Cách đọc phim MRI khớp gối

Cách đọc phim MRI khớp gối

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY

1. Đại cương

1.1. Các mặt cắt cơ bản

1.1.1. Ba mặt cắt cơ bản của MRI khớp gối

Hình 1. Ba mặt cắt cơ bản: Coronal (hình A), Sagital (hình B), Axial (hình C).

- Coronal (mặt phẳng trán):

Cắt các mặt phẳng song song mặt phẳng trán đi qua đường thẳng nối liền bờ sau hai lồi cầu xương đùi.

Hình 2. Mặt cắt coronal.

- Sagital (mặt phẳng đứng trước sau):

Cắt các mặt phẳng đứng trước sau vuông góc với mặt phẳng coronal

Hình 3. Mặt cắt sagital.

- Axial (mặt phẳng ngang): cắt vuông góc với trục xươg đùi.

Hình 4. Mặt cắt Axial.

1.1.2. Giá trị của các chuỗi xung của mỗi mặt cắt

- Coronal (mặt phẳng trán): FS (fatsat) là xung xóa mỡ.

+ Coronal PD FS. Khảo sát sụn khớp: (PD: Proton Density, FS: Fatsat).

* Độ dày mỏng của sụn

* Khuyết sụn

* Dập sụn

+ Coronal T2w FS. Khảo sát:

* Hai dây chằng chéo, đặc biệt chỗ bám của dây chằng chéo trước (ACL) vào  diện trước của gai chày trước.

* Hai dây chằng bên (bên trong và bên ngoài)

* Gân cơ khoeo

* Dải chậu chày

* Bất thường tủy xương

+ Coronal T1w. Khảo sát:

* Thoái hóa tủy xương

* Gãy xương

* Gai xương

- Sagital (mặt phẳng đứng trước - sau):

+ Sagital PD FS. Xung FS (fatsat) là xung xóa mỡ. Khảo sát sụng chêm:

* Sụn chêm hình đĩa

* Rách sụn chêm

+ Sagital T2w. Khảo sát:

* Hai dây chằng chéo: hướng của dây chằng, độ căng, độ liên tục của dây chằng.

* Gân bánh chè, gân cơ tứ đầu đùi

* Túi hoạt dich, plica

- Axial (mặt phẳng ngang) chuỗi xung TIRM. Khảo sát:

* Hai dây chằng chéo đặc biệt là chỗ bám của dây chằng chéo trước (ACL) vào lồi cầu ngoài xương đùi

* Sụn bánh chè, cánh bánh chè

* Thoái hóa tủy xương, bao hoạt dịch, nang vùng khoeo (kén Baker)

1.2. Cách nhận biết vị trí giải phẫu của các mặt cắt

- Coronal (mặt phẳng trán):

+ Nếu có xương mác: phía có xương mác là phía ngoài, phía không có xương mác là phía trong.

+ Nếu không có xương mác: phía ngoài có phần mềm mỏng hơn, phía trong có phần mềm dày hơn.

- Sagital (mặt phẳng đứng trước sau):

+ Đầu trên xương chày hình gậy đánh golf là mâm chày ngoài.

+ Đầu trên xương chày hình chiếc ly là mâm chày trong.

- Axial (mặt phẳng ngang):

+ Cắt qua lồi cầu xương đùi hoặc xương đùi. Phía ngoài có phần mềm mỏng hơn, phía trong có phần mềm dày hơn.

+ Cắt qua mâm chày hay xương chày và xương mác. Phía ngoài có phần mềm mỏng hơn, phía trong có phần mềm dày hơn. Phía có xương mác là phía ngoài, không có xương mác là phía trong.

2. Giải phẫu MRI khớp gối

2.1. Giải phẫu các lát cắt

Hình 5. Mặt cắt axial trên xương bánh chè.

Hình 6. Mặt cắt axial dưới xương bánh chè.

