhồi máu và hoại tử túi thừa Meckel là nguyên nhân gây lồng hồi – hồi tràng. (Angela D. Levy,Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics; 24:578)
Khi túi thừa Meckel có dải xơ nối với rốn hoặc nối với mạc treo, hoặc đầu tận cùng túi thừa Meckel dính với mạc treo thì sẽ trở thành cái bẫy cho các quai ruột non chui vào gây tắc ruột.
Hình 10: Tắc ruột do dải xơ của túi thừa Meckel ở bệnh nhân nam 17 tuổi. Hình ảnh phẫu thuật cho thấy dải xơ nối túi thừa Meckel và mạc treo, bên trong chứa mạch máu nuôi túi thừa. (Aziz Sumer et al (2010). Small Bowel Obstruction due to Mesodiverticular Band of Meckel’s Diverticulum: A Case Report. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Medicine. Article ID 901456;p2).
Hình 11: Hoại tử hồi tràng do chui vào thòng lọng được tạo bởi đầu tận cùng túi thừa Meckel dính với măt lưng mạc treo ở bệnh nhân nam 32 tuổi. A: CTscan quai ruột non dãn lớn, đoạn hồi – manh tràng xẹp nên nghi ngờ tắc ở hồi tràng. B: phẫu thuật: túi thừa Meckel và đoạn hồi tràng bị hoại tử. (Oguzhan KARATEPE. Cem DURAL et al (2008). Rare Complication of Meckel’s Diverticulum: Loop Formation of Diverticulum. Turk J Med Sci; 38 (1): 92.).
Hình 12: Hình vẽ mô tả quai ruột non chui vào thòng lọng của túi thừa Meckel dính đầu tận cùng với mạc treo.
Tắc ruột do túi thừa Meckel dính vào thành bụng sau rất hiếm gặp nhưng cũng đã được ghi nhận.
Hình 13: A: CTscan các quai ruội non dãn, hồi tràng dính vào thành bụng sau (mũi tên). B: X-quang thấy ổ đọng thuốc tròn khoảng 5cm (đầu mũi tên). C: Hình mô tả vị trí túi thừa Meckel. D: đại thể: túi thừa Meckel, cổ túi thừa dính vào thành bụng sau (mũi tên), không phát hiện viêm hay loét. (C. Yamamoto et al (2003).: Meckel’s diverticulum adherent to abdominal wall. Journal of Gastroenterolory ; 38:195).
2.2.3. Thoát vị túi thừa Meckel
Với đầu tận tự do và dài nên túi thừa Meckel có thể thoát vị vào bất cứ vị trí nào trong ổ bụng. Khoảng 50% thoát vị vào ống bẹn, 20% thoát vị đùi, 20% thoát vị rốn, và 10% thoát vị ở vị trí khác.
Hình 14: Hình vẽ mô tả túi thừa Meckel thoát vị vào ống bẹn (Littre hernia). (Angela D. Levy,Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 24:569).
Một trường hợp thoát vị túi thừa Meckel và ruột thừa viêm vào ống đùi. (thoát vị De Garengeot: thoát vị ruột thừa vào ống đùi. Thoát vị Littre: thoát vị túi thừa Meckel vào ống bẹn).
Hình 15: Bệnh nhân nữ 70 tuổi nhập viện vì đau bụng nôn ói. Hình CTscan thấy cấu trúc hình ống bắt cản quang ở trong ống đùi phải được nhận định là ruột thừa (mũi tên), các quai ruột non dãn lớn. Sau phẫu thuật: hồi tràng và túi thừa Meckel cách van hồi manh tràng 60cm, ruột thừa và manh tràng thoái vị vào trong ống đùi phải. Túi thừa Meckel bị dò tạo ổ abscess kèm ruột thừa viêm trong ống đùi phải. (A. W. Phillips · S. R. Aspinall. CASE REPORT. Appendicitis and Meckel’s diverticulum in a femoral hernia: simultaneous De Garengeot and Littre’s hernia. Springer Published online 27 march 2011).
Thoát vị Spigelian: thoát vị qua nếp bán nguyệt của cân cơ Spigelian, là nơi các cân cơ thành bụng trước bên hợp nhất lại để tạo thành bao cơ thẳng bụng. Thoát vị này hầu như xảy ra ở nơi đường cung bắt chéo nếp bán nguyệt và ở trên động mạch thượng vị dưới. Túi thừa Meckel có thể bị thoát vị qua đây.
Hình 16: Hình vẽ mô tả vị trí thoát vị gelian. (http://ehealthwall.com/spigelian-hernia-symptoms-pictures-location-anatomy-causes-repair).
Hình 17: Thoát vị Spigelian hai bên. A: Túi thừa Meckel (mũi tên) và mạc nối (đầu mũi tên) trong thoái vị Spigelian. B: CT Coronal tái tạo, túi thừa Meckel trong thoát vị Spigelian. C: Túi thừa Meckel bị nghẹt trong thoát vị Spigelian xuất huyết và hoại tử. (Abdel-Rauf Zeina et al (2012). Computed Tomographic Diagnosis of Incarcerated Meckel’s Diverticulum in a Patient with Bilateral Spigelian Hernia. J Gastrointest Surg 16:448).
2.2.4. Túi thừa Meckel lộn ngược (inverted Meckel divercutilum)
Túi thừa Meckel có thể bị lộn ngược lại chui vào trong lòng hồi tràng. Khi đó mỡ mạc treo của túi thừa bị kéo vào theo. Như vậy sẽ dễ dẫn đến tắc ruột hoặc lồng ruột mà túi thừa đóng vai trò nguyên nhân điểm khởi điểm của lồng ruột.
