Phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp vai nhân tạo
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Thay khớp vai là thay toàn bộ hoặc một phần khớp vai bằng khớp nhân tạo.
1.2. Chỉ định thay khớp
- Mất chức năng khớp do thoái hóa khớp vai
- Gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay (Neer độ IV, V, VI)
1.3. Phân loại
- Phân loại theo thành phần khớp vai nhân tạo:
+ Thay khớp vai toàn phần: là thay cả ổ chảo xương bả vai và đầu xương cánh tay.
+ Thay khớp vai bán phần: là thay một phần khớp vai như chỉ thay đầu xương cánh tay hoặc chỉ thay ổ chảo xương bả vai.
+ Thay khớp vai nhân tạo đảo ngược: Biến đầu xương cánh tay thành ổ chảo (giải phẫu bình thường của chúng là hình cầu), ổ chảo xương bả vai biến thành chỏm hình cầu (giải phẫu bình thường của chúng là ổ chảo). Với cấu tạo ngược như vậy sẽ hạn chế được tổn thương các gân cơ chóp xoay.
- Căn cứ vào kỹ thuật:
+ Thay khớp vai có xi măng:
Thay khớp có xi măng được khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân trẻ hơn nhưng có tình trạng sức khỏe hoặc chất lượng xương kém. Những bệnh nhân này đều có tình trạng hoạt động không lớn, ít gây lực nén lên khớp.
Xi măng xương thường được sử dụng là một polymer acrylic được gọi là polymethylmethacrylate (PMMA) có tác dụng gắn chắc phần khớp nhân tạo vào xương. Bệnh nhân sau thay khớp có xi măng có thể vận động sớm, vì vậy khả năng phục hồi nhanh hơn. Sự gắn kết của xi măng dựa trên sự ổn định trên bề mặt giữa kim loại và xi măng, xi măng và xương. Chuôi khớp ngày nay được làm bằng loại hợp kim ít có khả năng gãy, chủ yếu khớp hỏng do lỏng chuôi. Lỏng chuôi được cho là hậu quả của hai quá trình hoạt động cơ học và sinh học: Vỡ xi măng sau một quá trình vận động được xem là nguyên nhân chính (cơ học) gây nên tình trạng lỏng chuôi. Nguyên nhân thứ hai gây lỏng khớp (nguyên nhân sinh học) là các mảnh vỡ nhỏ do quá trình mài mòn giữa nhựa (lót trong Cup) và kim loại (từ chỏm), và các mảnh vỡ nhỏ của xi măng gây ra một phản ứng sinh học tại xương, làm tiêu xương xung quanh chuôi và Cup. Các mảnh vỡ nhỏ được hấp thụ bởi các tế bào (đại thực bào) xung quanh khớp nhân tạo, tạo ra một phản ứng viêm của cơ thể để cố gắng loại bỏ chúng. Phản ứng viêm này đồng thời loại bỏ luôn cả một phần xương xung quanh khớp nhân tạo, tạo nên hiện tượng tiêu xương, làm cho xương suy yếu và mất ổn định. Tiêu xương có thể xẩy ra xung quanh chuôi và Cup.
+ Thay khớp vai không có xi măng:
Khớp không xi măng được chỉ định cho bệnh nhân trẻ, mức độ hoạt động cao, chất lượng xương còn tốt.
Khớp không xi măng đặc biệt chú trọng đến khả năng “mọc” xương vào bề mặt khớp nhân tạo (bone ingrowth) để tạo sự gắn kết giữa xương và khớp. Chính vì vậy, cấu trúc bề mặt của vị trí khớp gắn kết với xương không nhẵn mịn như khớp có xi măng mà thô ráp, có nhiều hốc nhỏ. Để kích thích tạo sự mọc xương vào bề mặt vị trí gắn khớp, các nhà sản xuất còn cho phủ lên bề mặt khớp nhân tạo những hợp chất có khả năng kích thích sự mọc xương, gọi là chất HA (Hydroxiapatite).
Để xương phát triển vào bề mặt khớp nhân tạo, bệnh nhân sau thay khớp loại này không vận động sớm nhất là không làm tăng tải trọng lên khớp ngay sau mổ như loại khớp có xi măng mà phải hạn chế vận động trong thời gian đầu.
1.4. Các biến chứng hay gặp sau thay khớp vai bao gồm:
- Trật khớp vai.
- Nhiễm khuẩn.
- Hạn chế tầm vận động khớp vai.
- Gãy xương, lỏng khớp.
2. Chẩn đoán
2.1. Hỏi bệnh: Hỏi người bệnh hoàn cảnh phải thay khớp, tiền sử bệnh mạch máu hay ung thư…, thời gian thay khớp vai, có biến chứng nào xuất hiện, xem bệnh nhân có đau khớp vai và vùng xung quanh khớp nhân tạo không, có cản trở gì trong sinh hoạt và lao động với khớp vai nhân tạo.
2.2. Khám lâm sàng
- Nhìn khớp vai có cân đối so với khớp vai bên đối diện không, có bị teo cơ không, thần kinh vận động và cảm giác của tay có khớp vai nhân tạo.