Hình 7. Mặt cắt axial qua đầu dưới gân bánh chè.

Hình 8. Mặt cắt Sagital qua trung tâm khớp gối.

Hình 9. Mặt cắt Sagital. Hình trái dây chằng chéo trước (mũi tên trắng). Hình phải: dây chằng chéo sau (mũi tên đen).

Hình 10. Mặt cắt coronal qua giữa mâm chày.

2.1. Dây chằng

2.1.1. Dây chằng chéo: Dây chằng có tín hiệu thấp

Hình 11. Hình A: Dây chằng chéo trước (ACL) (mũi tên màu xanh), căng, chạy chếch song song với trần hõm gian lồi cầu. Tăng nhẹ tín hiệu trên T2w nhất là đoạn bám vào mâm chày (do có mỡ hay chất hoạt dịch hay một ít dịch giữa các sợi của dây chằng). Dây chằng chéo sau (PCL) (mũi tên màu đỏ): Căng,  Hơi cong đội lên ở đoạn giữa. Hình B: Dây chằng chéo sau (PCL) (mũi tên màu đen): Căng,  Hơi cong đội lên ở đoạn giữa.

Hình 12. Mặt cắt Axial: Điểm bám của dây chằng chéo trước (ACL) vào bờ trong của lồi cầu ngoài xương đùi: tín hiệu thấp.  Điểm bám của dây chằng chéo sau (PCL) vào bờ ngoài của lồi cầu trong xương đùi: tín hiệu thấp

2.1.2. Dây chằng bên trong (dây chằng bên chày) và dây chằng bên ngoài (dây chằng bên mác)

- Dây chằng bên trong (dây chằng bên chày), dây chằng bên ngoài (dây chằng bên mác), gân cơ khoeo, dải chậu chày: tín hiệu thấp, căng

Hình 13.  Hình A: Dây chằng bên ngoài (dây chằng bên mác): tín hiệu thấp, căng, không có chỗ dày lên, bám từ bờ ngoài lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống bám vào bờ ngoài đầu trên xương mác (mũi tên đỏ), dây chằng không dính vào sụn chêm. Hình B: Dây chằng bên trong (dây chằng bên chày): tín hiệu thấp, căng, không có chỗ dày lên, bám từ bờ trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống bám vào bờ trong đầu trên xương chày, dây chằng dính với sụn chêm (mũi tên đỏ).

2.1.3. Dây chằng bánh chè (cánh bánh chè)

Dây chằng bánh chè trong và dây chằng bánh chè ngoài (cánh bánh chè trong và cánh bánh chè ngoài): tín hiệu thấp, căng, bờ nhẵn nối từ bờ xương bánh chè xuống bờ lồi cầu xương đùi.

Hình 14. Dây chằng bánh chè trong và ngoài (cánh bánh chè trong và ngoài).

2.1.4. Gân bánh chè, gân cơ tứ đầu đùi: Tín hiệu thấp

Hình 15. Gân bánh chè: Bờ sau rõ, không có chỗ dày khu trú. Gân cơ tứ đầu đùi: Căng, bờ sau rõ, không có chỗ dày khu trú. Gân tứ đầu trên ảnh Sagital có cấu trúc dạng nhiều lớp, từ 1 đến 4 lớp ngăn cách bởi các dải tăng tín hiệu mảnh: lớp nông là gân cơ thẳng đùi, lớp giữa là gân cơ rộng ngoài và rộng giữa, lớp sâu là gân cơ rộng trong.

2.1.5. Dải chậu chày

Hình 16. Dải chậu chày có tín hiệu thấp, mảnh, căng, liên tục từ bờ ngoài xương chậu xuống bám vào bờ trên ngoài mâm chày ngoài (mũi tên đỏ).

