Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thoái hóa và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. BV 103. Học viện Quân Y
(Trích trong cuốn “Thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng”. Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL 2019)
1. Chụp X-quang thường quy
Chụp X-quang cột sống thắt lưng ba thư thế: thẳng, nghiêng và chếch trước ¾ phải và trái.
1.1. Các dấu hiệu thoái hóa cột sống thắt lưng cần tìm là
- Lệch vẹo cột sống thắt lưng: phát hiện trên phim chụp tư thế thẳng.
- Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng: phát hiện trên phim chụp nghiêng.
- Hẹp khoang gian đốt sống: Hình ảnh này thấy rõ trên phim chụp nghiêng và chếch trước ¾ phải hoặc trái. Đây là dấu hiệu cho thấy thoái hóa đĩa đệm, đĩa đệm giảm chiều cao làm khoang gian đốt sống hẹp lại. Nếu hẹp rõ so với khoang gian đốt sống phía trên và phía dưới là dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm. Lưu ý: khoang gian đốt sống L5 - S1 có thể thấy hẹp, nhưng dấu hiệu này không nhất thiết có ý nghĩa bệnh lý vì đây là đoạn chuyển tiếp giữa hai đoạn cột sống (thắt lưng và xương cùng). Khi chụp MRI cột sống thắt lưng thấy nhiều bệnh nhân có khoang gian đốt sống L5 - S1 hẹp nhưng đĩa đệm bình thường.
Ba dấu hiệu trên được gọi là tam chứng Barr.
- Đặc xương dưới sụn: viền xương dưới sụn thân đốt sống tăng cản quang và không đều thấy được trên phim chụp cả ba tư thế. Dấu hiệu đặc xương dưới sụn ở cột sống thắt lưng thường thấy sớm hơn so với dấu hiệu này ở các khớp chi do thân xương đốt sống là xương xốp nên tương phản hình của đặc xương với thân xương rõ hơn, còn các khớp ở chi do đầu xương là xương đặc nên tương phản hình kém làm dấu hiệu này thấy muộn hơn.
- Gai xương rìa thân đốt sống: Giai đoạn sớm chỉ thấy rìa thân đốt sống thắt lưng không lượn cong mà tạo thành góc nhọn, về sau thấy chồi xương, giai đoạn muộn là các gai xương ở rìa thân đốt sống. Hình ảnh này thấy được trên phim chụp cả ba tư thế. Khác với bệnh viêm cột sống dính khớp, trong thoái hóa cột sống, các gai xương đi ngang và có thể rất dài tới 2 - 3mm, nhưng chúng không nối vào nhau để hình thành cầu xương. Nếu là viêm cột sống dính khớp thì giai đoạn đầu thấy các gai xương ở rìa khớp mọc hướng đến nhau theo chiều dọc, giai đoạn muộn các gai xương nối với nhau tạo thành cầu xương, vì trong viêm cột sống dính khớp các dây chằng bị vôi hóa tạo thành gai xương và cầu xương.
- Hẹp lỗ ghép (còn gọi là lỗ gian đốt sống hay lỗ liên hợp): Khảo sát trên phim chụp chếch ¾ trước phải hoặc trái. Cần khảo sát các lỗ ghép xem có bị hẹp do thoát vị đĩa đệm, do gai xương không (trên phim chụp X-quang thường quy chỉ thấy được dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm là hẹp bất thường khoang gian đốt sống). Có thể thấy gai xương từ rìa thân đốt sống, có thể gai xương từ rìa khớp liên mấu gây hẹp lỗ ghép.
- Khớp liên mấu: Trên phim chụp nghiêng và chếch trước ¾ phải hoặc trái thấy được khớp liên mấu. Biểu hiện của thoái hóa khớp liên mấu là dày xương dưới sụn, nhú xương, gai xương rìa khớp, gai xương lấn vào lỗ ghép. Gai xương từ khớp liên mấu thường lấn vào ½ trên lỗ ghép nên ít đè ép vào rễ thần kinh hơn là thoát vị đĩa đệm. Theo nghiên cứu của chúng tôi, khi thấy dấu hiệu thoái hóa khớp liên mấu thì luôn luôn thấy khoang gian đốt sống của cùng đoạn vận động bị hẹp và gai xương ở rìa thân đốt sống tương ứng.