Hình 18: Hình vẽ mô tả túi thừa Meckel lộn ngược. A: túi thừa Meckel lộn ngược chui vào lòng ruột non kéo theo mỡ mạc treo của túi thừa. B: Túi thừa Meckel lộn ngược đóng vai trò nguyên nhân khởi điểm lồng ruột cho lồng hồi-hồi tràng hoặc hồi – manh tràng. (Angela D. Levy,Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 24:581).
Trên CTscan thấy khối mô mềm tròn có đậm độ mỡ ở trung tâm. Siêu âm thấy hình ảnh giống “target sign” với trung tâm là mỡ echo dày. Cần chẩn đoán phân biệt với polyp, lipoma ruột non.
Hình 19: Túi thừa Meckel lộn ngược ở bệnh nhân nữ 61 tuổi. A: Hình siêu âm thấy “target sign” với vùng trung tâm là mỡ echo dày. B: đại thể thấy túi thừa Meckel lộn ngược, niêm mạc đỏ phù nề (mũi tên) (Angela D. Levy,Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 24:582).
Hình 20: Túi thừa Meckel lộn ngược ở bệnh nhân nam 50 tuổi. A: Chụp ruột non cản quang thấy khuyết thuốc có dạng hình ống trong hồi tràng (đầu mũi tên). B: CT cản quang tĩnh mạch và đường uống thấy vòng mô mềm bao quanh mass đậm độ mỡ trong ruột non (mũi tên). C: Đại thể của túi thừa Meckel lộn ngược với niêm mạc đỏ rực và phù nề. D: hình đại thể thấy mỡ mạc treo nằm ở trung tâm túi thừa Meckel lộn ngược. (Angela D. Levy,Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 24:582).
Hình 21: Túi thừa Meckel lộn ngược ở bệnh nhân nam 31 tuổi. A: CTscan uống và tiêm cản quang, thấy khối lồng hồi - manh tràng, có “target sign” (đầu mũi tên). B: Vùng trung tâm là lõi dài đậm độ mỡ (mũi tên). Sau mổ là túi thừa Meckel lộn ngược. (Angela D. Levy,Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 24:583).
2.2.5. Viêm túi thừa Meckel
Viêm túi thừa Meckel là một biến chứng thường gặp nhất ở người lớn. Trên CTscan hình ảnh là đoạn ruột tận, dính vào đoạn cuối tá tràng, có mạc treo thâm nhiễm bao quanh. Có thể thấy dịch, mức khí – dịch, sỏi phân, dị vật trong túi thừa Meckel viêm hay ổ abscess vùng 1/4 bụng dưới phải.
Hình 22: viêm túi thừa Meckel. A: Hình CTscan tiêm và uống thuốc cản quang ở bệnh nhân nam 22 tuổi, thấy cấu trúc hình ống, thành bắt cản quang, lòng chứa đầy dịch nằm dưới rốn (mũi tên). Dày thành ruột non kế cận và thay đổi do viêm của mỡ mạc treo. B: CTscan cản quang tĩnh mạch ở bệnh nhân 49 tuổi, thấy cấu trúc tròn chứa dịch, bắt chất cản quang ở thành, có sỏi vôi bên trong (mũi tên). Thâm nhiễm mỡ kế cận. C: CTscan cản quang tĩnh mạch ở bệnh nhân 57 tuổi thấy đoạn ruột tận, tròn (đầu mũi tên) dính với đoạn xa hồi tràng (mũi tên). D: Bệnh nhân 76 tuổi, thấy có đoạn ruột tận, bắt nguồn từ đoạn xa manh tràng bên trong chứa đầy dịch (mũi tên), thâm nhiễm mỡ xung quanh (dấu hoa thị). Tất cả sau mổ là viêm túi thừa Meckel. (Hình A, B, C: Angela D. Levy,Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 24:584. Hình D: Alexandra Platon , Pascal Gervaz (2010). Computed tomography of complicated Meckel’s diverticulum in adults. Insights Imaging 1:56).
2.2.6. Thủng túi thừa Meckel
Thủng túi thừa Meckel có thể do viêm, thiếu máu, hay loét.
Hình 23: Thủng túi thừa Meckel ở bệnh nhân nữ 33 tuổi. A: CTscan uống và tiêm cản quang, thấy khí dò ra từ túi thừa Meckel ở 1/4 bụng dưới phải (hoa thị). Hồi tràng và mỡ mạc treo thâm nhiễm bao xung quanh (mũi tên). B: Coronal tái tạo: túi thừa Meckel bị dò (dấu hoa thị) và dày thành hồi tràng. (Alexandra Platon , Pascal Gervaz (2010). Computed tomography of complicated Meckel’s diverticulum in adults. Insights Imaging 1:56).
Hình 24: Thủng túi thừa Meckel ở bệnh nhân nam 12 tuổi. A: Cấu trúc tròn, thành niêm mạc bắt thuốc cản quang mạnh, trong chứa đầy dịch (mũi tên). Hai bóng khí tự do thoát ra từ lỗ dò túi thừa Meckel (đầu mũi tên). B: Hạch mạc treo ở 1/4 bụng dưới phải (đầu mũi tên). Khí tự do ở đường giữa bụng (mũi tên) kèm thâm nhiễm mỡ mạc treo do viêm xung quanh. (Brian T. Kloss, Claire E. Broton, Anne Marie Sullivan (2010). Perforated Meckel diverticulum. Int J Emerg Med 3:456).