2.2. Sụn khớp

2.2.1. Sụn chêm

Hình 17. Mặt cắt sagital: tùy thuộc vào vị trí mà sụn chêm có hình thù khác nhau. Cắt qua thân sụn chêm: sụn có hình chiếc nơ, cắt qua sừng sụn chêm: sụn có hình tam giác.

Hình 18. Hình A: lát cắt sagital qua thân sụn chêm có hình chiếc nơ. Hình B: lát cắt sagital qua sừng trước và sừng sau sụn chêm ngoài có hình tam giác.

Hình 19.  Sụn chêm.

- Thân sụn chêm: có hình chữ nhật, hoặc hình nơ, tín hiệu thấp (mũi tên đỏ)

Sagital: chỉ có <3 lát cắt (lát cắt dày 4-5mm). Coronal cắt qua thân sụn chêm: đo từ bờ tự do đến bờ bám vào bao khớp dày 5-13mm

- Sừng trước và sừng sau: có hình tam giác, tín hiệu thấp. Sụn chêm trong: sừng sau > sừng trước. Sụn chêm ngoài: sừng sau = sừng trước.

Mâm chày trong có hình chiếc ly, mâm chày ngoài có hình gậy đánh golf

Hình 20. Sụn chêm, mặt cắt  coronal: Cắt qua thân sụn chêm (hình A): sụn chêm có hình tam giác, chiều cao của tam giác dưới hoặc bằng 13mm.  Cắt qua sừng sụn chêm: sụn chêm chạy vào tới sát gai chày (hình B).

2.2.2. Sụn khớp

Hình 21. Sụn xương bánh chè có tín hiệu thấp, bờ nhẵn và đều nằm giữa vỏ xương bánh chè (màu đen) và dải dịch khớp (màu trắng).

2.3. Xương và tủy xương

Hình 22.  Hình A và B là tủy mỡ ở người lớn. Ảnh T1W: tủy tăng tín hiệu cao hơn tín hiệu cơ (hình A), T2W có tín hiệu bằng tín hiệu cơ. Ảnh T1W fatsat: tủy có tín hiệu thấp do mỡ đã bị xóa (hình B).  Hai hình C và D là tủy đỏ: Tủy không có ở đầu xương. Tủy đỏ: có thể gặp ở phụ nữ trẻ, người hút thuốc, người sống ở vùng cao, bệnh hemoglobin, có thể không có nguyên nhân. T1W: có tín hiệu thấp. T2W FS: tín hiệu thấp, có các đảo mỡ (tín hiệu thấp do bị xóa) không có dạng đường hay hình tròn.

3. Một số bệnh lý thường gặp

3.1. Bệnh dây chằng chéo khớp gối

3.1.1. Đứt dây chằng chéo

- Đứt một phần:

+ Dây chằng có hướng bất thường

+ Dây chằng mất liên tục một phần

+ Dây chằng phù dày lên (tổn thương cấp), không dày lên (tổn thương mạn)

Hình 23. Đứt một phần dây chằng chéo trước: tăng tín hiệu đầu phía trên và điểm bám vào mái lồi cầu ngoài xương đùi của dây chằng chéo trước.

- Đứt hoàn toàn:

+ Mất liên tục hoàn toàn

+ Không thấy dây chằng trên phim

- Dấu hiệu gợi ý đứt dây chằng:

+ Phù tủy xương ở mắt trước lồi cầu ngoài xương đùi

+ Phù tủy xương mặt sau mâm chày ngoài gợi ý đứt dây chằng chéo trước do trật khớp kéo đứt.

+ Rứt mảnh xương mâm chày ngoài tại chỗ bám của dây chằng bên ngoài do gối bị xoay trong (75-100% trường hợp có đứt dây chằng chéo trước)

Hình 24. Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước.

Hình 25. Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước.

Hình 26. Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước.

Hình 27. Hình A: đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước, dây chằng chéo trước tăng tín hiệu và mất liên tục ở gần vị trí bám vào mái gian lồi cầu xương đùi trên chuỗi xung T2W sagital. Hình B: Đụng dập mô xương xốp ở lồi cầu ngoài xương đùi (mũi tên trắng) và phần sau ngoài mâm chày (mũi tên đen).

