Ngày mùng một kép, khó khăn cũng thành “kép” luôn
Ngày mùng 1 tháng 8 dương lịch năm nay (2019), mới ngày hôm qua cũng chính là ngày mùng 1 tháng 7 âm lịch. Ngày mùng 1 kép này rơi vào thứ 5 giữa tuần đã đưa đến cho tôi một bệnh nhân mà việc khó khăn trong chẩn đoán cũng là một thách thức “kép” luôn. Nhưng bài toán cũng đã có đáp án vì thế tôi muốn chia sẻ để các bạn cùng thảo luận.
Bệnh nhân Trương Thị Y 35 tuổi ở Hoàng Hóa Thanh Hóa trình bày rằng: cháu bị bị “ợ” ra máu 10 ngày, mỗi ngày 1 – 2 lần.
- Máu đỏ tươi hay đen?
- Đỏ tươi ạ, ra ngoài mới đông.
- Số lượng có nhiều không, lần nhiều nhất là bao nhiêu?
- Khoảng nửa chén uống trà, lần ít thì khoảng vài millilit, sau mỗi lần đó thì khạc ra ít dần rồi hết.
- Có lần nào có lẫn máu đen hay máu cục hay lẫn dịch gì khác như thức ăn chẳng hạn?
- Không ạ, toàn máu đỏ thôi.
- Cháu ho rồi khạc ra hay nôn ra, có máu chảy ra mũi không, đi ngoài phân có đen không?
- Cháu không ho cũng không nôn, không có máu chảy ra mũi, đi ngoài phân bình thường không đen, thấy lợm trong cổ rồi ộc ra thôi ạ.
- Cháu có sốt hay đau ở đâu không?
- Cháu không sốt cũng không thấy đau ở đâu. Cháu đã đi khám ở BV tỉnh cách đây 4 ngày, đã làm xét nghiệm máu, chụp tim phổi, soi mũi họng, soi dạ dày, siêu âm bụng nhưng không tìm ra bệnh, họ chuyển ra Bệnh viện trung ương ở Hà Nội. Cháu khám ở Bệnh viện trung ương ngày hôm qua cũng được làm xét nghiệm máu, soi họng, chụp tim phổi, siêu âm bụng và một số xét nghiệm khác cháu có đem theo đây nhưng cũng không tìm ra bệnh. Họ cho thuốc cầm máu, nhưng về tối cháu vẫn khạc ra máu tuy số lượng ít hơn.
Tôi thăm khám bệnh nhân kỹ lưỡng từ niêm mạc, da, nghe tim phổi, nắn bụng, soi mũi họng, không phát hiện được gì khác thường ngoài nhịp tim nhanh 92bpm, nhưng nhịp đều, nhiệt độ 3606. xem xét kỹ các xét nghiệm mà bệnh nhân mang theo gồm: phim chụp phổi, xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm sinh hóa máu, siêu âm bụng, Fibroscan gan, xét nghiệm AFP, xét nghiệm thăm dò đông máu. Tất cả đều trong giới hạn bình thường ngoại trừ có biểu hiện thiếu máu nhẹ (HC: 3,91G/l, Hb: 119g/l, BC: 6,5G/l, TC: 299). Tôi gửi các bạn các xét nghiệm này để cùng nghiên cứu nhé.
Chà, khó quá. Bệnh nhân “ợ” ra máu như vậy là cũng nhiều vì đã có biểu hiện thiếu máu. Vậy máu chảy từ đâu ra, nếu không tìm được nguyên nhân thì bệnh nhân có thể gặp nguy hiểm, chỉ cần một lần ộc ra máu số lượng nhiều có thể tụt huyết áp và ngừng tim tức thì. Thấy tôi im lặng suy nghĩ, người chồng nhìn tôi với con mắt như cầu khẩn và hy vọng. Tôi biết, đã tới khám ở một bệnh viện trung ương tuyến cuối, rồi lại tìm đến đây, đến phòng khám GS của BV 16a mãi tận Hà Đông, chắc đã có người tin tưởng và mách bảo. Bệnh nhân đến đây với hy vọng, không thể để bệnh nhân ra về với nỗi thất vọng. Nếu là các bạn các bạn quyết định thế nào, mách cho tôi biết nhé, tôi sẽ cảm ơn rất nhiều. Như tôi đã nói, tôi cũng đã có đáp án của bài toán khó kép này, nhưng giữ bí mật, 3 ngày nữa để chờ ý kiến của các bạn tôi mới trình ra lời giải của mình.
Phim chụp phổi của BN Trương Thị Y, ngày 29/7/2019.
.jpg)
XN huyết học của BN Trương Thị Y này 29/7/2019
XN sinh hóa máu của BN Trương Thị Y ngày 29/7/2019
XN đông máu của BN Trương Thị Y, ngày 29/7/2019.
XN định lượng AFP của BN Trương Thị Yến ngày 29/7/2019.
XN Fibroscan gan của BN Trương Thị Y ngày 29/7/2019.
