Tái cực sớm lành tính (BER) (điểm J cao) trên điện tâm đồ
1. Sự liên quan lâm sàng
Tái cực sớm lành tính (BER: Benign Early Repolarization) là hình ảnh điện tâm đồ thường thấy ở người trẻ, người khỏe mạnh < 50 tuổi. BER ít gặp hơn ở những bệnh nhân hơn 50 tuổi, trong đó ST chênh lên có nhiều khả năng đại diện cho thiếu máu cục bộ cơ tim. BER hiếm gặp ở những người trên 70 tuổi.
Biểu hiện ST chênh lên rộng có thể giống nhồi máu cơ tim cấp (MI) hoặc viêm màng ngoài tim. Có tới 10 - 15% bệnh nhân cấp cứu có biểu hiện đau ngực sẽ có BER trên điện tâm đồ, làm cho nó là thách thức chẩn đoán phổ biến cho các bác sĩ lâm sàng.
Cơ sở sinh lý của BER chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, nó thường được cho là một biến thể bình thường mà không phải là dấu hiệu của bệnh tim tiềm ẩn.
Tránh chẩn đoán BER ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, đặc biệt là những người có yếu tố nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ.
2. Làm thế nào để nhận ra BER
ST cao lõm rộng, nổi bật nhất ở đạo trình giữa và trái của tim (V2 -V5).
Rãnh hình chữ V hoặc slurring tại điểm J.
Nổi bật, một chút không đối xứng sóng T là chỉnh hợp với các phức bộ QRS (chỉ trong cùng một hướng).
Mức độ ST chênh lên là khiêm tốn so với biên độ sóng T (ít hơn 25% chiều cao sóng T ở V6)..
ST chênh lên thường < 2mm trong đạo trình trước tim và < 0.5mm trong đạo trình chi, mặc dù ST trước tim có thể lên đến 5mm trong một số trường hợp.
ST không chênh xuống đối ứng để được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI), trừ aVR.
ST thay đổi tương đối ổn định theo thời gian (không tiến triển trên ECG nối tiếp).
Ví dụ:
ST chênh lên lõm phổ biến ở các đạo trình trước tim (V2 - V6) và đạo trình chi (I, II, III, aVF).
Điểm J khuyết hiện diện ở các chuyển đạo thành dưới (II, III, aVF).
Có sóng T hơi không đối xứng nổi bật là chỉnh hợp với các vector chính của phức bộ QRS.
- Hình thái sóng đoạn ST/T:
Phức bộ đoạn ST-T trong BER có một ngoại hình đặc trưng:
Có điểm J cao.
Sóng T đạt giá trị cao và hơi bất đối xứng.
Đoạn ST và đoạn lên của sóng T chuyển đạo chi tăng dần hướng lên khuyết lõm.
Đoạn xuống của sóng T thẳng và hơi dốc hơn so với đoạn lên.
Lõm của đoạn ST được mô tả là có sự xuất hiện của một "Khuôn mặt cười".
- Hình thái điển hình của BER:
- Hình thái điểm J:
Một đặc điểm đặc trưng của BER là sự hiện diện của một hình chữ V hoặc điểm J bất quy tắc: Gọi là hình "Móc". Điều này thường thấy nhất ở V4.
Ví dụ về điểm J:
- Ổn định theo thời gian của BER :
Mặc dù độ cao ST của BER không tiến triển nhanh như nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI), cũng không biến đổi trong nhiều tuần như viêm màng ngoài tim, mô hình điện tâm đồ không hoàn toàn tĩnh theo thời gian:
Mức độ ST chênh lên có thể dao động phản ứng với những thay đổi trương lực thần kinh giao cảm: Suy giảm với tăng giao cảm / tập thể dục / nhịp tim nhanh hoặc tăng khi nhịp tim chậm.
Độ cao ST có thể dần dần biến mất theo thời gian như độ tuổi bệnh nhân: Lên đến 30% bệnh nhân với BER sẽ có độ phân giải của ST chênh lên trên ECG dần dần nhiều năm sau đó.
- Thay đổi với nhịp tim:
Hai điện tâm đồ sau đây đã được thực hiện cách nhau 24 giờ từ một phụ nữ 17 tuổi khỏe mạnh (nhập viện sau quá liều benzodiazepine). Không có đau ngực và men tim bình thường. Có thể thấy các đặc điểm điện tâm đồ của BER thay đổi theo nhịp tim.
Ví dụ 1 (nhịp tim = 54 phút):
Độ cao ST và điểm J nổi bật hơn ở một nhịp tim chậm.
Ví dụ 2 (nhịp tim = 76 phút):
Độ cao ST và điểm J trở nên ít nổi bật khi tăng nhịp tim.
- Tái cực sớm lành tính và viêm màng ngoài tim:
BER có thể khó phân biệt với viêm màng ngoài tim khi cả hai điều kiện có liên quan đến lõm ST chênh lên.
Một mẹo nhỏ hữu ích để phân biệt giữa hai thực thể này là để xem xét tỷ lệ sóng các đoạn ST / T:
Chiều cao thẳng đứng của đoạn ST dốc lên (từ cuối đoạn PR đến điểm J) được đo và so với biên độ của sóng T ở V6.
Tỷ lệ > 0,25 cho thấy viêm màng ngoài tim.
Tỷ lệ < 0,25 cho thấy BER.
Ví dụ 1: Tái cực sớm lành tính:
Đoạn ST cao = 1 mm.
Chiều cao sóng T = 6 mm.
Tỷ lệ sóng ST / T = 0.16.
Tỷ lệ sóng ST / T < 0,25 phù hợp với BER.
Ví dụ 2: Viêm màng ngoài tim:
Chiều cao đoạn ST = 2 mm.
Chiều cao sóng T = 4 mm.
Tỷ lệ sóng ST / T = 0,5.
Tỷ lệ sóng ST / T > 0,25 phù hợp với viêm màng ngoài tim.
Sự khác biệt chính giữa viêm màng ngoài tim và BER được tóm tắt dưới đây.
+ Đặc tính cho thấy BER:
ST chênh lên giới hạn ở những đạo trình trước tim.
Sự vắng mặt của PR âm.
Sóng T nổi bật.
Tỷ lệ đoạn ST / T < 0,25.
Đặc trưng "Móc" xuất hiện trong V4.
ECG tương đối ổn định theo thời gian.
+ Đặc tính cho thấy viêm màng ngoài tim:
ST cao phổ biến.
Sự hiện diện của PR âm.
Biên độ sóng T bình thường.
Tỷ lệ đoạn ST / T > 0,25.
Sự vắng mặt của "Móc" trong V4.
Thay đổi điện tâm đồ phát triển theo thời gian.
Chú ý. Những đặc điểm này có hạn chế, do đó nó có thể không luôn luôn cho biết sự khác biệt giữa hai điều kiện.
- Tái cực sớm lành tính cộng viêm màng ngoài tim:
Hai điện tâm đồ sau đây chứng minh những gì sẽ xảy ra khi một bệnh nhân với BER phát triển viêm màng ngoài tim.
+ Điện tim cơ sở: Tái cực sớm lành tính:
ST cao phổ biến và điểm J móc phù hợp với BER.
+ Theo dõi điện tim: Tái cực sớm lành tính và viêm màng ngoài tim:
Nhịp tim tương đối nhanh (95 phút)/ một người đàn ông trẻ.
ST chênh lên lõm rộng, tăng đáng kể so với ECG trước.
PR mới chênh lên phổ biến với PR chênh xuống ở aVR.