1.2. Các dấu hiệu bệnh lý khác
Ngoài việc tìm các dấu hiệu thoái hóa cột sống, cần tìm các dấu hiệu bệnh lý khác kết hợp như xẹp thân đốt sống, trượt thân đốt sống, hở eo đốt sống, dấu hiệu phá hủy thân đốt sống…
Hình 1. Phim chụp X-quang cột sống thắt lưng thường quy của ba bệnh nhân khác nhau. Hình trái: Chụp tư thế thẳng cho thấy lệch vẹo cột sống sang trái (so với trục của xương cùng cụt) do thoái hóa cột sống không cân đối, bên phải thoái hóa nặng hơn bên trái (gai xương rìa thân đốt L3, L4 ở bên phải lớn hơn bên trái), các gai xương rìa bên thân đốt sống L3, L4, L5 (đầu mũi tên đen). Hình giữa: Chụp nghiêng cho thấy các gai xương rìa trước (mũi tên trắng) và rìa sau thân đốt (đầu mũi tên trắng). Thoái hóa khớp liên mấu cho thấy dày xương dưới sụn khớp, các gai xương rìa khớp phát triển vào lỗ ghép gây hẹp lỗ ghép (đầu mũi tên đen). Hình phải: Chụp chếch trước ¾ trái làm rõ các lỗ ghép và eo đốt sống. Bệnh nhân có hở eo đốt sống L4 (mũi tên trắng) gây trượt nhẹ thân đốt L4 ra trước, tổn thương này gây thoái hóa đĩa đệm và xương dưới sụn L4 - L5, biểu hiện hẹp khoang gian đốt sống L4 - L5 (đầu mũi tên đen dài), dày xương dưới sụn (đầu mũi tên đen), gai xương thân đốt mặt trước (đầu mũi tên trắng).
2. Các phương pháp chụp X-quang hiện nay ít được áp dụng
2.1. Chụp bao rễ thần kinh
Tiêm vào bao rễ thần kinh (khoang giữa dây chằng vàng và màng cứng của tủy sống) chất cản quang, chất cản quang sẽ lan tỏa trong bao rễ thần kinh, sau đó chụp X-quang các tư thế thẳng, nghiêng, chếch. Nếu có thoát vị thì khối thoát vị chiếm chỗ gây hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh hoặc hình ảnh đồng hồ cát của tủy sống. Đây là kỹ thuật thường được áp dụng trước đây, khi mà chưa có kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).
Hình 2. Hình ảnh X-quang tư thế thẳng, nghiêng và chếch trước ¾ phải cột sống thắt lưng của một bệnh nhân được chụp bao rễ thần kinh cho thấy thoát vị đĩa đệm L4 - L5. Hình trái: Ảnh chụp tư thế thẳng cho thấy hình ảnh đồng hồ cát ngang đĩa đệm L4 - L5. Hình giữa: Ảnh chụp nghiêng cho thấy hình cản quang bao rễ thần kinh bị khuyết ngang L4 - L5. Hình phải: Ảnh chụp chếch trước ¾ phải cho thấy hình cản quang bao rễ thần kinh bị khuyết ngang L4 - L5 sâu hơn ảnh chụp nghiêng. Trên cả ba ảnh còn thấy khoang gian đốt sống tương ứng bị hẹp và có dấu hiệu đặc xương dưới sụn.
2.2. Chụp tĩnh mạch gai sống
Hệ tĩnh mạch ngoài màng cứng trong ống sống là một hệ thống lưới các tĩnh mạch, chạy dọc từ lỗ chẩm tới tận xương cùng - cụt, có các tĩnh mạch chính sau: Hai tĩnh mạch dọc trước phải và trái, hai tĩnh mạch dọc sau phải và trái. Các tĩnh mạch ngang: ở mức ngang các đốt sống có các tĩnh mạch ngang nối các tĩnh mạch dọc với nhau tạo thành vòng đám rối tĩnh mạch bao quanh màng cứng. Các tĩnh mạch lỗ ghép xuất phát từ phần bên của vòng tĩnh mạch quanh màng cứng, tạo thành đám rối tĩnh mạch rất mảnh mai bao quanh rễ thần kinh tủy và có chức năng làm cầu nối giữa hệ tĩnh mạch trong và ngoài ống sống với nhau. Các tĩnh mạch nền đốt sống bắt nguồn từ tĩnh mạch dọc trước chạy ra trước ôm lấy giữa hai bên thân các đốt sống.
Chọc kim xuyên qua gốc mỏm gai sau tới phần xương xốp và bơm thuốc cản quang, thuốc sẽ đi vào cấu trúc mạng lưới tĩnh mạch phong phú này. Sau đó chụp X-quang các tư thế thẳng, nghiêng và chếch trước ¾ phải và trái, mạng lưới tĩnh mạch gai sống dày đặc sẽ hiện hình, nếu có chèn ép thì tĩnh mạch sẽ bị mờ hoặc cắt cụt ở vị trí tương ứng.
Hình 3. Sơ đồ hệ tĩnh mạch trong ống sống nhìn thẳng (A), nhìn nghiêng (B), cắt dọc cột sống theo mặt phẳng trước sau (C). (1) và (2) là tĩnh mạch dọc ống sống, (4) và (5) là tĩnh mạch ngang đốt sống, (6) là tĩnh mạch nền đốt sống.
