PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Nhắc lại giải phẫu của cơ nhị đầu
Hình 1. Cấu trúc giải phẫu khớp vai và gân cơ nhị đầu dài
Cơ nhị đầu có hai bó cơ, nguyên ủy xuất phát từ hai gân:
Gân dài cơ nhị đầu đi trong rãnh nhị đầu ở đầu trên xương cánh tay. Khi qua khe giữa mấu động lớn và mấu động nhỏ, gân lượn cong 90o để luồn vào bao khớp và bám vào bờ trên ổ chảo. Gân dài cơ nhị đầu tuy nằm trong bao khớp nhưng không nằm trong ổ khớp vì có màng hoạt dịch khớp che phủ. Gân chạy trong rãnh nhị đầu mà không bị trượt khỏi rãnh nhờ có dây chằng ngang cánh tay nối hai bờ rãnh nhị đầu của xương cánh tay. Bao hoạt dịch khớp đi xuống trong rãnh nhị đầu để bao bọc lấy gân dài nhị đầu gọi là túi hoạt dịch gân nhị đầu.
Gân ngắn cơ nhị đầu đi lên trên vào trong để bám vào mỏm quạ.
Điểm bám tận của cơ nhị đầu là lồi củ trong đầu trên xương quay.
Khi cơ nhị đầu co thì gân dài cơ nhị đầu không trượt trong rãnh nhị đầu mà nó đứng yên, chỉ có cẳng tay gấp và xoay ngửa. Khi vận động cánh tay thì rãnh nhị đầu trượt trên gân dài cơ nhị đầu. Động tác trượt dài nhất của rãnh nhị đầu trên gân dài cơ nhị đầu là cánh tay xoay trong, nâng lên trên và ra trước. Động tác này rãnh cơ nhị đầu trượt theo chiều dài của gân tới sát nơi bám tận của nó ở ổ chảo, khi đó bao khớp được gấp nếp lên trên. Túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu là phần phình ra của bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay. Túi bọc gân dài cơ nhị đầu và chạy trong rãnh xuống dưới qua dây chằng ngang xương cánh tay, xuống tới ngang điểm bám của cơ ngực lớn. Túi hoạt dịch giúp cho rãnh nhị đầu trượt được dễ dàng trên gân nhị đầu.
2. Bệnh sinh
Gân dài cơ nhị đầu cũng bị thoái hóa theo tuổi như gân cơ chóp xoay. Viêm gân do thoái hóa có thể dẫn đến rách đứt gân. Nơi lượn gấp góc của gân là nơi nghèo dinh dưỡng và thường bị thoái hóa và bị đứt hơn là nơi bám của gân ở bờ trên ổ chảo. Viêm bao hoạt dịch gân cơ nhị đầu cũng có thể gặp nhưng ít hơn viêm thoái hóa gân. Gân dài cơ nhị đầu tuy không tham gia vào hoạt động chức năng của khớp vai, nhưng là cấu trúc nằm trong khớp vai, khi bị tổn thương cũng gây ra đau vùng khớp vai.
Viêm thoái hóa gân dài cơ nhị đầu không phải là thể bệnh riêng mà nằm trong thể viêm quanh khớp vai thông thường, nó bị tổn thương cùng tổn thương của gân cơ chóp xoay. Chúng tôi trình bày thành một bài riêng vì tổn thương gân nhị đầu có những đặc điểm lâm sàng riêng.
Gân ngắn cơ nhị đầu hầu như không thấy bị tổn thương, có lẽ do gân đi trong tổ chức phần mềm không bị chèn ép, nên nuôi dưỡng gân được đảm bảo.
Gân dài cơ nhị đầu cũng có thể bị trật ra khỏi rãnh nhị đầu khi dây chằng ngang cánh tay bị đứt rách, hoặc khi rách bao khớp, rách gân cơ chóp xoay.
3. Lâm sàng
Bệnh nhân thấy đau ở khớp ổ chảo cánh tay cùng với hạn chế vận động nhẹ do đau. Đây là triệu chứng của thoái hóa gân cơ chóp xoay, là triệu chứng gián tiếp phản ánh thoái hóa gân dài cơ nhị đầu.
Viêm bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh của viêm gân chóp xoay. Có điểm đau ở rãnh nhị đầu khi thăm khám.