Túi thừa Meckel kết hợp với bệnh Crohn hiếm gặp và gây khó khăn cho chẩn đoán và phẫu thuật.
Hình 25: Thủng túi thừa Meckel ở bệnh nhân nữ 22 tuổi bị bệnh Crohn. A: CTscan thấy ổ abscess ở hố chậu phải (mũi tên), thành hồi tràng đoạn cuối rất dày (dấu sao) thâm nhiễm mỡ mạc treo xung quanh. B: túi thừa Meckel viêm thủng (mũi tên)và dính vào thành bụng trước (dấu sao). (Frank Schwenter, Pascal Gervaz et al (2009). Perforated Meckels diverticulitis complicating active Crohns ileitis: a case report. Journal of Medical Case Reports, 3:12).
Dò túi thừa Meckel do dị vật rất hiếm gặp và thường xảy ra ở trẻ em. Những dị vật tăm xỉa răng, xương cá, xương gà, nút pin đã được báo cáo.
Hình 26: Thủng túi thừa Meckel ở bệnh nhân nam 1 tuổi bị bệnh Crohn. A: X-quang thấy dị vật cản quang tròn ở hố chậu phải (mũi tên). B: túi thừa Meckel hoại tử thủng do dị vật là pin lithium 10 x 3 mm (mũi tên). (AYS¸E KARAMAN, I˙BRAHI˙M KARAMAN (2007). Perforation of Meckel’s Diverticulum by a Button Battery: Report of a Case. Surg Today 37:1116.).
Hình 27: Dị vật túi thừa Meckel ở bệnh nhân nữ 20 tuổi. CTscan cản quang đường uống thấy đoạn ruột tận, trong chứa đầy dịch (dấu hoa thị), có dị vật cản quang ở cổ (mũi tên), sau phẫu thuật dị vật là chiếc kim ở ngay cổ túi thừa Meckel. (Alexandra Platon, Pascal Gervaz et al (2010). Computed tomography of complicated Meckel’s diverticulum in adults: a pictorial review. Insights Imaging 1:59).
2.2.7. U túi thừa Meckel
U túi thừa Meckel rất hiếm gặp. Những trường hợp u đã được báo cáo trong y văn, trong tất cả các loại u ở túi thừa Meckel thì: Carcinoid (33%), GIST (gastrointestinal stromal tumor), leiomyosarcoma (18%), adenocarcinoma (12%). Hình ảnh của u túi thừa Meckel đa phần không điển hình nên hầu hết các được chẩn đoán sau phẫu thuật.
Carcinoid túi thừa Meckel: là u gặp nhiều nhất, khoảng 33%. Thường là nốt đơn độc tròn nhỏ, được phát hiện khi làm giải phẫu bệnh.
Hình 28: Hình ảnh carcinoid trong túi thừa Meckel bắt thuốc cản quang mạnh (mũi tên). (Scott R. Paulsen et al (2006). CTscan Enterography as a Diagnostic Tool in Evaluating Small Bowel Disorders: Review of Clinical Experience with over 700 Cases. RadioGraphics; 26:651).
Gastrointestinal stromal tumor (GIST): chiếm khoảng 12%, trên hình CTscan là khối mô mềm thường có hoại tử trung tâm và tăng viền cản quang.
Hình 29: GIST của túi thừa Meckel ởbệnh nhân nam 65 tuổi. A: CTscan thấy khối mô mềm ở vùng chậu nằm trên sau bàng quang và đè ép thành trước đại tràng sigma. B: U nằm trong túi thừa Meckel dính vào thành bàng quang. C: Túi thừa Meckel với phần u bịcắt rời. D: Hình giải phẫu bệnh với chẩn đoán là GIST. (K Chandramohan et al (2007). Gastrointestinal stromal tumour inMeckels diverticulum. World Journal of Surgical Oncology; 5:50).
Hình 30: adenocarcinoma túi thừa Meckel ở bệnh nhân nam 58 tuổi. A: CTscan thấy khối dưới rốn đậm độ không đồng nhất, tăng viền cản quang. B: Hình phẫu thuật đoạn hồi tràng chứa túi thừa Meckel, có khối u ở đầu tận cùng túi thừa. Yasuhiro Sato et al (2009). (Adenocarcinoma of Meckel’s diverticulum diagnosed by capsule endoscopy and single-balloon enteroscopy. Clin J Gastroenterol 2:388–393).
Hình 31: Leiomyosarcoma ở bệnh nhân nữ 49 tuổi. A: CTscan thấy khối mô mềm tròn nằm bên phải tử cung. B: Hình phẫu thuật, túi thừa Meckel với động mạch rốn ruột xuất phát từ mạc treo (mũi tên), có u nhú bên trong túi thừa. Giải phẫu bệnh : leiomyosarcoma. (Nobuyuki Shimizu, Shu Kuramoto et al (1997). Leiomyosarcoma Originating in Meckels Diverticulum: Report of a Case and a Review of 59 Cases in the English Literature. Surg Today 27:547).
2.3. Cận lâm sàng
2.3.1. Xét nghiệm thông thường
- Công thức máu, Hemoglobin, Hematocrit (có thể cho thấy thiếu máu thiếu sắt).
- Tìm máu ẩn trong phân.
- Điện giải đồ, chức năng đông máu, chức năng thận (ure, creatinin ) cần thiết cho điều trị.
Xuất huyết tiếp diễn túi thừa Meckel có thể gây thiếu máu thiếu sắt. Tuy nhiên, thiếu máu có thể gặp trong megaloblastic anemia do thiếu vitamin B12 hoặc axit folic. Điều này là thứ phát do sự phát triển quá mức của ruột non, do dãn hoặc ứ đọng trong các quai ruột. Nồng độ albumin và ferritin trong máu thấp có thể gợi ý bệnh viêm ruột.