Hình 4: Hình vẽ các tổn thương có thể thấy được qua chụp tĩnh mạch gai sống. Hình a: Tĩnh mạch dọc bị hẹp do bị chèn ép (mũi tên đen), tĩnh mạch phía dưới chỗ hẹp bị giãn (mũi tên trắng). Hình b: Tĩnh mạch dọc bị chèn đẩy (mũi tên đen). Hình c: Tĩnh mạch dọc bị cắt cụt (mũi tên đen). Hình d: Ảnh X-quang cột sống thắt lưng thẳng của một bệnh nhân được chụp tĩnh mạch gai sống cho thấy tĩnh mạch dọc bên phải bị hẹp (mũi tên).
2.3. Chụp cản quang đĩa đệm
Chụp cản quang đĩa đệm là phương pháp tốt nhất để phát hiện rách vòng sợi đĩa đệm, nhất là rách kiểu tỏa vòng, kể cả các trường hợp rách vòng sợi mà chưa gây thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên nếu rách các vòng sợi ở chu vi đĩa đệm hoặc rách vòng sợi đồng tâm mà vết rách không thông với nhân nhầy thì chụp cản quang đĩa đệm cũng không phát hiện được.
Hình 5. Hình ảnh X-quang chụp cản quang đĩa đệm L2 - L3, L3 - L4, L4 - L5 tư thế thẳng (hình trái) và tư thế chếch trước ¾ phải (hình phải) cho thấy đĩa đệm L2 - L3 và L3 - L4 bình thường, thuốc cản quang nằm trong nhân nhầy, không thấy thuốc tràn ra vòng sợi đĩa đệm. Đĩa đệm L4 - L5 thoát vị ra sau chèn vào lỗ ghép, thuốc cản quang theo vết rách đĩa đệm tràn ra sau và cả ra trước, khoang gian đốt sống L4 - L5 hẹp. Trên ảnh còn thấy gai xương ở rìa trước thân đốt sống L4, L5.
Tiêm vào nhân nhầy đĩa đệm thuốc cản quang dưới hướng dẫn của màn X-quang tăng sáng (C-arm), sau đó chụp X-quang các tư thế thẳng, nghiêng, chếch trước ¾ phải và trái. Thuốc cản quang sẽ lan tỏa trong nhân nhầy và ngấm vào các chỗ vòng sợi đĩa đệm nứt rách cho hình ảnh trên X-quang.
Từ khi có CTscan và MRI, các phương pháp chụp X-quang trên không còn được sử dụng nữa vì là các phương pháp can thiệp, có sử dụng thuốc cản quang và phải làm dưới màn X-quang tăng sáng nên có thể có tai biến và độc hại.
3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
3.1. Hình ảnh MRI cột sống thắt lưng bình thường
Hình 6. Hình ảnh chụp MRI cột sống thắt lưng ở một nam thanh niên 23 tuổi có cột sống thắt lưng bình thường. Hình trái: Ảnh T2W, cột sống thắt lưng bình thường. Đỉnh của nón tủy nằm ngang mức giữa T12 (mũi tên trắng cong) với các rễ chùm đuôi ngựa bình thường (mũi tên đen). Dây chằng dọc sau màu đen, mỏng (mũi tên trắng hướng xuống dưới) liên tục với mặt trước bao màng cứng. Mặt sau bao màng cứng mỏng màu đen (một số đầu mũi tên) với mỡ ngoài màng cứng (màu trắng) nằm ngay phía sau (mũi tên trắng chéo). Vùng chuyển tiếp của đĩa đệm sắc nét giữa nhân nhầy đĩa đệm chứa nước và bao xơ màu đen (mũi tên trắng ngắn hướng lên). Khe nhân đĩa đệm dạng đường tín hiệu thấp là dấu hiệu sớm của thoái hóa (mũi tên trắng ngắn hướng ra sau). Khe nhân đĩa đệm có tín hiệu thấp kín đáo hơn cũng thấy ở tầng đĩa đệm ngay phía dưới. Tín hiệu cao trên ảnh T2 hình tam giác kéo dài ở phía sau giữa thân sống L4 là mỡ bao xung quanh đám rối tĩnh mạch nền đốt sống (mũi tên dài hướng về phía sau) với đám rối Batson là tín hiệu cao trên ảnh T2 ngay phía sau, cạnh vỏ thân sống phía sau (đầu mũi tên đen). Hình giữa: Hình T2W khác cắt dọc theo mặt phẳng trước sau, tuỷ sống ở thấp bình thường (mũi tên dài), nón tuỷ (mũi tên ngắn) và chùm đuôi ngựa (đầu mũi tên). Hình phải: Hình T2W cắt ngang cho thấy mô mềm bình thường của ống sống trung tâm. Khoang mỡ ngoài màng cứng phía sau thấy rõ (đầu mũi tên). Bờ ngoài bên phải của bao màng cứng (mũi tên trắng). Hình ảnh đối xứng bình thường của rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (mũi tên đen). Đĩa đệm bình thường với vòng sợi giảm tín hiệu (1), nhân nhầy tăng tín hiệu (2).