Khi đứt gân, bệnh nhân có cảm giác đau nhói ở mặt trước khớp vai sau một gắng sức của cơ nhị đầu. Sưng nề và có vết tím bầm ở vùng rãnh nhị đầu, dưới cơ delta ở phía trước. Xuất hiện một điểm phồng ở hố trụ trước 1/3 dưới cánh tay, và một hố nơi bụng cơ nhị đầu khu trú trước đây. Làm động tác gấp và ngửa cẳng tay có sức đề kháng thấy tăng độ phồng ở 1/3 dưới cánh tay.
Khi trật gân dài cơ nhị đầu ra khỏi rãnh nhị đầu có thể thấy tiếng “bật”. Tiếng “bật” thường do trật gân hơn là đứt gân dài cơ nhị đầu. Gân dài cơ nhị đầu có thể trật ra khỏi rãnh nhị đầu trong động tác gấp cánh tay ra trước, xoay trong và nâng cánh tay lên, nó lại trở về rãnh khi cánh tay trở về vị trí cạnh thân mình. Trong trường hợp trật gân thì không thấy điểm phồng của cơ nhị đầu ở 1/3 dưới cánh tay và không thấy hố lõm vùng bụng cơ khu trú như là đứt gân.
4. Cận lâm sàng
+ Siêu âm khớp vai là biện pháp hữu hiệu nhất cho phép đánh giá tình trạng gân và túi hoạt dịch gân.
Hình ảnh siêu âm bình thường của gân dài cơ nhị đầu khi cắt ngang thấy gân có hình oval, nằm sát đáy rãnh nhị đầu của xương cánh tay, mật độ âm trong cấu trúc gân đồng đều, không có dịch trong bao gân.
Hình ảnh viêm gân cho thấy gân to ra lấp đầy rãnh nhị đầu. Hình ảnh siêu âm cắt ngang gân thấy gân không còn hình bầu dục mà có hình tròn, cấu trúc gân giảm âm không đều.
Viêm túi hoạt dịch gân thấy thành túi hoạt dịch dày, có thể có tràn dịch trong túi hoạt dịch.
a b c
Hình 2. Siêu âm phát hiện tổn thương gân dài cơ nhị đầu
(a) Siêu âm cắt ngang gân dài cơ nhị đầu thấy hình ảnh viêm gân: gân to ra lấp đầy rãnh nhị đầu, có hình tròn không còn hình bầu dục, cấu trúc gân giảm âm không đều (mũi tên ngắn), có xuất tiết dịch trong túi hoạt dịch (mũi tên dài).
(b) Hình ảnh siêu âm cắt ngang gân dài cơ nhị đầu thấy gân bình thường, hình bầu dục, không tăng kích thước, mật độ âm đều (mũi tên ngắn), nhưng có tràn dịch trong túi hoạt dịch biểu hiện viêm túi hoạt dịch (mũi tên dài).
(c) Hình ảnh siêu âm cắt dọc gân dài cơ nhị đầu của cùng bệnh nhân trong hình b, gân bình thường (mũi tên ngắn), nhưng có tràn dịch trong túi hoạt dịch (mũi tên dài)
Siêu âm còn giúp cho việc theo dõi tiến triển của tổn thương, có thể phát hiện hiện tượng rách gân không hoàn toàn hoặc đứt hoàn toàn gân. Khi đứt hoàn toàn gân thấy rãnh nhị đầu trống, không có gân trong rãnh. Siêu âm còn có thể giúp phát hiện trượt gân nhị đầu ra khỏi rãnh nhị đầu bằng cách cho bệnh nhân xoay trong cánh tay, đưa cánh tay ra trước lên trên. Ở động tác này gân sẽ trượt ra khỏi rãnh, có hình ảnh rãnh nhị đầu trống. Đưa tay về vị trí dọc thân mình, gân trở về nằm trong rãnh, siêu âm lại thấy gân trong rãnh nhị đầu.
+ Chụp MRI: cho phép đánh giá tình trạng gân và bao hoạt dịch gân một cách chính xác
5. Chẩn đoán
+ Chẩn đoán viêm gân và viêm bao hoạt dịch gân:
- Lâm sàng: đau khớp vai, có điểm đau ở rãnh nhị đầu, đau tăng khi làm động tác xoay ngoài và gấp cẳng tay có trở kháng.