- Vận động khớp vai chủ động theo tầm vận động khớp có bị hạn chế không, đo tầm vận động khớp chủ động và thụ động xem tầm độ của khớp vai theo các mặt phẳng.
2.3. Xét nghiệm: Ngoài các xét nghiệm cơ bản về máu, X-Quang tim phổi, cần có các xét nghiệm chuyên khoa như chụp X-quang khớp vai tư thế thẳng, nghiêng.
2.4. Chẩn đoán xác định: Dựa theo tiền sử bệnh, giấy ra viện của bệnh viện đã phẫu thuật và chụp X-quang khớp vai thấy hình ảnh khớp vai nhân tạo.
2.5. Chẩn đoán nguyên nhân thay khớp vai
- Nguyên nhân chấn thương trực tiếp hay gián tiếp, gây gãy xương phức tạp không thể điều trị bảo tồn khớp vai
- Nguyên nhân do bệnh lý: bệnh tắc mạch máu gây hoại tử các phần khớp vai, thoái hóa khớp vai gây mất chức năng khớp, ung thư xương khớp liên quan đến khớp vai.
3. Phục hồi chức năng và điều trị
3.1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Bảo vệ khớp vai mới thay, bảo vệ gân cơ phải can thiệp trong khi phẫu thuật để đảm bảo gân cơ liền tốt sau phẩu thuật
- Giảm đau, giảm phù nề.
- Chống dính tại khớp.
- Làm giảm sự kéo giãn dây chằng, bao khớp.
- PHCN tầm vận động khớp vai tối đa có thể, duy trì tầm vận động khớp khuỷu, khớp cổ tay, bàn tay.
- PHCN sinh hoạt hàng ngày.
2. Các phương pháp phục hồi chức năng và điều trị
Tùy thuộc vào loại phẫu thuật và kỹ thuật mổ mà cán bộ PHCN áp dụng phương pháp và kỹ thuật PHCN cho phù hợp. Do vậy bác sỹ PHCN cần biết loại phẫu thuật gì mà phẫu thuật viên áp dụng. Người bệnh cũng được hướng dẫn các bài tập trước và sau phẫu thuật.
- Giai đoạn ngay sau phẫu thuật:
+ Khớp vai bên phẫu thuật cần bất động, cần dùng đai nâng và cố định vai ở tư thế khép và xoay trong. Đai cố định chủ yếu về ban đêm. Khi ngủ tránh khớp vai bị duỗi, tránh kéo căng bao khớp và gân cơ dưới vai.
+ Trong giai đoạn này người bệnh tuyệt đối không được thực hiện tập chủ động đối với khớp vai bên mổ, không nâng đồ vật hay kéo đẩy đồ vật.
- Vận động trị liệu:
+ 3-4 ngày đầu sau phẫu thuật, tập co cơ đẳng trường nhóm cơ chi phối xương bả vai (cơ thoi, cơ thang, cơ lưng rộng). Từ ngày thứ 5 trở đi tiếp tục co cơ tĩnh, sau đó thực hiện tập vận động có kháng trở nhưng nhẹ nhàng và không gây cử động khớp vai.
+ Từ tuần thứ hai trở đi tập bài tập con lắc Codman: người bệnh đứng cạnh bàn, tay lành vịn vào bàn, tay bên phía thay khớp vai thả lỏng, bắt đầu đung đưa nhẹ nhàng sang bên hoặc phía trước, ra sau, hoặc xoay tròn. Đung đưa nhẹ nhàng với biên độ hẹp, làm chậm tăng từ từ. Mỗi phía thực hiện 5 lần.
+ Sau 3-4 tuần thực hiện các bài tập thụ động nhẹ nhàng: gập thụ động khớp vai tăng dần đến 90º, dạng thụ động 90º, xoay ngoài đạt đến 45º, xoay trong thụ động đạt đến 70º.
+ Trong khi tập thụ động khớp vai, thì các khớp khác có thể tiến hành tập chủ động theo tầm vận động khớp: tập chủ động bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu.
- Vật lý trị liệu hỗ trợ:
+ Nhiệt trị liệu: trong giai đoạn cấp dùng nhiệt lạnh, trong giai đoạn mạn dùng nhiệt nóng: tia hồng ngoại, chườm nóng, parafin….
+ Điện trị liệu: điện xung, điện di ion thuốc…
+ Thủy trị liệu: bơi lội trong bể bơi, bồn xoáy và các phương thức thủy trị liệu phù hợp khác.
+ Hoạt động trị liệu bàn tay, cổ tay, cánh tay và khớp vai.
3. Thuốc
- Thuốc giảm đau: các thuốc giảm đau thông thường, các thuốc nhóm non steroid.
- Các thuốc giảm phù nề: các men (α chymotrypcine, α choay), Corticoides khi cần thiết.
- Các thuốc chống viêm khi cần thiết.
4. Các điều trị khác
- Các phương Y học cổ truyền phối hợp.
- Tâm lý trị liệu.
4. Theo dõi và tái khám
Cần theo dõi tại cơ sở y tế tuyến dưới, tái khám định kỳ 3 tháng tại các cơ sở Phục hồi chức năng.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT.