3.2. Hình ảnh MRI thoái hóa đĩa đệm
3.2.1. Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm
Hình ảnh MRI nhạy với các thay đổi sớm của thoái hóa đĩa đệm. Trên ảnh T2W thấy:
- Đĩa đệm bình thường: Nhân nhầy đồng tín hiệu có màu trắng nằm ở giữa đĩa đệm do có nhiều nước, vòng sợi màu đen bao quanh nhân nhầy, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi rõ.
- Dấu hiệu sớm của thoái hóa đĩa đệm: Thấy xuất hiện vệt màu đen cắt ngang qua nhân nhầy do nhân nhầy bị mất nước (khe nhân đĩa đệm), chia nhân nhầy thành hai phần trông giống như bánh dầy kẹp chả, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi có chỗ không rõ thường thấy ở phía trước.
- Thoái hóa đĩa đệm rõ: Không thấy hình thù nhân nhầy do nhân nhầy mất nước không còn màu trắng, chỉ còn vài đốm tăng tín hiệu màu trắng của nhân nhầy.
- Thoái hóa đĩa đệm nặng: Thấy toàn bộ đĩa đệm màu đen, chiều cao đĩa đệm giảm, khoang gian đốt sống hẹp lại. Có thể có thoát vị đĩa đệm ra trước, ra sau hoặc thoát vị Schmort (thoát vị vào thân đốt sống).
Pffirman và cộng sự đề nghị về các đặc điểm MRI của thoái hóa đĩa đệm dựa vào chuỗi xung T2W như sau:
- Thay đổi đĩa đệm sớm: Mất tăng tín hiệu đồng nhất bình thường (màu trắng không đồng đều) trên T2W trong nhân đĩa đệm.
- Các thay đổi muộn gồm: Giảm tín hiệu trong nhân đĩa đệm (xuất hiện khe nhân nhầy), mất phân biệt ranh giới bình thường giữa nhân nhầy đĩa đệm và vòng xơ. Các thay đổi muộn trong các đĩa đệm bị thoái hóa nặng hơn thấy giảm chiều cao đĩa đệm dần và lồi đĩa đệm.
+ Gai xương phía sau: cũng gặp ở giai đoạn muộn và có thể góp phần làm hẹp ống sống và lỗ ghép.
+ Gù cột sống dạng tỏa vòng và tái tạo khuôn theo thân sống kèm tăng chiều trước sau.
X quang thường và CTscan không nhạy với các thay đổi thoái hóa đĩa đệm sớm. CTscan có thể giúp xác định đặc điểm thay đổi thoái hóa muộn như đóng vôi đĩa đệm và phân biệt gai xương với phần đĩa đệm thoái hóa. Xuất hiện khí trong khoang đĩa đệm là đặc trưng cho thoái hóa, mặc dù đôi khi cũng thấy trong chấn thương và một số nhiễm trùng. Chiều cao đĩa đệm ở chỗ nối thắt lưng cùng (L5 - S1) thay đổi giữa các bệnh nhân vì sự chuyển tiếp về phân đoạn cột sống. Giảm chiều cao ở khoang gian đốt sống này không nhất thiết là bệnh lý.
Hình 7. Hình ảnh MRI cột sống thắt lưng ở bệnh nhân thoái hóa đĩa đệm. (A) hình cắt dọc STIR cột sống thắt lưng cho thấy đĩa đệm thoái hóa sớm (mũi tên trắng dày) có tín hiệu thấp dạng đường ngang là khe nhân đĩa đệm, mặt trước nhân nhầy giảm tín hiệu không rõ ranh giới với vòng sợi. Khi đĩa đệm thoái hóa nặng thêm, kém phân biệt giữa nhân đĩa đệm và vòng xơ (đầu mũi tên trắng). Đĩa đệm thoái hóa rõ hơn (mũi tên trắng mỏng) giảm tín hiệu hoàn toàn của nhân đĩa đệm. (B) hình cắt dọc T2W cột sống thắt lưng trên đường giữa (có xóa mỡ) thấy thoái hóa đĩa đệm nhiều tầng gồm giảm tín hiệu đồng nhất trong đĩa đệm và giảm chiều cao đĩa đệm (mũi tên trắng mỏng). (C) Gù do thoái hóa, hình T1W cắt dọc cột sống ngực thấy giảm chiều cao đĩa đệm phía trước (mũi tên) ở cột sống ngực giữa, dẫn đến gù cột sống ngực. Tăng chiều phía sau của thân sống có lẽ do tái tạo khuôn mạn tính.