2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh cho túi thừa và các biến chứng của nó bao gồm:
- X-quang:
+ Chụp ổ bụng không chuẩn bị.
Hình 32: Hình ảnh X-quang ổ bụng không chuẩn bị thấy sỏi trong túi thừa Meckel (mũi tên).
X-quang bụng không chuẩn bị hoặc có chuẩn bị tuy ít có giá trị trong chẩn đoán túi thừa Meckel nhưng có thể cho thấy hình ảnh cuả sỏi (mũi tên) hoặc dấu hiệu gián tiếp của tắc hoặc thủng ruột (mức hơi-nước).
+ Chụp bụng có chuẩn bị (với thuốc cản quang uống hoặc tiêm TM):
Chụp bụng có cản quang không nên thực hiện trước khi chụp nhấp nháy đồ (the technetium-99m scan) vì barium có thể che một phần hoặc toàn bộ các hình ảnh cần đọc trên phim. Trên phim, Túi thừa được xác định là:
* Một cấu trúc hình túi, một đầu kín, đầu kia mở vào bờ tự do hồi tràng.
* Hình ảnh một mặt phẳng hình tam giác ở chỗ nối giữa túi thừa với hồi tràng.
* Hình một “chạc ba” ở điểm nối túi thừa – hồi tràng (cũng là dấu hiệu điển hình cuả túi thừa Meckel )
Tuy nhiên những hình ảnh này cũng có thể là hình ảnh của túi thừa đơn độc mắc phải khác trên ruột non, ruột sinh đôi có thông (qua lại), túi giả trong các rối loạn nhu động, bệnh Crohn và các U rỗng ruột của ruột non (U lympho, U dạ dày ruột - gastrointestinal stromal tumors). Nhưng các U này thường có thành dày và có ảnh hưởng đến các tổ chức và đoạn ruột gần kề.
Chẩn đoán phân biệt của túi thừa Meckel trên Phim bụng có cản quang với hình ảnh ống dài không chứa thuốc gồm các loại polyp có cuống như Peutz-Jegher hoặc các loại polyp xơ bị viêm. Ngoài ra: Thỉnh thoảng, sẽ thấy hình ảnh tương tự nếp nhăn dạ dày trong túi thừa. Hình ảnh chất cản quang trong túi thừa bị khiếm khuyết có thể là hình ảnh của sỏi ruột, sỏi phân và dị vật hoặc thỉnh thoảng là những hình ảnh khối choán chỗ của U, các mô lạc chỗ, áp xe hoặc các tổn thương hiếm hơn.
Chú ý: Đôi khi cũng khó thấy Barium trong túi thừa nên cần chụp cẩn thận, kỹ càng. Sự đánh giá kết quả X- quang của bệnh nhân nên phù hợp với tuổi và triệu chứng lâm sàng. Hiện nay các hình ảnh X-quang thông thường với barium hầu như được thay thế bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá bệnh nhân với các triệu chứng cấp, nhưng vẫn đóng một vai trò nhất định đối với các triệu chứng kéo dài và kết quả trên các hình ảnh chụp cắt lớp, cũng như đối với túi thừa Meckel có biến chứng. Khi chẩn đoán còn đang chưa được xác định, thì việc chụp ruột non có cản quang một cách cẩn thận, kỹ càng sẽ phụ giúp cho các chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp.
Hình 33: Chụp X-quang ổ bụng có uống thuốc cản quang.
* Hình trái: Túi thừa có hình ảnh của một cấu trúc hình túi, một đầu mở vào hồi tràng tại bờ tự do, đầu kia kín, hướng ra xa so với trục của mạc treo ruột. Túi thừa ecckel thường định vị ở 1/4 dưới phải ổ bụng, vùng chậu hoặc có thể xung quanh rốn. Sự định vị quanh rốn, hoặc giữa bụng có thể là thứ phát do dính hoặc do sự xoay, xoắn của dải xơ rốn – tràng hoặc các dải xơ đính túi thừa vào các đoạn ruột bên cạnh.
* Hình giữa: Hình ảnh túi thừa Meckel nằm gần đường giữa, ở bên phải bụng. Túi thừa nhỏ, nông, miệng rộng.
* Hình phải: Hình ảnh chỗ nối giữa túi thừa với hồi tràng là một mặt phẳng niêm mạc hình tam giác (a mucosal triangular plateau) hoặc hình một “chạc ba” chính là dấu hiệu điển hình cuả túi thừa Meckel.
Cần chẩn đoán phân biệt túi thừa Meckel trên phim chụp ổ bụng có cản quang với hình ảnh ống dài không chứa thuốc gồm các loại polyp có cuống như Peutz-Jegher hoặc các loại polyp xơ bị viêm. Ngoài ra, thỉnh thoảng có thể thấy hình ảnh tương tự nếp nhăn dạ dày trong túi thừa. Hình ảnh chất cản quang trong túi thừa bị khiếm khuyết có thể là hình ảnh của sỏi ruột, sỏi phân và dị vật hoặc thỉnh thoảng là những hình ảnh khối choán chỗ của U, các mô lạc chỗ, áp xe hoặc các tổn thương hiếm hơn.
+ Chụp bụng với thụt barium đường hậu môn:
Trên phim, Túi thừa được xác định là:
* Một cấu trúc hình túi, một đầu kín, đầu kia mở vào bờ tự do hồi tràng.
