Ca lâm sàng: Khối u vùng hạ vị
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY
Hôm nay 3.5.2019 chúng tôi tiếp nhận bệnh nhân Nguyễn Thị H. 78 tuổi từ Hà Tĩnh tới Bệnh viện đa khoa Cửa Đông, TP Vinh, Nghệ An (Vì tôi đã nghỉ chờ Hưu từ 1.4.2019, và hiện nay là cố vấn chuyên môn cho Bệnh viện đa khoa Cửa Đông, thành phố Vinh, Nghệ An). Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, đi lại bình thường, than phiền có một khối to ở bụng xuất hiện từ bao giờ bệnh nhân không để ý. .
Hỏi bệnh: Bệnh nhân ở một mình vì hai con trưởng thành lấy vợ và định cư ở thành phố Hồ Chí minh. Gần đây (bệnh nhân không nhớ rõ thời gian) thấy tức bụng và bụng dưới to dần, vẫn ăn ngủ và đại tiểu tiện hầu như bình thường, con trai về thăm và đưa đi khám.
Khám: Bệnh nhân tỉnh táo, không phù, da niêm mạc bình thường, đi lại và hoạt động bình thường, đại tiểu tiện theo bệnh nhân kể bình thường. Huyết áp 160/90mmHg, nhịp tim đều 87nh/ph, tiếng tim bình thường. Vùng hạ vị có một khối căng vồng hình cầu kích thước 20 × 20cm, ranh giới rõ, mật độ chắc, mặt nhẵn. Xét nghiệm:
Công tức máu: Hồng cầu 3,7T/l, Hb: 10,8g/dl, BC: 8,6G/l
Hóa sinh máu: glucose 5,6mmol/l, HbA1C: 5,6%, Ure 23mmol/l, creatinin 534mcmol/l, Men gan và mỡ máu bình thường.
Nước tiểu: bệnh nhân không lấy được nước tiểu.
Siêu âm bụng: hai thận to, đài bể thận giãn độ III, niệu quản 1/3 trên giãn. Ổ bụng có một nang dịch kích thước lớn ở vùng hạ vị, dịch trong nang đồng nhất.
Chụp CTscan bụng (có hình kèm theo).
.jpg)
BN: Nguyễn Thị H. 78 tuổi từ Hà Tĩnh cho thấy khối u vùng hạ vị nổi gờ lên thành bụng từ rốn tới khớp mu, da trên thành bụng bình thường.
Phim CT Scan ổ bụng của BN Nguyễn Thị H 78 tuổi (ảnh 1).
Phim CT Scan ổ bụng của BN Nguyễn Thị H 78 tuổi (ảnh 2).
Phim CT Scan ổ bụng của BN Nguyễn Thị H 78 tuổi (ảnh 3).
Với các thông tin trên, mời các bạn cho chẩn đoán, biện luận chẩn đoán và hướng điều trị?
Biện luận:
- Hai thân to, đài bể thận giãn độ III, niệu quản 1/3 trên giãn cho thấy thận bị ứ nước cả hai bên tương đối đều nhau. Nếu thận ứ nước do sỏi niệu quản thì không ứ nước đều 2 bên mà ứ nước sẽ không cân đối, như vậy phải ứ nước từ bàng quang.
- Khối u hạ vị là một nang nước vì hình ảnh dịch trong nang qua siêu âm thấy đồng nhất. Đây là bàng quang ứ nước tiểu hay một khối u nang nước vùng hạ vị? Khối u nổi lên liên tiếp với xương mu và có hình cầu, ranh giới rõ, mật độ chắc cảm giác của dịch. Như vậy rất có thể đây là bàng quang ứ nước. Nếu ứ nước bàng quang thì hợp lý ở chỗ ứ nước ngược đều lên cả hai thận.
- Nhu mô hai thận bị ép mỏng sẽ gây suy thận biểu hiện: tăng huyết áp, thiếu máu nhẹ, ure, creatinin máu tăng cao. Đây là suy thận cấp hay mạn khó xác định vì thời gian ứ nước thận không xác định được.