Trên ảnh T2W cắt dọc, đĩa đệm thoái hóa nặng bị mất nước không còn hình nhân đĩa đệm màu trắng, ranh giới nhân đĩa đệm và vòng sợi bị xóa, toàn bộ đĩa đệm có màu đen. Nếu có thoát vị đĩa đệm, thấy đĩa đệm đẩy vượt qua bờ đốt sống phía trước nếu thoát vị ra trước hoặc lấn vào ống tủy nếu thoát vị ra sau. Trên ảnh T1W cắt dọc, không xác định được đĩa đệm thoái hóa vì có màu xám đều, nếu có thoát vị có thể thấy được khối thoát vị của đĩa đệm lồi vào ống sống đồng tín hiệu với đĩa đệm. Phản ứng của mô xương dưới sụn giai đoạn sớm là tăng sinh mạch máu thấy ảnh T2W tăng tín hiệu, ảnh T1W giảm tín hiệu (Modic týp I). giai đoạn sau thiếu máu tủy xương mạn tính thấy giảm tín hiệu trên T2W, tăng tín hiệu trên T1W (Modic týp II) Giai đoạn muộn lắng đọng calci vùng xương dưới sụn thấy cả ảnh T1W và T2W giảm tín hiệu (Modic týp III).
Hình 8. Thoát vị đĩa đệm ở người trẻ. Hình trái (A): hình X-quang thường quy tư thế nghiêng đoạn cột sống thắt lưng cho thấy giả trượt ra sau của thân đốt L4 (thành thân đốt sống phía sau được chỉ ra bởi các đường đỏ) do gai xương nhỏ (mũi tên trắng). Hình phải (B): Hình chụp MRI cột sống thắt lưng tư thế nghiêng của cùng bệnh nhân, ảnh T2W cắt dọc thấy thoát vị đĩa đệm ra sau (mũi tên trắng cong). Phần gai xương nhỏ cũng thấy dọc theo phần sau trên của đĩa đệm này (mũi tên trắng nhỏ). Mô xương dưới sụn thân đốt sống tăng tín hiệu (đầu mũi tên trắng) là tổn thương xương dưới sụn Modic týp I. Đĩa đệm bình thường ở tầng L5 - S1 mặc dù có hẹp khoang đĩa đệm (mũi tên đỏ ở cả hình A và B).
- Hình ảnh rách vòng sợi đĩa đệm: Rách vòng sợi đĩa đệm thường liên quan với thoái hóa đĩa đệm. Có ba kiểu rách vòng sợi cơ bản là rách dọc, rách tỏa vòng và rách viền chu vi.
+ Rách tỏa vòng là rách lan từ bờ trong vòng sợi đến ngoại vi và thường gặp ở phía sau hoặc phía sau bên. Rách tỏa vòng quan trọng vì đó là dấu hiện dự báo thoát vị đĩa đệm và là một nguyên nhân gây đau ngang lưng. Rách dọc và rách viền chu vi cũng có thể gặp nhưng ít ý nghĩa lâm sàng vì lâm sàng không rõ ràng.
+ Rách dọc là rách xảy ra giữa các sợi đồng tâm của vòng sợi.
+ Rách viền chu vi xảy ra ở vòng sợi phía ngoài đĩa đệm, chỗ bám các sợi ngoài của vòng sợi với màng xương đốt sống. Chúng thường thấy ở phía trước và liên quan với biến dạng thoái hóa cột sống.
Rách vòng sợi được phát hiện tốt nhất trên T1W sau tiêm đối quang từ vì chuỗi xung này nhạy nhất để phát hiện rách vòng sợi. Mô hạt trong rách vòng sợi có thể thấy tín hiệu cao trên T2W và được xem là vùng tín hiệu cao. Các thay đổi này có thể tồn tại nhiều năm trên các hình chụp theo dõi vì vậy không nhất thiết phải là một tình huống đau cấp hoặc bán cấp.
Hình 9. Phim MRI chụp cắt dọc cột sống thắt lưng, ảnh T2W. Hình trái: cho thấy các đĩa đệm bình thường và các đĩa đệm thoái hóa gây thoát vị ra sau. Hình phải: Các đĩa đệm thoái hóa (màu đen) gây thoát vị Schmorl vào thân đốt L1, L2, L3 (mũi tên trắng), Đĩa đệm D11 - D12 thoái hóa gây thoát vị Schmorl (đầu mũi tên đen) và gây thoát vị ra sau (đầu mũi tên đen dài).
Thoái hóa đĩa đệm nặng với giảm tín hiệu nhân nhầy trên T2W và giảm chiều cao đĩa đệm luôn thấy có rách vòng sợi trên kỹ thuật chụp cản quang đĩa đệm. MRI chỉ cho thấy có độ nhạy trung bình trong phát hiện rách vòng sợi trên nghiên cứu tử thi, đặc biệt là rách dọc.