- Siêu âm: có hình ảnh viêm gân hoặc viêm túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu
+ Chẩn đoán trượt gân dài cơ nhị đầu ra khỏi rãnh nhị đầu:
- Lâm sàng: có thể thấy tiếng “bật” khi vận động cánh tay nhất là động tác gấp cánh tay ra trước, xoay trong và nâng cánh tay lên. Gân lại trở về rãnh khi cánh tay trở về vị trí cạnh thân mình. Không thấy điểm phồng của cơ nhị đầu ở 1/3 dưới cánh tay và không thấy hố lõm vùng bụng cơ khu trú như là đứt gân.
- Siêu âm: cho bệnh nhân xoay trong cánh tay, đưa cánh tay ra trước lên trên. Ở động tác này, gân sẽ trượt ra khỏi rãnh, có hình ảnh rãnh nhị đầu trống. Đưa tay về vị trí dọc thân mình, gân trở về nằm trong rãnh, siêu âm lại thấy gân trong rãnh nhị đầu.
+ Chẩn đoán đứt hoàn toàn gân dài cơ nhị đầu
- Lâm sàng: có tiếng “phựt” và cảm giác đau nhói ở mặt trước khớp vai sau một gắng sức của cơ nhị đầu. Sưng nề và có vết tím bầm ở vùng rãnh nhị đầu, dưới cơ delta phía trước, có thể không có triệu chứng này nếu đứt gân do thoái hóa. Xuất hiện một điểm phồng ở hố trụ trước 1/3 dưới cánh tay, và một hố nơi bụng cơ nhị đầu khu trú trước đây. Làm động tác gấp và ngửa cẳng tay có sức đề kháng thấy tăng độ phồng ở 1/3 dưới cánh tay.
- Siêu âm: thấy rãnh nhị đầu trống, không có gân trong rãnh.
5. Điều trị
+ Viêm gân hoặc viêm bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu:
Điều trị bảo tồn bằng các phương pháp vật lý trị liệu là thích hợp nhất, có thể sử dụng các phương pháp điều trị nhiệt nóng như sóng ngắn, sóng cực ngắn, bức xạ hồng ngoại, paraffin. Các phương pháp nhiệt giúp tăng tuần hoàn, dinh dưỡng và tái tạo các cấu trúc tổn thương tốt.
Giảm đau bằng dòng điện xung tần số thấp hoặc tần số trung, điện di Novocain 2% vào mặt trước khớp vai. Trường hợp đau nhiều có thể dùng các thuốc chống viêm giảm đau nhóm non-steroid.
Tiêm corticoid vào bao gân cơ nhị đầu cũng là biện pháp rất hiệu quả, tốt nhất nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm để đảm bảo thuốc được bơm vào đúng túi hoạt dịch mà không chọc vào gân nhị đầu. Lượng thuốc tiêm vào túi hoạt dịch gân nhị đầu chỉ bẳng 1/3 lượng thuốc tiêm dưới mỏm cùng (tương ứng khoảng 0,5ml- 1ml).
+ Đứt hoàn toàn gân dài cơ nhị đầu:
Phẫu thuật tái tạo gân bằng cách khâu cố định đầu gân đứt vào phía dưới của rãnh nhị đầu, hoặc khâu đính đầu gân đứt vào mỏm quạ để phục hồi chức năng cơ nhị đầu.
Để hiểu đầy đủ hơn về các thể bệnh của bệnh viêm quanh khớp vai xin mời đọc cuốn "Viêm quanh khớp vai, chẩn đoán và điều trị" của tác giả Hà Hoàng Kiệm mới xuất bản 2015. Sách có bán rộng rãi ở các nhà sách trên thị trường và được các nhà sách bán online như:
1. https://shopee.vn/S%C3%A1ch-Vi%C3%AAm-Quanh-Kh%E1%BB%9Bp-Vai-Ch%E1%BA%A9n-%C4%90o%C3%A1n-V%C3%A0-%C4%90i%E1%BB%81u-Tr%E1%BB%8B-i.104290381.2223013320
2. https://tiki.vn/viem-quanh-khop-vai-chan-doan-va-dieu-tri-p439398.html
3. https://123mua.com.vn/Sach-Viem-Quanh-Khop-Vai-Chan-Doan-Va-Dieu-Tri-p.1__2223093830__104288726
4. https://123mua.com.vn/Sach-Viem-Quanh-Khop-Vai-Chan-Doan-Va-Dieu-Tri-p.1__2223093830__104288726
Bạn nào muốn mua cuốn "Thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng" Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL. 2019 xin vào các địa chỉ sau:
3. https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html
