Phân tích ca lâm sàng: Liệt dây thanh âm trái
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
Ca bệnh
Một người đàn ông có tên là Nguyễn Văn V. 62 tuổi đến khám tại phòng khám Giáo sư, BV đa khoa Cửa Đông thành phố Vinh (Nghệ An) với than phiền gần một tuần nay tiếng nói của ông bị khàn. Mấy ngày đầu giọng nói có khi khàn có khi lại trong, nhưng mấy ngày sau thì khàn thường xuyên hơn. Ông không cảm thấy bị sốt, không đau rát họng, sức khỏe toàn thân cảm giác hoàn toàn bình thường. Tiền sử hoàn toàn khỏe mạnh vì ông là cán bộ cao cấp quân đội nghỉ hưu, nên hàng năm vẫn được khám kiểm tra sức khỏe, chỉ từ khi về hưu (2 năm nay) chưa đi khám bệnh.
Ông có thể lực khá tốt, cao 1,72m, nặng 68kg, da và niêm mạc bình thường, thân nhiệt 36o8, nhịp tim 76 nhịp/ph đều, tiếng tim bình thường nghe ở các huyệt, huyết áp 120/70mmHg, rì rào phế nang hai phổi bình thường. Thành họng không xung huyết, hai amydal không to, không đỏ. Hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách không sờ thấy. Ông không nghiện thuốc lá, không nghiện rượu, có thói quen tập thể dục thường xuyên.
Ông được yêu cầu nội soi thanh quản, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu. Kết quả như sau:
- Công thức máu có số lượng hồng cầu: 4,3 T/l, Hb: 11,2g/l, Hct: 0.38 L/L, số lượng bạch cầu 7,2 G/l.
- Sinh hóa máu: Glucose 5,6mmol/l, HbA1C 5,2%, Ure 4,6mmol/l, creatinin 97mcmol/l, AST: 47 U/l ALT 45 U/l, GGT 62 U/l, Cholesterol 5,6 mmol/l, Triglycerid 2,7mmol/l.
- Nội soi thanh quản thấy liệt dây thanh bên trái, thành họng có một nốt nổi gờ đội niêm mạc lên kích thước 2×3mm niêm mạc không khác biệt với xung quanh nghi ngờ u thành họng dưới niêm mạc (hình dưới).
Hình ảnh nội soi thanh quản của bệnh nhân Nguyễn Văn V.
Sau khi lấy máu để làm xét nghiệm và soi họng xong bệnh nhân xin về vì đang có việc gấp chiều sẽ quay lại xem kết quả và tư vấn của bác sĩ sau.
Buổi chiều, không thấy bệnh nhân quay lại chúng tôi gọi điện, bệnh nhân cho biết vì họp Hội Cựu chiến binh có nhiều việc phải làm nên hẹn 2 ngày sau sẽ quay lại. Chúng tôi nhắc ông chắc chắn ông phải quay lại vì sức khỏe của ông có vấn đề.
Với các dữ liệu trên các bạn chẩn đoán là gì, có cần làm gì thêm để giúp cho chẩn đoán và sử trí tiếp thế nào?
Tại sao chúng tôi lại chắc chắn sức khỏe của ông có vấn đề? Cái nốt gờ lên dưới niêm mạc thành họng cũng là một nghi ngờ nhưng nó không phải là nguyên nhân gây liệt dây thanh âm bên trái. Tại sao dây thanh âm bên trái lại bị liệt? thần kinh chi phối dây thanh âm là thần kinh quặt ngược, nó đi lên từ trung thất. Vậy có vấn đề gì ở trung thất gây liệt dây thần kinh quặt ngược bên trái? để tìm nó cần chụp phim phổi thường hai tư thế thẳng và nghiêng trước, sau đó nếu cần thì chụp cắt lớp CTscanner.
Hai ngày sau bệnh nhân quay lại, chúng tôi yêu cầu bệnh nhân chụp phim lồng ngực thẳng nghiêng, kết quả như sau:
- X-quang phổi hình tim không to, hai trường phổi sáng, góc sườn hoành hai bên bình thường. Cạnh rốn phổi trái có khối mờ hình tròn lớn thuần nhất, ranh giới nhẵn và rõ, chèn đẩy nhẹ khí quản sang phải. Không thấy hình ảnh xẹp phổi hoặc viêm phổi.
|
|
|
Hình ảnh X-quang ngực của bệnh nhân Nguyễn Văn V.