Chụp cản quang đĩa đệm cũng được dùng để đánh giá rách vòng sợi. Đó là kỹ thuật tiêm thuốc cản quang vào nhân đĩa đệm để đánh giá tính toàn vẹn của vòng sợi. Hình ảnh CTscan chụp cản quang đĩa đệm cho thấy cải thiện độ nhạy phát hiện rách vòng sợi nhỏ. Chụp CTscan cản quang đĩa đệm cũng nhạy hơn MRI trong phát hiện rách vòng sợi. Chụp cản quang đĩa đệm không thể phát hiện được rách đồng tâm hoặc rách viền chu vi, vì kiểu rách này không thông thương với nhân đĩa đệm.
Hình 10. Hình ảnh chụp MRI cột sống thắt lưng. (A) hình T1W sau tiêm đối quang từ thấy rách vòng sợi bắt thuốc, hay là vùng tín hiệu cao (mũi tên). (B) hình T2W FS ở bệnh nhân khác thấy rách vòng sợi rộng lan đến các sợi vòng ngoài phía sau (mũi tên đỏ). Tăng tín hiệu trong đĩa đệm trên T2W do mô hạt trong chỗ rách. Hình cắt ngang (C) và cắt dọc (D) T2W thấy một vùng hình liềm (mũi tên) tăng tín hiệu (vùng tăng tín hiệu) ở phần sau của đĩa đệm L4 - L5. Đây là hình ảnh đặc trưng của rách vòng sợi.
Rách vòng sợi mà không có thoát vị đĩa đệm thì không có ý nghĩa lâm sàng rõ ràng. Một số các nhà nghiên cứu cho rằng đó là sự lão hóa bình thường. Rách cũng thường thấy ở bệnh nhân không có triệu chứng và hầu như có ở tất cả các thoái hóa đĩa đệm nặng. Thoái hóa đĩa đệm có thể gây đau ngang lưng rõ rệt và một số lượng đáng kể các bệnh nhân giảm đau khi cắt bỏ đĩa đệm hoặc hoặc thay thế đĩa đệm thắt lưng toàn phần. Dù vậy, phẫu thuật cho những bệnh nhân đau ngang thắt lưng thường không thành công và còn khó khăn trong việc chọn bệnh nhân đau ngang thắt lưng sẽ cải thiện sau khi phẫu thuật đĩa đệm. Một số nghiên cứu đề xuất việc chụp cản quang đĩa đệm là cách để khẳng định đĩa đệm là nơi phát sinh đau ở bệnh nhân có đau ngang lưng không giải thích được. Tỉ lệ dương tính giả được báo cáo ở những bệnh nhân không triệu chứng từ 20 - 40%. Mặc dù chọn lựa cẩn thận để chụp cản quang đĩa đệm, tỉ lệ thành công của phẫu thuật đau thắt lưng do đĩa đệm chỉ đạt được từ 40 - 60%.
3.2.2. Thoát vị đĩa đệm
Quan niệm về thoát vị đĩa đệm còn khác nhau giữa các tài liệu và giữa các tổ chức. Theo định nghĩa của Hội cột sống Bắc Mỹ thì thoát vị được định nghĩa là sự di chuyển khu trú chất đĩa đệm ra khỏi giới hạn của ngoại vi đĩa đệm. Một số hiệu chỉnh đã được mô tả để chuẩn hóa thêm danh pháp. Thoát vị là “khu trú” nếu khối thoát vị chèn ép vào ống sống nhỏ hơn 25% đường kính ống sống. Thoát vị đáy rộng khi chèn ép vào ống sống từ 25% đến 50% đường kính và hơn 50% đường kính ống sống được định nghĩa là thoát vị đĩa đệm nặng. Các nhà lâm sàng thì quan niệm rằng lồi đĩa đệm là thoát vị đĩa đệm độ 1. Khối thoát vị chèn ép <25% đường kính ống sống là thoát vị độ 2. Khối thoát vị chèn ép 25 - 50% đường kính ống sống là thoát vị độ 3 (nặng). Khối thoát vị chèn ép >50% đường kính ống sống là thoát vị độ 4 (rất nặng).
90% thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là thoát vị ra sau trung tâm và cạnh trung tâm, 5% trong lỗ ghép và 5% ngoài lỗ ghép. Khi đọc phim cần phải mô tả chèn ép cấu trúc về vị trí và độ nặng. MRI là phương pháp rất tốt để xác định đặc điểm thoát vị đĩa đệm, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Độ tương phản mô mềm cao của MRI cho phép mô tả các rễ thần kinh và tủy sống trong bao màng cứng. Dễ nhận thấy sự xâm lấn vào các cấu trúc này từ mô mềm và xương.