Hình 28. Hình A: Phù tủy xương mặt ngoài (mũi tên đen) do đứt ACL. Hình B: Phía trước lồi cầu đùi đập vào phần sau mâm chày gây phù tủy xương (mũi tên vàng), đứt ACL do dây chằng bị kéo căng. Hình C và D trái sang: Rứt mảnh xương mâm chày ngoài tại chỗ bám của dây chằng bên ngoài (mũi tên đen) gợi ý đứt dây chằng chéo trước.

Hình 29. Hình A và B: Đứt hoàn toàn dây chằng chéo sau (PCL): PCL mất liên tục (mũi tên đen). Hình C, D, E: Đứt một phần dây chằng chéo sau (PCL): Hình C: Dây chằng mất độ căng. Hình D: dây chằng tăng tín hiệu trên T2W (mũi tên trắng). Hình E: Có lát cắt dây chằng vẫn liên tục (mũi tên trắng).

3.1.2. Giãn dây chằng chéo trước

- Có bệnh sử chấn thương

- Dây chằng có các đặc tính như bình thường nhưng tăng tín hiệu trên T2W nhiều hơn bình thường nhưng không bằng tín hiệu dịch khớp.

3.1.3. Thoái hóa nhầy dây chằng chéo

- Do tuổi: mỡ và chất hoạt dịch giữa các sợi dây chằng thay đổi thành chất gelatin

- Trên MRI:

+ Hướng đi và độ căng dây chằng bình thường, các sợi trong dây chằng vẫn liên tục

+ Dây chằng dày nhẹ, tăng tín hiệu trên T2W

+ Thường kèm theo nang xương

Hình 30. Thoái hóa nhầy dây chằng chéo trước. Dây chằng chéo trước phì đại, tăng tín hiệu không đồng nhất trên chuỗi xung T2W sagital (hình A) và T2W coronal (hình B).

Hình 31. Hình A và B: Thoái hóa nhầy ACL: Chất nhầy xen giữa các sợi ACL, tạo nang xương. ACL bình thường qua nội soi. Hình C và D: Tổn thương cấp dây chằng chéo trước: T1W (hình 3 trái sang): ACL dày bất thường, tín hiệu thấp (mũi tên trắng). T2W (hình D): ACL dày bất thường và tín hiệu cao (mũi tên đen).

3.2. Bệnh dây chằng bên khớp gối

- Độ 1: Tăng tín hiệu trên ảnh T2W ở mô mềm quanh dây chằng

- Độ 2: Tăng tín hiệu trên ảnh T2W ở mô mềm quanh dây chằng + bên trong dây chằng

- Độ 3: Đứt hoàn toàn dây chằng với dịch (giai đoạn cấp) hoặc mô xơ (giai đoạn mạn) bên trong dây chằng

Hình 32. Hình A: Tổn thương độ 1 dây chằng bên trong (tăng tín hiệu mô mềm quanh dây chằng (mũi tên). Hình B: Tổn thương độ 2 dây chằng bên ngoài (dây chằng liên tục nhưng tăng tín hiệu) (mũi tên đỏ). Hình C: Tổn thương độ 3 dây chằng bên trong (dây chằng mất liên tục hoàn toàn).

Hình 33. Hình A: Chấn thương độ 2 dây chằng bên trong (bên chày). Hình B: chấn thương độ 2 dây chằng bên ngoài (bên mác).

3.3. Bệnh lý dải chậu chày

- Nguyên nhân do cọ sát mạn tính của dải chậu chày lên mặt ngoài lồi cầu ngoài xương dùi như chạy đường dài, chấn thương do quá tải, đạp xe đạp đường dài, đá bóng, chơi tennis, trượt tuyết, cử tạ…

- Hình ảnh MRI:

+ Dải chậu chày dày

+ Tăng tín hiệu trên T2W, TIRM ở mô mềm nằm giữa dải chậu chày và lồi cầu ngoài xương đùi (thấy rõ trên các lát cắt coronal và axial).