* Hình ảnh một mặt phẳng hình tam giác ở chỗ nối giữa túi thừa với hồi tràng.
* Hình một “chạc ba” ở điểm nối túi thừa – hồi tràng (cũng là dấu hiệu điển hình cuả túi thừa Meckel)
- CT scan ổ bụng:
Mặc dù tương đối khó để phân biệt túi thừa Meckel với các quai ruột non, CTscan ổ bụng, đặc biệt với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch, vẫn là chọn lựa thích hợp cho các bệnh nhân với túi thừa Meckel có biến chứng.
Hình ảnh túi thừa Meckel có thể được nhìn thấy như một cấu trúc có đáy, chứa dịch hoặc hơi, liên tục với ruột non.
CT scan ổ bụng còn có thể cho thấy sỏi ruột, lồng ruột, lồng túi thừa-ruột, tắc ruột, viêm túi thừa.
Hình 34: CT scan. A: CTscan không cản quang, thấy nốt vôi ở đường giữa vùng chậu (mũi tên). B: CTscan có cản quang tĩnh mạch và đường uống, nốt vôi có mô mềm xung quanh (mũi tên) sau phẫu thuật là túi thừa Meckel. (Sara M. O.Hara (2005). Meckel Diverticulum. In: Diagnostic imaging pediatrics. Amirsys: P4-81)
Hình 35: Dò túi thừa Meckel ở bệnh nhân nam 17 tuổi. A: CTscan cản quang đường uống và tĩnh mạch thấy một đoạn ruột có đầu tận cùng thông với hồi tràng nằm ở đường giữa vùng chậu (mũi tên). Thay đổi nhẹ mạc treo do viêm. B: Lát cắt phía dưới thấy túi thừa (mũi tên) chứa khí, các quai ruột non dính vào xung quanh. C: hạch ở mạc treo hố chậu phải. (Genevieve L. Bennett.Bernard A. Birnbaum. Emil J. Balthazar (2004). CT of Meckel’s Diver ticulitis in 11 Patients. AJR ;182:625–629)
- Chụp SPECT (Single photon emission computed tomography):
SPECT cho thấy hình ảnh của túi thừa Meckel trong khi kết quả phim chụp phẳng, đơn thuần là không có. SPECT chính là giải pháp cho túi thừa bị xuất huyết ồ ạt mà hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ và các chẩn đoán hình ảnh khác là âm tính.
Hình 36: a: CTscan thấy đoạn ruột tận, ở ngang rốn bên phải (mũi tên). B: SPECT, chất đánh dấu phóng xạ tập trung ở giữa bụng bên phải. c: Hình fused SPECT/CT cấu trúc có đầu tận phù hợp với túi thừa Meckel (mũi tên trắng), phần không hiện thị trên hình fused SPECT/CT (mũi tên vàng) được xem là do nhu động ruột. d: hình giải phẫu bệnh cho thấy niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa.
- Chụp động mạch (Angiography):
Chụp động mạch có chọn lọc có thể hữu ích đối với những bệnh nhân nghi ngờ có biến chứng túi thừa Meckel nhưng trên hình ảnh scintigraphy và chụp bụng có cản quang không cho thấy dấu hiệu chỉ điểm.
Chụp động mạch có thể có giá trị trong việc đánh giá một bệnh nhân người lớn với xuất huyết dạ dày – ruột ẩn hoặc cách quãng để xác định vị trí chảy máu và chẩn đoán đặc hiệu để điều trị cầm máu tiền phẫu. Khi mức độ chảy máu là nhiều hơn 1ml/phút, động mạch đồ mạc treo tràng trên có thể có ích nhưng đọc kết quả khó, vì sự chồng chéo cuả các mạch máu. Trong những trường hợp này, có thể được chỉ định đặt catheter đoạn xa cuả động mạch hồi tràng.
Ở một số bệnh nhân, chẩn đoán túi thừa Meckel với chụp động mạch thường khá rõ.
Hình 37: Hình ảnh chụp động mạch.
Túi thừa Meckel nhận máu nuôi dưỡng từ tồn tại động mạch ống rốn – ruột, nằm riêng trong một đoạn mạc treo hoặc trên bề mặt của túi thừa. Hình ảnh của động mạch này (mũi tên hình A) chính là chẩn đoán của túi thừa (nhánh động mạch bất thường, mạng mao mạch cản quang hình túi ở hình B).
Động mạch rốn – tràng xuất phát từ một nhánh xa của động mạch mạc treo tràng trên và có thể có một số nhánh phụ. Bóng của mạng mạch cũng có thể được nhìn thấy ở vị trí túi thừa. Nếu xuất huyết xảy ra ngay tại thời điểm chụp động mạch thì có thể sẽ thấy chất cản quang tràn vào trong lòng ruột. Ở một số bệnh nhân, động mạch của túi thừa có thể là một nhánh tách ra từ động mạch hồi – đại tràng. Tuy nhiên không phải lúc nào động mạch nuôi dưỡng cho túi thừa cũng phân bố đều trên bề mặt túi thừa, nên không phải lúc nào ta cũng có được những dấu hiệu đặc hiệu trên.
- Chụp Nhấp nháy đồ với đồng vị phóng xạ Tc-99m
Một bệnh nhân với xuất huyết phần thấp cuả dạ dày- ruột và có bệnh cảnh gợi ý túi thừa Meckel thì nên làm scintiscan với technetium-99m pertechnetate (còn được gọi là Meckel scan, tiêm tĩnh mạch 0.2 mCi/kg ở trẻ em và 10-20 mCi ở người lớn). Đây là xét nghiệm nhanh nhạy nhất, khá dễ thực hiện, không tiếp xúc nhiều với phóng xạ. Chụp bụng có cản quang không nên thực hiện trước khi chụp nhấp nháy đồ (the technetium-99m scan) vì barium có thể che một phần hoặc toàn bộ các hình ảnh cần đọc trên phim.