Khối thoát vị đĩa đệm nối liên tục với đĩa đệm và thường có tín hiệu tương tự đĩa đệm trên tất cả các chuỗi xung. Khi đĩa đệm có tín hiệu rất thấp trên T2W, MRI có thể không phân biệt được các thành phần xương và mô mềm khi đánh giá mức độ hẹp ống sống. Tình huống này thường gặp ở cột sống cổ, ở đó việc phân biệt hẹp ống sống do xương và hẹp ống sống do mô mềm đĩa đệm có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị. CTscan có thể bổ sung trong trường hợp này vì dễ thấy thành phần gai xương phía sau của phức hợp gai xương/đĩa đệm gây hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ ghép.
Hình 11. Hình ảnh chụp MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Ảnh T2W cắt ngang đĩa đệm bình thường và quy ước phân vùng chu vi đĩa đệm. Chu vi đĩa đệm được chia ra: vùng sau trung tâm, vùng sau cận trung tâm, vùng sau bên, vùng bên, vùng trước. Hình giữa (A): Hình T2W FS cắt ngang thấy khối thoát vị trung tâm lệch phải ở vùng cận trung tâm bên phải (thoát vị đáy rộng) (Mũi tên trắng). Hình phải (B): Hình cắt dọc T2W FS thấy khối thoát vị trung tâm lớn (mũi tên đỏ) nối kết hẹp với đĩa đệm gốc (mũi tên trắng cong).
.jpg)
Hình 12. Hình ảnh mảnh thoát vị rời trên phim chụp MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Ảnh cắt dọc T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, thấy bắt thuốc của viền mảnh rời (đầu mũi tên) ở khoang ngoài màng cứng phía trước giữa thân đốt sống L5 và dây chằng dọc sau. Hình giữa (A): Chụp CTscan có bơm thuốc cản quang đĩa đệm. Hình cắt ngang đĩa đệm L4 - L5, thấy rách vòng xơ trung tâm (mũi tên trắng) với thuốc cản quang lan vào chỗ lồi ra của nhân nhầy ở trung tâm (đầu mũi tên trắng). Hình phải (B) Hình CTscan chụp cản quang đĩa đệm tái tạo theo chiều dọc thấy rách vòng xơ hoàn toàn kiểu tỏa vòng phía sau trung tâm của đĩa đệm L4 - L5 (mũi tên trắng). Đĩa đệm L3 - L4 và L5 - S1 bình thường, thuốc nằm trong nhân nhầy, không thấy lan ra ngoại vi.
CTscan có ích trong trường hợp MRI và lâm sàng không phù hợp. MRI có thể gặp khó khăn trong việc nhận ra mảnh thoát vị rời. Chúng có tín hiệu thay đổi trên T1W và T2W, nhưng tiêm thuốc đối quang từ có thể giúp nhận ra và xác định đặc điểm. Các mảnh thoát vị này thường bắt thuốc viền. Mảnh thoát vị đĩa đệm rời thường thấy nhiều nhất ở ngay phía trước dây chằng dọc sau và khoang ngoài màng cứng phía trước. Hình ảnh đẩy lệch dây chằng dọc sau ra sau có thể là manh mối để định vị.
- Thoát vị Schmorl: Thoát vị Schmorl là thoát vị nhân nhầy đĩa đệm vào xương dưới sụn qua bề mặt thân đốt sống liên quan. Thoát vị Schmorl là thoát vị thường gặp ở bệnh nhân với tần suất khảo sát trên MRI từ 9 - 38%. Hầu hết các thoát vị này gặp ở 1/3 giữa và 1/3 sau của bề mặt thân đốt sống và thường gặp ở giữa mức đốt sống T7 đến L2. Trong hầu hết các trường hợp, chúng xảy ra từ lâu, không có triệu chứng lâm sàng và luôn tồn tại trên hình ảnh X-quang. Vì vậy, với một bệnh nhân đau thắt lưng, chụp MRI phát hiện thoát vị Schmorl thì không nhất thiết tổn thương này là nguyên nhân gây ra đau thắt lưng.
Hình 13. Hình ảnh thoát vị Schmorl trên phim X-quang thường quy và trên MRI cột sống thắt lưng. Hình trái: Phim X-quang thường quy tư thế chếch trước ¾ trái cột sống lưng - thắt lưng của một bệnh nhân cho thấy thoát vị Schmorl của đĩa đệm T11 - T12 vào thân đốt T11 (mũi tên), đĩa đệm T12 – L1 vào thân đốt T12 (mũi tên), đĩa đệm L1 – L2 vào thân đốt L1 (mũi tên). Hình giữa (A) và hình phải (B): MRI cột sống thắt lưng cắt dọc theo mặt phẳng trước sau của cùng một bệnh nhân: (A) ảnh T2W và (B) ảnh T1W cho thấy thoát vị Schmorl của đĩa đệm L3 - L4 vào thân đốt sống L3 (đầu mũi tên trên), đĩa đệm L4 - L5 vào thân đốt sống L4 (đầu mũi tên dưới).
