Đau thắt ngực (phân tích ca lâm sàng nhân một trường hợp)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Lâm sàng
Một bệnh nhân nam 30 tuổi, dáng người hơi đậm phàn nàn cách đây 3 tháng trong một lần đang chơi bóng đá thấy đau ngực. Cảm giá tức nặng bóp chặt ở ngực sau xương ức, có cảm giác nghẹn ở cổ phải ngừng thở và ngồi yên vài phút thì hết. Sau 1 tháng cơn đau như trên lại xuất hiện khi đang gắng sức vận chuyển một số vật dụng. Hai tuần gần đây mỗi tuần xuất hiện một cơn tương tự.
Bệnh nhân được yêu cầu làm xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu gồm mỡ máu, men gan, LDH, CK-MB, điện tim, siêu âm tim, chụp tim phổi. Tất cả đều cho kết quả trong giới hạn bình thường, BMI của bệnh nhân là 24,2.
Bệnh nhân được yêu cầu làm điện tim gắng sức trên thảm lăn. Kết quả điện tim gắng sức cũng trong giới hạn bình thường.
Đến đây các bạn kết luận chẩn đoán được chưa. Nếu kết luận thì các bạn chẩn đoán là gì? xử trí tiếp như thế nào?
2. Thảo luận
Đây là một bệnh nhân tuổi còn trẻ (30 tuổi), thừa cân chưa béo phì căn cứ theo tiêu chuẩn BMI cho người châu Á. Theo mô tả thì cơn đau của bệnh nhân khá điển hình của một cơn đau thắt ngực: cơn xuất hiện khi gắng sức, đau tức nặng bóp ngẹt sau xương ức, lan lên cổ gây cảm giác nghẹn, tồn tại chỉ vài phút, hết khi nghỉ ngơi. Cơn xuất hiện dày hơn gần đây. Đau thắt ngực với tính chất trên là cơn đau ổn định.
Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, men gan, men tim, điện tim và siêu âm tim ngoài cơn, hình ảnh X-quang tim phổi đều cho kết quả trong giới hạn bình thường. Thế mới khó chứ, vì bệnh nhân còn khá trẻ mới 30 tuổi, còn một cứu cánh nữa là cho làm điện tim gắng sức. Thật thất vọng kết quả điện tim gắng sức trên thảm lăn cũng bình thường.
Một vấn đề đặt ra là liệu cơn đau mà bệnh nhân mô tả có đúng như vậy không, đây là cơn đau thắt ngực hay là một bệnh lý nào khác của thành ngực như viêm khớp sụn sườn, bệnh lý màng phổi. Phim lồng ngực cho kết quả bình thường cho phép loại trừ bệnh lý phổi và màng phổi. Kiểm tra kỹ các sụn ức sườn không có bất thường.
Chẳng lẽ lại thỏa mãn với chẩn đoán: “cơn đau thắt ngực”. Đây là chẩn đoán triệu chứng, chưa thể cho phép đưa ra biện pháp điều trị hiệu quả.
Tôi động viên bệnh nhân nên chụp MSCT-128 (động viên vì kỹ thuật này không xâm lấn nhưng khá đắt tiền) kết quả cho các hình ảnh bên dưới, để các bạn tự nhận định và đưa ra kết luận nhé.
Hình 1: ĐM vành trái Hình 2: Nhánh liên thất trước ĐMV trái
Hình 3: Nhánh liên thất trước Hình 4. ĐM vành phải
của ĐMV trái
Đến đây chẩn đoán của tôi là: Cơn đau thắt ngực ổn định do hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước 80% đường kính, đoạn hẹp dài 23mm. Vấn đề ở đây là kết quả điện tim, cả điện tim gắng sức bình thường cũng chưa đủ độ nhạy để loại trừ hẹp động mạch vành.
Bệnh nhân có chỉ định can thiệp mạch để đặt stent.
Các bạn nhìn vào hình 1. trên hình này thấy động mạch vành trái có thân chung xuất phát từ gốc động mạch chủ đi ra một đoạn ngắn thì tách thành hai nhánh. Nhánh mũ to rõ đi vòng sang phải theo rãnh nhĩ thất trái sau một đoạn thì tách ra ba nhánh. Nhánh liên thất trước thấy nhỏ hơn có đoạn gần rất mờ (mũi tên với chú thích XV LAD) tiếp theo đoạn mờ động mạch có hai nhánh rõ. Như vậy động mạch mũ bình thường. Đoạn gần của động mạch liên thất trước có lượng thuốc cản quang vào rất ít do bị hẹp một đoạn 23mm, phần sau chỗ hẹp mạch máu cũng nghèo.
Hình 2. Làm hiện hình chọn lọc đoạn gần động mạch liên thất trước thấy đoạn này tín hiệu mờ nhạt do bị hẹp, chều dài đoạn hẹp đo được 23mm.
Hình 3. Phóng to đoạn bị hẹp, chỗ hẹp nhất (mũi tên chỉ) lòng mạch bị hẹp 80% đường kính.
Hình 4. Động mạch vành phải với đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa đều có hình ảnh bình thường.
MSCT-128 (Multiple Slice Computer Tomography – 128) là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt với 128 lát cắt, cho phép chụp và dựng hình các cấu trúc chuyển động nhanh như mạch vành tim chính xác. Nhưng như các bạn thấy đấy hình ảnh không thể đẹp bằng chụp động mạch vành cản quang (có các loại MSCT-64, MSTC-128, MSCT-256, MSCT-320, MSCT-640 số lát cắt càng tăng thì cho hình ảnh càng đẹp, MSCT-640 cho hình ảnh gần như chụp động mạch vành can thiệp). Điều quan trong là nó cho phép chẩn đoán bệnh lý động mạch vành mà không cần phải can thiệp, không có biến chứng ngoài tác dụng không mong muốn của thuốc cản quang, nhược điểm là giá thành còn khá đắt.