Để có thể nhìn thấy túi thừa Meckel, xuất huyết phải đang xảy ra với mức độ 0.1 ml/phút. Sau khi tiêm tĩnh mạch Tc-99m pertechnetate, người ta sử dụng camera gamma để ghi hình ổ bụng. Thủ thuật kéo dài khoảng 30 phút. Các tế bào tiết nhầy của biểu mô dạ dày sẽ thu nhận và thải các ion pertechnetate ( [TcO4]-) cho phép túi thừa Meckel chứa niêm mạc dạ dày lạc chỗ sẽ được nhìn thấy như một vùng tròn nhỏ, tăng hoạt động, ở 1/4 phải dưới của bụng.
Hình 39: Hình ảnh Tc-99m scan cho thấy sự tập trung của technetium ở dạ dày, lớp niêm mạc tiết axit của túi thừa Meckel (mũi tên), và phía trên bàng quang (hình ảnh kể từ trên xuống).
Trong vòng 30 phút sau khi tiêm, hình ảnh của túi thừa sẽ xuất hiện, nhưng nếu phần niêm mạc dạ dày lạc chỗ là ít thì phải mất đến một giờ để thấy được hình ảnh của túi thừa. Hiện tượng này sẽ cùng lúc xuất hiện ở dạ dày. Thỉnh thoảng, túi thừa thấy xuất hiện một nơi khác trong ổ bụng hoặc thay đổi vị trí trong khoảng thời gian theo dõi. Hình ảnh của ruột non có thể xuất hiện cùng lúc với dạ dày và túi thừa hoặc thậm chí sau khi scan. Cần đọc kết quả một cách cẩn thận bởi vì sự hiện diện của ruột (phần có khả năng thu nhận ion Pertechnitate) có thể che khuất túi thừa Meckel.
Có thể có sự nhầm lẫn là túi thừa Meckel khi đọc kết quả nếu có trường hợp dạ dày sinh đôi hoặc ruột sinh đôi, hay một sự lạc chỗ nào khác của niêm mạc dạ dày ở ruột non, loét hoặc viêm nặng gây xuất huyết, phình mạch hoặc u máu ở ruột non, viêm đại tràng có loét, bệnh Crohn, lồng ruột tự phát hoặc tắc ruột non, tắc niệu đạo. Và đôi lúc có thể bỏ qua sự tồn tại túi thừa Meckel. Trong trường hợp nếu không có niêm mạc dạ dày hoặc số lượng tế bào niêm mạc dạ dày lạc chỗ không đủ nhiều để tập trung ion âm Tc-99m pertechnetate, hay hình ảnh túi thừa Meckel bị bỏ qua khi nó nằm kề trên bàng quang.
Chụp Nhấp nháy đồ với đồng vị phóng xạ (Technetium-99m pertechnetate scintigraphy ở trẻ em có độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 95% và độ chính xác là 90% và có độ nhạy là 63 %. Ở người lớn độ đặc hiệu là 2% và độ chính xác là 46% (do mức độ của niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa sẽ suy giảm theo tuổi và có nhiều bệnh có thể gây ra xuất huyết đường tiêu hóa ở người lớn). Độ nhạy có thể được làm tăng thêm bởi cimetidine, glucagon và gastrin do tăng sự thu nhận và giảm thải thuốc cuả tế bào niêm mạc dạ dày làm rõ nét hình ảnh tổn thương. Mức độ nhạy cảm được tăng lên là 85% với độ đặc hiệu là 95 %. Tuy nhiên, Pentagastrin còn làm tăng nhu động ruột và vì vậy làm giảm khả năng trên. Glucagon thì làm giảm nhu động ruột cho phép làm rõ hình ảnh tổn thương và kéo dài. Có tác giả sử dụng đồng thời Pentagastrin và Glucagon.
Đôi khi scintigraphy còn được thực hiện với một số thuốc khác như: technetium-99m sulphur colloid, technetium-99m human serum albumin, or technetium-99m RBCs (các E rythrocyte có gắn technitium). Các hình ảnh chụp nhấp nháy đồ của xuất huyết dạ dày- ruột cũng giúp định vị vị trí của chảy máu ở bệnh nhân có phân màu đỏ gạch. Chụp nhấp nháy đồ đối với sulfur colloid hoặc hồng cầu có gắn Tc-99m là khá nhạy cảm để định vị vị trí chảy máu nhưng cả hai đều không đặc hiệu cho túi thừa Meckel. Vì vậy hai phương tiện cận lâm sàng này ít được sử dụng để chẩn đoán xác định túi thừa Meckel.
Chụp Nhấp nháy đồ với đồng vị phóng xạ 99mTc là phương tiện an toàn, tiện (không xâm nhập vào cơ thể người bệnh - noninvasive method) và hữu hiệu để phát hiện và chẩn đoán túi thừa Meckel không triệu chứng hoặc có các biến chứng.
- Siêu âm ổ bụng:
Siêu âm có độ phân giải cao (high resolution) cho hình ảnh một cấu trúc giống quai ruột, thành dày, có đáy, chứa đầy dịch, có chỗ nối rõ với ruột non và có thể thấy hình ảnh lồng túi thừa- ruột non giúp đánh giá trực tràng và đại tràng về xuất huyết, tắc nghẽn và các vấn đề khác, giúp định vị vị trí xuất huyết.