Hình 34. Hình A: Dải chậu chày dày (mũi tên trắng). Hình B (coronal) và hình C (axial): Tăng tín hiệu ở mô mềm nằm giữa dải chậu chày và lồi cầu ngoài xương đùi (mũi tên trắng).

3.4. Bệnh dây chằng bánh chè

Hình 35. Hình A: dây chằng bánh chè (cánh bánh chè) trong (mũi tên đen) và dây chằng bánh chè ngoài (mũi tên xanh) bình thường. Hình B: Đứt hoàn toàn dây chằng bánh chè trong (mũi tên vàng) làm xương bánh chè trật ra ngoài (mũi tên đỏ).

3.4. Bệnh lý gân cơ

3.4.1. Gân bánh chè

- Đứt một phần:

+ Một phần gân mất liên tục

+ Có tín hiệu dịch bên trong vùng rách

+ Phù phản ứng ở mô mềm xung quanh

- Đứt hoàn toàn:

+ Gân mất liên tục hoàn toàn

+ Tín hiệu dịch lấp kín khoảng rách gân

+ Phù mô mềm xung quanh

Hình 36. Hình A: Đứt một phần gân bánh chè (mũi tên đỏ). Hình B: Đứt hoàn toàn gân bánh chè (mũi tên trắng).

- Viêm gân:

+ Gân có tín hiệu bình thường trên T2W nhưng có phù tăng tín hiệu quanh chỗ bám gân (giai đoạn sớm).

+ Gân dày, tăng tín hiệu trên T2W do thoái hóa (hyalin hóa) giai đoạn mạn.

+ Phù tủy xương ở cực dưới xương bánh chè (viêm xương phản ứng) và mô mỡ lân cận.

Hình 37. Hình A và hình B: Viêm gân bánh chè: Gân bánh chè dày, tăng tín hiệu bên trong đoạn gân (mũi tên đỏ), Phù nề mô mềm gần chỗ gân bám và phần dưới tủy xương bánh chè (Mũi tên trắng). Hình C: Viêm gân bánh chè (mũi tên đen), chủ yếu liên quan đến các sợi sau gân.

3.4.2. Gân cơ tứ đầu đùi

- Đứt một phần:

+ Một phần gân mất liên tục

+ Có tín hiệu dịch bên trong vùng rách

+ Phù phản ứng ở mô mềm xung quanh

Chú ý: mất cấu trúc dạng lớp là quan trọng để chẩn đoán đứt một phần.

- Đứt hoàn toàn:

+ Gân mất liên tục hoàn toàn

+ Tín hiệu dịch lấp kín khoảng rách gân

+ Phù mô mềm xung quanh

- Viêm gân:

+ Gân dày

+ Tăng tín hiệu trên T2W

Hình 38. Hình A: viêm gân cơ tứ đầu đùi, gân tăng tín hiệu (mũi tên đỏ). Hình B: Đứt một phần gân cơ tứ đầu đùi (mũi tên trắng). Hình C: Đứt hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi (mũi tên trắng).

3.2. Bệnh lý sụn

3.2.1. Tổn thương sụn chêm

Hình 39. Phân loại tổn thương sụn chêm.

Hình 40. Các kiểu rách sụn chêm phổ biến.

Hình 41. Sụn chêm ngoài hình đĩa: mặt cắt coronal qua thân sụn chêm thấy sụn chêm ngoài lớn hơn sụn chêm trong, bờ tự do vào sát tới gai mâm chày (mũi tên đỏ).