Với các triệu chứng trên chẩn đoán của các bạn là gì?. Tôi đưa ra chẩn đoán sau: Theo dõi ung thư phế quản di căn họng.
Cho bệnh nhân làm bổ xung hai marker ung thư CA15-3 và CYFRA 21-1, chụp CTscanner lồng ngực. Kết quả như sau:
- CA 15-3: 8ng/ml (bình thường dưới <5ng/ml)
- CYSFRA 21-1: 5,3 ng/ml (bình thường dưới 3,3ng/ml)
- CTscanner: khối giảm tỉ trọng thuần nhất ranh giới rõ cạnh rốn phổi trái kích thước 5,2 × 6,3cm. Trong khối giảm tỉ trọng phế quản thùy trên bị hẹp.
Đến bây giờ tôi vẫn chưa thể kết luận được khối mờ trên là khối u ung thư hay một khối bất thường lành tính. Chuyển bệnh nhân lên bệnh viện K để nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành phế quản. Sau 3 tuần tôi được thông tin kết quả như sau:
- Chọc hút xét nghiệm tế bào khối u vùng thành họng kết quả là tổ chức viêm, không thấy tế bào ung thư.
- Kết quả sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản, kết quả là carcinoma tế bào tuyến.
Phân tích
Tại sao bệnh nhân chỉ bị nói khàn lại cho xét nghiệm công thức máu và chụp X-quang ngực?. Lý do nói khàn có thể do:
- Viêm thanh quản, đây là nguyên nhân hay gặp nhất.
- Nang hoặc u hạt dây thanh.
- Liệt dây thanh.
Viêm, nang hoặc u hạt dây thanh sẽ quan sát thấy khi nội soi thanh quản. Liệt dây thanh thường do tổn thương dây thần kinh quặt ngược mà hay gặp là u trung thất hoặc phế quản chèn ép vì vậy cần chụp phim lồng ngực. Xét nghiệm công thức máu để biết tình trạng phản ứng viêm toàn thân và thiếu máu. Xét nghiệm sinh hóa máu để tầm soát xem bệnh nhân có tiểu đường hoặc các bất thường gì về gan, thận không. Kết quả trên cho thấy là liệt dây thanh bên trái. Khối u nhỏ thành họng không thể là nguyên nhân gây liệt dây thanh. Liệt dây thanh trái là do tổn thương nhánh thần kinh quặt ngược bên trái, điều này phù hợp với khối mờ ở rốn phổi trái vì dây quặt ngược trái quặt ngược dưới quai động mạch chủ thường bị chèn ép bởi u trung thất, còn nhánh thần kinh quặt ngược phải quặt ngược dưới động mạch dưới đòn phải thường ít bị u trung thất hay phế quản chèn ép.
Tại sao khối mờ trên phim lồng ngực lại không chẩn đoán ngay là u phế quản mà lại “theo dõi”. Lý do là khối mờ có ranh giới nhẵn và rõ thường là khối lành tính hơn là ác tính. Khối mờ có kích thước lớn nhưng thuần nhất không thấy hoại tử trong u, khối mờ khá lớn nhưng chèn đẩy thực quản ít và không thấy xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản. Đặc điểm này không ủng hộ cho nghĩ đến khối u ác tính. Nhưng nếu khối mờ là tổ chức lành tính thì hiếm khi lại có kích thước lớn như vậy. Một điều nữa nếu khối u là ung thư phế quản biểu mô tuyến hoặc ung thư tế bào lớn cũng thường có ranh giới rõ. Thể lực bệnh nhân lại hoàn toàn bình thường không gầy xút cân cũng không ho hay khó thở. Xét nghiệm hai marker ung thư kết quả không rõ ràng. Khó quá, nếu không có sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học thì chỉ có thể theo dõi hay nghi ngờ mà thôi.
Kết quả sinh thiết cho thấy khối u nhỏ ở thành họng là viêm còn khối mờ ở rốn phổi trái là ung thư biểu mô tuyến. Điều này phù hợp với ranh giới nhẵn và rõ của khối u và iệt dây thanh trái do khối u chèn ép dây thần kinh quặt ngược trái.
Bài học ở đây là nếu chỉ khám thanh quản đơn thuần, chắc chắn sẽ bỏ sót khối ung thư khổng lồ ở phế quản thùy trên phổi phải.