Hình 40: Túi thừa Meckel. A: Khối giống như mô mềm, echo không đồng nhất ở 1/4 bụng dưới phải (mũi tên). B: Doppler màu tăng tín hiệu mạch máu xung quanh (Sara M. O Hara (2005). Meckel Diverticulum. In: Diagnostic imaging pediatrics. Amirsys: P 4-81).
- Soi trực tràng và đại tràng sigmoid với ống soi mềm
- Nội soi phần trên dạ dày- ruột
3. Điều trị
3.1. Điều trị nội khoa:
Điều trị nội khoa sẽ tùy thuộc vào loại biến chứng và tình trạng bệnh, gồm:
- Truyền dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Cho bệnh nhân nhịn ăn. Xét nghiệm nhóm máu, phản ứng chéo.
- Nếu xuất huyết ồ ạt: truyền máu hoặc hồng cầu khối cho bệnh nhân.
- Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu tắc ruột, đặt sonde dạ dày để là giảm áp ổ bụng và chụp ngay phim ổ bụng không chuẩn bị.
- Bệnh nhi với đi cầu phân sẫm màu: nên đặt sonde hút dịch dạ dày hoặc súc rửa dạ dày để loại trừ xuất huyết phần trên ống tiêu hóa. Nếu dich dạ dày và nước súc rửa dạ dày không có hiện tượng xuất huyết, thực hiện nội soi phần trên với ống soi mềm.
- Trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng thuộc về túi thừa Meckel, cần thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cần thiết, sau đó hội chẩn bác sỹ nội khoa/nhi khoa (tiêu hóa), bác sỹ ngoại khoa, bác sỹ X- quang để cho ra kết luận sớm nhất.
- Nếu kết quả từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm là âm tính nhưng trên lâm sàng có khả năng cao là bệnh cảnh thuộc túi thừa Meckel. Cần hội chẩn với nhiều bác sỹ phẫu thuật giàu kinh nghiệm để cân nhắc có nên tiến hành mổ nội soi ổ bụng hay mở bụng không.
- Trong bệnh cảnh của túi thừa Meckel, kháng sinh nên được chỉ định cấp khi có: Viêm túi thừa Meckel, có dấu hiện của nhiễm khuẩn, thoát vị nghẹt, thủng, dấu hiệu tắc ruột. Kháng sinh có thể được sử dụng trước, trong và sau mổ.
- Nên sử dụng các loại kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng như: Ampicillin, Clindamycin, Gentamicin, Cephalosporin thế hệ II- III.
3.2. Điều trị ngoại khoa
Khi bệnh nhân bị xuất huyết trực tràng nhưng huyết động học lại ổn định, cần nghĩ đến nhiều xuất huyết túi thừa Meckel và thực hiện Meckel scan (Scintigraphy) và các chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác ngay lập tức. Xuất huyết túi thừa Meckel phải được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ túi thừa kèm theo đoạn hồi tràng gần kề (vì loét thường xảy ra ở phần hồi tràng gần sát với túi thừa).
Một khi đã chẩn đoán biến chứng của túi thừa Meckel và có các dấu hiệu của phúc mạc hoặc sự bất ổn của huyết động học, cần can thiệp ngoại khoa khẩn cấp.
Biến chứng của túi thừa Meckel với các dấu hiệu của tắc ruột cũng cần can thiệp ngoại khoa.
Điều trị cho túi thừa Meckel có triệu chứng là phẫu thuật cắt bỏ. Thủ thuật đơn giản chỉ gồm căt bỏ túi thừa Meckel kèm hoặc không kèm theo đoạn hồi tràng gần kề (tùy theo biến chứng) rồi đóng miệng nối hồi-hồi tràng. Có một số nhà ngoại khoa cho rằng có thể có một phần niêm mạc mô lạc chỗ còn sót lại ở đoạn hồi tràng gần kề túi thừa nếu không được cắt kèm theo túi thừa sẽ còn khả năng xảy ra biến chứng. Tuy nhiên, thường thì các mô lạc chỗ này nằm ở phần đáy túi thừa, không dính với hồi tràng và thường đã được loại bỏ hết khi cắt bỏ túi thừa.
Trong một số trường hợp, có tồn tại động mạch rốn - tràng bên phải tiên phát, bắt nguồn từ mạc treo được nhìn thấy trong quá trình phẫu thuật. Chính động mạch này có nhiệm vụ nuôi dưỡng túi thừa Meckel, vì vậy cần tìm và cột động mạch này trong khi phẫu thuật.
Hình 41: Mô tả các phương pháp phẫu thuật túi thừa Meckel.
(Gilles Poncet, Valérie Hervieu et al (2011). Neuroendocrine Tumors of Meckel’s Diverticulum: Lessons from a Single Institution Study of Eight Cases. J Gastrointest Surg 15:109)
4. Tiên lượng
Bởi vì tương đối khó để chẩn đoán tồn tại túi thừa Meckel, nên một khi bệnh nhân có những dấu hiệu của bệnh thì ngay lập tức phải nghĩ đến túi thừa Meckel và các biến chứng của nó để thiết lập chẩn đoán hay loại trừ. Chẩn đoán chậm trễ trong các trường hợp biến chứng là rất nguy hiểm vì không được hồi sức và điều trị kịp thời.