- Tại sao bệnh nhân nói vẫn đại tiểu tiện bình thường: Bệnh nhân đã 78 tuổi, lại ở một mình nên bí tiểu bệnh nhân vẫn gắng chịu, có thể áp lực bàng quang cao nên thỉnh thoảng nước tiểu vẫn rỉ ra mà bệnh nhân nhầm với vẫn tiểu bình thường. Sự chịu đựng và hiểu biết của các cụ già khiến chúng ta dễ nhầm khi khai thác bệnh sử do vậy cần để nhiều thời gian để hỏi rất kỹ. Khi yêu cầu lấy nước tiểu để xét nghiệm bệnh nhân không lấy được nước tiểu.
- Hãy quan sát kỹ hình ảnh chụp CT ổ bụng: Hai thận giãn to, đài bể thận ứ nước làm ép mỏng nhu mô hai thận. Nhu mô thận cả hai bên chỉ còn là một hình liềm mỏng ôm lấy một bọc nước. Niệu quản hai bên đều giãn, thấy trên tất cả các ảnh cắt ngang và liên tiếp với khối nước ở hạ vị mà chúng ta nghĩ là bàng quang. Khối u hạ vị kích thước lớn thành mỏng đều, dịch bên trong đồng nhất, quan sát dần xuống các lớp cắt thấp thì có thể khẳng định đây là bàng quang vì chỉ còn trực tràng ở phía sau, không còn các tạng ổ bụng ở hai bên như các lát cắt phía trên. Lắt cắt sát lát cuối cùng, lát này gần như cắt được dọc niệu đạo cho thấy dịch bàng quang ra tới ½ giữa niệu đạo thì dừng lại, đây là điểm niệu đạo bị tắc. Quan sát kỹ các lớp cắt niệu đạo không phát hiện thấy u chèn ép từ ngoài vào, ở chỗ nước tiểu dừng lại có hình tăng mật độ nhẹ, tiếp theo niệu đạo phình nhẹ rất có thể là sỏi, nhưng chưa khẳng định được. Vậy nguyên nhân gây tắc niệu đạo chưa xác định được.
Chẩn đoán: Ứ nước bàng quang và đài bể thận hai bên do tắc nghẽn ở 1/3 giữa niệu đạo chưa rõ nguyên nhân (nhiều khả năng là sỏi), suy thận độ IIIb (theo phân loại Nguyễn Văn Xang).
Hướng sử trí:
- Thông bàng quang qua niệu đạo: Trước hết dùng thông mềm (cao su) thông bàng quang qua niệu đạo, nếu được sẽ lấy được nhiều nước tiểu và u vùng hạ vị sẽ xẹp. Nếu gặp khó khăn không thông được, không nên cố gắng đẩy sonde. Nếu thông bằng sonde mềm không được thì thử dùng thông sắt. Nếu do sỏi gây tắc sẽ có cảm giác chạm sỏi, nếu khó khăn cũng không được cố gắng thông. Nếu thông được thì đặt sonde nelaton để dẫn lưu nước tiểu. Nếu thất bại thì chuyển cách hai.
- Cách hai: Nếu thông bàng quang qua niệu đạo thất bại thì phẫu thuật dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Nâng đỡ thể trạng bệnh nhân và điều trị để phục hồi chức năng thận. Việc tìm nguyên nhân gây tắc niệu đạo có thể trì hoãn sau.
- Tìm nguyên nhân gây tắc niệu đạo để khắc phục: thăm dò bằng ngón tay qua âm đạo dọc theo niệu quản để tìm hiểu. Làm siêu âm qua đường âm đạo để thăm dò niệu đạo. Nội soi qua niệu đạo để quan sát tìm nguyên nhân. Các bước tìm nguyên nhân tắc ở niệu đạo chỉ làm sau khi đã dẫn lưu được nước tiểu và thể trạng bệnh nhân đã tiến bộ.
Bệnh nhân được chuyển đến khoa ngoại, kết quả cuối cùng như thế nào chúng tôi sẽ thông tin đến các bạn sau.
Thông tin từ bác sĩ khoa ngoại khoa 2 ngày sau: BN được đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu lấy ra được hơn 2 lít nước tiểu, khối u hạ vị xẹp, siêu âm thận thấy đài bể thận hai bên đã thu nhỏ nhưng còn giãn độ 1. Thăm âm đạo bằng ngón tay sau đặt dẫn lưu bàng quang nghi ngờ sỏi ở 1/3 giữa niệu đạo. Dự kiện chờ bệnh nhân phục hồi sẽ kẹp lấy sỏi qua niệu đạo. Nếu khó khăn sẽ tán sỏi qua nội soi bằng laser để lấy sỏi.