Hình 42. Hình trái thoái hóa sụn chêm: dải tăng tín hiệu trong sụn nhưng không làm gián đoạn bờ trên và dưới sụn (mũi tên đỏ ở hình A). Đây là sụn chêm ngoài vì đầu trên xương chày có hình gậy đánh golf. Hình B rách sụn chêm: dải tăng tín hiệu trong sụn làm gián đoạn bờ trên hoặc bờ dưới sụn (mũi tên trắng ở hình B). Đây là sụn chêm trong vì đầu trên xương chày có hình chiếc ly.

Hình 43. Bong sụn chêm.

Hình 44. rách sụn chêm hình quai xách.

- Nang sụn chêm:
+ Thường gặp ở sừng trước sụn chêm ngoài hay sừng sau của sụn chêm trong.

+ Nang thường nằm trong hay kế bên sụn chêm liên tục với đường rách sụn chêm.

+ Nang có dạng tròn, tín hiệu dịch trên T2W.

Hình 45. Hình A: nang sừng sau sụn chêm trong (mũi tên đỏ). Hình B: rách sừng sau sụn chêm trong (mũi tên trắng) và nang sụn chêm (đầu mũi tên trắng).

3.2.2. Tổn thương sụn mặt khớp

- Thay đổi đường bờ, tín hiệu sụn và xương dưới sụn: sụn tăng tín hiệu trên PD, khuyết sụn, phù tủy xương dưới sụn.

- Hay gặp ở mặt sụn chịu lực (bên trong gấp 4 lần bên ngoài)

Hình 46. Tổn thương sụn mặt khớp (mũi tên đỏ).

3.3. Bệnh lý màng hoạt dịch

- Bao hoạt dịch dưới cơ tứ đầu đùi

+ Bình thường không nhìn thấy

+ Viêm: tăng tín hiệu nhưng không bằng tín hiệu dịch

+ Tràn dịch: Tín hiệu dịch trong bao hoạt dịch.

Hình 47. Hình A: tràn dịch bao hoạt dịch dưới cơ tứ đầu đùi (mũi tên đỏ). Hình B: Viêm bao hoạt dịch dưới cơ tứ đầu đùi (bao hoạt dịch tăng tín hiệu) (mũi tên trắng).

- Kén Baker: là nang hoạt dịch, thường có đường thông với khoang khớp.

+ Ở phía sau lồi cầu trong xương đùi giữa gân cơ bụng chân và gân cơ bán mạc

+ Có hình dẹt hay bầu dục tùy số lượng dịch

+ Hình thành do sự phình ra của bao hoạt dịch khớp gối giữa hai gân cơ này

+ Có thể rò dịch từ nang gây phản ứng viêm của mô mềm xung quanh.

Hình 48. Kén Baker (mũi tên).

Hình 49. Hình A: Tổn thương sụn khớp của xương đùi ở khớp đùi – bánh chè độ 3 (mũi tên trắng) và tổn thương sụn xương bánh chè độ 2 (mũi tên đen). Hình B: Kén Baker ở khoeo chân.

Hình 50. Hình A: tràn dịch khớp gối: (1) xương bánh chè, (2) vỏ xương bánh chè, (3) sụn bánh chè, (4) dịch trong ổ khớp đùi chày. Hình B: vỡ sừng sau sụn chêm ngoài, tràn dịch khớp gối và bao hoạt dịch dưới cơ tứ đầu đùi (1) dịch trong bao hoạt dịch dưới cơ tứ đầu đùi, (2) lồi cầu xương đùi, (3) dịch trong khớp đùi chày, (4) sừng sau sụn chêm mâm chày ngoài vỡ thay thế bằng dịch, hai mảnh vỡ bị bật lên trên và dưới, (5) mâm chày ngoài.

Tài liệu tham khảo: Bài viết có sử dụng một số hình ảnh trong bài giảng của các tác giả: Phan Châu Hà, Nguyễn Thanh Thảo, Hà Hoàng Kiệm.

CHIA SẺ BÀI VIẾT