Khi biến chứng của túi thừa Meckel đã được chẩn đoán, tỉ lệ thất bại trong điều trị vào khoảng 12%. Biến chứng lâu dài sau mổ khoảng 7%. Nếu túi thừa Meckel tình cờ được phát hiện và cắt bỏ trong phẫu thuật (cho chẩn đoán bệnh khác) thì tỉ lệ xuất hiện triệu chứng (2%) và đe dọa tính mạng (1% - 2%) về sau thấp hơn nhiều.
Biến chứng U ác tính chiếm khoảng 5% trong số túi thừa Meckel có biến chứng.
Một số hình ảnh CTscan viêm túi thừa Meckel
Hình 42a: Cháu bé 17 tuổi với đau ¼ bụng dưới phải.CT được thực hiện để đánh giá khả năng viêm ruột thừa cấp . CT scan cản quang đường uống và IV tĩnh mạch cho thấy cấu trúc hình ống không bắt càn quang là túi thừa (mũi tên) nằm ở đường giữa xương chậu, cùng với hình ảnh viêm mạc treo tràng nhẹ
Hình 42b: Cháu bé 17 tuổi với đau ¼ bụng dưới bên phải. CT được thực hiện để đánh giá khả năng viêm ruột thừa cấp tính . CT scan cho thấy túi thừa được bao quanh bởi các vòng ruột non (mũi tên), chứa khí và các hạt nhỏ
Hình 42c: Cháu bé 17 tuổi với đau ¼ bụng dưới bên phải. CT được thực hiện để đánh giá khả năng viêm ruột thừa cấp. CT scan cho thấy các hạch bạch huyết mạc treo vùng ¼ bụng dưới phải bị viêm (mũi tên) . Giải phẫu bệnh, viêm túi thừa Meckel biến chứng thủng
Hình 43a: Cháu bé 5 tuổi với đau bụng dưới bên phải . Ban đầu ,CT scan có chất cản quang đường uống cho thấy cấu trúc vòng tròn chứa đầy dịch (mũi tên đen) nằm bên phải đường giữa
Hình 43b: Cháu bé 5 tuổi với đau bụng dưới bên phải .CT scan có tiêm chất cản quang TM cho thấy thành túi thừa dày lên và không chứa chất cản quang đường uống (mũi tên). Tại Giải phẫu bệnh, viêm túi thừa Meckel biến chứng thủng
Hình 44a: Cháu bé 6 tuổi với đau bụng và nôn ói trong 2 ngày. CT scan có cản quang đường uống và tiêm tĩnh mạch cho thấy túi thừa chứa khí và hình ảnh ruột thừa bình thường
Hình 44b: Cháu bé 6 tuổi với đau bụng và nôn ói trong 2 ngày. CT scan cho thấy túi thừa chứa một số hạt nhỏ và ruột thừa chứa khí bình thường .Giải phẫu bệnh, viêm túi thừa Meckel được khẳng định
Hình 45a: Người đàn ông 30 tuổi với đau bụng . CT scan cản quang cho thấy túi thừa Meckel (mũi tên thẳng), có khí và dịch, nằm trong rãnh cạnh ruột ngay trước đại tràng lêndần (C ) và viêm mạc treo tràng xung quanh
Hình 45b: Hình ành túi thừa Meckel (mũi tên thẳng)
Hình 46a: Người đàn ông 54 tuổi với đau bụng và sốt.CT scan cản quang vùng chậu cho thấy cấu trúc vòng tròn, thành mỏng là túi thừa bị viêm (mũi tên) cùng 1 ít dịch tự do trong vùng chậu
Hình 46b: Người đàn ông 54 tuổi với đau bụng và sốt. CT scan cho thấy sự dính(mũi tên thẳng) của túi thừa (mũi tên cong) với 1 đoạn ruột non(S), làm cho ruột non giãn ra và chứa đầy dịch, phù hợp với tắc ruột. Giai phẫu bệnh, viêm túi thừa Meckel hoại tử
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Thị Thu Vân. sdvworkshop.net/bs/tlnk/navel/Md/Meckeldiverticulum.
2. Karen M. Horton, MD • Frank M. Corl, MS • Elliot K. Fishman, MD. CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease.
3. Jose M. Pereira, MD2, Claude B. Sirlin, MD, Pedro S. Pinto, MD2 R. Brooke Jeffrey, MD. Damien L. Stella, MD. Giovanna Casola, MD. Disproportionate Fat Stranding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain.
4. Ajay K. Singh, MD. Debra A. Gervais, MD. Peter F. Hahn, MD, PhD Pallavi Sagar, MD. Peter R. Mueller, MD. Robert A. Novelline, MD. Acute Epiploic Appendagitis and Its Mimics.
5. Eavan Thornton, MD. Martina M. Morrin, MD. Judy Yee, MD. Current Status of MR Colonography.
6. Johannes T. Heverhagen, PhD, MD. Klaus J. Klose, MD, PhD. MR Imaging for Acute Lower Abdominal and Pelvic Pain.
7. Christine Hoeffel, MD. Michel D. Crema, MD. Ahce`ne Belkacem, MD Louisa Azizi, MD. Maite´ Lewin, MD, PhD. Lionel Arrive´,MD Jean-Michel Tubiana, MD. Multi–Detector Row CT: Spectrum of Diseases Involving the Ileocecal Area.
8. Karen M. Horton, MD. Ross A. Abrams, MD. Elliot K. Fishman, MD. Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management.
9. Nam C. Yu, MD. Steven S. Raman, MD. Monica Patel, MD. Zoran Barbaric, MD. Fistulas of the Genitourinary Tract: A Radiologic Review.
10. Angela D. Levy, LTC, MC, USA. Christine M. Hobbs, MD. Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation.