3.3. Hình ảnh MRI thoái hóa sụn và xương dưới sụn thân đốt sống
Các biểu hiện thoái hóa của sụn và xương dưới sụn là thường gặp và thường thấy rõ nhất trên phim chụp MRI. Thoái hóa mâm sụn bề mặt thân sống được tìm thấy ở 20 - 50% bệnh nhân và có thể được phân loại theo bất thường tín hiệu trên MRI. Thoái hóa của mô xương dưới sụn được phân loại theo Modic do Michael Modic đưa ra vào cuối những năm 1980:
- Thoái hóa Modic týp I: Tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên T1W. Mô bệnh học cho thấy tăng sinh mạch máu trong xương dưới sụn dọc theo khe sụn bề mặt thân đốt sống.
- Thoái hóa Modic týp II: thấy giảm tín hiệu trên T2W, tăng tín hiệu trên T1W. Mô bệnh học cho thấy là do hậu quả của thiếu máu nuôi dưỡng mô xương dưới sụn và tủy xương mạn tính, có các vi hoại tử xương do thiếu máu.
- Thoái hóa Modic týp III: có đặc điểm là những vùng giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung (giảm tín hiệu trên cả ảnh T1W và T2W). Giảm tín hiệu này là biểu hiện của lắng đọng calci vào vùng tổn thương của mô xương dưới sụn.
Thoái hóa Modic týp I hiếm khi thoái triển và thường tiến triển thành týp II. Theo thời gian, thoái hóa týp I và II có thể tiến triển thành týp III. Thoái hóa Modic týp I có tương quan thuận với đau thắt lưng. Tuy nhiên, thoái hóa mô xương dưới sụn thân sống cũng gặp ở 10 - 25% những người tình nguyện chụp MRI không có triệu chứng. Các thoái hóa không có triệu chứng nói chung khu trú và nằm ở bề mặt trước trên thân đốt sống và tập trung ở cột sống thắt lưng giữa. Đĩa đệm kế cận thường bình thường.
Hình 14. Thoái hóa bề mặt thân đốt sống (sụn và xương dưới sụn) trên phim chụp MRI cắt dọc cột sống thắt lưng theo chiều trước sau của cùng một bệnh nhân. Hình trái (A): Hình MRI, ảnh T2W FS thấy giảm tín hiệu ở bờ thân đốt sống L4 - L5, thoái hóa Modic týp II (mũi tên trắng mỏng). Tăng tín hiệu mặt dưới thân đốt sống L5 và tương tự ở mặt trên thân đốt sống S1, nhưng kín đáo hơn (mũi tên dày), tương ứng với thoái hóa Modic týp I. Hình phải B: Hình cắt dọc, ảnh T1W của cùng bệnh nhân thấy tăng tín hiệu ngay bên cạnh ở mức L4 - L5 (mũi tên mỏng) tương ứng với thoái hóa Modic týp II. Hình này cũng thấy giảm tín hiệu ở phần dưới thân đốt sống L5 và phần trên S1 tương ứng với thoái hóa Modic týp I (mũi tên trắng dày).
Hình 15. Hình ảnh MRI cột sống thắt lưng của một bệnh nhân nữ 46 tuổi có hội chứng thắt lưng hông phải. Hình trái: ảnh T2W cho thấy các đĩa đệm T12 - L1, L1 - L2 bình thường với nhân nhầy tăng tín hiệu đồng nhất, vòng sợi giảm tín hiệu bao bọc xung quanh, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi rõ. Đĩa đệm L2 - L3 thoái hóa nhẹ thấy hình ảnh khe nhân đĩa đệm (hình bánh dầy kẹp chả), phần trước nhân nhầy giảm tín hiệu làm ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi không còn rõ. Đĩa đệm L3 - L4 thoái hóa nặng, không còn hình thù của nhân nhầy mà chỉ thấy vài đám tăng tín hiệu. Thân đốt L4 trượt nhẹ ra trước so với L5, đĩa đệm L4 - L5 thoái hóa nặng, khoang gian đốt sống hẹp. Bờ dưới thân đốt L4 phía sau và bờ trên thân đốt L5 phía trước tăng tín hiệu (mũi tên đen) biểu hiện thoái hóa xương dưới sụn Modic týp I. Hình phải: Ảnh T1W thấy đĩa đệm L4 - L5 lồi ra sau (đầu mũi tên trắng). Thân đốt L4, L5 tương ứng với vùng tăng tín hiệu trên ảnh T2W là vùng giảm tín hiệu (đầu mũi tên trắng) biểu hiện thoái hóa xương dưới sụn Modic týp I.
Trích trong cuốn “Thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng” Hà Hoàng Kiệm NXB TT và DL 2019). Các bạn có thể tìm hiểu bệnh thoái hóa các khớp khác trong cuốn sách này. Sách có bán rộng rãi ở các nhà sách trên thị trường và được các nhà sách bán online như:
https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html