Bài viết về ngày mùng 1 kép gặp ca bệnh khó chẩn đoán mới post lên Face: kiem.hahoang được 2 ngày đã có 279 lượt like, 25 lượt share và 70 ý kiến tham luận. Rất cảm ơn các bạn đã quan tâm, rất nhiều ý kiến hay, chẳng hạn có bạn nghĩ đến sán phổi, tuy nhiên có một chi tiết là nhiễm sán, nhất là sán các tạng thì tỉ lệ bạch cầu ái toan (Eo) thường tăng cao, ở đây lại không thấy. Nhiều bạn đề nghị nội soi phế quản, nhưng chưa thấy có bằng chứng nào thuyết phục cần phải soi phế quản. Nhiều ý kiến chụp MSCT nhưng chưa thấy đưa ra lý do thuyết phục. Hôm nay 3/8/2019, đã là ngày thứ ba, theo như lời hứa tôi trình kết quả để các bạn tham khảo.
Chúng ta thử biện luận nhé:
Máu trào ra từ miệng như vậy chỉ có 3 nguồn: thứ nhất từ khoang miệng họng mũi, thứ hai từ đường tiêu hóa, thứ ba từ đường hô hấp.
- Nếu máu chảy từ khoang miệng họng mũi thì phù hợp là máu tươi, ra ngoài mới đông. Nhưng không phù hợp vì số lượng máu nhiều, nếu chảy từ mũi miệng họng thì số lượng thường rất ít chỉ khạc ra máu lẫn nước bọt hoặc đờm. Nếu chảy từ mũi như chảy máu cam thì số lượng có thể nhiều hơn, nhưng lại không có máu chảy ra mũi hơn nữa cả bệnh viện tuyến tỉnh và BV tuyến trung ương đều đã nội soi mũi họng không phát hiện dấu vết tổn thương. Có thể loại trừ vị trí này.
- Nếu máu chảy từ đường tiêu hóa thì phù hợp là số lượng nhiều, máu tươi không có máu đen hay máu cục thì cũng có thể có nếu chảy máu từ thực quản do giãn vỡ tĩnh mạch. Nhưng không phù hợp là không có đi ngoài phân đen. Các đồng nghiệp cũng đã tìm kỹ không có xơ gan, không có cancer gan, soi thực quản và dạ dày không có dấu vết chảy máu. Nếu chảy máu từ thực quản thì chắc chắn khi soi dạ dày sẽ có máu trong dạ dày, nhưng không có. Vậy có thể loại trừ được.
- Nếu máu chảy từ đường hô hấp thì phù hợp là số lượng nhiều, máu tươi ra ngoài mới đông, không có máu đen hay máu cục, có đuôi khái huyết. không phù hợp là không ho, không sốt, phổi không có rale bệnh lý, X-quang phổi không tìm thấy dấu hiệu tổn thương.
- Bệnh nhân cũng không có rối loạn đông máu.
Nhưng tôi hướng tới máu chảy từ đường hô hấp vì các dấu hiệu phù hợp chiếm ưu thế, đặc biệt tôi quan tâm đến cái đuôi khái khuyết, các dấu hiệu không phù hợp của chảy máu đường hô hấp là không đặc hiệu, liệu tổn thương phổi có thể bị che lấp không? chưa loại trừ hoàn toàn được, cần phải tìm thêm từ đây.
Tôi quyết định cho bệnh nhân nội soi lại mũi họng, chụp phổi bằng CT128 slices vì chụp CT thường thì các tổn thương nhỏ có thể bị bỏ sót. Kết quả được trình bày dưới đây.
Kết quả nội soi mũi họng của BN Trương Thị Y ngày 1/8/2019.
Kết quả CT128 Slices của BN Trương Thị Y ngày 1/8/1019 cho thấy tổn thương tăng tỉ trọng ở phân thùy V phổi phải và phân thùy X phổi trái. Tổn thương không thuần nhất kèm theo các dải xơ hóa, có các ổ tỉ trọng khí quanh các tiểu phế quản.
Như vậy đã xác định được vùng tổn thương ở thấp dưới đáy phổi cả hai bên, điều này giải thích cho phim chụp X-quang phổi các ổ tổn thương này bị bóng cơ hoành che lấp. Nhưng đây là tổn thương ở nhu mô phổi rất khó để chảy máu số lượng lớn như vậy. Tôi đã trở vào cùng các chuyên gia X-quang tua lại toàn bộ các lát cắt thì không thấy có máu đọng trong các phế quản, nhưng phế quản thùy dưới phổi phải có chỗ dày và rỗ như tổ ong kèm theo các tổn thương quanh phế quản, rất có thể máu chảy từ đây. Bài học ở đây là cần khai thác kỹ bệnh sử, lưu ý các biểu hiện có tính đặc trưng như cái đuôi khái huyết để định hướng tìm kiếm. Tận dụng các kỹ thuật cao không xâm lấn trước.
Tôi gửi bệnh nhân ra Bệnh viện Lao và Phổi Trung ương ngay trong ngày. Thông tin phản hồi từ bệnh nhân là đã được nội soi phế quản, lấy dịch soi tươi và cấy tìm BK, xét nghiệm PCR tìm BK. Bệnh nhân được dùng thuốc cầm máu và kháng sinh, hẹn 10 ngày sau ra lấy kết quả. Khi BN có kết quả chúng tôi sẽ thông tin tiếp tới các bạn.
Thông tin từ bệnh nhân cho biết kết quả xét nghiệm của Bệnh viện Lao và Phổi trung ương là bệnh nhân bị nhiễm Nấm phổi mà không phải lao. Điều này cũng rất phù hợp vì lao thường ở đỉnh phổi chứ hiếm ở đáy phổi.
